Endometrios. -en introduktion. Matts Olovsson. Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Transkript

1 Endometrios -en introduktion Matts Olovsson Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Sigtuna 24/4, 2018

2 Syften med endometriosblocket Känna igen symtombilden vid endometrios Kunna basal diagnostik/utredning vid misstanke om endometrios Kunna basal behandling av kvinnor med endometriosrelaterad smärta Kunna basala principer för kirurgisk behandling av endometriosrelaterad smärta Förstå vinsten med multidiciplinärt omhändertagande av kvinnor med avancerad och svårbehandlad endometrios

3 Vad är endometrios? Körtlar och stroma av samma typ som i endometriet men utanför livmodern. Omges av fibros och ev. metaplastisk glattmuskelvävnad

4 Vad är endometrios? Ytlig endometrios peritonealendometrios Djup endometrios

5 Vad är endometrios? Ovarialendometriom Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc)

6 Vad är endometrios? Adenomyos

7 Vanliga lokalisationer

8 Och varför är det här så himla besvärligt då?

9 Endometrios ger upphov till Smärta! Inflammation Genereras av endometrioslesioner Genereras av mensblod - retrograd mens Smärtsensitisering Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta förändrad fenotyp Fibros Adherenser

10 Andra symtom associerade till endometrios? Smärta Subfertilitet eller infertilitet Urinvägssymtom Tarmsymtom Menstruationsrubbning Trötthet och depression Flanksmärta pga uretärstas Subileus pga tarmobstruktion Bröstsmärta eller andnöd pga pneumothorax etc

11 Subfertilitet / Infertilitet Mild och måttlig endometrios: 25 % chans att bli gravid inom 6 månader jmf med 35% per cykel för friska 50% chans inom 18 månader Resterande 50% blir inte gravida spontant 76% av de med endometrios får barn!

12 Sekundära effekter Sekundära livsstilsförändringar Utbildning och arbete Familjebildning

13 Hur vanligt är endometrios? Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%) Ungefär kvinnor i Sverige Ungefär behöver medicinsk och/eller kirurgisk behandling Bland infertila par 30-40%

14 Tonåringar då? Var 10:e tonåring!! Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002) Ofta missad diagnos hos unga

15 Endometrios kostar. ca SEK/patient/år (Sjukvård och productivity loss) Sverige ca SEK/år -1 % är SEK/år

16 Endometrios kostar. Simoens S, et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod May;27(5): Ca SEK/patient och år Levy AR, et al. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. J Obstet Gynaecol Can Aug;33(8): Ca SEK/år och patient Egna siffror visar ungefär SEK/patient och år

17 7-9 år innan diagnos!! Stor vinst om diagnos inte dröjer..

18 Hur uppkommer endometrios? Man vet inte helt säkert!!!! Sannolikt flera uppkomstmekanismer

19 Hur uppkommer endometrios? Implantationsteorin (Sampson 1927) Störningar i immunsystemet Arvet Miljögifter Metastaseringsteorin (Halban s theory) Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Ovarialendometriom

20 Hur uppkommer endometrios? Implantationsteorin (Sampson 1927) Retrograd mens Hyperperistaltik Endometriefragment Implantation och tillväxt

21 Hur uppkommer endometrios? Störningar i immunsystemet clearing -process NK-celler och makrofager Makrofager utsöndrar angiogena faktorer VEGF bla kaskad av inflammationsmedierande subst. cytokiner tillväxtfaktorer prostaglandiner

22 Hur uppkommer endometrios? Arvet Betydligt vanligare om endometrios hos 1:a-gradssläkting

23 Hur uppkommer endometrios? Miljögifter Östrogenliknande effekter (endocrine disrupters) Bland annat dioxin, PCB, DDT, bromerade flamskyddsmedel Miljögifter ökar sannolikt risken för endometrios

24 Hur uppkommer endometrios? Metastaseringsteorin (Halban s theory) Spridning av celler eller fragment av endometrium via lymfbanor och vener Kliniskt och experimentellt stöd Förklarar fynd av endometrios utanför bukhålan.

25 Hur uppkommer endometrios? Embryonala rester (von Recklinghausen resp. Russel) Förenlig med endometrios i buk- och brösthåla. Män som behandlas med östrogen

26 Hur uppkommer endometrios? Metaplasi av coelomceller (Iwanoff och Meyer) Förenlig med endometrios i buk- och brösthåla. Ovarialendometrios Möjligen även rektovaginal endometrios

27 Hur uppkommer endometrios? Ovarialendometriom Progressiv invagination endometrioscysta Endometrios på ovariets laterala yta eller i fossa ovarica gör att ovariet växer fast mot bäckenväggen. Metaplasi

28 Fibrosbildning Fibroblastinväxt cytokiner, tillväxtfaktorer och komplementfaktorer +++ T-lymfocytaktivering aktivering av cytokinkaskaden Kollagendisposition Adherensbildning Inte hormonellt reglerad process!

29 Riskfaktorer Förutsätter ovulationer. Yngsta konstaterade i Sverige 10,5 år Om symtom från menarche missbildning i uterus eller cervix? Ökad mängd retrograd menstruation Ev ökar antalet pga sjunkande ålder för menarche, sena och få graviditeter (fler menstruationer)

30 Hur skall vi nå dit? Bra omhändertagande Optimerad behandling Multidiciplinärt omhändertagande Hur hjälpa de med endometriosrelaterade symtom? Vad är det vi vill uppnå? Minska risken för att endometriosen skadar vitala organ Minska risken för att endometriosen nedsätter fertiliteten Bättre livskvalitet Mindre ont Må bra på insatt behandling Bli förälder etc

31 Ni ska själva kunna handlägga enkla fall med mild-måttlig endometrios!

32 Då fördjupar vi oss lite i diagnostik av endometrios

33 Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning + ultraljud Laparoskopi + px Endometriebiopsi MR Serummarkörer

34 Smärtanamnes Relation till menscykeln? Smärtsamma menstruationer? Hur länge har besvären varat? Upprepade perioder av besvär/besvärsfrihet? Ont var någonstans? Smärta vid samlag? Smärta vid vattenkastning? Smärta vid tarmtömning? Hemma från skola /arbete under sämre perioder? Vilka smärtstillande hjälper? Trötthet? Kraftlöshet? Depressiva symtom?

35 Undersökningsfynd Bukpalpation Spekulumundersökning Gynekologisk palpation

36 Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom

37 Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

38 Laparoskopi

39

40

41 Different types of lesions and localisations

42

43 MR

44 Tarmendometrios och blåsendometrios

45 Rektovaginal endometrios

46 Hormonbehandling av endometrios

47 Medicinsk behandling av endometriosrelaterade symtom Matts Olovsson Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa Uppsala Universitet Sigtuna 21/9, 2017

48 Vilka symtom kan behandlas medicinskt? Smärta Infertilitet Menstruationsrubbning Urinvägssymtom Tarmsymtom Trötthet, kraftlöshet och depression Flanksmärta pga uretärstas Subileusbesvär pga tarmobstruktion Bröstsmärta/andnöd pga pneumothorax etc

49 Trycka ner endometriosaktiviteten Amenorré & annovulation P-piller Gestagener GnRHa

50 Trycka ner endometriosaktiviteten P-piller Monofasiska Neovletta är mest gestagendominerad Yasmin Zoely Qlaira, kasta två första och fyra sista Och andra.??? Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat Icke monofasiska?? Qlaira? Tas som vanligt, dvs cykliska blödningar

51 Trycka ner endometriosaktiviteten Tabletter Gestagener Medroxiprogesteron (MPA) Provera mg/dag Noretisteronacetat Primolut-Nor 5-20 mg/dag Desogestrel Cerazette 1-3 tabletter/dag, kontinuerligt Depo-Provera (MPA) 150 mg var 3:e månad upp till 150 mg var 3:e vecka

52 Trycka ner endometriosaktiviteten Mirena Gestagener Bättre än placebo och jämförbar med GnRHanaloger Peritonealendometrios Septum rectovaginale Jaydess och Kylena!!!

53 Trycka ner endometriosaktiviteten Gestagener generellt Ofta lång behandlingstid Dosen behöver ofta, i alla fall initialt, vara högre än den som krävs för amenorre för att pat skall bli smärtfri (nedreglering av ER samt aromatasaktivitet)

54 Dienogest, Visanne Registrerat för behandling av endometrios Dienogest liknar inte de andra gestagenerna Väldigt specifik effekt på endometrium Ingen glucocorticoid effekt Svag antiandrogen effekt Sänker inte östrogennivån Hämmar ovulation till 100% Påverkar inte bröstvävnad negativt 1-2 tabletter/dag

55 Dienogest, Visanne När ska vi använda den då? Tills vidare ligger den mellan övriga gestagener och GnRHa. Bör testas före GnRHa Terapiresistens med allt annat Biverkningar med andra gestagener, kan testas

56 Trycka ner endometriosaktiviteten GnRHa Behandla 3-6 månader eller längre Östrogennivån mycket låg Osteoporosrisk Add back ges från två veckor efter behandlingsstart

57 Add-back terapi Ges vid behandling med GnRHa Rent östrogenpreparat bör som regel inte användas vid GnRHa-behandling. Plåster, gel eller tablett. Kombinationspreparat är att föredra vid mer än 3 månaders behandlingstid tex Livial Dosen skall hållas på en låg nivå. Rice VM (2002) Ann N Y Acad Sci. Mar 955: Lokal behandling vid lokala besvär

58 Utvärdering av behandling Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten telefon eller mail förutom besök

59 Och hur skall man tänka då? Börja med något enkelt Hatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera Om det inte fungerar Remiss till ett endometrioscentrum

60 Kombinationerfritt tänkande under ansvar. P-piller med gestagentillägg Mirena+p-piller Mirena+p-piller+gestagener Mirena +gestagener+ add back Två Mirena Dubbel dos Neovletta..

61 Although treatment is primarily surgical, long-lasting and successful management requires that amenorrhea is induced with hormonal therapy, either by continuous contraceptives, progestins, the levonorgestrel-releasing intrauterine device or GnRHagonists. Catamenial pneumothorax Härkki P, Jokinen JJ, Salo JA, Sihvo E. Acta Obstet Gynecol Scand Sep;89(9): Menstruation-related spontaneous pneumothorax (MSP) and diaphragmatic endometriosis. Previously MSP was considered rare, and to cause only 3-6% of all spontaneous pneumothoraces in otherwise healthy women. Current data suggest that the incidence is substantially higher and MSP might be the reason for spontaneous pneumothoraces in up to 25-33% of all cases in women of reproductive age. Optimal management requires flexible collaboration between thoracic surgeons and gynecologists.

62 ERT hos menopausala med tidigare endometrios - Estrogen-based hormone therapy is required in women with premature or early menopause until the average age of the natural menopause and should be considered in older women with severe climacteric symptoms. - The data regarding hormone therapy regimens are limited. However it may be safer to give either continuous combined estrogen progestogen therapies or tibolone in both hysterectomised and nonhysterectomised women as the risk of recurrence and malignant transformation of residual endometriosis may be reduced. - Alternative pharmacological treatment for climacteric symptoms or skeletal protection if indicated should be considered inwomen not taking hormone therapy. - Herbal preparations are not recommended as their efficacy is uncertain and some may contain estrogenic compounds. Moen MH, et al. Maturitas Sep;67(1):94-7. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis.

63

64 Behandling av endometriosrelaterad smärta Smärtlindrande preparat Anti-inflammatoriska preparat Andra smärtlindrande preparat Reducera endometriosaktivitet Homonell behandling Kirurgi Annat stöd Sjukgymnastiska åtgärder Kurator KBT Etc

65 Primära orsaker till endometrios-relaterade symtom? Inflammation Genereras av endometrioslesioner Genereras av mensblod - retrograd mens Smärtsensitisering Fibros Icke hormonberoende

66 Vi fokuserar på behandling av smärta

67 Smärtlindring - akut Patienten skall smärtlindras så snabbt och effektivt som möjligt Konsultera vid behov smärtspecialist eller narkosläkare Ångest och oro lindras bäst om någon är närvarande. Anxiolyticum. NSAID samt ev Paracetamol i fulldos Intravenös injektion av opioid Öka/lägga till långverkande opioid EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider Har ni PM om detta på er hemmaklinik?

68 4.? Plan för nedtrappning Smärtlindring - poliklinisk 1. NSAID, kur om 2-3 veckor + v.b., cykliskt 2. Paracetamol 3. Eventuellt vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tramadol Tablett Morfin 4. Mer långvarigt bruk av opiater Rådgör med smärtspecialist 1. Norspanplåster + Temgesic vid behov 2. Palexia Depot + Palexia 3. Dolcontin + tablett Morfin vid behov

69 Smärtlindring - poliklinisk Tilläggsbehandling SSRI SNRI (Venlafaxin) Cymbalta (Duloxetin) Tricyklica (tex Saroten) Gabapentin (Gabapentin, Neurontin) Pregabalin (Lyrica, neuropatisk smärta är en indikation) Anxiolytica (bra i akut skede) Insomningshjälp (Ej bensodiazepiner) Ev försöka med Circadin (melatonin)

70 Smärtlindring - poliklinisk TENS Mira TA, et al. Effectiveness of complementary pain treatment for women with deep endometriosis through ranscutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS): randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov;194:1-6. Akupunktur Rubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov;153(1):90-3. Lund I, Lundeberg T. Is acupuncture effective in the treatment of pain in endometriosis? J Pain Res Mar 24;9: Bra kost, vitaminer & mineraler Avslappning (t.ex. andningsövningar) Gruppaktiviteter Fysisk aktivitet/sjukgymnastik

71 LÅNGVARIG SMÄRTA Efter 3-6 mån Ursprunglig skada ofta mindre eller läkt Smärtan inte längre varningssignal Medicin och vila mm hjälper inte Smärtans konsekvenser blir allt större del av besvärsbilden SENSITISERING på perifer nivå, på ryggmärgsnivå och i hjärnan

72 Långvarig smärta Skada 0 Akut smärta TID Faktorer som minskar smärtan Faktorer som ökar smärtan

73 Smärtans konsekvenser Ökad muskelspänning Nedstämdhet/ direkt ökning genom hormonbehandling både mot endometrios o ev fertilitetsbeh Sociala situationen/ sex/ påverkad parrelation/ ev infertilitet Sömn Aktivitetsmönster Minne Stress Felaktigt hållnings och rörelsemönster Koncentration Humör

74 För vilka endometrios/ bäckensmärta patienter är rehabiliteringsinsatser aktuella?? Endometriossjukdomen under kontroll Stora muskulära komponenter Smärtan betydligt mer omfattande än fysiska fynden motiverar Pat som inte längre sätter allt hopp till nya fysiska insatser Samsjuklighet under kontroll Smärtans konsekvenser dominerar bilden

75 Rehabiliteringsmål Kunskap om smärta (personligt och generellt) Strategier för att öka/ upprätthålla fysisk kapacitet (= någon form av specifik och någon generell träning) Strategier för återhämtning dagtid och sömn nattetid Arbets/ aktivitets situationen under kontroll Adekvata copingstrategier ur ett personligt perspektiv Kunskap om/ attitydförändring till läkemedel

76 Kirurgisk behandling Laparoskopi med i första hand excision av ytliga eller djupa lesioner ger symtomlindring 6-12 månader Medicinsk behandling efter förlänger besvärsfrihet Hysterektomi och SOE bilateralt 85-90% bättre eller besvärsfria

77 SFOG Endometrioskurs 2012

78 SFOG Endometrioskurs 2012

79 Ovarialendometriom yngre kvinna äldre kvinna När ska ovarialendometriom tas bort? Hur ska ovarialendometriom tas bort? Vem ska ta bort ovarialendometriom? Vad händer med ovariet om endometriom får sitta kvar? Vad händer med ovariet om endometriom tas bort?

80 Ovarialendometriom När ska ovarialendometriom tas bort? När OPU inte kan göras pga endometriom som är i vägen När patienten har symtom som kräver kirurgisk åtgärd Malignitetsmisstanke Ruiz-Flores FJ, Garcia-Velasco JA. Is there a benefit for surgery in endometrioma-associated infertility? Curr Opin Obstet Gynecol Jun;24(3): Review.

81 Ovarialendometriom Vad händer med ovariet om endometriom tas bort? Ungefär -40% i AMH postoperativt

82 Nationellt endometrioscentrum i Uppsala Öppnat 5/

83 Organisation Föreståndare Sjuksköterska, 2 st Gynekologer (minst 4) Sjukgymnast Kurator Smärtcentrum Reproduktionsmedicinare Sexologisk kompetens Gyntumörkirurger Kolorektalkirurg Urolog Bilddiagnostiker Tarmterapeut Uroterapeut Dietist

84 Målbild Nöjda patienter som på ett eller annat sätt får en bättre livskvalitet Minska risken för att endometriosen förorsakar nedsatt fertilitet hos de yngre Minska risken för att endometriosen förorsakar allvarliga konsekvenser

85 Framtiden Endometriosteam på alla KK Alla kvinnokliniker Gynekolog Barnmorska Sjukgymnast Kurator Smärtspecialist/smärtklinik/smärtrehab Andra. Dessa samarbetar med endometrioscentra

86 Sammanfattning Endometrios är vanligt Smärtor är ett stort bekymmer Subfertilitet är ett annat stort bekymmer Känna igen symtombilden vid endometrios Remiss till gynekolog vid misstanke Påbörja behandling med Monofasiskt p-piller kontinuerligt NSAID +paracetamol

87 Nationella riktlinjer för vård vid endometrios - remissversion Regionalt seminarium Stockholm 17 april 2018 Elisabeth Eidem, Matts Olovsson och Anna Granath

88 Vad är nationella riktlinjer? Underlag för prioriteringar och resursfördelning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationer på gruppnivå om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga kunskap en del av en evidensbaserad praktik. Indikatorer och målnivåer för att följa upp rekommendationer, jämföra resultat och initiera förbättringar

89 Prioritera Tillståndets svårighetsgrad Kostnadseffektivitet Prioritering görs på gruppnivå Åtgärdens effekt Vetenskaplig evidens Rekommendation

90 Tre typer av rekommendationer Rangordning 1 10 Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör (1-3), kan (4-7) eller i undantagsfall kan (8-10) erbjuda. Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör erbjuda. FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten endast bör erbjuda inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering

91 Rekommendation Insatser vid svåra endometriosrelaterade symtom Hälso- och sjukvården bör erbjuda uroterapi till personer med endometrios, otillräcklig effekt av optimerad behandling och persisterade blåsbesvär (prioritet 3). Rekommendation Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall Uroterapi erbjuda behandling med starka opioider efter bedömning av en smärtspecialist till personer med endometrios som har svår daglig smärta trots optimerad hormonell behandling samt otillräcklig effekt av paracetamol och COX-hämmare eller svaga opioider (prioritet 8) Multiprofessionell smärtrehabilitering Insatser vid svåra endometriosrelaterade symtom Behandling med starka opioider efter bedömning av en smärtspecialist Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda multiprofessionell smärtrehabilitering till personer med endometrios och långvarig svår smärta (prioritet 2). Konsultation av smärtspecialist för ställningstagande till behandling Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda konsultation av smärtspecialist till personer med endometrios som har svår daglig smärta trots optimerad hormonell behandling och optimerad smärtbehandling (prioritet 2).

92 Tack för uppmärksamheten!