Sömnsstörning, beteendestörning och autism

Sömnsstörning, beteendestörning och autism Kerstin Malmberg Överläkare Med. Dr. BUP Skärholmen Stockholm E-post kerstin.arnsvik-malmberg@sll.se

Archives of Pediatric and Adolescent Medicine - medicinsk kommentar i läkartidningen Alltfler undersökningar säger att många barn nuförtiden sover för lite och: Sömnbrist och sömnproblem ökar risken för övervikt och psykisk ohälsa Sjukvården missar ofta barns sömnproblem, fast behandling ofta finns

Järn brist och sömnsvårigheter 68 barn med verifierad ADHD enligt K-SADS-PL Svårighetsgraden av ADHD mättes med Conners Parent Rating Scale (CPRS) Sömnsvårigheter mättes med Sleep Disturbance Scale (SDSC) Järnstatus verifierades med S-Ferritin

Resultat Barn som hade S-Ferritin <45 microg/l jämfört med S-Ferritin 45 microg/l hade signifikant högre scoring på SDSC subskala Sleep- wake transition disorder vilket inkluderar abnorma rörelser under sömn) (p=0.042)( signifikant högre scoring på CPRS-ADHD index (p=0.034)

Sömnstörningar Melatonin (licenspreparat) Dos 2.5 10 mg 1 timme på regelbunden tid före insomnandet Interaktioner Valproat kan minska plasmamelatonin Fenobarbital minskat N acetyl transferase aktiviteten, enzym som är viktig i melatoninets produktion Biverkningar Sedering Huvudvärk Depression Takykardi Hudsymtom

Prevalens sömnstörning och autismspektrum 40 80% av barn med autismspektrumstörningar har sömnproblem Signifikanta Problem med insomning Upprätthållande av sömn Även problem med sömnmönstret Tidigt uppvaknande Dåliga sömnrutiner Richdale 1999, Scmerck 2000, Wiggs 2000, Giannoti 2008,

Prevalens forts Mer sömnproblem hos ungdomar och unga vuxna med autism och begåvningshandikapp jmfr. med begåvningshandikapp utan autism Barn med autism och IQ>55 har mer sömnsvårigheter än normala kontroller Barn med Aspergers syndrom har mer sömnproblem och olika typer av sömnsvårigheter än barn med autism Richdale & Prior 1995, Bradley 2004, Counterier 2005, Allik 1998, Patzold 1998, Polimeni 2005

ASD sover bra vs. sover dåligt ASD och åldersmatchade normalutvecklade kontroller 4-10 år Screenades med Parents Concerns Questionnaire och indelades i 3 grupper ASD sover bra(n=10) ASD sover dåligt (N=11) Kontroller (N=10) Kompletterades med Children s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) Child Behavior Checklist (CBCL) Två nätter med PSG (polysomnograf) Malow BA, et al, SLEEP, 29(12), 2006

Resultat CSHQ visade att dimensionerna Motstånd att lägga sig Somnar senare Ångest att somna Vaknar på natten Var signifikant sämre hos personer med ASD sover dåligt jmfr med ASD sover bra och normala kontroller (p < 0.004) Malow BA, et al, SLEEP, 29(12), 2006

ASD Good Sleepers vs. Poor Sleepers : Polysomnography Results (SL: p = 0.0079; SE: p = 0.0091) Malow BA, et al, SLEEP, 29(12), 2006

p = 0.04; ASD PS vs. GS p = 0.02; ASD GS vs. TD p = 0.0001; ASD PS vs. TD p = 0.28; ASD PS vs. GS p = 0.02; ASD GS vs. TD p = 0.0013; ASD PS vs. TD Malow BA, et al, SLEEP, 29(12), 2006

Melatonin (N-acetyl-5-metoxitryptamin) Är ett hormon som finns naturligt i kroppen. Hos däggdjur produceras det av epifysen (tallkottskörteln) från tryptofan via bland annat serotonin Mängden melatonin varierar under dygnet och påverkas av ljuset Nivån ökar vid mörker och är som högst på natten Hormonet har länge ansetts viktigt för att upprätthålla dygnsrytmen

Melatonin forts. I rapporter om avvikelser i dygnsrytmen av kortisol sekretion har hos autistiska individer observerats en förändrad serotonin neurobiologi vid autism Melatonin syntetiseras från serotonin och perifera och centrala avvikelser i serotonin fysiologi har beskrivits vid autism Tordjman 1997 J Barn Psychol Psychiatry, 38 (6) :705-716, Anderson GM, 2002, JAACAP, 41:1513-1516, Cook BH, Leventhal BL, 1996, Curr Opin Pediatr 8:348-354

ASMT = N acetylserotonin O methyltransferase Melke J, et al, Mol Psychiatry 2008 Jan; 13(1):90 98

Melke J, et al, Mol Psychiatry 2008 Jan; 13(1):90 98

Behandling baseras på en bra undersökning Anamnes som inkluderar Sömnhistoria Sömnmiljö Psykosociala stressorer Medicinsk, neurologisk och psykiatrisk historia Sömndagbok, om möjligt aktigraf PSG speciellt om sömnapné, periodiska rörelsestörningar eller nattliga anfall misstänks

Behandling av sömnlöshet Beror på orsaken sömnlöshet Komorbida psykiatriska tillstånd ångest speciellt och depression Dygnsrytm-sömnstörningar

Visual schedules clarify bedtime Time for bed routines Put on pajamas Use the bathroom Wash hands Brush teeth Get a drink Read a book Get in bed and go to sleep Tailor visual support based on child s language level Courtesy of Beth Malow

Farmakologisk Behandling Skall användas efter beteendeintervention har prövats och i kombination Om möjligt använd mediciner som kan behandla komorbiditet såsom EP Ångest Depression Börja med låga doser eftersom barn med utvecklingsstörningar är känsligare för biverkningar och mindre benägna att berätta om dem

Rossignol DA and Frye RE, Dev Med & Child Neurology 2011; 53(9): 783-792

Meta-Analys 2011 Meta-Analys av 5 randomiserade, dubbel-blind, placebo-kontrollerade studier som involverade melatonin Signifikant förbättring med stora Effekt Size gällande sömnlängd och insomningstid men inte i nattligt uppvaknande Rapporterade biverkningar av melatonin var minimala till inga alls Rossignol DA and Frye RE, Dev Med & Child Neurology 2011; 53(9): 783-792

Melatonin: Retrospektiv Studie 107 barn (2-18 års ålder), med ASD som behandlades med 0.75-6 mg melatonin 30 minuter för läggdags 90% använde psykotropiska läkemedel Resultat 25%: sömn var inte längre ett problem 60%: bättre sömn, men fortsatt föräldra oro Ingen ökning av kramper eller nya anfall Endast 3 barn upplevde biverkningar morgontrötthet, dimmighet, ökad enures Andersen, 2008

Melatonin ökade sömnlängden som mättes med en aktigraf De flesta barnen svarade på 1 3 mg Effektivt efter en vecka och kvarhållande effekt över flera månader Bra säkerhet och tolererades bra Visade förbättring i sömn, beteende och föräldrastress Malow et al, 2012

AD/HD och sömnstörningar

Melatonin 105 barn med ADHD och insomningsproblem 6-12 år Alla stod på behandling med centralstimulantia Dubbel blind crossover design med placebo och melatonin Melatonin 3-6 mg beroende på kroppsvikt eller placebo i 4 veckor Kristian B. van der Heijden AACAP 2008

Resultat Insomningstiden Minskade med 26,9 ± 47.8 min med melatonin Ökade 10.5 ± 37.4 min med placebo p=0.0001 Total sömntid Ökade med 19.8 ± 61.9 min med melatonin Minskade med -13.6 ± 50.6 min med placebo p=0,01

Obstruktiv Sömn Apne Syndrom OSAS: Epidemiologi Primär snarkning (7-10% habituell - 27% enstaka) OSAS (1-3%) Ålder 2-8 years Prepubertal: kvinna= man

OSAS: Risk Faktorer Adenotonsillhypertrofi Kranofaciala anomalier Trisomi 21 Hypotoni/ neuromuskulära disorders Kroniska allergier, astma Gastroesofagal reflux Gomspalt Övervikt Fettvävnad i nacken, fett kuddar pharynx Medfödda syndrom - Prader Willi, etc.

OSAS Behandling Kirurgisk Tonsillektomi / Adenoidektomi Viktminskning Nasala steroider, antihistaminer, extern nasal dilator CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Relaterande problem vid snarkning Uttalade och debut ökning av ADHD symptom OSA symptom Närvaro av dagtrötthet

RLS/PLMD: Symptom Motstånd mot att lägga sig, svårt att somna Symptom från benen: kittlande / krypkänsla, klämmer, värker, drar, "växtvärk" Orolig sömn Symptom dagtid: trötthet, beteendeproblem, AD/HD symptom 44% barn med AD/HD har RLS symptoms 25% barn med RLS har uppmärksamhetssymptom Ökad risk för PLMs vid AD/HD Judith Owens Sömninstitutet AACAP 2012

Delayed Sleep Phase Disorder DSPD Ihållande försenad insomning/uppvaknande Somnar sent Svårt att vakna på morgonen Symptom: sömnsvårigheter, extrema svårigheter att vakna vid önskad tid Orsakar funktionella svårigheter, sociala svårigheter depression Judith Owens Sömninstitutet AACAP 2012

Screening for Sleep Problems Bedtime Excessive daytime sleepiness Awakenings at night Regularity and duration of sleep Snoring

Kärnkomponenterna för hälsosam sömn Främja avslappning Hålla elektronik från sovrum och begränsa användningen av elektronik innan sänggåendet Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet Minska kognitiva och känslomässig stimulans före sänggåendet Eliminera koffein Rutiner för sänggåendet som är avkopplande Använd sängen bara för sömn inte bestraffning Gå till sängs när barnen är trötta

Behandlingsprinciper Ta reda på orsaken till sömnproblemet Insomningssvårigheter (även smärta ) är ett symptom och inte en sjukdom Behandla primära sömnstörningar först OSA, RLS/PLMD Sömnhygien Använd beteendeinterventioner Läkemedel ska användas klokt, om alls Judith Owens Sömninstitutet AACAP 2012

Val av medicin Välj medicin som baseras på klinisk undersökning som matchar bäst klinisk situation läkemedelsverkan o Kortverkande för insomningsproblem o Långverkande för underhållande av sömn o Minimera hang-over Undersök möjliga interaktioner mellan läkemedel (PK/PD) Överväg möjliga exacerbationer av samexisterande sömnstörning (SSRIs/RLS, risperidone/osa) Screena ungdomar för alkohol/droger, graviditet

Melatonin för sömnstörningar Kontrollerad studie av melatonin (5 mg) vs placebo N= RCT Cross over av 62 ungdomar ålder 6-12; 40% med ADHD som fick stimulantia Duration = 1 vecka baslinje + 4 veckor kontrollerad studie Resultat: Signifikant förbättring av sömn mätt genom (RAND-GHRi) Signifikant bättre insomnande (57 minuter tidigare) och minskad sömnlatens 17 minuter Tolererades bra Långtidsuppföljning av en öppen studie av 44 utvecklingsstörda ungdomar upp till 3,8 år Gick in efter cross over studien 9.9 år vid uppföljning Fortsatt bra effekt för sömn, beteende och kognition Inga allvarliga biverkningar eller effekt på pubertet kunde noteras Smits et al., JAACAP:42:1286-1293; Carr et al. J Pineal Res 2007:43:351-359)

Beteendestörning ODD oppositional defiant disorder trotssyndrom CD conduct disorder allvarlig uppförandestörning DBD Disruptive Behavior disorder Inkluderar ODD + CD Utagerande beteende

AD/HD Möjlig problemutveckling Antisocialt beteende Trotssyndrom Conduct Disorder AD/HD Ålder: 3-5 7-9 13-15 18-20

ADHD och komorbiditet enligt MTAstudien ADHD ensam 31% Tics 11% ODD 40% ADHD CD 14% Ångest och depression 38%

Beteendeterapi Skolbaserad Familjebaserad Gruppterapi Individualterapi Behandling vid Conduct Disorder Multimodal behandling Farmakologisk behandling Konventionella neuroleptika Stämningsstabiliserande Antidepressiva (non-selektiva, SSRI) Pre-synaptisk noradrenerg agonist (Clonidine) Benzodiazepiner Stimulantia

Studier med ODD och ADHD Amfetamin XR minskade ODD- och ADHD-+ODDsymtom Concerta minskade ODD-symtom med Conner s skalor Atomoxetin: ODD+ ADHD symtom minskade under behandling Kan vara bra att pröva att höja till 1.4 mg/kg -1.8 mg/kg Newcorn et al JAACAP 2005

Metylfenidat och Conduct Disorder 83 Barn och ungdomar (6-15) DSM III 2/3 uppfyllde också kriterier för ADHD Medelålder 10 år (74 pojkar) 5 veckors placebo vs 60 mg/d forcerad titrering 2 ggr/dag öppenvårdspatienter 41 fick MPH Medeldos 41 mg/d (1 mg/kg) ADHD-symtomen, Beteendeprobelmen, Aggressivitet med MPH jämfört med placebo Klein et al 1997-Methods/Characteristics

Conduct disorder A double-blind pilot study of risperidone in treatment of conduct disorder. Findling, Mc Namara, Branicky, Schluchter, Lemon, Blumer Journal of the American Academy of Child &Adolescent 39(4):509-16, 2000 April Risperidone in comorbid ADHD and ODD/CD Kewley GD Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry38(11):1327-8, 1999 Nov Båda dessa studier visade att aggressiviteten minskade med risperidone.

Litium vid Conduct Disorder 40 st sjukhusvårdade patienter med CD, 10 17 år, 2 veckors placebo och 4 veckor dubbel blind behandling Farmakokinetisk kontroll 0.8 1.2 nmol/l Litium var överlägsen placebo 12/20 under litiumbehandling hade polyuria/miktionsbesvär 12 st under litiumbehandling hade gastrointenstinala besvär Litium är säker och effektiv även om det förekommer biverkningar Malone et al 2000

Less Substance Use with Behavior Therapy (p=.02) (% MTA children with any Substance Use) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 17,1 8,5 8,1 36 Mos Sub Use 8.3% for Beh vs 15.5% for Med/CC. 14 Combined MedMgt Beh CC Medication in past year not associated with substance use at 24, 36 months

Debut missbruk i ungdomsåren 80% alkohol och rökning 60% andra droger Missbruk ökar risken för psykiatrisk komorbiditet och dålig prognos ADHD 30-50% Depression 16-35% Ångest 20-40%

Evidensbaserad behandling missbruk och psykiatrisk behandling Missbruk Familjebaserad intervention FFT MDFT MST KBT Beteendeterapi Farmaka Conduct disorder Familjebaserad intervention Individuell KBT Färdighetsträning ADHD Farmaka Stimulantia Icke stimulantia Depression, Ångest KBT SSRI

ADHD och missbruk Stimulantia behandling i barn- och ungdomsåren minskar ev risk att hamna i missbruk Populationsbaserad kohort 17 år follow up N= 295 behandlade ADHD - 22% i missbruk N=84-36% i missbruk Behandlingen var mer skyddande för pojkar Meta anyser 9 studier (N=222) 4 ungdomsstudier 5 vuxenstudier 2/9 kontroller 5 studier visade inte ökad risk för missbruk 4 studier visade minskad risk för missbruk hos behandlade jmf obehandlade ADHD (OR=1.9) Den minskade risken var större för ungdomar än vuxna Skyddet kvarstod i vuxen ålder

Randomiserad kontrollerad studie Fluoxetin/placebo + 16 veckor KBT Deprimerade Cannabis missbrukare126 st ADHD 33% och icke ADHD 66% Randomiserades till Placebo n=63 efter 16 veckor N=54 Fluoxetin n=63 efter 16 veckor N=52 Bortfall bestod Tillbaka till fängelse Missade uppföljningarna Flyttade till annan ort

Resultat Remmission i depression CDRS<29 80 Förändring i CDRS R 70 60 50 40 30 20 10 p< 0.05 p< 0.01 flx + kbt Placebo+kbt 70 60 50 40 30 20 p=0.05 FLX Placebo 0 vecka 1 vecka 5 vecka 9 vecka 11 vecka 17 10 0 FLX Placebo Hög remission av depression i båda grupperna men mer med tillägg av SSRI i kombination med KBT

Autismspektrum behandling Symptomatisk behandling Definiera målsymptomen som ska behandlas Symptom som kan behandlas Aggression, irritabilitet, självdestruktivitet Hyperaktivitet, ouppmärksamhet, impulsivitet Repetitivt beteende, Tvång Depressioner Ångest Sömnstörningar Målet ska vara att behandla specifika symtom med selekterade läkemedel Kärnsymtom, social interaktion? kommunikationssvårigheter? kognitiva svårigheter?

Stimulantia vid hyperaktivitet och autismspektrumstörning resultat från RUPP autism network 72 barn och ungdomar med autismspektrumstörning och IQ 16-136 En veckas testdos med mph för att se tolerabilitet 6 av 72 hade intolerabla biverkningar under testperioden (irritabilitet, insomningsvårigheter, minskad aptit och tics) Av de återstående 66 fullföljde 58 dubbelblind - crossoverstudie

Resultat Stimulantia vid hyperaktivitet och autismspektrumstörning resultat från RUPP autism network Skattades av fld och lärare med ABC (abberant behaviour checklist) med effekt size 0.3 0.5 Av de 58 som fullföljde skattades 35 som responder 35/72= 49% 9 (12,5%) svarade bättre på placebo 13 (18%) svarade inte på ngn dos

RUPP studie av MPH hos barn med PDD och hyperaktivitet Barn 5 14 år med autism, Aspergers syndrom eller PDDNOS och signifikanta ADHD-symptom Studiedesign 7 dagars testdos n=72 4 veckor dubbel-blind crossover med doser Lågdos 0.125mg/kg/dos Medium 0.25mg/kg/dag Högdos 0.5 mg/kg/dag Primär outcome = Hyperaktivitet

RUPP studie av MPH hos barn med PDD och hyperaktivitet Lärare ABC skattning hyperaktivitet 40 35 30 25 20 15 10 5 0 P=0.03 Effekt=0.3 P=0.008 Effekt=0.2 P=0.002 Effekt= 0.5 Baseline Placebo Lågdos Medium Högdos

Atomoxetin för hyperaktivitet hos ASD Öppen och placebo kontrollerad cross over studie N= 16 med ASD och ADHD symptoms Placebo kontrollerad cross-over N=16, ålder= 5 15 (12 pojkar och 4 flickor) Randomiserades till 6 veckor var med en veckas washout ARNOLD, L et al J AACAP October 2006 45:10

ARNOLD, L et al J AACAp October 2006 45:10

Atomoxetin vid PDD; resultat 12/16 (75%) förbättrades på CGI skalan 2/16 ( 3%) försämrades angående irritabilitet Konklusion. Atmx kan vara ett alternativ till stimulantia vid komorbid ADHD

Impulsivitet behandling KBT Farmakologisk behandling SSRI Stämningsstabiliserande Stimulantia Neuroleptika

Behandling av affektiv instabilitet hos ASD Affektiv Instabilitet Nedsatt stämningsläge Explosivt humör Eufori Rapid cycling Svarar på stämningsstabiliserande KBT & DBT Farmakologisk behandling Atypiska neuroleptika (risperidone) Stämningstabiliserande (natriumvalproat)

Behandling ångest, hyperarousal och aggresivitet Stresshantering Farmakologisk intervention SSRI Alpha-adrenerg-blockerare (clonidine) Anxiolytica Tricykliska Neuroleptika

Symtom och Farmakologisk behandling hos ASD Uppmärksamhetsproblem Stimulantia Impulsivitet SSRI Kognitiv disorganisarion Atypiska neuroleptika Hyperarousal Alpha-adrenerig agonist (Clonidine) Anxiolytica

Risperidon för kärnsymptom vid autism; resultat från RUPP autism network study 101 barn med autism (89 pojkar och 19 flickor) 8 veckor dubbel-blind, placebo/kontrollerad studie (N=101) 16 veckor öppen fortsättningstudie (N=63) measures: scores on the Ritvo-Freeman Real Life Rating Scale, the Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, and the maladaptive behavior domain of the Vineland Adaptive Behavior Scales.

Risperidon för kärnsymptom vid autism; resultat från RUPP autism network study

Konklusion Risperidone var mer effektiv än placebo i skalorna sensory motor behaviour, affectuals reaction och sensory response Risperidone var inte effektiv för att öka sociala svårigheter och språklig förmåga Risperidone var effektivt att reducera repetitivt beteende Kärnsymptomen: social interaktion och språkliga svårigheter går inte att medicinera

Potentiella symptom att behandla vid Autism spektrum Motorisk hyperaktivitet, ouppmärksamhet Repetetivt beteende Irritabilitet (aggressivitet, själv-skadebeteende, svåra vredeutbrott) Sociala förmågor Sömnsvårigheter

Stimulantia vid hyperaktivitet och Autismspektrum 72 barn och ungdomar med autismspektrumstörning En veckas testdos med MPH för att se tolerabilitet och respons 6 av 72 hade intolerabla biverkningar under testperioden (irritabilitet, insomningsvårigheter, minskad aptit och tics) Av de återstående 66 fullföljde 58 dubbelblind - crossover-studie Rupp autism network Archives of General Psychiatry 2005

ABC subskalor (under crossover perioden) Skattades av föräldrar och lärare med ABC (abberant behaviour checklist) med effekt size 0.3 0.5 Statistisk signifikant försämring av föräldraskattad social tillbakadragenhet på högre doser av MPH (autismen framträder mer) Ingen statistisk signifikans i andra subskalorna (irritabilitet, stereotypier) Rupp autism network Archives of General Psychiatry 2005

Resultat 44 individer skattades som responder på en veckas testdos (MPH eller placebo) Det var ingen skillnad i behandlingsvar utifrån individernas IQ, diagnos eller vikt Av de 58 som fullföljde skattades 35 som responder 35/72= 49% 9 (12,5%) svarade bättre på placebo 13 (18%) svarade inte på någon dos Rupp autism network Archives of General Psychiatry 2005

SSRI Repetitivt beteende Clomipramine bättre än placebo och desimipramine hos barn och ungdomar med autism 1 Fluvoxamine bättre än placebo hos vuxna med autism men inte hos barn med autism 2-3 Fluoxetine bättre än placebo och tolereras bra hos barn med PDD 4 1. Gordon CT et al Arh Gen Psych 1993, 2. Mc Dougle CJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1993, 3. Mc Dougle CJ unpublished data 4. Hollander et al Neuropsychopharmacology 2005

Irritabilitet och autism Serotonin Atypiska neuroleptika Risperidone Arpirazole Clozapine (fallbeskrivningar) Olanzapine Quetiapine Ziprazidone Paliperidone

Risperidon vid autism; resultat från RUPP autism network study 101 barn med autism (89 pojkar och 19 flickor) 8 veckor dubbel-blind, placebo kontrollerad studie (N=101) 16 veckor öppen fortsättningsstudie (N=63) measures: scores on the Ritvo-Freeman Real Life Rating Scale, the Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, and the maladaptive behavior domain of the Vineland Adaptive Behavior Scales Risperidone var mer effektivt än placebo i skalorna sensory motor behaviour, affectuals reaction och sensory response Arnold LE, Vitiello B, McDougle C, Scahill L, Shah B, Gonzalez NM, Chuang S, Davies M, Hollway J, Aman MG, Cronin P, Koenig K, Kohn AE, McMahon DJ, Tierney E. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1443-50

Risperidon och föräldraträningsstudie 124 barn (4 13 år) med PDD och signifikant irritabilitet Randomiserades till 24 veckor COMB (n=75) = kombination av medicin och träning Medicinering (n=49) Föräldrar i COMB gruppen fick i snitt 10,9 ggr föräldraträning RUPP Autism Network J AmAcadChildAdolesc Psychiatry 2009

RUPP-Resultat Primärt utfall (Home Situations Questionnaire HSQ) COMB > Med, p<0.006 COMB > Med Irritabilitet på skalan ABC t p<0.01 Stereotypt beteende p<0.04 Hyperaktivitet p<0.0.04 Slutlig risperidon dos for Med 2.26 mg/dag och COMB 1.98 mg/dag p<0.04 RUPP Autism Network J AmAcadChildAdolesc Psychiatry 2009

Neuroleptika och irritabilitet vid autism Paliperodone 8 veckor öppen studie, n= 25 12 21 år, IQ 50 Medeldos 6.9 mg/dag (3 9 mg) 1 drop out, inget svar och sedation 83% (20/24) svarade på CGI och ABC-I Biverkningar Viktökning medel 2.3 kg Sigler, et al. Preliminary data fram poster presentation at 2010 American Psychiatric association.

Aripiprazole vid ASD - Flexibel dos studie 98 barn och ungdomar med autism (6 17 år) 8 veckor dubbel blind placebo kontrollerad studie parallella grupper flexibel dos (2 15 mg/dag) Aripiprazole 8.5 mg/dag mer effektivt än placebo Biverkningar Prolaktinökning aripirazole 10.6% vs placebo 5.9% Trötthet Viktökning aripirazole 2.1 kg vs placebo 1.0 kg Owen, et al. Pediatrics. 2009;124(6):1533-1540.

Aripiprazole vid ASD -Fast dos studie 218 barn och ungdomar med autism (6 17 år) med signifikant irritabilitet 8 veckor dubbel blind placebo kontrollerad studie parallella grupper fast dos (5 mg, 10 mg, 15 mg) Arpiprazole (5 mg, 10 mg, 15 mg) mer effktivt än placebo för ABC-I p<0.05 för alla Viktökning Placebo 0.3 kg Arpiprazole 5+ 10mg = 1.3 kg, 15 mg 1.4 kg Biverkningar som ledde till utsättning Trötthet, dregling tremor, akatisi, EPS Marcus, etal.j44cv? 2009;48(11):1110-1119.

Aripiprazole vid ASD öppen studie 52 veckor 52 veckor öppen studie flexibel dos 2 15 mg/dag 199 (60,3 %) individer fullföljde behandlingen I 52 veckor Medeldos 9,6 mg/dag Majoriteten av individerna svarade på CGI-I 1 eller 2 genom hela perioden 6,1 % avbröt pga uteblivet resultat och 10,6 % pga biverkningar (aggressivitet och viktökning Marcus, et al. J Child Adolesc psychopharmacol. 2011; 21(3V.229-Z36.

Fluoxetin vid PDD 39 barn ( ålder 5-16) med PDD 20 veckor randomiserad cross-over, fluoxetin (8veckor) och placebo (8 veckor) Dosering: startdos 0.2 mg/dag och maxdos 08.mg/kg/dag Medeldos = 0.4 mg/kg/dag eller 9.9 mg/dag

Fluoxetin vid PDD; resultat Effect of fluoxetine/placebo on repetitive behaviors (CY- BOCS Compulsion Score).

Fluoxetin vid PDD; resultat Signifikant förbättring av repetitivt beteende Ingen skillnad på effekten av språk eller social interaktion

SSRI för repetitivt beteende - autism Citalopram 149 barn 5-17 år ( 9.4 ± 3.1 år), n=73 som fick citalopram i 12 veckor Dos 16.5 ± 6.5 mg (2.5 mg 40 mg) Ingen signifikant resultat; CGI, CYBOCS-PDD Citalopram tenderade att ge mycket biverkningar hyperaktivitet,, ökad energi, impulsivitet, gastrointenstinala symptom Fluoxetin King g BH et al Psychiatry. 2009 158 individer 5 17 år 14 veckor dubbel blind studie placebo kontrollerad Fluoxetin var inte effektivt för repetetivt beteende hos ungdomar med autism vs placebo ACTN = Autism Clinical Trials Network autism Speaks, press release 2009

Symptom Aggressivitet, irritabilitet, Självdestruktivitet Hyperaktivitet, ouppmärksamhet, impulsivitet Repetitivt beteende /Tvång/Ritualer Läkemedel Risperdal i låg dos (0.25 0.5 mg) Centralstimulantia Risperdal SSRI Zoloft Fontex Depressioner SSRI Fontex Zoloft Ångest Risperdal alt SSRI Zoloft Fontex Sömnstörning Melatonin (licensprep) Risperdal alt Nozinan

Omega-3 och Omega-6 ADHD-problem The Beechlawn School Study, Alex Richardsson Randomiserad, dubbelblind, placebo, 41 barn: 8-12 år 3 mån Efalex/placebo, 3 mån alla Efalex Signifikant förbättring på 9 av punkterna på Conners

Take home message AHDH behandling Mph första handsval Individuell dos-responskurva Dosen behöver justeras individuellt Atomoxetin andrahandsval Guanfancine licenspreparat Alternativ när ofullständigt resultat av Mph och Atmx Autism Skilj mellan tvång och stereotypier Tvång behandlas med SSRI Stereotypier behandlas med neuroleptika Irritabilitet Neuroleptika förstahandsval

Take home message Vid sömnstörning Kontrollera för OSAS Anamnes Status KBT första handsval Sömnhygien RLS Kontrollera S-Fe och S-Ferritin Om medicinering Melatonin