Överviktsbehandling i grupp Slutrapport

2003-10-23 Överviktsbehandling i grupp Slutrapport Författare: Anne Christenson, sjukgymnast och Liisa Eckerbom, dietist Adress: RehabCentrum, Nacka Närsjukhus, 131 83 Nacka. E-post. Liisa.eckerbom@slpo.sll.se SAMMANFATTNING 17 patienter med genomsnittligt BMI på 39 vid start har deltagit i behandlingen som utgjorts av beteendemodifikation i grupp enligt Ingela Melin kompletterat med fysisk aktivitet. Vid behandlingens slut låg genomsnittligt BMI på 38. Detta till synes blygsamma resultat innebär för många patienter att man lyckats bryta en långvarig viktuppgång genom omfattande livsstilsförändringar. I framtiden ser vi ett behov av att komplettera behandlingen med t.ex. läkemedel eller lågkaloridiet för snabbare viktnedgång. BAKGRUND Överviktsgrupper har funnits i olika former under flera år inom primärvården. Resultaten varierar och är ej vetenskapligt utvärderade. Enstaka distriktssköterskor i Nacka-Värmdö har utbildats i Ingela Melins modell på överviktsenheten vid Huddinge Sjukhus (nuvarande samhällsmedicin). Av resursskäl har de små möjligheter att bedriva denna typ av verksamhet på vårdcentralerna. Samtidigt ökade, på grund av nya läkemedel, tillströmningen av hjälpsökande patienter med överviktsproblem. RehabCentrum i Nacka är en landstingsdriven enhet för rehabilitering. Uppdraget till dietisterna var under denna tid framför allt konsultativ mot personalen på vårdcentralerna. Att driva avancerad överviktsbehandling kan inte med självklarhet ligga inom uppdragets ram. Ett stort antal remisser för överviktsbehandling till dietisterna på RehabCentrum visade på ett behov av effektiv behandling för denna grupp. Initiativ togs därför till att starta en gruppbehandling Enbart förändringar i kost- eller motionsvanor ger små effekter. En behandling där man kombinerar båda faktorerna är att föredra enligt ett flertal studier, Det fanns anledning att åter utvärdera en sådan behandling. Samarbete inleddes med Ingela Melin, Överviktsenheten, Huddinge sjukhus. Behandlingen lades upp enligt hennes modell, med komplettering av fysisk aktivitet. Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 1

Utvärdering av laboratorievärden, enkätsvar med mera kommer att ingå som en del i Ingela Melins doktorsavhandling och kan därför ej nämnas i denna rapport. Denna utvärdering skildrar processen och har en kvalitativ ansats. Den ger snarare svaret på frågan på hur än på vad. Vi hoppas att våra erfarenheter kan vara till hjälp för dem som planerar att starta överviktsgrupper eller annat överviktsarbete. MÅLGRUPP Vid genomgång av remisserna utgick vi ifrån Ingela Melins kriterier på bl.a. BMI, ålder, vissa mediciner, psykiska sjukdomar osv. och valde ut lämpliga kandidater till överviktsbehandling i grupp. Målgruppen var personer med eller utan metabolt syndrom bosatta inom Nacka-Värmdö primärvård. Inklusionskriterierna var BMI >30, ålder 18-65 år, kunna läsa, förstå och skriva svenska. Exklusionskriterierna var kortisonbehandling, psykofarmakabehandling, fysiskt rörelsehinder, grav somatisk sjukdom, missbruk eller klart operationsfall. Homogenitet eftersträvades vad gäller utbildningsnivå, ålder, kön, BMI och fysisk kapacitet. Vi valde dock att blanda kvinnor och män. Inget negativt har framkommit om detta. BORTFALL Av ca 100 remisser kallade vi hälften till ett informationsmöte om behandlingen. Ca 30 kom till mötet och 19 var efter mötet intresserade av behandlingen. De kallades för individuella samtal för att bedöma patienternas fysiska förmåga, gå igenom deras hälsohistoria och tidigare viktminsknings erfarenheter samt försöka ta reda på deras motivationsgrad. Av de 19 började slutligen 17 personer i grupperna. De resterande (ca 50) erbjöds ett kortare program med gruppdiskussioner om kost och motion. Fem patienter har inte fullföljt den tvååriga behandlingen. Två av patienterna fick ej fortsätta då de brustit i närvaro vid upprepade tillfällen. En slutade behandlingen på grund av ändrade arbetsförhållanden och en annan på grund av att behandlingen inte motsvarade förväntningarna (önskade recept på snabbdiet). En slutade på grund av tidsbrist. BEHANDLING Tidsschema Grupperna startade mars 2000. Programmet varade i två år. Vi startade med träffar en gång per vecka under tre månader. Därefter träffades vi varannan vecka utan semesteruppehåll fram tills ett år efter första gruppträffen. Under det andra året träffades vi var tredje månad. Sammanlagt antal gruppträffar var 38. Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 2

Till varje grupptillfälle åtgår ca 5 timmar inkl planering och möten. P.g.a. tidsbrist har det ibland varit svårt att hinna med allt man vill. Därför tror vi att det skulle vara mycket bra ur arbetsmiljöaspekt att man har ett visst antal timmar avsatta per vecka för överviktsarbetet. Behovet av planering inför varje enskilt grupptillfälle kan minska ju fler grupper man har men man bör kunna avsätta tid för planering/möten/utveckling även i framtiden. Reflektioner kring disponering av behandlingstillfällen Patienterna gjorde störst framsteg under den första perioden med täta träffar. När besöken glesas ut beskriver patienterna att de börjar slarva med hemuppgifterna och hinner tappa tråden. Det är oklart om det beror på hur tätt man träffas eller om det handlar om att den initiala entusiasmen sviktar och att det sammanfaller med utglesningen av antalet träffar. Det kan också vara så att patienten hamnar i energibalans efter den initiala viktnedgången och därför tappar motivation. Eftersom det inte är ekonomiskt hållbart att ha gruppträffar varje vecka under en lång tid kan det vara värt att pröva en behandling med glesare besök fast under längre tid. Eftersom övervikt är en kronisk sjukdom, bör man ha långa uppföljningar, minst två år. För somliga individer kan det också räcka med en inledande föreläsningsserie för att få basala matkunskaper. Därefter kan man göra en ny bedömning om patienten verkligen behöver deltaga i en lång uppföljning i grupp. Vi tror ej att det är nödvändigt med träffar under sommaren. Uppehåll under sommaren kan vara bra träning i att klara sig på egen hand. Vi valde att ha grupperna mellan kl. 15.00-17.00 och 16.30-18.30. Det största bortfallet har varit i gruppen som träffades mellan kl. 16.30-18.30. Patienterna var mycket positiva till att kunna gå efter arbetstid men vår erfarenhet var att de patienter som inte kan prioritera behandlingen före arbetet, ens i början, fortsätter att sätta arbetet i första rummet. Detta blir ett hinder både för närvaro och livsstilsförändringar. Patienter som fått sanktionerat från arbetsplatsen att delta i gruppen hade märkbart högre närvaro. Programmet Vi har följt Ingela Melins program som det beskrivs i Obesitas (1) som bygger på att patienterna arbetar med hemuppgifter om kost och motion. Att ha ett färdigt program har underlättat mycket, sparat tid och varit en trygghet för oss handledare. Patienterna väger sig vid varje tillfälle. De får redovisa för varandra hur de har löst hemuppgiften samt diskutera tänkbara lösningar och knep för att komma vidare. Handledarnas roll är att styra gruppen och hjälpa patienterna att fokusera på lösningar och möjligheter. Genom frågor som: - Vad är problemet?, - Hur har du tänkt lösa det?, Hur ska det gå till?, - Vad är ditt första steg? får man patienten att komma vidare i problemlösningsprocessen. De flesta hemuppgifterna i boken är kostrelaterade, två är inriktade på fysisk aktivitet. Vi har lagt till extra uppgifter om fysisk aktivitet, planering inför storhelger, matlagning osv. Behandling hos oss har varit kombinerad med fysisk aktivitet vid varje grupptillfälle. Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 3

Förkortningen av programmet från 90 min till 75 min för att få tid till fysisk aktivitet har medfört en ökad stress för att hinna med allt som man planerat. Genomgången av hemuppgiften har inte alltid blivit så noggrann och diskussionen efter laget runt har blivit alltför kort. Vi har därför ej haft tid för de tilltänkta korta föreläsningarna under grupptillfällena utan lagt till dem som extra en timmes föreläsningar. Vi tycker också att arbetsmaterialet saknar utrymme för grundläggande matkunskaper. Därför känns det nödvändigt med bra diskussioner kring kosten. Det är viktigt att locka fram det som är roligt med bra mat och det kan man på bra sätt få fram under en gruppdiskussion/föreläsning om mat, kanske kombinerad med praktisk matlagning eller demonstrationer. Fysisk aktivitet Syftet med att komplettera den teoretiska delen av gruppträffen med praktisk fysisk aktivitet vid varje tillfälle var att varje patient skulle få pröva på att motionera på flera olika sätt samt att väcka rörelseglädje och öka patientens självförtroende och kroppskännedom. Under behandlingen har patienterna fått pröva landgympa, bassängträning, motionscykling, promenader, avspänning, Qi-gong och styrketräning. Samtidigt har en stor tyngdpunkt lagts vid att patienterna själva ska öka sin vardagsaktivitet. Flera patienter har ökat sin fysiska aktivitetsnivå betydligt och har regelbunden kontakt med olika motionsforum utanför behandlingens ramar. Samtliga patienter uttrycker en stor medvetenhet om att den fysiska aktiviteten är viktig för deras fortsatta hälsa och viktreduktion. Objektiva resultat (V02max =maximala syreupptagnings förmåga, blodtryck, vilopuls m.m.) visade en klar och i vissa fall drastisk förbättring under de första 6 månaderna men efter 2 år hade några individer sämre värden igen. Den fysiska aktiviteten har också haft stor betydelse för att gruppen snabbt lärde känna varandra. Att byta om, svettas, kämpa och våga visa sin kropp tillsammans gör att patienterna känner sig bekräftade och minskar rädslan för att våga använda sin kropp. Att knyta den fysiska aktiviteten till varje tillfälle har varit bra så till vida att patienter som normalt ej frivilligt skulle valt att pröva vissa typer av aktiviteter har fått göra det, och tyckt om det! Kontraktet Patient och behandlare gör upp ett behandlingskontrakt. Där framgår vad behandlingen erbjuder och vad som krävs av patienten t.ex. närvaro och tystnadsplikt. Trots detta har vi haft mycket frånvaro i den ena gruppen. Detta är ett problem då gruppdynamiken blir lidande samt att bristen på faktabok gör att man inte kan läsa igen det man missat. Betydelsen av bedömningssamtal Vi bedömer bedömningssamtalen som mycket viktiga. Framför allt är de viktiga för att kunna bedöma om behandlingen motsvarar patientens förväntningar. Det är värdefullt att få reda på patientens tidigare erfarenheter vad gäller viktminskning. Vår uppfattning är att ju fler försök patienten har gjort för att gå ner i vikt utan att lyckas desto mindre tror han/hon på sig själv vilket i sin tur kan påverka resultatet denna gång. Det är värdefullt att få reda på om patienten Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 4

är beredd att ändra mat och motionsvanor, och ej fokuserar på att söka orsaker till sin övervikt i omgivningen. En nyckelfråga kan vara:-vad kan du göra själv tills du börjar behandlingen? Svaret säger mycket om patientens tilltro till sin förmåga till förändring. Att vara två handledare Ett absolut måste, för att orka arbeta med denna patientgrupps problematik, är att man får vara två handledare. Att kunna diskutera kring svårigheter och dela med sig av glädjeämnen och ha stöd att lösa knepiga situationer är viktigt. Det är viktigt att gruppen känner sig trygg med båda med tanke på att ibland måste en handledare sluta av olika anledningar, då finns det i alla fall en bekant kvar. Det kan bli lätt lite oroligt i gruppen när handledare byts. RESULTAT I de första grupperna har vi tagit blodprover för att följa t.ex. blodsocker och blodfetter. Vi skulle behöva ha läkarkompetens knuten till oss för att patienterna ska kunna få ordentlig uppföljning av provsvaren. De objektiva faktorer som vi har följt är: vikt, längd, BMI, midjemått, (stussmått, WHR), blodtryck och kondition. Genomsnittligt BMI vid start var 39 med en spridning mellan 33,2-46,9. Genomsnittligt BMI efter 2 år var 38 med en spridning mellan 32,6-48,8. Genomsnittlig viktminskning var -2,7 kg (2,5 %) med ett spann mellan +6,2 kg till 10,5 kg. Resultaten vid halvtid (1 år) var bättre då viktminskningen i genomsnitt låg på -5,6 kg med ett spann på 0,8 till 10,7 kg (genomsnitt 5 %, spridning 1,5-9,5 %). Sammanfattningsvis kan sägas att efter 2 år har 75 % av patienterna en vikt som ligger i snitt 3,5 % lägre än ursprungsvikten. 25% har gått upp och väger mer än vid start. 55 % har ökat sin VO2max (maximala syreupptagningsförmåga) efter två år. 100% av patienterna motionerar regelbundet. 35% har sänkt sitt systoliska blodtryck med 15-30 mmhg (diastoliskt tryck visade ingen signifikant skillnad). UPPFÖLJNING Viktpol d.v.s. korta individuella besök med vägning hos handledare, är det vi har att erbjuda efter avslutad behandling. Dit kan också patienter gå som vill kolla upp sin vikt mellan ordinarie gruppträffar. Patienternas önskemål om fortsatt motion i organiserad form torde kunna drivas vidare av dem själva i form av patientföreningar som Må bättre-föreningen eller dylikt. Önskvärt vore också att befintliga motionsföreningar typ Korpen och Friskis och Svettis skulle starta mer riktade motionsgrupper för denna patientgrupp. De vanligaste skälen som patienterna uppger som hinder för motion är: tidsbrist, skäms för att visa min kropp för smala och att de inte hittar någon motionsform som passar (smärta, astma, hjärtbesvär). Åtminstone de två senare hindren skulle kunna undanröjas med hjälp av anpassade motionsgrupper och/ eller möjlighet till individuell motionsrådgivning hos sjukgymnast eller motsvarande. Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 5

FINANSIERING OCH STÖD Projektet finansierades delvis med medel från Hälso- och sjukvårdsnämnden, sammanlagt 225 000 kr. Patienterna betalade 60 kr för varje besök. Stöd i att ta fram projektbeskrivning, ansökan om medel samt utvärdering har erhållits från Folkhälsoenheten i Nacka. FRAMTIDSVISIONER Kortare väntetid Väntetiden till behandlingen är för lång. Det skulle vara bra att kunna börja med livsstilsförändringen när patienten själv söker för detta samt upplever sig att vara redo för det. Ibland kommer inte erbjudandet av behandling vid rätt tillfälle i livet. Psykosocialt stöd Vid flera tillfällen har vi känt att vi saknar verktyg för att hjälpa patienter med sociala/psykiska problem. Det skulle vara bra att kunna erbjuda individuell kontakt med kurator eller psykolog, alternativt att kurator/psykolog skulle kunna gästspela i gruppdiskussioner ibland. Handledning Det vore önskvärt med regelbunden handledning för att utvecklas i sin handledarroll. Det uppkommer ständigt nya problem och svårigheter där det kan vara av värde att få en utomståendes syn på det hela. Som handledare finns det risk för att man tar på sig ansvaret för patientens misslyckande och detta är tungt att bära, därför kan det också vara värdefullt att få stöd i att inte ta på sig detta. Material Som aktiv i överviktsarbete med patienter behöver mat ett pedagogiskt material. Detta saknas för närvarande. Det vore rimligt att handledarna i samband med utbildningen erbjöds material som de sedan hade möjlighet att uppdatera. Detta sker inom t.ex. tobaksavvänjningsverksamheten på Samhällsmedicin och diabetesutbildningen på LUCD. Ett tydligt uppdrag och tillräcklig finansiering Behandlingen i överviktsgrupper med insatser fr.a. dietist och sjukgymnast kan knappast sägas ligga inom nuvarande uppdrags ramar. Å andra sidan är det en verksamhet som Stockholms Läns Landsting önskar skall byggas upp (2). Det är därför av vikt att verksamheten kostnadsberäknas, och att tydliga avtal fattas. Behandlingsalternativ Det skulle också vara värdefullt att kunna erbjuda flera olika behandlingsalternativ eller komplement enligt nedanstående. Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 6

Individuell rådgivning angående kost och fysisk aktivitet Föreläsningar i grupp Möjlighet att använda läkemedel (Xenical och Reduktil) som komplement till gruppbehandling läkare krävs för utskrivning och uppföljning Ev. pröva LCD (low calorie diet) inledningsvis för att öka motivationen i gruppen. Skulle vara intressant att pröva i primärvården. Att ha möjlighet att remittera vidare patienter och ha klara riktlinjer om vilka ska vi remittera t.ex. till överviktsenheten. Samarbete med ätstörningsenheter t.ex. BED-patienter (binge eating disorder/ hetsätningstörning) REFERENSER 1. Melin Ingela. Obesitas handbok för praktisk klinisk behandling av övervikt baserad på beteendemodifikation och konventionell behandling. Studentlitteratur 1995 Melin Ingela. Obesitas. Arbetsbok för dig som vill gå ner i vikt på sikt Studentlitteratur 1996 2. Programarbete Övervikt. Förslag till vårdprogram för prevention, utredning och behandling av övervikt inom SLL. HSN 2002 Överviktsbehandling i grupp. RehabCentrum, Nacka Närsjukhus 2003. 7