EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA RÖKAVVÄNJNINGSMETODER SAMT SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER TILL RÖKPREVENTIONSARBETET

Hälsa och samhälle SLUTA RÖKA? EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA RÖKAVVÄNJNINGSMETODER SAMT SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER TILL RÖKPREVENTIONSARBETET PERNILLA DÖJ JOHANNA FREIDING Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 51-60 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

SLUTA RÖKA? EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA RÖKAVVÄNJNINGSMETODER SAMT SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER TILL RÖKPREVENTIONSARBETET PERNILLA DÖJ JOHANNA FREIDING Döj, P & Freiding, J. Sluta röka? En litteraturstudie om effektiva rökavvänjningsmetoder samt sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. Rökning leder i många fall till allvarliga sjukdomar. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att få fram effektiva rökavvänjningsmetoder som sjuksköterskor kan använda för att hjälpa rökare/patienter att sluta röka samt att belysa sjuksköterskors attityder till rökpreventionsarbetet. Litteraturstudien ska besvara frågeställningarna: Vilka rökavvänjningsmetoder som rådgivning, akupunktur, läkemedel, hypnos och nikotinersättningsmedel är effektiva och användbara för sjuksköterskor som avser att hjälpa personer/patienter att sluta röka, samt vilka sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet är. Materialet till denna studie är hämtat från PubMed och ELIN. Litteraturstudien är baserad på 16 artiklar som alla blivit kvalitetsgranskade. Resultatet visar att läkemedlet Zyban (Bupropion) förefaller vara en av de mer effektiva rökavvänjningsmetoderna. Det redovisas även positiva resultat för rådgivning, motivation och nikotinersättningsmedel. Akupunktur och hypnos har inte visats vara effektiva. Sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet är positivt men kan förbättras genom utbildning. Nyckelord: attityder, litteraturstudie, motivation, rökavvänjningsmetoder, rökning, sjuksköterska 1

QUIT SMOKING? A LITERATURE REVIEW ON EFFECTIVE METHODS FOR SMOKING CESSATION AND THE NURSE S ATTITUDES TOWARDS HER WORK WITH SMOKING CESSATION PERNILLA DÖJ JOHANNA FREIDING Döj, P & Freiding, J. Quit smoking? A literature review on effective methods for smoking cessation and the nurse s attitudes towards her work with smoking cessation. Degree Project, 10 credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006. Smoking leads in many cases to serious diseases. The purpose of this literature review was to examine scientific literature to find out which method for smoking cessation that is the most effective for the nurse to use to help people/patients stop smoking. It was also to examine the nurses attitudes towards their work with smoking cessation. This literature review will answer the following questions: Which one of the following methods for smoking cessation is effective and of use for nurses: counselling, acupuncture, drug therapy, hypnosis and nicotine replacement therapy and what is the nurse s attitude towards her work with smoking cessation. The material to this study was found in PubMed and ELIN. This literature review is based on 16 articles which all have been critically examined. The result shows that the drug Zyban (Bupropion) seems to be one of the more effective methods for smoking cessation. It is also shown that counselling, motivation and nicotine replacement therapy is quite effective as well. Acupuncture and hypnosis has not turned out to be effective. The nurses attitudes towards their work with smoking cessation are positive but it can increase with education. Keywords: attitudes, literature review, methods for smoking cessation, motivation, nurse, smoking 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Prevalens av rökning 5 Definition av cigarettberoendet 5 Orsaker 6 Kunskaper om cigaretten och tobaksröken 6 Riskfaktorer 7 Konsekvenser av rökning 7 Kostnadseffektivitet 7 Rökavvänjningsmetoder 7 Hypnos 8 Rådgivning och motivation 8 Läkemedelsbehandling 8 Nikotinersättningsmedel 8 Akupunktur 9 Sjuksköterskans roll 9 Motivation 10 SYFTE 10 Frågeställningar 10 METOD 11 Litteratursökning 11 Inkludering och exkludering av artiklar 12 Databearbetning 12 RESULTAT 13 Rådgivning och motivation 14 Läkemedelsbehandling 16 Nikotinersättningsmedel 17 Akupunktur 20 Sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 22 Artikelsökning och val av databaser 22 Urval 22 Metod för artikelgranskning 23 Resultatdiskussion 23 Hypnos 24 Rådgivning och motivation 24 Läkemedelsbehandling 25 Nikotinersättningsmedel 27 Akupunktur 28 Sjuksköterskans attityder 28 till rökpreventionsarbetet Allmän diskussion 29 3

Slutsatser 31 Framtida forskning 31 REFERENSLISTA 32 BILAGOR 35 4

INLEDNING Rökning och rökavvänjningsmetoder är intressanta ämnen som verkligen ligger rätt i tiden. Överallt talas det om att människor över hela världen röker för mycket och hur det påverkar deras liv. För det är så med rökning att det inte bara är den som röker som drabbas utan hela dennes omgivning. Därför är det viktigt att försöka få så många som möjligt att sluta röka, i alla fall att föreslå tanken. Detta arbete undersöker olika metoder för rökavvänjning och vilken som lämpar sig bäst. Detta på grund av att man som sjuksköterska dagligen träffar på patienter som har en sjukdom som beror på rökning. Sjuksköterskan träffar även patienter vars sjukdom inte egentligen beror på rökning men deras rehabilitering kan underlättas om de slutar röka. Genom att prata med patienterna om deras beroende och eventuella förändringar kan en tankeställare starta och kanske redan där har en person hjälpts till att få motivation till att ta ett beslut om ett rökfritt liv? Genom att på bästa sätt motivera patienter till rökstopp kan sjukdomsförloppet förkortas och sjukdomar till följd av rökning undvikas. Som blivande sjuksköterskor är arbetsuppgiften att arbeta preventivt mot rökning. Den här litteraturstudien ska ta reda på hur sjuksköterskan på bästa sätt kan hjälpa sina patienter på vägen till ett rökfritt liv. BAKGRUND I bakgrunden berörs ämnet rökning, såsom prevalens, definition, orsaker, kunskap om cigaretten, riskfaktorer, konsekvenser av rökning, kostnadseffektivitet vid rökpreventionsarbete, de olika rökavvänjningsmetoderna samt sjuksköterskans roll. Prevalens av rökning Faktum är att hela 21 % av den manliga och 23 % av den kvinnliga befolkningen i Sverige röker (SBU, 1998). Studier visar att samhällskostnader för sjukvård och minskad produktion på grund av rökning kostar det svenska samhället cirka 26 miljarder kronor per år. Denna siffra är drygt 3 gånger högre än de årliga intäkterna från tobaksskatten (Statens folkhälsoinstitut, 2004). I Sverige finns önskemål om att miljön på sjukhusen ska vara tobaksfri. Det innebär att personal, patienter och anhöriga inte får röka inomhus. Dessutom har många arbetsplatser inom vården som policy att personalen inte får röka under arbetstid. Detta skulle innebära att personalen endast får röka i privata kläder och därmed måste gå och byta om för att kunna röka (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Detta kan ses som ett led i arbetet mot rökning. Även det rökförbud som råder på krogar och barer sedan den 1 juni 2005 och den mängd information som ständigt förekommer i media leder förhoppningsvis till att svenska folket har blivit och kommer att bli mer medvetna om rökningens risker. Definition av cigarettberoendet Förklaringen till att en rökare blir beroende av sin cigarett är att nikotin, ett ämne i cigaretten, är ett beroendeframkallade ämne som snabbt gör sitt offer fast i ovanan 5

(SBU, 1998). Nikotin är ett nervgift som retar hjärnans lustcentrum att frisätta olika kemiska substanser (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Definitionen av nikotinberoende går det att läsa om i SBU:s rapport om Metoder för rökavvänjning (1998). Där klassificeras en tobaksberoende person i samma grupp som de med beteendemässiga och mentala störningar som beror på nyttjandet av en psykoaktiv substans. Symtom för tobaksberoendet är som för andra droger bland annat: ett stort begär om att fortsätta och svårigheter med att kontrollera rökningen, att rökaren fortsätter trots kunskaper om hälsorisker, att de får en ökad tolerans och att rökaren då och då får abstinensbesvär (SBU, 1998). Orsaker Nikotin är beroendeframkallande, men det är möjligt att sluta. I en litteraturstudie skriven av Anjali Jain står det beskrivet att nära hälften av alla rökare i Storbritannien har slutat under någon period men då ofta börjat igen (Jain, 2003). Rökning betecknas idag av WHO som en kronisk återfallssjukdom där återfallsrisken anses ligga i samma nivå som heroin och kokain. Både nikotinberoende och nikotinabstinens finns med i de internationella klassifikationssystemen för sjukdomar där det klassas som en psykisk störning (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Det finns förutom beroendet flera orsaker till att människor röker. Olika anledningar kan vara att man vill passa in i en grupp, för att kunna ta en paus, umgås, minska oroskänslor eller för att det känns bra att röka (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Kunskap om cigaretten En rökpuff från en cigarett innehåller cirka 4 700 kemiska substanser, bland annat nikotin, kolmonoxid, bensen, arsenik och ammoniak (Tobaksfakta, 2005). En cigarett innehåller också olika medel för att förändra smaken och aromen. Även tillsatser som gör att nikotinets tillslagshastighet ändras och beroendet ökar tillsätts (Post och Giljam, 2003). När en cigarett röks bildas huvudrök, det som rökaren drar in, och sidorök det som avges mellan blossen. Dessa båda har inte samma kemiska sammansättning. Detta beror på hur temperaturen i cigaretten fördelar sig (Tobaksfakta, 2005). För att kunna mäta hur starkt nikotinberoendet är kan Fagerströms test användas. Detta test är vanligt såväl i forskningssammanhang som i användning hos privatpersoner som behöver veta vilken styrka de behöver på eventuella nikotinersättningsmedel för att uppnå bästa resultat. Vid Fagerströms test svarar rökaren på ett antal frågor som leder fram till olika poäng, poängen visar sedan hur starkt nikotinberoendet är (Nordjyllands AMT, 2005). För att ha uppsikt över att deltagarna inte har rökt under en studieperiod kan forskarna vid bestämda tillfällen mäta kolmonoxidhalten i utandningsluften. På detta sätt kan forskarna upptäcka och kontrollera om de medverkande har rökt. Genom kolmonoxidmätningar fås en anvisning på studiedeltagarens tobakskonsumtion. Hjälpmedlet kan användas som ett led i motivationen för rökstopp då personen ser att de skadliga ämnena i utandningsluften minskar med ett reducerat tobaksbruk (Duotec, 2006). Ett annat sätt att kontrollera hur mycket tobaksrök en person utsatts för kan vara att mäta mängden kotinin i blod, saliv och urin. Kotinin är den 6

nedbrytningsprodukt som bildas av nikotinet (Tobaksfakta, 2005). Samtliga metoder går under samlingsnamnet biokemiska tester. Riskfaktorer I Sverige är förhållandena att nästan 90 % av dem som börjar röka, och röker livet ut, startar sitt beroende redan innan sin 18 årsdag. Få personer börjar röka efter 20 års ålder. Anledningen till att människor i Sverige börjar röka är olika. Många är under 18 år och beslutet att börja röka är stort med tanke på den ringa åldern och hur stor del av livet som kommer påverkas (Post och Gilljam, 2003). Ofta är det grupptrycket som spelar en stor roll vid denna unga ålder. Studier har också visat att personer som har en låg utbildning röker avsevärt mer än de med en högre utbildning (SBU, 1998). En slutsats att dra utav detta är att riskfaktorer till att börja röka är främst ung ålder och låg utbildning. Konsekvenser av rökning Sambandet mellan rökning och lungcancer blev känt i början av 1900-talet och flera vetenskapliga studier har publicerats inom ämnet sedan dess, men det var först kring mitten av 1900-talet som det stod klart att det fanns ett samband mellan rökning och sjukdom (Post och Gilljam, 2003). Enligt en rapport från Folkhälsoinstitutet är rökning den enskilda faktor som svarar för den största andelen av sjukdomsbördan i vårt land. Samma rapport visar att aktiv och passiv rökning dödade närmre 7000 personer i förtid år 2001 och att 85 % av rökarna vill sluta och att cirka en tredjedel vill ha hjälp. Den redovisar också att det finns goda metoder för rökavvänjning som kan tiodubbla chanserna att lyckas med ett rökstopp men att det finns för få resurser för rökavvänjning i Sverige idag (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Enligt föreningen Sjuksköterskor mot tobak så dör varannan rökare i förtid till följd av sin rökning (Sjuksköterskor mot tobak, 2006). I ett internationellt perspektiv kommer rökning att leda till att 450 miljoner människor dör inom de närmsta 50 åren (Lancaster et al, 2000). Det är viktigt att tänka på att rökning inte bara är en allvarlig risk i sig själv men att den också försvårar för eventuell annan behandling (Post och Gilljam, 2003). Kostnadseffektivitet Rökning är inte bara skadligt för kroppen utan även för Sveriges ekonomi. Genom att ha ett bra rökavvänjningsprogram kan kostnaden per räddat år i liv vara 3000-10 000 kronor för rådgivning för den som vill sluta röka (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Samma siffror för användande av nikotinersättningsmedel är hela 30 000-80 000 kronor. Detta är låga siffror i relation till andra åtgärder inom sjukvården. Kostnaden per vunnet levnadsår för behandling av patienter med högt blodtryck är 150 000-200 000 kronor per år (SBU, 1998). I rena sjukvårdskostnader står rökarna för 2,2 miljarder svenska kronor per år. Totalt med alla utgifter, utöver sjukvårdskostnaderna, till exempel dödfall, förtidspension och sjukskrivningar utgör rökning 6,7 % av alla kostnader inom sjukvården (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Rökavvänjningsmetoder Det finns olika metoder för rökavvänjning och nedan följer en liten presentation av de metoder som är inkluderade i arbetet. De är inkluderade i arbetet med anledning av att dessa metoder förekommer i en mängd litteratur, däribland SBU:s rapport om rökavvänjningsmetoder (1998). 7

Hypnos Hypnos nämns i litteraturen som en metod vid rökavvänjning. Hur effektiv den är har dock ifrågasatts (Post och Gilljam, 2003). Det är en av de äldre behandlingsformerna för rökning och det finns flera olika varianter (SBU, 1998). Hypnoterapi innebär att patienten i ett förändrat medvetandetillstånd kommer i kontakt med sitt undermedvetande. Många av våra reflexmässiga vanor styrs av vårt undermedvetna. Med hjälp av hypnos kan patienten på ett lätt och skönt sätt påverka sina rökvanor (Nyqvist, 2004). Rådgivning och motivation Att vid ett individuellt stödsamtal (eller i grupp) få hjälp med sitt beroende har visat sig mycket effektivt. Här får rökarna råd och hjälp av en person med stor erfarenhet inom området (Post och Gilljam, 2003). Sjukvårdspersonalen försöker så långt som möjligt att anpassa rådgivningen till rökarens önskan. Ett riktmärke kan vara att träffas cirka 10 gånger och intensivare efter genomfört rökstopp (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Under mötet berörs patientens personliga syn på sina rökvanor, rökrelaterade symtom tas upp samt berörs rådgivning om till exempel nikotinersättningsmedel. Genom att höra på patientens funderingar om varför hon/han vill sluta kan man förstärka självkänslan och lägga grunden till en ändring av beteendet (Post och Gilljam, 2003). Läkemedelsbehandling Det läkemedel som kommer att tas upp i denna litteraturstudie är Zyban (Bupropion) som från början är ett antidepressivt läkemedel. Detta läkemedel innehåller inget nikotin. Det har visat sig att detta läkemedel är väldigt effektiv mot rökning (Post och Gilljam, 2003). Enligt FASS bör föreskrivaren först utvärdera patientens motivation innan han skriver ut Zyban. Kontraindikationer är främst epilepsi och krampanfall. Därför är det viktigt att läkaren tar en god anamnes innan behandling med Zyban inleds (FASS, 2003). I Sverige används Zyban som andrahandspreparat, där nikotinersättningsmedel fortfarande ligger etta, men i USA och England ligger det delad etta med nikotinersättningsmedel (Statens folkhälsoinstitut, 2004). Det bör tilläggas att läkemedlet heter Zyban i Sverige men att det i artiklarna är benämnt efter den aktiva substansen Bupropion. Nikotinersättningsmedel Det sägs att nikotinläkemedlet blev till på grund av att en svensk ubåtsbesättning bad en grupp forskare om hjälp mot deras abstinens under tiden de var under ytan, och att det var så nikotintuggummit kom till (Post och Gilljam, 2003). Nikotinersättningsmedel används till två olika saker, det första är för att skapa gynnsammare förutsättningar för abstinensbesvären och det andra är för att med nedtrappning kunna vänja sig till sina nya rökfria vanor (Post och Gilljam, 2003). Det är viktigt att påpeka att nikotinet i sig inte är cancerframkallande utan det är istället andra ämnen i cigaretten som är det. Därför kan nikotin utan några större risker användas som läkemedel för att bli kvitt beroendet (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Behandling med nikotinersättningsmedel bör pågå i tre månader. Rekommendationen är att inte använda nikotinersättningsmedel längre än sex månader (FASS, 2006). Förutom nikotintuggummi finns det nikotinplåster, nikotinnässpray, nikotininhalator och nikotintablett (Post och Gilljam, 2003). I denna litteraturstudie samlas alla dessa alternativ under namnet nikotinersättningsmedel, detta för att det inte har bevisats att något av alternativen är den andra överlägsen (SBU, 1998). 8

Akupunktur Det har nämnts i viss litteratur att akupunktur har hjälpt personer med tobaksberoende att sluta röka men metoden har ifrågasatts (Post och Gilljam, 2003). Med akupunktur menas att olika ställen på kroppen stimuleras med hjälp av nålar. När det gäller rökavvänjning är det ofta ansiktet som stimuleras och på så sätt ska patienten hjälpas att sluta röka (SBU, 1998). Sjuksköterskans roll Personal inom hälso- och sjukvården ansvarar för andra människors liv. Sjuksköterskor kan använda sin auktoritet genom att arbeta förebyggande och påverka människor till en ny livsstil (Post och Gilljam, 2003). Sjuksköterskor, och även annan vårdpersonal, är en förebild och det är viktigt att de har kunskap om det de lär ut. Hela 91 % av sjuksköterskorna i Sverige inom den öppna vården talade med patienterna om deras rökvanor medan bara 58 % inom den slutna vården talade med patienterna om deras rökvanor. Som sjuksköterska är det viktigt att tänka på att ge alla chansen till ett rökfritt liv, även om vissa verkar vara i en svår situation att sluta så ska sjuksköterskan alltid låta personen själv värdera sin situation (Post och Gilljam, 2003). I sitt möte med patienten kan sjuksköterskan använda sig av de fem F:n:? Fråga om tobaksbruket. Här uppfattas du som sjuksköterska intresserad av patienten och får information om rökvanorna.? Förstå tobaksberoendet. Genom att be patienten att skriva ner när, var och hur rökningen sker så är det lättare att förstå varför han/hon röker.? Förbered tobaksstopp. Patienten tillåts att välja på vilket sätt han/hon vill att beteendeförändringen ska ske, till exempel att inte röka på vissa platser såsom på exempelvis arbetsplatsen. När detta fungerar bra ska patienten utöka dessa.? Fokusera på framgång. Informera patienten om nikotinabstinens och om vilka metoder som finns.? Följ upp resultatet. Detta görs med hjälp av återbesök och telefonsamtal. (Post och Gilljam, 2003). Läkemedel ingår vanligtvis inte i sjuksköterskans ansvarsområde. Denna studie har ändå valt att inkludera och utvärdera effekten av läkemedlet Zyban. Detta på grund av att det är viktigt att sjuksköterskan har kunskap om tillgängliga rökavvänjningsmetoder och däribland läkemedel. Sjuksköterskan agerar både som stödperson och konsult för personer som röker. Därför måste det finnas en god kunskap om rökning och hur patienten hjälps till en god motivation (Klang Söderkvist, 2001). Enligt SOSFS 1993:17 ska sjuksköterskan utföra olika omvårdnadsåtgärder som tillexempel att ge rådgivning och information om de handlingar som kan utföras för att främja hälsa eller hindra ohälsa. På grund av detta är det viktigt att sjuksköterskan har goda kunskaper om hur följdsjukdomar hos patienter som röker kan förhindras. Sjuksköterskor mot tobak är en organisation som startades 1992 av sex sjuksköterskor som kände starkt för tobaksfrågan. Organisationen har utvecklats genom åren och nu finns det kontaktpersoner över hela Sverige. Dessa kontaktpersoner sprider information och ny kunskap som rör tobaken till sina 9

kolleger runt om i landet. Alla sjuksköterskor kan bli medlemmar och på det sättet hålla sig uppdaterade inom tobaksfrågan och hjälpa fler människor att bli rökfria (Sjuksköterskor mot tobak, 2006). För att få en riktig effekt inom tobaksfrågan så kan alla Sveriges cirka 90 000 sjuksköterskor hjälpas åt. Alla sjuksköterskor likväl barnmorskor, distrikts-, barn-, och skolsjuksköterskor möter vid något tillfälle i livet på patienter som drabbats av sjukdom på grund av rökning. Sjuksköterskor är därför inte bara viktiga som utbildare utan även som förebilder (Sjuksköterskor mot tobak, 2006). Motivation När det gäller rökande personer och deras motivation att sluta finns kunskapen om att vårdpersonal spelar en stor roll. Det kan räcka med en fråga om rökvanor och information om sambandet mellan sjukdomen som patienten söker för och rökning för att deras motivation att sluta röka ökar (Statens folkhälsoinstitut, 2004). För att lyckas med rökstopp är det nämligen motivationen som är det viktigaste, metoderna används endast som hjälpmedel (Post och Gilljam, 2003). Det är viktigt att komma ihåg att om en person ska lyckas sluta röka måste han/hon ha balans mellan sin egen motivation och sitt beroende till cigaretten (West, 2004). Vid mötet med en patient som vill sluta måste sjuksköterskan ha ett förhållningssätt som är patientcentrerat. Detta betyder att sjuksköterskan utgår ifrån patientens position och inte själv styr vägen mot ett förutbestämt mål. Istället diskuteras genensamt fram en lösning om hur patienten ska nå målet. På detta sätt får patienten bestämma själv över sin vård och når på detta sätt empowerment, det vill säga att patienten har rätt att själv medverka i sin egen vård (Klang Söderkvist, 2001). Innan personer ens har börjat tänka tanken på att sluta röka har de utsatts för påverkan från familj och media om kritik mot tobaken. Detta är det omedvetna stadiet. I det aktiva stadiet försöker rökaren nå målet om att bli rökfri och i underhållsskedet så försöker denne att hålla sig rökfri (Post och Gilljam, 2003). Detta arbete är av betydelse för att kunna fastställa hur effektiva de existerande rökavvänjningsmetoderna är och för att belysa sjuksköterskans roll och attityder till rökpreventionsarbetet. SYFTE Syftet är att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att undersöka effektiva rökavvänjningsmetoder som sjuksköterskor kan använda för att hjälpa rökare/patienter att sluta röka samt att belysa sjuksköterskors attityder till rökpreventionsarbetet. Frågeställningar 1. Vilka rökavvänjningsmetoder som rådgivning, akupunktur, läkemedel (Zyban ), hypnos och nikotinersättningsmedel är effektiva och användbara för sjuksköterskor som avser att hjälpa personer/patienter att sluta röka? 2. Vilka är sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet? 10

METOD Enligt Polit et al (2001) är en litteraturstudie en sammanfattning av litteratur inom ett område. I detta arbete handlar litteraturen om metoder för rökavvänjning och sjuksköterskans attityder. Litteratursökning Detta är en litteraturstudie och artiklar till denna eftersöktes i PubMed och ELIN. I SBU:s rapport Metoder för rökavvänjning (1998) finns en genomgång på de befintliga metoderna för rökavvänjning. Dessa metoder har använts som specifika sökord under artikelsökningen. De mesh-termer som använts i artikelsökningen var först och främst Smoking Cessation och Nursing. De sökorden har sedan kombinerats med följande sökord: Acupuncture, Counselling, Drug Therapy, Cognitive Therapy och Hypnosis. Som fritextsökning har Nicotine replacement therapy använts. Det har även använts sökord i syfte att finna litteratur om patienternas upplevelser av rökavvänjningsmetoderna. Litteratur från biblioteket har upplyst om mer litteratur att söka upp såsom böcker och vetenskapliga artiklar som berör ämnet. I en del fall har specifika artiklar som omnämnts sökts upp och granskats. Samtliga artiklar som hittades via artikeldatabaser är sammanställda i en tabell som visar sökord, antal träffar etc. (se tabell 1). För att underlätta arbetet med att sammanställa tabellen över litteratursökningen utformades en mall som ifylldes vid varje sökning. Detta för att garantera redovisning av exakta siffror. Fem artiklar är hittade genom granskade artiklars referenslistor. Dessa hittades med fritextsökning på artikelns namn i ELIN. Vid val av läsning utav abstract var det artikelns titel som avgjorde. Om titeln stämde in på syfte och frågeställning lästes abstractet. Tabell 1: Databassökning Datum Databas Sökord/Meshtermer Antal träffar Limits Antal träffar efter limits Lästa abstract Antal hittade artiklar 060330 PubMed Nursing and Nicotine Replacement Therapy* and smoking cessation 060330 PubMed Nurse* and Nicotine Replacement Therapy* and smoking cessation 060330 ELIN Help people stop smoking* 060330 PubMed Nicotine Replacement Therapy* and smoking cessation 28 0 28 14 1 5 Links to free full text + abstract 5 2 1 3 0 1 1 729 Links to free full text + links to full text + 65 17 2 11

060331 PubMed Smoking cessation and Acupuncture 060331 PubMed Smoking cessation and Drug Therapy 060331 PubMed Smoking cessation and hypnosis 060331 PubMed Smoking cessation and Bupropion 060331 PubMed Smoking cessation and cognitive therapy 060403 PubMed Smoking cessation and nursing and motivation 060403 PubMed Smoking cessation and nursing and patient education 060403 PubMed Smoking cessation and patients perception 060403 PubMed Smoking cessation and qualitative research 060413 PubMed Bupropion and smoking 060414 PubMed Acupuncture and smoking *=Fritextsökning abstract + English 64 Links to free 8 3 1 full text + English 1180 Links to free 126 12 0 full text + English 70 0 70 18 0 573 Links to free full text + English 78 25 1 98 Links to free 6 6 2 full text + abstract + English 56 0 56 12 4 106 Abstract + English 81 8 0 47 0 47 4 0 26 0 26 5 0 602 Links to free full text + abstract + English 134 Links to free full text + abstract + English 50 20 3 8 3 2 Inkludering och exkludering av artiklar De begränsningar som i vissa fall använts i sökningarna var att artiklarna skulle ha abstract, vara länkade till fulltext (även gratis fulltext) och vara på engelska. Det har inte använts några avgränsningar vad gäller tidsperspektiv. De artiklar som är exkluderade har haft lågt bevisvärde enligt kvalitetskriterierna (se sidan 13) och har inte berört ämnet så precist som önskats. Dock har även artiklar med högt bevisvärde blivit exkluderade på grund av de har fallit utanför ramen för syftet. Till följd av för mycket material har artiklar som berör rådgivning i form av telefon- och internetsupport exkluderats, eftersom dessa inte används inom sjuksköterskans arbetsområde. Inkluderade artiklar har bra och tydliga resultat och har använt sig av relevanta metoder. De har i kvalitetsgranskningen uppnått resultat som varit tillfredsställande och svarat till syftet. Databearbetning Inkluderade artiklar har granskats utifrån ett granskningsprotokoll som hämtats och modifierats efter Willman & Stoltz (2002), se bilaga 1 och 2. Granskningsprotokollet har testkörts genom att två artiklar lästs igenom på skilda 12

håll. Resultaten har sedan jämförts för att se så att de var relativt lika. Därefter har alla artiklar granskats och sammanfattats både i tabell och i text. Artiklarnas resultat har jämförts och sedan analyserats med hjälp av kvalitetskriterier formulerade efter Britton (2000). Högt bevisvärde (1p) Med högt bevisvärde avses att studien är tillräckligt stor dvs. att där är ett tillräckligt antal deltagare. Att studien är väl analyserad och utförd. För att den ska bedömas ha högt bevisvärde ska studien vara en randomiserad kontroll studie eller en metaanalys/systematisk review. Medelhögt bevisvärde (2p) Andra stora studier som inte är en randomiserad kontrollerad studie. Att studien är något mindre väl beskriven och att det saknas vissa förklaringar. Lågt bevisvärde (3p) Studier med stort bortfall och med ett otillfredsställande urval. Otillräcklig analys och bristande diskussion. RESULTAT Resultatdelen består av totalt sexton artiklar. Fyra artiklar berör rådgivning och motivation, två berör akupunktur, fyra skildrar nikotinersättningsmedel, fyra redogör för Zyban och två beskriver sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet. Hälften av artiklarna kommer från Storbritannien, fyra av artiklarna är skrivna utanför Europa, Nya Zeeland, Korea och två från USA. Resterande är skrivna inom Europa, Danmark, Tyskland, Schweiz och en studie är utförd i tio länder i Europa (ej specificerat). Zyban är den metod som enligt denna litteraturstudie förefaller mest effektiv för rökavvänjning, det rekommenderas dock att Zyban ges i samband med rådgivning. Rådgivning visar ibland på höga siffror men i många fall är de ej signifikanta. Det tar lång tid att genomföra rådgivning men i samband med nikotinersättningsmedel är denna metod mer effektiv i jämförelse med enbart rådgivning eller nikotinersättningsmedel. I media talas det om att akupunktur är en bra rökavvänjningsmetod men enligt den lästa litteraturen är detta svar felaktigt. Det har tvärtom redovisats ha låg effektivitet. När det gäller sjuksköterskans attityder till rökpreventionsarbetet visar de två inkluderade artiklarna att attityderna är positiva men att de sjuksköterskor som inte erhållit utbildning i rökavvänjning och de som själva röker är mindre angelägna om att arbeta mot rökning. Tyvärr har inte någon artikel som berör hypnos som en rökavvänjningsmetod hittats. Enligt SBU är det tveksamt om hypnos fungerar mot rökning och artikelsökningen har visat att det inte är så frekvent förekommande i litteraturen och då antagligen inte så vanligt som metod heller. Enligt SBU saknas evidensbaserade uppgifter för att utvärdera hypnosbehandling. En teori är att det 13

är viktigt att också ta terapeuteffekten i beaktande för att korrekt kunna mäta värdet av hypnos (SBU, 1998). Nedan kommer varje rökavvänjningsmetod att redovisas med en kort, sammanfattande inledning. Varje enskild artikel redovisas vidare inom respektive metod för avvänjning. Rådgivning och motivation Enligt resultaten redovisade nedan är rådgivning och motivation inget som i sig fungerar särskilt väl för rökavvänjning. Det ger en viss effekt men inte många av resultaten är signifikanta. En artikel av Clark et al (1989) redovisar signifikanta resultat för att självförtroendet att själva kunna ge upp rökningen var relaterat till ett lyckat rökstopp. Detta kan också ses i artikeln av Hajek et al (2002). Här redovisas att 41 % i kontrollgruppen mot 37 % i interventionsgruppen var rökfria efter ett år. Studien är utförd på patienter som nyligen upplevt en hjärtinfarkt och deras motivation att sluta röka bör vara högre än den är för patienter utan hjärtproblem. För övrigt redovisas relativt låga resultat för interventionsgrupperna och därmed är resultatet av rådgivning och motivation som en rökavvänjningsmetod utan stöd av läkemedel eller nikotinersättningsmedel föga övertygande. De inkluderade artiklarna redovisas i tabell 2. Tabell 2: Inkluderade artiklar om rådgivning och motivation. Författare Titel År Land Clark, JM et al Helping people to stop smoking: a study of the nurse s role. 1989 Storbritannien Studiedesign Kvalitet IRS 2 Tønnesen, P et al 1996 Danmark Hajek, P et al 2002 Storbritannien Nurse-conducted smoking cessation with minimal intervention in a lung clinic: a randomized controlled study. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomized controlled trial. RCT 1 RCT 1 Tappin, D M et al 2005 Storbritannien Randomised controlled trial of home based motivational interviewing by midwives to help pregnant smokers quit or cut down. IRS = Icke Randomiserad Studie, RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie RCT 2 I artikeln av Clark et al (1989) beskrivs sjuksköterskans roll i rökpreventionsarbetet. Sjuksköterskor från olika kliniker deltog i ett projekt som ville utvärdera sjuksköterskornas försök att hjälpa patienter att sluta röka. Undersökningen började med att sjuksköterskorna deltog i två endagars seminarium. Dessa byggde på deras nuvarande kunskap och på att ge dem mer kunskap som de skulle behöva i den kommande rollen som hälsoundervisare. Tjugo sjuksköterskor deltog. De skulle identifiera patienter som rökte regelbundet, var motiverade att sluta röka och var mellan 16 och 60 år. Mikrofoner och kassettbandspelare användes vid varje samtal som varade i genomsnitt 10-20 minuter. Data samlades in från 68 patienter. Efter ett år följdes 42 patienter upp och det visade sig att 17 % hade slutat röka och 12 % hade reducerat sin cigarettkonsumtion (inga av resultaten var signifikanta). Ett stort 14

självförtroende till att själv kunna ge upp rökningen var relaterat till ett lyckat rökstopp (p = <0.03). Tønnesen et al (1996) har undersökt effekten av motivationssamtal, i syfte att få folk att sluta röka, gjorda av sjuksköterskor som en del av deras rutinarbete på en lungklinik. Undersökningen gjordes som en randomiserad studie. Patienter som rökte mindre än tio cigaretter per dag, som rökte mer än tio cigaretter per dag och de som vägrade att delta i ett rökstoppsförsök med nikotinersättningsmedel randomiserades till ett motivationssamtal eller till en kontrollgrupp. Studien innehöll 507 patienter, cirka hälften i var grupp. Motivationssamtalen med sjuksköterskorna pågick i fem minuter och berörde anledningar till att sluta röka. Patienterna fick broschyrer om rökstopp och råd om hur man kan sluta. Efter fyra sex veckor fick de hem brev som uppmuntrade dem att sluta röka. Efter ett år kontaktades de båda grupperna och det visade sig att 8,7 % i motivationsgruppen jämfört med 3.6 % i kontrollgruppen hade slutat röka (p = 0.025) (Tønnesen et al, 1996). I en artikel av Hajek et al (2002) undersöks effekten av en intervention utförd av sjuksköterskor. Författarna ville se om interventionen påverkade hur många som slutade röka. Undersökningen pågick under tiden patienterna var inskrivna på sjukhus efter en hjärtinfarkt. Undersökningen var en randomiserad kontrollerad studie och den utfördes på 17 sjukhus (multicenter). Totalt antal medverkande var 540 stycken. Dessa randomiserades till 2 grupper, 266 i kontrollgruppen och 274 i interventionsgruppen. Medelåldern på de medverkande var 56 i båda grupperna antalet medverkande män var 207 i kontroll- och 210 i interventionsgruppen. Interventionen i denna studie bestod i att personalen istället för den vanliga vården (ett kort rådgivande samtal och en standard broschyr med information) gav den utvalda interventionsgruppen extra rådgivning angående rökning. Samtalet varade i 20-30 minuter och då gjordes även en kolmonoxid mätning på utandningsluften. De medverkande fick en broschyr och ett antal frågor att besvara, frågorna berörde broschyren. Det upprättades kontakt med andra som försökte sluta röka. De medverkande fick även skriva på ett kontrakt över att de skulle sluta och det sattes ett klistermärke i patienternas journal så att alla visste att de var med i studien. Resultaten visade att 59 % i kontrollgruppen och 60 % i interventionsgruppen var rökfria efter 6 veckor. Efter 12 månader var resultatet 41 % i kontrollgruppen mot 37 % i interventionsgruppen. Inga av värdena var signifikanta. Det gjordes ett logistiskt regressionstest för att undersöka relationen mellan rökstopp och det antal interventioner som genomfördes. Hajek et al fick då fram att det enda som signifikant påverkade hur många som slutade röka i interventionsgruppen var att skriva på kontraktet för att sluta röka, 43 % av dem som gjorde det höll sig rökfria jämfört med 22 % av dem som inte skrev på (p=0.002). Författarnas slutsats är att dessa interventioner som ges under ordinarie vård har en liten effekt på rökare som har ett starkt nikotinberoende (Hajek et al, 2002). I artikeln av Tappin et al (2005) behandlas ämnet motiverande samtal som rökavvänjningsmetod. Studien är en randomiserad kontrollerad studie och den hölls på två kvinnokliniker i Glasgow. Antalet medverkande var 351 i interventionsgruppen och 411 i kontrollgruppen. Medelåldern var 26.5 i interventionsgruppen och 26.9 i kontrollgruppen. Det var bara kvinnor med i studien eftersom den berörde gravida. Forskarna ville med studien undersöka om motiverande samtal i hemmet, utförda av specialtränade barnmorskor kunde få 15

rökande kvinnor att sluta röka i större utsträckning. Alla medverkande kvinnor fick standardinformation om hälsa och därmed även rökning. Kvinnorna i interventionsgruppen fick utöver detta också motiverande samtal i hemmet. Resultatet visar att det inte fanns någon signifikant skillnad i förändrat rökningsbeteende mellan de båda grupperna. Det enda som var signifikant var att det var fler kvinnor i interventionsgruppen som inte började röka mer ju längre graviditeten gick. Normalt ökar nikotinmetabolismen med graviditetens längd och många kvinnor börjar röka mer mot slutet. Siffrorna för detta var 5.1% i interventionsgruppen jämfört med 10.7% i kontrollgruppen (RR 0.48, 95 % CI=0.28-0.81). Författarnas slutsats var att motiverande samtal med god kvalitet inte signifikant ökar antalet rökstopp bland gravida kvinnor. Läkemedelsbehandling De fyra artiklarna som rör Zyban (Bupropion) visar tillsammans goda resultat för läkemedlet (se tabell 3). Artiklarna visar var för sig att genom att använda Zyban som rökavvänjningsmetod var effekten för att sluta röka god. En artikel redovisar dock inga signifikanta resultat. Tabell 3: Inkluderade artiklar om Zyban. Författare Titel År Land Lowell, C et al 2000 USA Holt, S et al 2004 Nya Zeeland Tonstad, S et al 2002 10 länder I Europa Gonzales, D H et al 2001 USA Bupropion for smoking cessation: predictors of successful outcome. Efficacy of bupropion in the indigenous Maori population in New Zealand. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study Bupropion SR as an aid to smoking cessation in smokers treated previously with bupropion: a randomized placebo-controlled study. RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie Studiedesign Kvalitet RCT 2 RCT 1 RCT 1 RCT 1 I artikeln skriven av Lowell et al (2000) beskrivs effekten av läkemedlet Zyban. Studien är en randomiserad, dubbelblind placebo kontrollerad studie gjord på tre olika ställen i USA. 615 rökande personer ingick i studien, det var både män och kvinnor, alla var över 18 år. Deltagarna hade redan ingått i en annan studie om rökning och valdes därefter att vara med i även denna. Deltagarna blev randomiserade till att antigen få bupropion i dosen 100, 150 eller 300 mg/dag eller placebo i 7 veckor. Därefter blev de observerande i 45 veckor. Resultatet visade efter ett år att deltagarna fortfarande var rökfria efter behandling med Zyban?. Att få 300 mg/dag i 7 veckor visade sig ge bäst effekt, 44 % slutade röka i interventionsgruppen (p < 0.001). Holt et al (2004) beskriver i artikeln effekten av Zyban bland den inhemska befolkningen, Maori, som bor på Nya Zeeland. Undersökningen är en randomiserad, placebokontrollerad studie med kontrollgrupper som varade i ett år. Deltagarna anmälde sig antigen själv efter att ha sett en annons i tidningen eller så blev de rekryterade från ett hälsonätverk. Inklusionskriterierna för att vara med 16

var att identifiera sig själv som en Maori, vara mellan 16-70 år, röka mer än tio cigaretter per dag och att ha viljan att sluta röka. Undersökningen gjordes sedan på 134 Maorirökare. Vid första besöket randomiserades deltagarna antingen till att ingå i en placebogrupp eller till att ingå i en grupp som mottog Zyban i sju veckor. Båda grupperna fick också rådgivning om rökprevention. Vid första mötet undersöktes personerna så till vida att de gjorde Fagerströms skala, mätte vikten och tog måttet på koloxidhalten i utandningsluften. Deltagarna fick även ett datum då de skulle sluta röka. Resultatet blev att Zyban och rådgivning ledde till att 21.6 % slutade att röka, medan 10.9 % slutade att röka i placebogruppen RR 1.99 (95 % Cl 0.79 5.00) inga av resultaten var således signifikanta. Tonstad et al (2002) undersöker i sin artikel om hur säkert och effektivt Zyban är för människor med hjärt- och kärlsjukdomar. Undersökningen är en randomiserad, placebokontrollerad studie med kontrollgrupper, gjord på 28 olika center i tio olika länder och varade i ett år. Undersökningspersonerna kom från sin läkare eller från kliniker som arbetar med rökprevention. Inklusionskriterierna för deltagarna var att man var drabbad av en hjärt- och kärlsjukdom och rökte mer än tio cigaretter per dag. Det resulterade i 629 personer med en medelålder på 49.6 år. Studien började med att deltagarnas koloxidhalt och vikt mättes, de fick även fylla i två formulär, Fagerström och ett annat formulär om rökning. Därefter fick de behandling eller placebo under 7 veckor sedan följdes de upp i månad tre, sex och tolv. Resultatet blev att mer än hälften i undersökningsgruppen slutade att röka i jämförelse med placebogruppen. Av dem som fått en behandling med bupropion slutade 22 % röka, medan endast 9 % slutade röka i placebogruppen (p < 0.001). Studien visade även att de som behandlats med Zyban? gick upp 1.5 kg mindre i vikt än den andra gruppen. Resultatet visade också att biverkningarna var låga. I en artikel av Gonzales et al (2001) redovisas resultat från en undersökning som kontrollerar effekten av Zyban hos rökare som ville sluta röka och som tidigare försökt sluta röka med hjälp av Zyban. Studien var en randomiserad kontrollerad studie som involverade 16 sjukhus. Antal medverkande var 450 stycken, 224 i placebogruppen och 226 i gruppen som fick Zyban. Medelåldern var 45.5±11.2 i placebogruppen och 44.5±11.8 i Zyban -gruppen. Andelen kvinnor och män var 55 % respektive 45 % i placebogruppen och siffrorna för gruppen som fick Zyban var 48 % kvinnor och 52 % män. Interventionen i detta fall var att de medverkande randomiserades till olika grupper. De medverkande fick sedan göra besök på sin klinik under tiden undersökningen pågick och då fick de även korta rådgivningssessioner för att uppmuntras till att hålla sig rökfria. Resultatet visar att de medverkande som fick Zyban i större utsträckning höll sig rökfria under studieperioden (från vecka fyra och genom vecka sju). Siffrorna var 27 % för Zyban -gruppen och 5 % för placebogruppen (p= <0.001). Fler medverkande som fick Zyban under behandlingstiden höll sig rökfria genom månad sex, 12 % mot 2 % (p= <0.001). Forskarnas slutsatser är att Zyban är effektivt för rökare som vill sluta röka och som tidigare behandlats med Zyban utan att lyckas. Nikotinersättningsmedel I en artikel av Hand et al (2002) kontrolleras effekten av nikotinläkemedel i samband med rådgivning och support. Denna artikel redovisar signifikanta resultat enbart vid mätningen efter en vecka och andelen som inte rökt under veckan är högt. Vid kontrollen efter ett år är det bara 15 % respektive 14 % som är 17

rökfria och det är resultatet på lång sikt som är det viktiga. Likvärdiga resultat redovisas i artikeln av Molyneux et al (2003). Efter ett år är 11 % rökfria i den grupp som fått nikotinersättningsmedel. Resultaten var inte signifikanta. Det är endast en artikel som redovisar goda resultat vid ett års uppföljning och det är den som är skriven av Bolliger et al (2000). Här har man utvärderat effekten av nikotinersättningsmedel i form av inhalator och inte kontrollerat rådgivning och support. Efter ett år hade 13 % i den aktiva gruppen lyckats dra ner på sin rökning jämfört med 4 % i placebogruppen. Siffrorna var signifikanta. Se tabell 4 för inkluderade artiklar. Tabell 4: Inkluderade artiklar om nikotinersättningsmedel. Författare Titel År Land Hand, S et al Controlled trial of three weeks nicotine replacement treatment in 2002 hospital patients also given advice and support. Storbritannien Molyneux, A et al 2003 Storbritannien Hasford, J et al 2003 Tyskland Bolliger, CT et al 2000 Schweiz Clinical trial comparing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief counselling, brief counselling alone, and minimal intervention on smoking cessation in hospital inpatients. A naturalistic cohort study on effectiveness, safety and usage pattern of an over-the-counter nicotine patch. Smoking reduction with oral nicotine inhalers: double blind, randomized clinical trial of efficacy and safety. IRS = Icke Randomiserad Studie, RCT = Randomiserad Kontrollerad Studie Studiedesign Kvalitet RCT 2 RCT 1 IRS 2 RCT 1 Studien skriven av Hand et al (2002) är en randomiserad studie med kontrollgrupp. Syftet med studien var att undersöka om nikotinersättningsmedel hade samma positiva effekt på sjukhuspatienter som det har haft på frivilliga friska som rekryterats till tidigare studier. Det rekryterades totalt 245 patienter till studien och de randomiserades till 2 olika grupper; 109 stycken till en kontrollgrupp som endast fick rådgivning och support (RS) och 136 stycken till en grupp som fick rådgivning, support och nikotinersättningsmedel (RS+NEM). Patienterna fick själv välja mellan att administrera nikotinet genom plåster eller genom inhalator. När det gäller åldern på de medverkande har författarna valt dela in dem i 4 ålderskategorier; < 40, 40-49, 50-59 och = 60 år. Grupperna var inte helt likvärdiga på grund av att där var fler kvinnor än män med i studien. I RS-gruppen var där 55 män och 54 kvinnor, i RS+NEM var siffrorna 57 respektive 79. Författarna nämner i sin diskussion att kvinnor tenderar att ha svårare att sluta röka och att de oftare faller tillbaka i sitt missbruk igen därför kan könet i detta fall leda till bias i resultatet. Resultatet i studien redovisar att det bara är efter första veckan som det finns en signifikant skillnad i antalet icke-rökare. 54 % i gruppen för rådgivning, support och nikotinersättningsmedel (RS+NEM) jämfört med 33 % i gruppen för enbart rådgivning och support (RS) har inte rökt under första veckan (p= <0.001). När det gäller antalet icke-rökare efter 1 månad är resultatet 26 % i RS och 37 % i RS+NEM (p= 0.073). Vidare redovisas efter 3 månader ett resultat på 20 % i RS och 26 % i RS+NEM (p= 0.326). Vid 6 månader är siffrorna 14 % i RS mot 16 % i RS+NEM och vid ett år är de 14 % respektive 15 % (inga av värdena är signifikanta). I artikeln av Molyneux et al (2003) undersöks effekten av nikotinersättningsmedel och rådgivning. Studien är en randomiserad kontrollerad studie, som är utförd på 18

flera sjukhus och är således en multicenterundersökning. Studien avsåg att studera om en kort rådgivning eller samma korta rådgivning i samband med nikotinersättningsmedel var mer effektivt än vanlig vård när det gäller att uppmuntra patienter att sluta röka. Vanlig vård var i detta fall att fråga patienterna om deras rökvanor och göra en liten anteckning i deras journal. Det fanns 274 medverkande i studien. De randomiserades till tre olika grupper och det blev 92 stycken i gruppen för vanlig vård, 91 stycken i både rådgivningsgruppen och gruppen för rådgivning + Nikotinersättningsmedel. Medelåldern bland de medverkande var 49.4 år. Totalt i studien ingick 163 män och 111 kvinnor. Andelen som slutade röka var signifikant fler i gruppen som fick rådgivning och nikotinersättningsmedel, 55 % mot 43 % i rådgivning och 37 % i gruppen för vanlig vård (p=0.045). Vid tre månaders kontroll var det fortfarande fler i rådgivning + nikotinersättningsmedel som var rökfria men skillnaden var vid denna kontroll inte signifikant. Vid 12 månader var det 11 % rökfria i rådgivning + nikotinersättningsmedel jämfört med 4 % i enbart rådgivning och 8 % i gruppen för vanlig vård (p=0.25). I artikeln av Hasford et al (2003) undersöks effektiviteten, säkerheten och lämpligheten vid användandet av nikotinplåster som säljs över disk. Studien är icke-randomiserad. De medverkande kom med i studien om de köpte nikotinplåster och antal medverkande blev 633, åldern är 39.9±11.7, 51.5% av de medverkande var män. All data samlades in med hjälp av enkäter som skickades ut i vecka 2, 4, 8, 12 och 24. I vecka 24 svarade 55 % på enkäten och 28 % av de medverkande uppgav att de slutat röka helt och 13,6 % uppgav att de skurit ner på sin cigarettkonsumtion med ca 30 %. Tyvärr har det inte redovisats några signifikanta siffror i samband med detta och inte heller har det kontrollerats om svaren stämmer med hjälp av biokemiska tester. Däremot kunde det påvisas att andelen rökare med högt nikotinberoende sjönk från 32.0% i början till 11.1% i vecka 24 (p=0.001). Författarnas slutsats var att nikotinplåster är säkert och effektivt för försäljning över disk. Däremot säger de att det är bra om det arbetas med användningsinstruktionerna då flera användare uppgav att de fortsatte att röka under användandet av plåstren (Hasford et al, 2003). I en artikel av Bolliger et al (2000) redovisas resultat från en dubbel blind, randomiserad kontrollerad studie som undersöker om användandet av en nikotininhalator reducerar rökning över tid och om samtidigt användande av inhalator och cigaretter är säkert. Interventionen var att ge de medverkande en nikotininhalator, antingen aktiv eller placebo och samtidigt uppmuntra dem att dra ner på rökningen så mycket som möjligt. Där var 400 medverkande totalt i studien, 200 i aktiv- respektive placebogruppen. Medelåldern var 45.8 år i placebogruppen och 46.4 år i den aktiva gruppen. När det gäller antalet medverkande som var män och kvinnor är resultatet av detta 104 män och 96 kvinnor i placebogruppen, 86 män och 114 kvinnor i den aktiva gruppen. Resultatet av studien visar att andelen som lyckats dra ner på sin rökning från vecka sex och framåt (vid 4, 12 och 24 månader) är signifikant fler i den aktiva gruppen. Vid 4 månader är siffrorna för icke-rökare 26 % i den aktiva gruppen mot 9 % i placebogruppen (p=<0.001). Vid 12 månader är samma siffror 13 % i den aktiva gruppen mot 4 % i placebogruppen (p=0.002). Författarnas slutsats är att nikotininhalatorer är ett säkert och effektivt sätt att bibehålla en reduktion av rökningen över 24 månader (Bolliger et al, 2000). 19