Anna Kåver Leg. psykolog/leg. psykoterapeut specialist i klinisk psykologi Handledare Författare Personlighetssyndrom Borderline/ ( EIPS) Diagnos, behandling & förhållningssätt. Förmiddagens agenda Vad är PS Borderline? Hur kan vi förstå problemen? Självskada och Borderline vad, hur, varför? Svensk DBT- bok av Anna Kåver & Åsa Nilsonne. DBT filosofi, teori & mål och struktur DBT- färdigheter och förhållningssätt DBT- utblick och forskning Personer med EIPS har ett stort lidande! Brännskadad i själen - kaos och desperation. Skapar hjälplöshet hos hjälparen. Vandrar i vårdapparaten. Få metoder har hjälpt. 1. Generella diagnostiska kriterier för personlighetssyndrom Varaktigt mönster av inre upplevelser och beteenden som väsentligt avviker från det förväntade vad gäller: - affekter, kognitioner,mellanmänsklig funktionsförmåga, impulskontroll. Mönstren är stabila och långvariga och kan spåras tillbaka till tonåren eller tidig vuxenålder. Skapar signifikant lidande. 1
2. Personlighetssyndrom Borderline DSM-V Minst 5 av följande 9 kriterier; Stora ansträngningar för att undvika separationer. Intensiva och instabila relationer idealisering eller nedvärdering. Identitetsstörning instabilitet m a p självbild och identitet. Impulsivitet i minst två avseenden slösaktighet, sex, droger, trafik, hetsätning ( ej självskada in här). Upprepat suicidalt beteende, suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar. Affektivt instabil snabba humörsvängningar. Kroniska tomhetskänslor Inadekvat, intensiv ilska som är svår att kontrollera ( raseriutbrott, ständig argsinthet, slagsmål) Övergående stressrelaterade paranoida tankar eller allvarliga dissociativa symtom. DSM- V 2015 Sammanfattande beskrivning Instabilitet vad gäller: känslor beteende interpersonella relationer självuppfattning Att hantera sitt lidande genom Flykt och undvikande (som generaliseras och vingklipper levandet ). Säkerhetsbeteenden Överreglera känslor Underreglera känslor Hög samsjuklighet Depression & Bipolaritet Självskadebeteenden och hög självmordsrisk PTSD Ätstörningar Panikångest Social fobi OCD Neuropsykiatriska funktionshinder ( ADHD) Missbruk Vi vet att En stor del av våra patienters lidande är kopplat till tidigare och pågående brister i empati och bekräftelse från omgivningen. Allt från försummelse och likgiltighet, till våld och övergrepp. I DBT strävar man efter att reparera skadorna. Hur erbjuda effektiv hjälp i tid? 2% av allmänbefolkningen lider av IPS 70-75 % är kvinnor 70-75 % är självskadande 11 % av patienter i öppenvården 19 % av patienter i slutenvården 3-10 % begår självmord 2
Emotionell sårbarhet Orkidén Hur kan vi förstå problemen? 1. HÖG KÄNSLIGHET ( brännskadad ) * omedelbar reaktion * låg tröskel för känslomässig reaktion 2. STARK REAKTIVITET * extrema reaktioner * hög arousal försvårar kognitiv bearbetning 3. LÅNGSAM ÅTERHÄMTNING EFTER EN KÄNSLOREAKTION * långvariga reaktioner * ökar känsligheten inför nästa emotionella stimulus Biosocial teori om IPS Svårigheter att reglera känslor ( orkidén ) En PTSD- förklaringsmodell? Bio Invaliderande omgivning ( maskrosor ) Social/trauma Emotionell instabilitet och självskada vad, hur och varför? Om diagnos och självskadebeteenden Självskadebeteende är inte automatiskt en garanti för en psykiatrisk diagnos Endast en DSM - diagnos har med självskadebeteende som diagnoskriterium (Borderline /EIPS) Förekomsten av självskador är klart högre än förekomsten av Borderline personlighetsstörning Personer som självskadar är en diagnostiskt sett heterogen grupp ( ångest, depression, neuropsykiatri, psykos ) 3
Att skilja på självskada och suicidförsök Ville du dö? Trodde du att du skulle dö? Om ja på båda betrakta det som ett självmordsförsök och ej självskada Två definitioner av självskada DSH (Deliberate self-harm) Avsiktlig självförgiftning eller självskada NSSI (Nonsuicidal self-injury) the intentional destruction of body tissue without suicidal intent and for purposes not socially sanctioned Exempel på avsiktliga självskador (DSH) Skära sig i handleder, armar eller andra delar av kroppen Bränna sig med cigaretter, tändare eller tändstickor Skrapa upp huden så att det leder till ärr eller blödande sår Bita hål på huden Använda sandpapper på kroppen Droppa syra på huden Skrubba huden med blekmedel eller rengöringsmedel Sticka in vassa föremål i huden Gnida in glas i huden Bryta sina egna ben Slå huvudet mot hårda föremål och orsaka synliga skador Slå sig själv med knytnävarna och orsaka synliga skador Hindra gamla sår från att läka Följande brukar inte räknas som avsiktlig självskada... Överdos ( misstag eller suicidförsök) Självsvält Alkoholmissbruk Drogmissbruk Andra typer av självdestruktiva beteenden som kan orsaka skada mer indirekt eller på längre sikt (ex. promiskuitet, riskfyllt trafikbeteende, ) När börjar man självskada? Många studier pekar på en genomsnittlig ålder för första självskada (debut) vid 13 eller 14 års ålder I en studie av flickor i nedre tonåren (10-14 år) fann man en genomsnittlig debutålder vid 10.2 års ålder Könsskillnader? Senare storskaliga studier har visat lika hög förekomst hos kvinnor och män I de fall man funnit några könsskillnader har de handlat om metod och inte om frekvens Kvinnor skär sig i högre grad Män bränner och slår sig i högre grad 4
Utmärkande drag hos personer som självskadar Negativa känslor Mer frekventa och mer intensiva negativa känslor än personer som inte självskadar Det särdrag som tydligast skiljer personer som självskadar från andra är emotionell dysreglering Utmärkande drag hos personer som självskadar Bristande färdigheter i att reglera känslor Svårigheter vad gäller att: Uppleva känslor T ex dissociation Vara medveten om känslor Lägre grad av medveten närvaro om känslor Uttrycka känslor Större svårigheter att uttrycka känslor än personer som inte självskadar. Härbärgera känslor Gå emot känslor ( impulskontroll) Utmärkande drag hos personer som självskadar Självnedvärdering/självinvalidering Självkritik eller intensivt självhat Självbestraffning och självhat/äckel är en mycket vanlig anledning till att man självskadar Flera studier har belagt sambandet mellan självnedvärdering och självskador Varför självskadar man? Självskada vidmakthålls enligt grundläggande förstärkningsprinciper: Positiv förstärkning Beteendet följs av en positiv konsekvens (belöning).ex omhändertagande Negativ förstärkning Beteendet leder till att man blir av med något plågsamt (flykt/undvikande) Ex stark ångest eller skam Självskadebeteendens funktioner Reglering av känslor (rädsla, skam, skuld, ilska, äckel ) Självbestraffning Interpersonell påverkan Minska dissociation (overklighetskänslor och avstängdhet) Förhindrar suicid Sensation- seeking ( spänning, nyfikenhet etc) Behandling Behandlingen behöver planeras utifrån självskadans funktion hos varje individ Om funktionen i första hand är att minska negativa känslor, är det rimligt att fokusera behandlingen på färdigheter för att reglera känslor. Om funktionen hos självskadorna snarare är att påverka relationer, bör fokus i behandlingen ligga på färdigheter för att hantera relationer 5
Dialektisk beteendeterapi DBT för självmordsnära och självskadande patienter med emotionell instabilitet DBT är En välorganiserad KBT-behandling för patienter med komplex problematik, som lever i kaos och som utlöser starka känslor och hjälplöshet hos hjälparna. En tydligt emotionsfokuserad behandling. Marsha Linehan, professor vid University of Washington, Seattle, USA Marsha Linehan. Prof. University of Washington, Seattle. USA: Varför DBT? DBT är en evidensbaserad behandling för suicidala och självdestruktiva patienter med Borderline personlighetsstörning, BPS. Stark evidens för : - minskning av parasuicidala beteenden - minskning av psykiatrisk slutenvård - få dropouts - ökning av psykologiskt välbefinnande - terapeuter upplever stöd DBT anpassad till nya patientgrupper. - Suicidala ungdomar med drag av BPS. - Äldre deprimerade. - Deprimerade/överkontrollerade - Familjemisshandlare. - Rättspsykiatriska patienter med antisocial PS. - Drogmissbrukare med BPS. - Par och familjer med dysfunktioner - Ätstörning svår bulimi. - ADHD - Anorexi DBT filosofi och teori 6
Grundteorier i DBT 1. Inlärningsteori/Beteendeterapi 2. Kognitiv teori/terapi 3. Emotionsteori 4. Inslag av österländsk meditationskonst Mindfulness. Acceptans och Validering. 5. Dialektik Känsloreglering Att medvetet påverka/reglera mina känslor Identifiera mina olika känslor Veta vad känslorna vill få mig att göra Välja om jag ska ha dem Välja när jag ska ha dem Välja hur starkt jag ska uppleva dem Välja hur jag ska uttrycka dem Välja hur jag ska agera utifrån dem Veta hur jag ska identifiera och tolka andras känslor Dialektik i terapin och i livet DBT Förändring: Västerländsk psykoterapi Acceptans: Österländsk filosofi Terapins struktur De fem kanalerna i DBT: Målhierarki i DBT - individualterapi Individualterapi: Hantera kriser Arbeta framåt Traumabearbetning Det dialektiska teamet: Handledning/support F-träning i grupp: Undervisning Övningar-rollspel Diskussion Telefonkontakt: Support i akuta lägen Anhörig - Utbildning: Mindfulness Empati Validering Prefas: Orientering och kontrakt Fas 1: Stabilitet och säkerhet Fas 2: Bearbeta trauman Fas 3: Planera framtiden Fas 4: Ett meningsfullt liv 7
DBT färdighetsträning i grupp. Fem avsnitt under sex månader Medveten närvaro Att reglera känslor. Att skapa och bevara goda relationer. Att stå ut i kris. Att validera sig själv och andra. DBT familje- och anhörigutbildning Ofta stora påfrestningar i familjen Stor förtvivlan och maktlöshet Destruktiva kommunikationsmönster. Låg grad av acceptans. Dåliga färdigheter att hantera sig själv. Dåliga färdigheter att bekräfta sin anhöri Tekniker och strategier på den dialektiska gungan Kedjeanalys: ändra beteenden och bryta gamla mönster Acceptans Problemlösning & förändring sårbarhet problem beteende Mindfulness Validering Acceptans Kedjeeanalyser Exponering Rollspel Kognitiva tekniker Utlösande händelse Färdigheter/ Fungerande beteenden Psykopedagogik Hemuppgifter konsekvenser Acceptans och förändring förstärkare Färdigheter och förhållningssätt som lärs ut i DBT. ( livskunskap ) Svensk översättning av Färdighetsträningsmanual. Marsha Linehan 8
Marsha Linehan DBT. Färdighets- Träningsmanual Guilford (2015) 2:a utgåvan Ny DBT- app: Självhjälps- och dagbokskort. Av Andreas Nordlund & Psykolog och läkartjänst AB i Karlshamn. developer@dbt-app.com Finns på svenska och engelska. Planeras till franska, spanska och tyska. Medveten närvaro Validering/ Medkänsla ( mot sig själv och andra) Acceptans Känsloskola Medveten närvaro: Att styra hela min uppmärksamhet till stunden, och dit där den gör mest nytta. Till: Omgivningen, den jag möter, eller till mig själv och mitt inre Acceptans: Att ta emot det jag ser, hör och känner med öppenhet, utan att värdera eller döma det. (Ej detsamma som att ge upp eller att bli passiv) Empati & Välvillighet: Att känna och visa värme, välvilja, vänlighet & omtanke. Både mot andra och mot mig själv. 9
Självvalidering Validering/självvalidering: Att leta efter och återspegla det giltiga och begripliga, både hos andra och hos mig själv. Att ex. söka det funktionella även i det till synes mycket dysfunktionella - självskada, drogande, et c. Vara mindful om mina tankar och känslor. Identifiera primära ( ej bara sekundära) känslor. Tillåta mig att ha känslor och tankar inte döma. Respektera mina värderingar. Försöka förstå mig själv ärligt och icke-dömande. Visa mig själv respekt genom hur jag agerar. Normalisera mina normala beteenden. Stötta mig själv eller söka stöd från andra. Ha medkänsla med mig själv när jag lider, som om jag vore min bästa vän. Känsloskola Att fortsätta att vara en känslosam människa Bok om känslor och känsloreglering Av Anna Kåver Känsloskola Varför har vi känslor? Vad vill de få oss att göra? Hur påverkar de vår kropp? Hur påverkar de våra tankar? Hur påverkar de våra beteenden? Hur kan vi reglera dem öka, minska? Hur kan vi läsa av dem hos andra? Hur kan vi kommunicera dem Våra grundläggande känslor Utifrån Silvan Tomkins affektmodell kärlek, glädje, attraktion nyfikenhet, intresse, stolthet (kompetensglädje) rädsla, sorg, ilska, skuld, skam avsky, äckel, förakt 10
Känslors funktion och drivkraft Rädsla: skydd, undvika faror fly, undvika, passiv Sorg: skapa eftertanke, tydliggöra värden dra dig undan. Skam: hålla dig på den sociala mattan avbryta beteenden, gömma dig, gå undan Ilska: försvara dig, förhindra attack attackera verbalt och fysiskt Forts. Glädje/stolthet/lugn/kärlek: hålla dig kvar, fortsätta. Äckel: hindra att få i dig ngt som är farligt kräkas, spotta ut, ta bort. Avsky: hindra ngt som kan skada dig ta bort ngt som är farligt. Intresse/nyfikenhet/upphetsning/attraktion: närma dig njutningar och lust eller viktig information undersöka, utforska, pröva. Förvåning: stanna upp, ompröva - avbryta Vad döljer sig här...? Om marktäckare Primära och sekundära känslor: Ilska som döljer sorg Ilska som döljer skam Ilska som döljer rädsla Ilska som döljer sorg. Sorg som döljer ilska Skam som döljer rädsla Skuld som döljer ilska Förakt som döljer rädsla Kroppen talar tillbaka till oss Karl Lange & William James: Vi flyr inte från björnen för att vi är rädda, vi är rädda för att vi flyr Man lär sig att välja att påverka/förändra sina känslor Känsloreglering Identifiera sina känslor mindfulnesssedan Välja om man ska ha dem Välja när man ska ha dem Välja hur starkt man ska uppleva dem Välja om och hur man ska uttrycka dem Välja hur man ska agera utifrån dem 11
Navigera klokt i känslovindarna Mindfulness rikta sitt fokus, ta reda på vad man känner utan att döma det. Acceptans öppenhet för att ha sina känslor. Ta dem i famnen och gå vidare Självvalidering att ta sig själv och sina känslor på allvar. Giltigförklara. DBT I klinisk vardag Reglering/förändring - Vid behov.. öka, minska eller byta ut sina känslor. DBT- enheten i Uppsala 2002 - Samarbete mellan BUP och vuxenpsykiatrin. Ambition att bryta negativ utveckling tidigt. Föräldrautbildning ingår. Anhörigutbildning ingår. Två publicerade artiklar, Uppsala 1. (2007). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectical behavioral therapy in the work with young selfharming women showing borderline personality symptoms. 2. (2008).Clinical Psychologist. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending the research findings in new settings and cultures. Samarbetspartners Vetenskaplig utvärdering av behandlingar under utbildnings/pilotfasen 2003-2004 Uppsala Universitet : Ata Ghaderi & Erik Hjalmarsson Karolinska Institutet, Stockholm: Kent-Inge Perseius University of Reno, Nevada USA. Alan Fruzzetti, prof. Antal patienter i studien: 27st. Antal dropouts: 3 st. 12
Antal besök/inneliggande dygn Vilka patienter inkluderas? Kvinnor och män Ålder 15 25 prioriteras. Även äldre tas emot Patienter som är fysiskt självskadande prioriteras Patienter som har barn prioriteras För pat. över 18 år: allmänna kriterier för PS samt 5 av 9 kriterier enligt DSM-IV ( SCID-II) För pat. under 18 år: 5 av 9 kriterier enligt DSM- IV. (SCID-II). Ej bedömning m a p allmänna kriterier för personlighetsstörning. Ingen PSdiagnos ställs. Hur mår DBT- patienterna? Självskattningsskalor, intervjuer, journaler: Kaboss SCL-90 SCID II, självskattning och intervju TOA DBT, Treatment Outcome Assessment GAF Antal självskador, suicidförsök och inläggningar Hur mår DBT- terapeuterna? Instrument som mäter utbrändhet hos terapeuterna: 35 30 25 Resultat - vård MBI : Maslow Burnout Inventory OLBI: Oldenburg Burnout Inventory Djupintervjuer 20 15 10 5 0 1 2 3 4 Tid psykiatrisk öppenvård psykiatrisk slutenvård DBT-programmet - Uppsala Resultat - självskadande Vid behandlingsstarten ägnade sig 87.5 % av patienterna åt någon form av självskadande. Under månad 7-12 i DBT minskade antalet självskadande patienter till 50 %. Minskning med 37,5 % Antalet självskadehandlingar har sjunkit kraftigt (M pre = 15.4, M post = 1.4) under samma period DBT-programmet - Uppsala Resultat psykisk hälsa Förändringar i psykiska symtom på KABOSS-S och SCL-90-R - skalan depression minskar i både KABOSS-S och SCL-90-R - skalan borderline i KABOSS-S och de flesta av symtomskalorna i SCL-90-R minskar DBT-programmet - Uppsala 13
Slutsatser psykisk hälsa En stor minskning i generell psykisk problematik och självskadande beteenden och en förhöjd funktionsnivå hos patienterna En betydande minskning i depressiva symtom och minskning i borderlinerelaterad problematik som rör affekter, störningar i kognitioner och relationer DBT & Stress Burnout hos terapeuter DBT-programmet - Uppsala Perseius KI, Kåver A, Ekdahl S & Samuelsson M Några av kommentarerna Mera säker och hoppfull i min yrkesroll. Lite gladare, ökat/ förnyat självförtroende. Mera tolerant mot mig själv och andra. Roligare, mera inspirerande på arbetet. Tryggare, sällan frustrerad över pat längre. Mera avspänd och tålmodig, mindful Faktorer i DBT som man anser minskar stress Den höga graden av struktur och metodens tydlighet. Stödet i teamet och handledningen. Mindfulnessträningen. Patienternas framsteg. Om man knyter resultatet från skattningsskalorna till kvalitativa data Obundna frågeformulär och gruppintervjuer De flesta upplever minskad stress i det direkta patientarbetet i DBT. Många upplevde ökad stress i början av projektstudien p g a allt nytt som skulle läras in (inte minst alla skattningar och videon). Stressen minskade succesivt. För några upplevs stressen som densamma eller har ökat. Det senare tillskrivs dock inte DBT och patientarbetet, utan andra faktorer som organisatoriska problem och brist på förståelse från chef och ledning. 14
Tack för att ni lyssnat. www.brtc.psych.washington.edu /articles.html 15