Med individens behov i fokus

11 000 kronor för en äggdonation oetiskt hög nivå? LT DEBATT Mest positiv respons från kollegor om tv-jobbet NYHETER Förmaksflimmer vanligare än man trott KOMMENTAR Läkartidningen.se nr 45/2013 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr 45 6 12 november 2013 vol 110 1961 2028 tema vård av äldre: Med individens behov i fokus

SC99057 08.2012 RELEVANS.NET Undersökt Alvedon 665 mg? Alvedon 665 mg ger patienter med långvarig smärta hela dygnsbehovet av paracetamol på bara 3 doseringar. 1 Detta ger bättre möjligheter till en aktiv dag, och ostörd natt, utan avbrott för dosering. 2 [Receptbelagd] Referenser: 1. Produktresumé Alvedon 665 mg, 2010-01-13. 2. Benson M et al. J Int Med Res 2009;37:1321-1335. Alvedon 665 mg Indikationer: Varningar och försiktighetsmått: - Status/förmån: 665 mg). GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Box 5196, 200 71 Malmö. Tel 020 22 66 70.

innehåll nr 45 november 2013 reflexion Tack för mig»de enda som har makt över vår professionalitet är vi själva, och den kan vi behålla genom att ständigt gå tillbaka till vår grund i naturvetenskap, medmänsklighet och etik.«i januari 1989 deltog jag i mitt första möte med Läkartidningens medicinska redaktion. Jag efterträdde Lars Räf som medicinsk redaktör för de kirurgiska specialiteterna. Sedan dess har tidningen genomgått betydande förändringar, men alltid fortsatt att verka för en professionalitet baserad på naturvetenskap, medmänsklighet och etik. Skillnaden mellan en profession och ett yrke är att professionen har sin grund i en teori, och för oss läkare är det ett naturvetenskapligt betraktelsesätt. Det talas ibland om en avprofessionalisering av läkarkåren, iscensatt av ekonomer, administratörer, politiker, industri, riskkapitalister och andra, som vill ta makten över vården och som för detta manipulativt utnyttjar evidensbaserad medicin, kvalitetsregister, standardiserade vårdprogram, statistisk processanalys och modeller för processtyrning som»lean«och liknande. Hur är det att vara tv-läkare? Stefan Branth, här med sitt specialistteam från tv-serien»diagnos okänd«, tycker sig ha blivit en bättre doktor. nyheter Sidan 1970 reflexion 1963 Tack för mig Jon Ahlberg signerat 1967 Integritet ett förlegat begrepp? Thomas Flodin, Ingemar Engström lt debatt 1968 11 000 kronor för en äggdonation oetiskt hög nivå? Mats Johansson, Nils-Eric Sahlin Väntetider för cancervård varierar stort Hägglund nobbar SLF-möte 1974 Eva Nilsson Bågenholm, regeringens äldresamordnare: Inga stimulansmedel fryser inne i år 1975 Oro efter uppdelning mellan akut och planderad vård Foto: Ulf Berglund/TV3 Det är ett felaktigt synsätt; de enda som har makt över vår professionalitet är vi själva, och den kan vi behålla genom att ständigt gå tillbaka till vår grund i naturvetenskap, medmänsklighet och etik. Det kan vi göra genom att dela våra kunskaper och erfarenheter med varandra, kunna ge och ta kritik efter saklig och objektiv granskning och vara öppna för att lära nytt och ändra vårt sätt att vara och agera. Läkartidningen är den naturliga platsen för detta utbyte av tankar, idéer och erfarenheter. Efter snart 25 år, nära 300 redaktionsmöten och hantering av flera tusen manus lämnar jag nu Läkartidningen. Tidningen går mot en spännande och utmanande framtid med snabba omvärldsförändringar. Jag vill uppmana alla kolleger att ta aktiv del av vår tidnings utveckling, både som läsare och som skribenter. Jon Ahlberg medicinsk redaktör jon.ahlberg@lakartidningen.se 1969 Apropå! Behovet av ett ökat engagemang i klimatfrågan från läkarkåren Läkaresällskapet: Global hälsa berör oss alla Peter Friberg Apropå! SVT:s»Arga doktorn«orättvist! Ingemar Boström nyheter 1970»TV har gjort mig till en bättre doktor«riktiga läkare på TV 1973 Hon vet vad patienterna undrar över efter läkarbesöket klinik och vetenskap kommentar 1976 Förmaksflimmer vanligare än man trott. Strokeprofylaxen till dessa patienter behöver förbättras Leif Friberg, Lennart Bergfeldt nya rön 1977 HPV-vaccination inte associerad med allvarliga biverkningar Björn Pasternak, Lisen Arnheim-Dahlström Fler överlever hjärtinfarkt utanför sjukhus i Danmark Anders Hansen 1978 Depression vid graviditet går i arv Anders Hansen Vården av äldre står inför ett avstamp. Antalet äldre människor ökar mycket snabbt, vilket ställer nya krav på vård och omsorg. Vården måste utgå från den enskilde äldres specifika behov. Sidorna 1980 2002 Illustration: Elisabet Ericson läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1963

innehåll nr 45 november 2013 Ny studie sätter punkt för MS-teori Anders Hansen Preparat baserat på RNAi sänker LDL Anders Hansen 1979 Betingad rädsla behandlades under sömnen Anders Hansen Biomarköruttryck i lymfkörtelmetastas och återfall visade ändrad prognos vid bröstcancer Anna-Karin Falck artiklar 1980 2002 Tema Vård av äldre 1980 Vården måste bli personcentrerad Eva Nilsson Bågenholm 1981 Palliativ vård på väg mot en ökad kunskapsbas Carl Johan Fürst, Carl-Magnus Edenbrandt 1984 Kompetensen måste höjas på särskilda boenden för äldre Anna-Karin Edberg, Marie Ernsth Bravell 1987 Vanligt att kommunalt bistånd till äldre rör nutrition Gunnar Akner, Stina Engelheart 1990 Aktivitet och rehabilitering kan ge hälsosamt åldrande Lena Borell, Susanne Iwarsson 1993 Äldres läkemedelsbehandling måste bli säkrare Sten Landahl, Inger Nordin Olsson 1996 Modern demensvård på gång tack vare nationella riktlinjer Katarina Nägga, Lennart Minthon, Maria Eriksdotter 2000 Psykisk sjukdom hos äldre vanligare än demens Ingvar Karlsson, Ingmar Skoog debatt och brev 2003 Barn och ungdomar sårbara»osynliga«anhöriga Gisela Dahlquist, Staffan Janson 2004 Var penicillinkuren boten för mina kroniska lumbala ryggsmärtor? Herman Holm 2005 Replik: Visst bör vi få sova in i döden Torbjörn Tännsjö mest lästa senaste veckan på Läkartidningen.se 1. Vanliga muskuloskeletala åkommor bör behandlas med naprapati 2. Inget behov av D-vitamintillskott hos friska vuxna 3. Koloskopiscreening ger upp till 15 års riskreduktion 4. Sjukstugan 3.0 5. Två miljoner våldtagna i krigets Kongo nya rön Depressionen går i arv. Barn vars mödrar varit deprimerade under graviditeten har ökad risk att drabbas av depression som tonåringar. Sidan 1978 Läkemedelsförsäkringen: Patienten rättslös om generikaföretaget inte är med Jan Eklund Replik: 99 procent av alla sålda läkemedel ingår i försäkringen Inger Erlandsson kultur 2006 Recensioner 2007 lediga tjänster 2009 platsannonser 2025 meddelanden 2026 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se Rättelse I artikeln»fler läkare arbetar längre«i LT nr 42/2013, sidan 1853, står det att en pensionerad läkare inte kan få sjukpenning. Detta är fel. En läkare som tagit ut pension har rätt till sjukpenning från 65 års ålder dock i max 180 dagar. Är man mellan 65 och 70 år kan Försäkringskassan efter bedömning bevilja fler dagar. Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Foto: SCience Photo Library/IBL Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist 08-790 34 61 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) 08-790 34 83 Jan Lind (debatt) 08-790 34 84 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 1964 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

signerat Redaktör: Michael Feldt michael.feldt@slf.se Integritet ett förlegat begrepp? Den amerikanska underrättelsetjänsten NSA avlyssnar regeringschefers privata mobiltelefoner. Poliser diskuterar sin yrkesutövning på Facebook. De sociala nätverken breder ut sig och blir allt finmaskigare. Håller den traditionella synen på integritet på att förändras? Har integritet ett värde som fortfarande är värt att försvara? Att som individ ha hög integritet uppfattats av de flesta som en positiv egenskap. Med personlig integritet menas vanligen att man är ärlig, sammanhållen och konsekvent. Motsatsen är motsägelsefull eller vag, hycklande och falsk. Att respektera en persons integritet är att respektera personens egen sfär, privatliv och rätt till skydd av det privata och personliga. I totalitära system kränks vanligen den enskildes integritet som ett sätt att utöva kontroll. Vi reagerar ofta starkt när vår integritet utmanas eller hotas. I sjukvården förväntar vi oss en hög integritet hos all personal. Professionell integritet innefattar ärlighet, konsekvens och om möjligt en trovärdig etik. En patient har rätt att förvänta sig att all vårdpersonal agerar på ett sätt som inte är kränkande eller falskt. Förtroendet mellan patient och vårdgivare är många gånger avgörande för ett gott vårdresultat. Om personlig information missbrukas eller sprids på ett olämpligt sätt kränks patientens rätt till integritet och förtroendet skadas. Den nya tekniken för informationsspridning, internet, sammanhållen journalföring, journalen på nätet, och sociala medier utmanar på olika sätt det traditionella integritetsbegreppet i vården. Lättillgänglig journalinformation bidrar i många situationer till bättre vård men ökar oundvikligen risken för brott mot och kränkning av den personliga integriteten. Patienten kan spärra eller begränsa åtkoms ten till sin journal för att hävda sin integritet, detta borde inte behövas om journalen hanteras korrekt. Patientdatalagen ställer krav på en direkt vårdrelation för att tillåta vårdgivare att befatta sig med journalinformation. Andra legitima skäl att läsa journal diskuteras som kvalitetskontroll och uppföljning av tidigare vård. Patienternas integritet behöver dock skyddas. Tystnadsplikten är ett sådant skydd. Det är viktigt att tystnadsplikten fortsätter att Foto: Colourbox gälla även när journalinformation sprids allt lättare till allt fler. Att tillämpa tystnadsplikten/tystlåtenheten är ett ansvar för varje läkare och andra vårdgivare. Vi lever i ett massmedialt samhälle. Medierna söker ständigt efter nya intressanta områden som erbjuds en nyfiken publik. Att skildra den professionella vardagens dramatik dokumentärt har blivit allt vanligare. Vården erbjuder en stor variation av drama, spänning, lycka och förtvivlan. De flesta av oss har erfarenheter av detta som patient eller anhörig. Mediernas intresse är därför förståeligt. Även i dessa situationer måste dock riskerna för integritetskränkning beaktas. Patienter i akuta situationer kan inte förväntas ta ställning till om det är bra eller dåligt att medverka i en dramadokumentär. Vårdpersonalen har rätt till integritet och att få sköta sina arbetsuppgifter utan hänsyn till mediernas intresse. En mer restriktiv och ifrågasättande hållning mot medier från landsting och vårdgivare gynnar därför både patienternas och personalens integritet. Årets etikdag fredagen den 8 november har integritet som tema. Vi försöker belysa ämnet ur både ett professionellt perspektiv och ett patientperspektiv. Inbjudna talare ger oss också möjlighet att reflektera över integritet ur ett filosofiskt, historiskt och praktiskt perspektiv. Integritet kanske inte är ett förlegat begrepp utan mer aktuellt och angeläget än på länge, inte minst i sjukvården och för alla läkare. Om du inte har möjlighet att närvara, men ändå finner ämnet intressant kommer etikdagen 2013 att vara tillgänglig på internet på Läkaresällskapets webbplats.»att respektera en persons integritet är att respektera personens egen sfär, privatliv och rätt till skydd av det privata och personliga.«thomas Flodin ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd thomas.flodin@slf.se Ingemar Engström ordförande i Läkaresällskapets etikdelegation ingemar.engstrom@sls Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1967

lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 84 jan.lind@lakartidningen.se 11 ooo kronor för en äggdonation oetiskt hög nivå? Handlas det med mänsk liga ägg i Skåne? Författarna vill sätta strålkastarljuset på var gränsen för kompensation för äggdonation bör dras. De efterlyser etiskt försvarbara och konkreta riktlinjer för hur ersättningen ska utformas. Region Skåne höjde för en tid sedan ersättningen för äggdonation från 3 000 till 11 000 kronor. Den planerade höjningen föregicks av en hel del kritik, bland annat från regionens eget etiska råd. Ändå genomfördes den. Höjningen har varit framgångsrik såtillvida att väntetiderna för behandling med donerade ägg helt försvunnit. Så vad är problemet? Vi anser att Region Skåne genom sin höjning tagit ett steg mot handel med mänsklig vävnad, vilket är förbjudet såväl i svensk lag som i den av Sverige undertecknade Oviedokonventionen. Höjningen har dessutom lämnat många viktiga frågor obesvarade. MATS JOHANSSON medicinetiker NILS-ERIC SAHLIN medicinetiker; båda vid Lunds universitet nils-eric.sahlin@med.lu.se Handlas det med mänskliga ägg i Skåne? Den som försvarar höjningen måste svara nej på denna fråga. Ersättningen kan alltså inte jämställas med betalning. Att lyckas med denna balansgång är minst sagt en utmaning. Varor och tjänster tycks trots allt bytas mot reda pengar. Ordet»donation«kan inte användas utan vidare, eftersom en donation är en gåva. Vanligtvis brukar man i debatten peka på att donatorn inte går med vinst, utan endast kompenseras för sådant som avsatt tid, omkostnader och obehag kopplat till proceduren. Detta är en intressant tankegång. Bland annat förefaller den implicera att donatorerna före höjningen gjorde en förlust motsvarande 8 000 kronor och alltjämt gör liknande förlust i många landsting (de fick ju inte den ersättning de skulle ha haft eller ska ha).»och att tolka kompen - sa tionen som timarvode är synnerligen vanskligt, eftersom detta möjliggör donation som extraknäck «Det behöver klargöras vilken sorts kompensation som kan ske, och hur man kan kompensera de inblandade, utan att man börjat ägna sig åt handel. Att ersätta resor må vara enkelt och okontroversiellt, men detsamma kan knappast sägas om ersättningar för obehag och risktagande. Och att tolka kompensationen som timarvode (om än lågt) är synnerligen vanskligt, eftersom detta möjliggör donation som extraknäck, hur paradoxalt det än låter. Svar av typen»vi betalar inte för äggen, men väl för dina omkostnader, din tid, ditt obehag och de eventuella risker du utsätts för i samband med att vi plockar ut äggen«strider, vågar vi påstå, mot själva andemeningen bakom dagens förbud mot handel med mänsklig vävnad. Etik riskerar här att ersättas med retorik. Ersättningsfrågan kompliceras ytterligare av att det ekonomiska incitamentet att donera ägg skiljer sig från individ till individ. Vilken inkomst har man? Hur långt måste man resa? Hur oroad är man inför det kommande ingreppet? Finns det kanske andra i ens närhet som bländas av ersättningen? Att väntetiderna har upphört är förvisso bra men kräver en trovärdig förklaring en som alltså inte gärna kan inbegripa att donatorerna ville tjäna pengar. Vi ser därför fram mot den utlovade utvärderingen; inte bara dess slutsatser utan också en tydlig redogörelse för hur den genomförts. Vi vill med detta inlägg varken ifrågasätta individuella donatorers drivkraft eller ofrivilligt barnlösas rätt till behandling. I stället vill vi sätta strålkastarljuset på frågan var gränsen för kompensation bör dras. Här krävs ett nationellt grepp. Och detta innebär så mycket mer än att enas om ett belopp, likt Vävnadsrådets rekommenderade höjning till 6 600 kr. Vad som behövs är etiskt försvarbara och konkreta riktlinjer för hur ersättningar av detta slag ska utformas. I frånvaro av sådana väl genomtänkta riktlinjer är risken stor att vi går en framtid till mötes där marknadsmässiga faktorer sätter ersättningsnivåerna en framtid där tillgång och efterfrågan påverkar besluten, inte den etiska analysen. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. kommentera denna artikel på Läkartidningen.se Region Skåne höjde för en tid sedan ersättningen för äggdonation. Författarna anser att man därmed tagit ett steg mot handel med mänsklig vävnad, vilket är förbjudet såväl i svensk lag som i den av Sverige undertecknade Oviedokonven tionen. Faksimil: Region Skånes webbplats 1968 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

lt debatt apropå! Behovet av ett ökat engagemang i klimatfrågan från läkarkåren Läkaresällskapet: Global hälsa berör oss alla I LT 41/2013 (sidan 1786) efterlyses ett ökat engagemang från läkarkåren när det gäller klimatförändringarnas påverkan på hälsan och hälso- och sjukvården, nationellt och internationellt. För Svenska Läkaresällskapet är både globala hälsofrågor och folkhälsa viktiga områden. I samband med Medicinska riksstämman och Svenska Läkaresällskapets 200-årsjubileum 2008 arrangerade vi konferensen»global Health in a New World«på Scandinavium i Göteborg. Mötet samlade ledande experter inom fältet och sammanfattades i rapporten»global hälsa i en ny värld«. Den 4 april i år följde vi upp med mötet»global Health beyond 2015«med stöd av The Lancet, Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien och Kungliga Vetenskapsakademien. Utgångspunkten var FN:s millenniemål, som världens länder enades kring år 2000. Förutom millenniemålen diskuterades klimatets effekt på hälsa, ojämlikhet i hälsa och icke-smittsamma sjukdomar med det övergripande temat fattigdom. Målet var att öka medvetenheten om globaliseringens betydelse för hälsan i världen och dess konsekvenser, och hur vi kan påverka utvecklingen. En internationellt sammansatt projektgrupp under ledning av Peter Byass, professor i global hälsa, Umeå universitet, genomförde före mötet en vetenskaplig kartläggning och analys av människans hälsoläge ur global synvinkel med utgångspunkt från millenniemålen. Rapporten presenterades i samband med konferensen och vid en workshop den 5 april 2013. länkar Till rapporten»global hälsa i en ny värld«http://www.sls.se/globalhealth/om-konferensen/editorial/ Till handlingsplanen»the Stockholm Declaration for Global Health«http://www.sls.se/GlobalHealth/Declaration/ Konferensen samlade runt 1 300 deltagare och runt 900 tittare på webbsändningen från 45 olika länder. Glädjande nog hade vi många unga deltagare, vilka aktivt bidrog till framtagandet av»the Stockholm Declaration for Global Health«, en handlingsplan som uppmanar till fortsatt internationellt samarbete och partnerskap. Deklarationen publicerades i Lancet den 15 juni 2013. Under årets medicinska riksstämma finns flera programpunkter som tar upp folkhälsofrågor. Foto: Colourbox Svenska Läkaresällskapet fortsätter sitt engagemang i både nationella och internationella folkhälsofrågor eftersom det finns många gemensamma nämnare, inte minst avseende hälsans ojämlikhet. Det finns flera programpunkter under årets medicinska riksstämma som tar upp folkhälsofrågor. Vi kommer bland annat ha ett seminarium om mat, hälsa och miljö:»food, Health and sustainability«hed Johan Rockström (Stockholm Resilience Centre), Anders Wijkman (Club of Rome) och Gunhild A Stordalen (Stordalen Foundation), där läkare och klimatexperter diskuterar konsekvenserna av vår livsstil för både människors och planetens hälsa. Riksstämmans Hälsotorg är ett annat exempel på konsekvent engagemang i folkhälsoarbetet. Global hälsa berör oss alla, oavsett om du studerar, arbetar med hälso- och sjukvård, utvecklingssamarbete, ekonomi, samhällsplanering, klimatfrågor eller annat. Ingen kan göra allt men alla kan göra något. Som läkare vill vi verka för en bättre hälsa i en bättre värld. Svenska Läkaresällskapet välkomnar ökat engagemang. Peter Friberg ordförande, Svenska Läkaresällskapet peter.friberg@ mednet.gu.se apropå! SVT:s»Arga doktor«orättvist! Efter att ha sett SVT:s serie»arga doktorn«med Björn Bragée är det särskilt två intryck som blivit bestående och som dröjer sig kvar. 1. Så orättvis sjukvården är i Sverige! Men inte är det på grund av avståndet till universitetssjukhus. Problemet är de självständiga landstingen, denna kvarleva från 1600-talets stormaktstid. I tv-programmen har det blivit klart att somliga landsting låtsas som att somliga sjukdomar inte finns och därför inte ska utredas eller behandlas. Somliga patienter är inte tillräckligt sjuka för att utredas. Somliga har varit sjuka för länge för att vara intressanta. Men i andra landsting kan det bli helt andra bedömningar sjukdomar utreds, behandlingar erbjuds.»tänk att det finns så stort behov att hävda sin prestige, både bland admi nistratörer och, tyvärr, bland läkare.«2. Tänk att det finns så stort behov att hävda sin prestige, både bland administratörer och, tyvärr, bland läkare. Vi har inte gjort något fel, vare sig i bedömning eller behandling! Det finns ett rätt sätt att bedöma och behandla, och det är som jag gör! Jag håller med Sjukhusläkarföreningen om att landstingen har spelat ut sin roll, och det är bra att KD-ledaren vågat antyda det. Tyvärr är det väl alltför många politiker som verkar i landstingen för att det ska vara möjligt att avskaffa dem. Men staten borde ta över ansvaret för sjukvården. Och jag skulle önska att många, många fler skulle erkänna:»jag hade fel. Vi gör en ny bedömning.«ingemar Boström pensionerad överläkare, Arlöv ingemarbostrom@live.se! Läs även reportaget på sidan 1970 SVT:s serie»arga doktorn«med Björn Bragée sätter fingret på orättvisor i vården och behovet att hävda sin prestige, konstaterar Ingemar Boström, som vill att administratörer och läkare ska erkänna när de gjort fel. Foto: Johan Paulin läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1969

nyheter läkare på tv Oroliga för vad kollegerna egentligen ska tycka, men också glada över att få göra en upplysande insats och visa upp sjukvården. Så reflekterar några tv-läkare över sina uppdrag. Alla är nöjda med programmen de var med i, och de flesta tycker att erfarenheten varit positiv. texter: sara gunnarsdotter»tv har gjort mig till en bättre doktor Flera av de här programmen har gjort mig till en bättre doktor, dels i patientbemötandet, dels kunskapsmässigt.«det säger Stefan Branth, överläkare och specialist i internmedicin, koagulations- och blödningsrubbningar och klinisk nutrition. Han är nog den svenska läkare som medverkat i flest tv-produktioner, och har varit med i såväl soffprogram som»tv hart gjort mig till en bättre doktor«, säger Stefan Branth. Foto: Ulf Berglund/TV3 TV-erfarenheterna har gjort Ellen-Elena Reynolds bättre på att kommunicera. Foto: Kanal 5 realityserier under hela 2000-talet. Mest känd är han kanske för att ha lett utredningarna av tio patienter med komplexa och långvariga besvär i TV3:s»Diagnos okänd«. Just nu sitter han på måndagsförmiddagar runt ett bord tillsammans med två andra läkare i TV4:s aktualitetsprogram Malou efter tio.»det var väldigt insiktsgivande«, säger Igor Zindovic om sin medverkan i TV. Foto: Kanal 5 Riktiga läkare på TV I otaliga tv-serier och filmer har läkaryrket skildrats mer eller mindre trovärdigt av skådespelare. Stiliga specialister eller uppstudsiga underläkare har ryckt ut för att reponera, operera, suturera och kurera. Men sedan några år tillbaka har tv-tittare också nästan varje vecka, året runt, möjlighet att följa med riktiga läkare på reella uppdrag i den tv-genre som på nusvenska kallas reality. Reality-serierna inom sjukvården har ofta anklagats för Stefan Branth kallar tv-programmen för ett slags egenutbildning, i och med kravet på att sätta sig in i områden som han vanligtvis inte arbetar med, och sedan presentera dem på ett begripligt sätt. Han får medhåll av Ellen-Elena Reynolds, ST-läkare i obstetrik och gynekologi, och Johan Flodin, underläkare i primärvården. Båda medverkade i serien»unga läkare«i Kanal 5 för snart två år sedan och tycker att tv-erfarenheten har gjort dem bättre på att kommunicera. Dels så att en ickemedicinskt kunnig ska förstå, dels genom att tänka på att allt kan misstolkas. Man måste vara tydlig och eftertänksam i det man säger till patienter. Det bär jag med mig från 1970 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

nyheter läkare på tv att slå mynt av patienters utsatta situation och vållat debatt om patientintegritet och förenklingar av komplexa vårdsituationer. Till exempel handlägger Justitieombudsmannen, JO, i detta nu ett ärende som gäller 12 landstings avtal med tv-produktionsbolag (se LT nr 6/2013), och häromveckan kom ett beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) utifrån en anmälan som också gäller ett sådant avtal. IVO ansåg inte att något brott begåtts (IVO 8.5-15332/2013.) Se Läkartidningen.se:»Okej med TV-inspelning på sjukhus«. Reality-seriernas, till exempel»sjukhuset«, seriositet och legitimitet har också diskuterats i Läkartidningen (t ex LT nr 17/2009), och sista ordet är med all säkerhet inte sagt i frågan. Även serier som griper in och ställer till rätta, till exempel»diagnos okänd«från 2009, har kritiserats för att slösa med resurser och att på ett oetiskt sätt väcka oro, och»arga doktorn«som sänts nu under hösten har fått kritik för att tv-patienterna får möjligheter långt utöver vad som rimligtvis kan erbjudas»vanliga«patienter men också för otillbörligt gynnade av enskilda vårdföretag. Det finns all anledning att fortsätta diskutera etik och gränsdragningar för sjukvård i tv, men i artiklarna intill vänds blickarna mot läkarna. Vad betyder det att bli en tv-läkare? Foto: TV 3 (»Sjukhuset«), Kanal 5 (»Unga läkare«), TV 3 (»Diagnos okänd«), SVT1 (»Sveriges bästa äldreboende«), SVT1 (»Arga doktorn«) tv-serierna som nämns i texterna»sjukhuset«, TV3 Har sänts sex säsonger sedan 2007. Olika yrkeskategorier på ett universitetssjukhus skildras i patientmöten. Till att börja med spelades programmet in på Akademiska sjukhuset i Uppsala, men de två senaste säsongerna stod i stället Universitetssjukhuset i Linköping som värd för inspelningarna. Högsta tittarsiffra: 470 000 (24 mars 2008 från Uppsala, avsnittet inleds med att intensivvårdshelikoptern rycker ut)»unga läkare«, Kanal 5 I tio avsnitt under våren 2012 följs åtta unga läkare, de flesta AT-läkare, på Skånes universitetssjukhus, Lund. Även en del glimtar från läkarnas fritid och privatliv. Högsta tittarsiffra: 332 000 (29 mars 2012 Premiäravsnittet som främst skildrar arbetet på akutmottagningen)»arga doktorn«, SVT1 Har sänts i sex avsnitt under hösten 2013. Som en patienternas medicinska advokat tar smärtläkaren Björn Bragée sig an sex falls där vården misslyckats med omhändertagandet. Målet är att patienterna ska få rätt vård som de har rätt till. Högsta tittarsiffra: 763 000 (29 augusti 2013 Premiäravsnittet om en ung kvinna som kämpar med rehabilitering efter en stroke)»diagnos okänd«, TV3 Sändes i tio avsnitt under våren 2009. Patienter med komplex sjukdomsproblematik får hjälp med utredning och diagnostisering av ett»medicinskt deckarteam«som leds av läkaren Stefan Brandt. Högsta tittarsiffra: 458 000 (15 april 2009 om en ung kvinna med bland annat hjärtklappning, feberattacker, muskelvärk och håravfall)»sveriges bästa äldreboende«, SVT1 Sändes i fyra delar under hösten 2013. Ett slitet äldreboende i Lycksele får hjälp av engagerad expertis att bli mänskligare och patientsäkrare. Högsta tittarsiffra: 1 041 000 (5 september 2013 Stjärnkocken Leif Mannerström besöker äldreboende för att laga billig men näringsrik lunch)»fråga doktorn«, SVT1 Har sänts i nuvarande format sedan 2003. Allmänläkaren Gunilla Hasselgren svarar på tittarnas frågor. Även reportage om medicin och hälsa samt studiogäster. Högsta tittarsiffra: 1 092 000 (30 januari 2006 med temat»att åldras«) Källa: Tv-kanalernas pressavdelningar samt MMS, Mediamätning i Skandinavien inspelningarna, säger Johan Flodin. Det gäller även kommunikationen med kolleger, hur man ska uttrycka sig, säger Ellen-Elena Reynolds. Även Oskar Smede, ST-läkare i allmänmedicin, som också var en av åtta»unga läkare«, tycker att programmet har haft en lärande effekt för honom själv, inte minst när han efteråt tittade på resultatet. Det var utvecklande att få se sig själv»in action«. Fast det här var bättre än sådana moment under utbildningen för det här var ju riktiga situationer, säger han. Igor Zindovic, underläkare inom toraxkirurgi, också med i»unga läkare«, tyckte främst att tv-programmet, som också innehöll intervjusituationer med läkarna, fått honom att aktivt formulera sig över sitt yrkesval. Det var väldigt insiktsgivande. läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1971

nyheter läkare på tv»alkoholister, misshandlade, drogmissbrukare, våldsamma eller svårhanterliga patienter är faktiskt en stor del av jobbet på en akutmottagning. Det är sådant som inte går att visa av etiska skäl.«smärtläkaren Björn Bragée, som under hösten synts i SVT:s granskande program»arga doktorn«säger att han har lärt sig att det är otroligt svårt att vara patient när det går snett i vården. Jag är lite mer ödmjuk inför mina egna»shortcomings«, det får jag nog säga. Men han påpekar också att den nytta han själv haft av sitt medverkande är en bagatellartad konsekvens i jämförelse. Det viktiga är att jag har låtit tittarna se att det finns möjligheter i svensk vård. Det har gått bra för alla sex patienterna i programmet. Jag har kunnat visa vad patientmakt på riktigt är. Yngve Gustafson, överläkare och professor i geriatrik, som deltagit i SVT:s dokumentärserie»sveriges bästa äldreboende«under hösten, är inne på samma linje. För gamla och sjuka människor hoppas jag att det har lett till något positivt. För min egen del önskar jag att jag hade sluppit den här uppmärksamheten. Och trots att Yngve Gustafson är den som är mest negativ till att ha blivit ett känt tv-ansikte tycker han att programmet blev bra. Man lyckades ge väldigt kärleksfulla beskrivningar av de här gamla människorna och att det måste vara fantastiskt att få möta dem och hjälpa dem till en god ålderdom. Det ger ju så oerhört mycket att få möta gamla sköra människor med stor livserfarenhet. Precis som Gunilla Hasselgren i SVT:s»Fråga doktorn«(se artikel nästa sida) så anser Stefan Branth att tv är en bra väg för att nå ut med kunskap om vård, hälsa och medicin. Jag har ju hållit på under många, många år som forskare att försöka nå ut, men det kommer inte i närheten av hur man kan komma ut med ett budskap genom ett tv-program. Det var också en av anledningarna till att Karolina Boman, ST-läkare i onkologi, valde att medverka i»unga läkare«. Hon såg det som en möjlighet att»för gamla och sjuka människor hoppas jag att det har lett till något positivt«, säger Yngve Gustafson. Foto: Annakarin Drugge/SVT Karolina Boman såg sin medverkan i tv som en möjlighet att visa upp och avdramatisera sin specialitet onkologi. visa upp och avdramatisera sin specialitet. Efter programmet skrev en man som blivit diagnostiserad med prostatacancer att han hade trott att livet var slut, men när han nu sett programmet var han mindre rädd. Jag blev jätteglad, eftersom det var mitt mål. Alla som Läkartidningen varit i kontakt med vittnar om positiva reaktioner från människor som sett programmen. Men Rani Toll John, ST-läkare i akutsjukvård som var med i TV3:s»Sjukhuset«när det under 6:e säsongen sändes från Universitetssjukhuset i Linköping, påminner om att tv-programmen ändå ger en friserad bild av sjukvården. Alkoholister, misshandlade, drogmissbrukare, våldsamma eller svårhanterliga patienter är faktiskt en stor del av jobbet på en akutmottagning. Det är sådant som inte går att visa av etiska Foto: Kanal 5 Foto: Johan Paulin/SVT»Jag har inte gjort det här programmet för kollegernas skull, jag har gjort det för patienterna«, säger Björn Bragée. skäl. Jag har ingen lösning på hur, men jag önskar det kunde gå fram som ett slags förklaring ändå. Rani Toll John kommenterar också möjligheten att nå ut med ett pedagogiskt budskap inte var helt lätt då produktionsbolagets agen da var en annan. Jag tänkte att man skulle passa på att förklara lite mer av verksamheten, men när något ska ut i sändning och klippen ska vara några sekunder eller någon minut långa då blir det alldeles för tråkigt. Deras agenda var mer äventyrsinriktad. Innan de beslutade sig för att delta var de flesta som Läkartidningen intervjuat tveksamma. Såväl de äldre specialisterna som de som fortfarande var AT-läkare tänkte på vad andra läkare egentligen skulle tycka. Och tänkte de inte så själva så var det en farhåga som omgivningen lyfte fram. Jag fick höra det så många gånger så till slut blev jag lite pirrig, säger Björn Bragée och fortsätter: Men jag har inte gjort det här programmet för kollegernas skull, jag har gjort det för patienterna! läs mer Läs en längre intervju med Björn Bragée»Arga doktorn«är besviken på Läkartidningen.se Foto: TV3 1972 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

nyheter läkare på tv Hon vet vad patienterna undrar över efter läkarbesöket»det är viktigt att läkare syns på tv, att vi talar utifrån vår kunskap. Det finns väldigt mycket oro och funderingar ute i samhället så när vi kan ska vi vara med och berätta det vi vet. Det är vår skyldighet, det ingår i vårt jobb.«det säger Gunilla Hasselgren, specialist i allmänmedicin och läkare i SVT:s»Fråga doktorn«sedan mer än 10 år tillbaka. Hennes program har inte alls varit utsatt för särskilt mycket kritik, men trots det fanns en rädsla att bli sågad då hon tackade ja till att medverka. Först kändes det som ett kamikazeuppdrag. Jag hade varit specialist i bara ett år och då kan man ju tycka att det var nästan dumt att ta det här jobbet. Men Gunilla Hasselgrens rädsla för att bli slagen på fingrarna av andra läkare kom på skam. Mest har hon fått positiv respons från kollegerna. Gunilla Hasselgren säger att de kritiska rösterna från kåren går att räkna på ena handens fingrar och invändningarna har gällt detaljer. Det viktigaste är att jag företräder läkarkåren, att jag säger sådant vi har konsensus om. Det är det jag får»cred«för från allmänläkarkolleger. Programmet blir som en sorts»second opinion«. Under åren har Gunilla Hasselgrens»Det viktigaste är att jag företräder läkarkåren, att jag säger sådant vi har konsensus om.«mod ökat, något hon också har nytta av i sitt vardagliga arbete på vårdcentralen. Jag känner mig inte alls bekymrad över att ge ett gott råd som betyder något. Dessutom tycker hon att tv-arbetet fungerat som ett slags utbildning med tanke på allt hon behövt läsa in sig på. En annan effekt av arbetet med»fråga doktorn«är att hon numera vet vilka frågor som dröjer sig kvar hos patienterna när de kommit hem från läkarbesöket. Jag har fått lite extraperspektiv Gunilla Hasselgren säger att hon under ST-tiden hade diskuterat mycket kring det allmänmedicinska uppdraget. Att det förutom de enskilda patientmötena också ingår ett folkbildningsansvar.»då tackar man inte nej när man får förfrågan från Sveriges Television. Då går man vänligt på intervju och audition.«som jag inte hade fått om jag enbart hade jobbat på vårdcentralen. Gunilla Hasselgren besväras inte alls av att vara ett känt ansikte, hon tycker att det flesta är hänsynsfulla och vänliga. Men hon säger också att hon förväntas rycka in när något händer, stort som smått. Jag har varit med om att sitta på flygplan och fått höra»vilken tur att det var du som satt här«och fått en hushållsrulle när ett barn kräks. Man får liksom ställa upp. Gunilla Hasselgren skrattar lite när hon berättar det, men poängterar än en gång hur viktigt det är för henne att den bild hon visar av en läkare i tv är god. Det låter hemskt men jag satt flera gånger under utbildningen och tänkte att»så där ska inte jag bete mig mot mina patienter när jag blir doktor«. Det är viktigt att visa hur man kan vara, och jag hoppas att jag är en positiv förebild, jag vill vara det! Sara Gunnarsdotter Foto: Jenny Gustafsson/SVT Väntetider för cancervård varierar stort Väntetiderna inom cancervården fortsätter att variera stort inom landet. Det konstaterar Socialstyrelsen som för tredje året ställt samman data från åtta kvalitetsregister rörande de nio vanligaste cancerformerna. Mediantiden från remiss till behandlingsstart för prostatacancerpatienter i medel- och högriskkategorin varierar exempelvis mellan 110 och 250 dagar. För tjocktarmscancer varierar tiden mellan 29 och 69 dagar. För bröstcancer varierar tiden mellan första specialistbesök till behandling mellan 8 och över 30 dagar. Det finns dock inget landsting som genomgående har långa väntetider; ett landsting som har långa väntetider för en cancerform kan ha korta för en annan. Ett landsting kan även ha korta väntetider för en del i vårdkedjan för en given cancerform och långa väntetider för en annan del. Enligt Socialstyrelsen tyder detta på att det finns stora möjligheter till förbättring. Myndigheten vill nu undersöka möjligheten att införa maxgränser för antalet väntedagar för att få bort de allra längsta väntetiderna. Sådana gränser har införts i Danmark, vilket ska ha lett till kortare och mer utjämnade väntetider. För landet som helhet ser man ingen tydlig trend i väntetiderna. Mediantiden fram till behandling ligger på över en månad. Michael Lövtrup Hägglund nobbar SLF-möte Läkarförbundet bad i september om ett möte med socialminister Göran Hägglund och äldreminister Maria Larsson för att presentera sina förslag om hur äldres behov av läkarinsatser bättre ska kunna tillgodoses. På grund av en fullbokad kalender har dock Göran Hägglund avböjt ett möte. Förslagen finns i rapporten»varför kan inte doktorn komma«som bland annat bygger på djupintervjuer med 22 primärvårdsläkare och på en genomgång av vårdvalen i sex landsting. Bland förslagen finns inrättande av funktionen äldreöverläkare och införandet av ett särskilt vård- och omsorgsprogram för svårt sjuka äldre.»takecare-haverier medförde allvarliga risker för vårdskador«läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1973

nyheter äldrevård»förra året såg vi för första gången en minskning av olämpliga läkemedel till äldre«, säger Eva Nilsson Bågenholm. Foto: Elis Hoffman Eva Nilsson Bågenholm, regeringens äldresamordnare: Inga stimulansmedel fryser inne i år Förra året fryste nära hälften av de avsatta stimulanspengarna för äldrevården inne, eftersom många kommuner och landsting inte klarade kraven. Men i år kommer alla stimulansmedel, sammanlagt en dryg miljard kronor, att kunna betalas ut. Det avslöjar regeringens äldresamordnare Eva Nilsson Bågenholm. Eva Nilsson Bågenholm, internmedicinare och tidigare ordförande för Läkarförbundet, är sedan snart tre år regeringens äldresamordnare med placering på Socialdepartementet. Uppdraget är att leda den av regeringen beslutade satsningen på de»mest sjuka äldre«. I det uppdraget reser hon mycket hon har besökt alla län och landsting och många av Sveriges kommuner och hon tycker sig se att satsningen ger resultat: En av de viktigaste frågorna har varit att få alla ansvariga i kommuner och landsting att förstå den utmaning man står inför. Där har det hänt mycket. I dag ser jag en helt annan medvetenhet om vad man behöver göra, från högsta till lägsta nivå. I bakgrunden till äldresatsningen finns den demografiska utvecklingen. Allt fler svenskar lever längre; enligt en prognos kommer antalet personer över 80 år att öka med cirka 60 procent de närmaste tjugo åren. Men vad betyder detta att vi blir äldre för behovet av vård och omsorg? Där finns det tre olika teorier, säger Eva Nilsson Bågenholm: Det är de sista åren vi behöver vård och omsorg, oavsett hur gamla vi blir. Man insjuknar vid en viss ålder. Blir vi äldre får vi fler år som sjuka. Bättre behandlingsmetoder gör att vi får färre år som sjuka. Man skulle gärna vilja veta vilken av de tre som stämmer, säger hon. Men här finns helt olika forskningsresultat, som pekar i olika riktningar. En annan viktig faktor är hur befolkningspyramiden ser ut. Svenska kvinnor föder i genomsnitt två barn, vilket är ganska mycket i internationell jämförelse. Eva Nilsson»I dag ser jag en helt annan medvetenhet från högsta till lägsta nivå.«bågenholm har besökt många länder där problemen är större: Japan är ytterligheten, säger hon. De har världens äldsta befolkning och väldigt få barn som tillkommer. Och de har inte byggt upp sin äldreomsorg, för tidigare har familjen fått ta det mesta av ansvaret. Jag har också besökt Korea och Kina, stora länder med åldrande befolkning. Inte heller där har man någon äldreomsorg, utan har förlitat sig på familjen. Faktum är att Sverige är ett av de länder som ligger bäst till. Det finns nästan inga andra länder som har så väl utbyggd äldreomsorg som Sverige. Det viktigaste instrumentet för att styra äldresatsningen är att man sätter upp mätbara mål, och delar ut pengar till de kommuner och landsting som lyckas uppfylla dem. Förra året, 2012, var det första där sådana mål sattes upp. Nära hälften av pengarna frös inne, då många kommuner och landsting inte klarade kraven. I dag är Eva Nilsson Bågenholm självkritisk: Vi satte upp väldigt höga 1974 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

nyheter mål direkt i starten, och gav för kort tid att nå dem. Vi kanske skulle haft en uppvärmningssträcka först. I år, 2013, har aktörerna haft tid att förbereda sig. Formellt kommer årets stimulanspengar att fördelas i december. Men Eva Nilsson Bågenholm kan redan nu avslöja att hela det belopp som i år finns i potten, en dryg miljard kronor, kommer att delas ut. Årets mål finns inom fem olika områden: demensvård, vård i livets slutskede, förebyggande vård, läkemedel och så kallad sammanhållen vård och omsorg, det vill säga att hela vårdkedjan fungerar, oberoende av verksamhet och huvudman. De två största områdena är läkemedel och sammanhållen vård och omsorg, med 325 miljoner kronor var att dela ut. Inom läkemedelsområdet finns tre indikatorer. Kommuner och landsting premieras om de lyckas minska användningen av så kallade olämpliga läkemedel för äldre (bland annat vissa sömnmedel och smärtstillande), läkemedel mot psykos (när de felanvänds på personer som inte har psykos) och antiinflammatoriska läkemedel (som kan ha svåra biverkningar hos äldre). Inom sammanhållen vård och omsorg finns två indikatorer. Kommuner och landsting premieras om de lyckas minska på så kallad undvikbar slutenvård; detta innebär att öppenvården ska fungera så bra att de äldre inte tas in på sjukhus i onödan. Kommuner och landsting får också pengar om de kan minska på antalet återinläggningar inom 30 dagar; en snabb återinläggning tyder på att patienten skrivits ut för tidigt eller att sjukhuset inte gjort sitt jobb ordentligt. Eva Nilsson Bågenholm tycker att metoden att sätta upp mål och belöna dem som uppfyller målen fungerar bra: Den fungerar definitivt bättre än alternativet, att ge ut projektpengar i förväg. Om man ser på läkemedelsområdet, har det under många år delats ut mycket projektmedel till läkemedelsgenomgångar. Det har förvisso varit bra, men man har inte kunnat bryta trenden med olämplig läkemedelsanvändning. Det är först nu, när vi betalar pengar för resultat, som trenden verkligen har vänt. Förra året såg vi för första gången en nedgång för den här typen av läkemedel, och även den totala användningen av läkemedel till äldre minskade. Sammanhållen vård och omsorg är svårare, säger hon:»det är först nu, när vi betalar pengar för resultat, som trenden verkligen har vänt.«där är indikatorerna inte lika tydliga, och många fler aktörer är inblandade. Det har varit trögrörligt, och vi ser inte alls lika stora förändringar som för läkemedel. På flera av områdena uppmuntras till ökad användning av kvalitetsregister. Sammanlagt handlar det om fyra olika register. Ett av dem är Svenska palliativregistret, som är ett sätt att arbeta strukturerat med vård i livets slutskede. För några år sedan användes det knappast alls, men nu finns 68 procent av alla dödsfall i landet registrerade. I år premieras förbättringar av fyra olika indikatorer i registret. Ett annat av kvalitetsregistren, Senior alert, är ett redskap för riskbedömningar inom fyra områden: undernäring, fallolyckor, trycksår och ohälsa i munnen. Tanken med det är att man ska kunna arbeta mer förebyggande. Kvalitetsregistren är ett stort lyft, säger Eva Nilsson Bågenholm: Vi är inte ute efter själva registreringarna, utan det arbete som registreringarna stödjer. Vi vill arbeta strukturerat och registren är ett stöd för det. De är verkligen en hjälp att göra rätt. Miki Agerberg läs mer Tema Vård av äldre, sidorna 1981-2002 i detta nummer. Uddevalla sjukhus och Sjukhuset i Trollhättan inriktas ytterligare mot akutvård medan Uddevalla sjukhus ska fokusera på planerad vård. Men enligt läkare kan den nya utvecklingsplanen hota patientsäkerheten. I slutet av oktober fattade styrelsen för NU-sjukvården, en av sjukvårdsgrupperna i Västra Götalandsregionen, beslut om den nya inriktningen fram till år 2022. Vården på sjukhusen i Trollhättan och Uddevalla har redan i dag olika profil, men i framtiden ska gränserna bli ännu tydligare. Långt ifrån alla är glada åt uppdelningen. Flera läkargrupper har uttryckt sin oro. Läkarna på anestesi- och intensivvårdsavdelningen på Norra Älvsborgs Länssjukhus, NÄL, i Trollhättan har skrivit ett protestbrev till sjukhusstyrelsen. De är främst bekymrade över att akutkompetensen tas bort från Uddevalla sjukhus, något som enligt dem riskerar att leda till sämre patientsäkerhet. Örjan Lennander, överläkare inom anestesiologi- och intensivvård, är en av dem som har undertecknat brevet. Det är olyckligt att uppdelning enbart görs mellan elektiv och akut vård. Vi tycker att det viktigaste borde vara att man ser till patientens tillstånd och vilket omhändertagande som krävs, säger han. Läkarna på anestesi- och intensivvårdsavdelningen anser att svårt sjuka patienter alltid ska opereras på NÄL. Det är en mycket stor skillnad om du ska få en höftprotes inopererad och är fullt frisk jämfört med om du har grav hjärtsvikt och en avancerad sjukhuset i Trollhättan (NÄL). Oro efter uppdelning mellan akut och planerad vård KOL. Men det står fortfarande höftprotes på operationslistan, säger Örjan Lennander. Varken Saco eller Läkarförbundet ställer sig bakom utvecklingsplanen. Helst av allt skulle de se ett sjukhus i stället för två sjukhus med tre mil mellan sig. Då har man allt på ett ställe och slipper fundera på om rätt kompetens finns där det krävs, säger Sarah Jevrém, ordförande i Nordvästra Götalands läkarförening. Samtidigt tycker hon att ledningen har börjat lyssna på synpunkterna. För att få en patientsäker och kostnadseffektiv vård är det viktigt att beakta läkarnas synpunkter. En riskoch konsekvensanalys ska göras inför varje förändring och Sarah Jevrém, ordförande i Nordvästra Götalands läkarförening Carina Åström (S) där ska vi förstås vara med. Carina Åström (S), ordförande i NU-sjukvårdens styrelse, är däremot nöjd med den nya planen. Vi har inte tagit det här beslutet isolerat från hur det ser ut i omvärlden. Vi har gjort studiebesök på sjukhus i Skåne och Köpenhamn där man har den här uppdelningen och tagit till oss av de erfarenheterna. Slutsatsen har blivit att det är rimligt att göra så här. Marie Ström läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1975

klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CHX7 Förmaksflimmer vanligare än man trott Strokeprofylaxen till dessa patienter behöver förbättras LEIF FRIBERG, med dr, överläkare hjärtkliniken, Danderyds sjukhus; Karolinska institutet, Stockholm LENNART BERGFELDT, professor, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset; Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg lennart.bergfeldt@hjl.gu.se Förmaksflimmer har sedan länge identifierats som en viktig orsak till ischemisk stroke, men uppfattningen var länge att risken i första hand gäller personer med permanent förmaksflimmer. Ett paradigmskifte har skett under 2000-talet; risken för ischemisk stroke (hädanefter = strokerisk) är inte kopplad till typ av förmaksflimmer utan till samtidigt föreliggande riskfaktorer (hjärtsvikt, hypertoni, ålder, diabetes, tidigare stroke/tia, åderförkalkningssjukdom och kvinnligt kön). CHADS2 och senast CHA2DS2-VASc är internationellt anammade riskskalor utgående från dessa faktorer. De prevalenssiffror som anges i riktlinjedokument baseras på äldre studier som främst räknat permanenta förmaksflimmer i yngre populationer. För att sjukvården ska kunna utföra ett effektivt strokeförebyggande arbete behövs aktuella uppgifter om prevalens, strokerisk och vinst riskförhållande vid antikoagulationsbehandling för olika patientgrupper. Denna kommentar utgår ifrån två nyligen publicerade svenska arbeten som belyser dessa frågeställningar [1, 2].» kan därför få större effekt på den totala strokeförekomsten än man tidigare förstått.«den första studien avser alla individer i Sverige med sjukhusbaserad förmaksflimmerdiagnos i Patientregistret under åren 2005 2010 kompletterat med uppgifter från Läkemedelsregistret [1]. Den andra studien avser Västra Götaland med 17 procent av Sveriges befolkning och en sammansättning som demografiskt motsvarar genomsnittet för Sverige. Alla personer med förmaksflimmerdiagnos 2005 2009 i den regionala vårddatabasen har studerats avseende strokerisk med och utan antikoagulationsbehandling [2]. Enligt Patientregistret fick totalt 307 747 personer i Sverige diagnosen förmaksflimmer under 2005 2010. Av dessa var 209 141 (68 procent) vid liv vid årsskiftet 2010 2011. Antalet patienter med förmaksflimmer motsvarar 2,9 procent av Sveriges vuxna ( 20 år) befolkning och utgör prevalensen av sjukhusdia gnostiserade fall av förmaksflimmer. Enligt Västra Götalandsregionens vårddatabas, som även innehåller primärvårdsdata, har 3,2 procent av den vuxna befolkningen förmaksflimmer; ca 20 procent av dessa patienter sköttes enbart i primärvården. En minoritet av patienterna med förmaksflimmer hade antikoagulationsbehandling: i den rikstäckande studien 42 procent och i Väst ra Götalandsstudien 54 procent av patienter >50 år. Överbehandling sågs bland lågriskpatienter (0 1 poäng på CHA2DS2-VASc-skalan), medan underbehandling var vanlig hos högriskpatienter, särskilt äldre och kvinnor. Sannolikheten att få warfarinbehandling minskade med ökande riskpoäng, medan det omvända gällde för ASA. Under 2010 diagnostiserades i Västra Götaland 5 436 fall av stroke (84 procent ischemisk stroke, 77 procent förs tagångsstroke). Risken (attributable risk) för stroke kopplad till förmaksflimmer ökade med stigande ålder och var hos personer 80 år drygt 20 procent och på samma nivå som risken för hypertoni. Warfarinbehandling halverade risken för ischemisk stroke enligt Västra Götalandsstudien (oddskvot 0,50; 95 procents konfidensintervall 0,43 0,57). Om alla former av stroke (även hjärnblödningar) räknades, var oddskvoten 0,57 (95 procents konfidensintervall 0,50 0,64). Risken att drabbas av ischemisk stroke var generellt sett 9 gånger högre än risken för intrakraniell blödning bland patienter med förmaksflimmer. Yngre män hade sämst vinst riskförhållande vid antikoagulationsbehandling. De två refererade studierna visar entydigt att förmaksflimmer är mycket vanligare än vad som tidigare allmänt antagits. Utöver patienter med känt förmaksflimmer finns ett okänt antal med»tyst«förmaksflimmer. Enligt en ofta förekommande uppskattning utgör dessa omkring en tredjedel av samtliga patienter med förmaksflimmer. Den verkliga prevalensen av förmaksflimmer i Sverige torde i så fall kunna vara mellan 4 och 5 procent. Det betyder att förmaksflimmer finns hos fler av dem som drabbas av stroke i Sverige varje år. Hos många patienter med förmaksflimmer föreligger under- och felbehandling avseende strokeprofylax. Åtgärder för att förebygga stroke bland dessa patienter kan därför få större effekt på den totala strokeförekomsten i Sverige än man tidigare förstått. Det finns med andra ord en stor förbätt ringspotential. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Leif Friberg har tagit emot arvoden för medverkan i referensgrupper och för föreläsningsuppdrag från Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Bayer, Bristol-Myers Squibb och Pfizer. Lennart Bergfeldt har tagit emot arvoden för medverkan i referensgrupper och för föreläsningsuppdrag från Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim och MSD. REFERENSER 1. Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. Epub 23 juli 2013. doi: 10.1111/joim. 12114. 2. Björck S, Palaszewski B, Friberg L, et al. Atrial fibrillation, stroke risk and warfarin therapy revisited. A population-based study. Stroke. Epub 27 augusti 2013. sammanfattat Förmaksflimmer drabbar >3 procent av den vuxna befolkningen i Sverige. Minst 38 procent av strokefallen i Västra Götaland har förmaksflimmer, och 2 av 3 hade inte fått warfarinbehandling. Ju högre strokerisk, desto mindre är sannolikheten att få antikoagulationsbehandling. Omhändertagandet av patienter med förmaksflimmer inom svensk sjukvård behöver förbättras. 1976 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

klinik & vetenskap nya rön nya.ron@lakartidningen.se HPV-vaccination inte associerad med allvarliga biverkningar autoreferat. Vaccination mot humant papillomvirus (HPV) är nu inkluderad i flertalet allmänna vaccinationsprogram, och man uppskattar att 170 miljoner doser har administrerats världen över. Befintliga säkerhetsdata baseras på kliniska försök och ett fåtal observationella studier och är överlag betryggande. Enstaka studier har dock rapporterat en möjlig risk för venös tromboembolism. Därtill har ovanliga men allvarliga utfall, som autoimmuna tillstånd och neurologiska sjukdomar, undersökts i begränsad omfattning. Vi genomförde en registerbaserad kohortstudie i Danmark och Sverige mellan 2006 och 2010. Totalt inkluderades 997 585 flickor i åldern 10 17 år, av vilka 30 procent fick minst en dos av det kvad rivalenta HPV-vaccinet (Gardasil) under uppföljningstiden (totalt 696 420 doser). Vi valde ut 53 utfall och definierade, i syfte att erhålla relativt tillförlitliga estimat, en analytisk strategi som krävde minst fem observerade vaccinexponerade fall för att ett givet utfall skulle gå vidare till statistisk analys. 29 utfall uppfyllde detta kriterium. I de fall Inga signifikanta associationer kunde hittas mellan HPV-vaccination och majoriteten av autoimmuna och neurolgiska utfall. där en positiv association observerades undersöktes det tidsmässiga sambandet mellan vaccination och utfall. Vi fann inga signifikanta associationer mellan HPV-vaccination och 23 av 28 autoimmuna och neurologiska utfall. Det förelåg omvända associationer mellan HPV-vaccination och epilepsi respektive paralys. Vi observerade tre positiva associationer: Behçets syndrom, Foto: SPL/IBL typ 1-diabetes och Raynauds sjukdom. Vid vidare analys av dessa tre potentiella risker saknades stöd för ett tidsmässigt samband mellan vaccinationen och utfallen. Det observerades heller ingen signifikant association mellan HPVvaccination och venös tromboembolism (incidens kvot 0,86, 95 procents konfidensintervall 0,55 1,36). Sammanfattningsvis finner denna studie inget stöd för ökad risk för autoimmuna och neurologiska tillstånd efter HPV-vaccination. Vidare kan en tidigare rapporterad potentiell risk för venös tromboembolism inte bekräftas. Björn Pasternak med dr, forskare, afdeling for epidemiolgisk forskning, Statens Serum Institut, Köpenhamn Lisen Arnheim-Dahlström med dr, docent, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet, Stockholm Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, et al. BMJ. Epub 9 okt 2013. Fler överlever hjärtinfarkt utanför sjukhus i Danmark I Danmark gjorde man för ett par år sedan en stor satsning för att öka kunskapen kring hjärt lungräddning; till exempel blev träning i HLR obligatorisk i landets alla skolor och i samband med att man tar körkort. Stora mängder instruktionsmaterial gjordes gratis tillgängligt för allmänheten. Ansträngningarna tycks ha givit resultat. I JAMA presenteras en studie i vilken forskare undersökt hur många som både får HLR och som överlever vid hjärtstillestånd som sker»ute på stan«, dvs utanför sjukhus, och som inte bevittnas av medicinsk personal. Författarna har med hjälp av registerdata identifierat 19 468 fall av hjärtstillestånd på grund av kardiella orsaker som inträffade under åren 2000 2010. Medelåldern hos de drabbade var 72 år, och två tredjedelar var män. Andelen fall där hjärt lungräddning gavs av någon som bevittnat händelsen mer än fördubblades: från 21,1 till 44,9 procent under perioden. Överlevnaden förbättrades markant. År 2000 överlevde 7,9 procent av patienterna fram till sjukhus jämfört med 21,8 procent ett decennium senare. 30-dagarsöverlevnaden steg från 3,5 till 10,8 procent under perioden och ettårsöverlevnaden från 2,9 till 10,2 procent. Som ett led i satsningen på hjärt lungräddning i Danmark har man ställt ut ett stort antal defibrillatorer på offentliga platser; totalt finns runt 15 000 sådana utanför sjukhus i landet. Dessa användes dock blygsamt, och bara ett fåtal patienter med hjärtstillestånd defibrillerades av icke-medicinsk personal som bevittnade händelsen. Andelen defibrillerade var 2,2 procent år 2010 vilket kan jämföras med 1,1 procent år 2000. Studien är en observationsstudie som inte tittat på kausalsamband. Det behöver med andra ord inte vara så att det är ansträngningarna för att öka medvetenhet kring hjärt lungräddning som ligger bakom sambandet även om det naturligtvis ligger nära till hands att misstänka det. Den förbättrade överlevnaden kan dessutom bero på andra steg i vårdkedjan än hjärt lungräddningen. En stor dansk satsning på att öka kunskapen kring hjärt lungräddning, t ex obligatorisk träning i HLR i alla skolor, tycks ha gett resultat. En annan begränsning är att man inte tittat på neurologiska sequelae bland de patienter som genomgått hjärt lungräddningen och överlevt. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Wissenberg M, et al. JAMA. 2013;310(13):1377-84. Foto: André Maslennikov/IBL läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1977

klinik & vetenskap nya rön Depression vid graviditet går i arv Individer vars mödrar varit deprimerade under graviditeten löper ökad risk att drabbas av depression som tonåringar. Det visar en studie som presenteras i tidskriften JAMA Psychiatry. En grupp forskare har tittat på om depression under graviditeten (antenatalt) och efter förlossningen (postnatalt) kan kopplas till om barnet drabbas av depression som tonåring. Studien har gjorts i Storbritannien och omfattar 4 566 mödrar och deras barn. Depressionsskattningar har gjorts under graviditet, efter förlossning samt för barnen när de var 18 år gamla. För skattningar av depressiva symtom hos mödrarna har man bland annat använt Edinburgh postnatal depression scale. Skattningarna gjordes under graviditetsveckorna 18 och 32 samt 8 veckor och 8 månader efter förlossningen, vilket således innebär att två skattningar gjordes under graviditeten och två efter. Forskarna har använt ett genomsnitt av dessa två skattningar. Totalt uppfyllde 11,6 procent av kvinnorna depressionskriterierna antenatalt och 6,7 procent postnatalt. Resultaten visar att antenatal depression kan kopplas till ökad risk att barnet ska ha en depression som 18-åring; risken för depression var 28 procent högre hos 18- åringar vars mödrar varit deprimerade Det finns en teori om att otillräckligt återflöde av cerebrospinalvätska skulle kunna orsaka multipel skleros (MS). Teorin, som kallas»chronic cerebrospinal venous insufficiency«(ccvi), lades fram första gången i slutet av 1940-talet och har under senare år fått en hel del uppmärksamhet. En central del av den är att insufficient återflöde orsakas av förträngda halsvener. Nu presenteras en studie i Lancet som sannolikt sätter punkt för spekulationerna. Undersökningen har genomförts vid tre centra i Kanada och författarna har tittat på 65 patienter med MS, 44 friska syskon till dessa och 32 friska kontroller som inte är släkt med patienterna. Man har undersökt om halsvenerna var förträngda med ultraljud och flebografi.det visade sig inte finnas några skillnader mellan grupperna. Förträngda hals vener var med andra En människas risk för depression tycks börja redan i fosterstadiet. antenatalt. För postnatal depression såg man också detta samband, med en liknande riskökning för depression hos barnen, men bara hos barn till lågutbildade mödrar. Studien visar således att en människas risk för depression tycks börja redan i fosterstadiet. Att behandla mamman för depression under graviditeten kan vara ett sätt att minska risken för depression hos barnet. Depressionsriskerna för barnet förknippade med ante- och postnatal depression hos modern skiljer sig åt, där sociala faktorer tycks viktiga för postnatal depression medan antenatal depression är en oberoende riskfaktor för om barnet senare ska bli deprimerat. Vad gäller postnatal depression är det, från barnets synpunkt, således särskilt viktigt att rikta insatserna mot nyblivna mammor med dålig utbildning och dålig ekonomi. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Pearson R, et al. JAMA Psychiatry. Epub 9 okt 2013. Ny studie sätter punkt för MS-teori ord inte vanligare hos MS-patienter än hos friska. Kriterierna för CCVI, mätt med ultraljud, var uppfyllda för 44 procent av MS-patienterna, 31 procent av deras syskon och 45 procent av kontrollerna. Men när man tittade på kriterierna för CCVI mätt med flebografi var det bara en patient i vardera tre grupper som uppfyllde dessa kriterier, vilket innebär 2 procent av patienterna i MSoch syskongruppen samt 3 procent i kontrollgruppen. På ledarplats i Lancet konstateras att studien innebär att CCVI-teorin nu har avfärdats. Det står, enligt ledarkommentaren,»absolut klart«att det inte bör läggas mer pengar på att bedriva forskning kring CCVI. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Traboulsee A, et al. Lancet. Epub 8 okt 2013. Foto: SPL/IBL Preparat baserat på RNAi sänker LDL I Lancet presenteras en studie i vilken en ny läkemedelsklass prövats mot höga blodfetter. I undersökningen visas att ett preparat kallat ALN-PCS både är säkert och tycks sänka LDL. Det som fått en så pass tung tidskrift som Lancet att publicera data från en fas 1-studie och Nature att skriva om studien i sektionen»nature news«är läkemedelsklassen. ALN-PCS är nämligen baserat på RNA-interferens (RNAi). RNAi bygger på att genaktiviteten regleras med hjälp av RNA genom en biologisk mekanism som sker naturligt i cellen och som beskrevs första gången på 1990-talet. Att RNA faktiskt kan påverka DNA var en stor överraskning när det upptäcktes. Amerikanerna Andrew Fire och Craig Mellow tilldelades 2006 års Nobelpris i fysiologi eller medicin för sin forskning inom fältet. RNAi kan användas för både upp- och nedreglering av enskilda gener vilket, i alla fall teoretiskt, öppnar för möjligheter att påverka många olika sjukdomstillstånd (en sammanställning gjordes i Läkartidningen nr 11/2007, sidorna 840-2). Preparatet ALN-PCS är riktat mot proteinet PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Detta binder till LDL-receptorn, vilket leder till att receptorn förstörs. Om inte PCSK9 fungerar ordentligt eller finns i för liten mängd kan det inte förstöra receptorn som då kan ta upp LDL normalt. Det innebär således att LDL-nivåerna sjunker då receptorn fungerar. ALN-PCS riktas mot PCSK9 för att sänka uttrycket av denna,»rädda«receptorn och i förlängningen sänka LDL. Undersökningen har gjorts på 32 individer med ett LDL över 3,0 mmol/l. 24 av individerna gavs ALN-PCS som engångsdos, vilket resulterade i att PCSK9-uttrycket sjönk kraftigt. LDL sjönk med ca 40 procent hos behandlade jämfört med obehandlade kontroller. Viktigt att notera är att ALN-PCS ges som injektion och inte i tablettform. Författarna konstaterar att preparatet är säkert och planerar nya studier för att verifiera den lipidsänkande effekten. Studien har finansierats av företaget Alnylam från Cambridge. Fler företag än Alnylam är dock intresserade av PCSK9:s roll vid hyperlipidemi; exempelvis pågår försök i sen klinisk fas där man angriper proteinet med hjälp av antikroppar. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Fitzgerald K, et al. Lancet. Epub 1 okt 2013. 1978 läkartidningen nr 45 2013 volym 110

klinik & vetenskap nya rön Betingad rädsla behandlades under sömnen Kan man behandla betingad rädsla när patienten sover? Den frågan ställs i en studie i Nature Neuroscience som också presenteras under sektionen Nature News. I studien har man låtit friska försökspersoner koppla samman en doft (till exempel av citron) och en bild med en elstöt. När deltagarna såg bilden och utsattes för doften kom stöten kort därefter. Detta resulterade efter ett par gånger i obehag och svettningar så fort de kände doften och såg bilden. Nästa steg var att undersöka deltagarna när de sov. När de befann sig i djupsömn, som är viktig för konsolidering av nya minnen, utsattes de för lukten men inte den påföljande stöten. Initialt reagerade de starkt med bland annat svettningar precis som när de var vakna. Men efter ett par gånger minskade reaktionen, och de svettades inte lika mycket i sömnen när de utsattes för doften. Det intressanta var att man sedan såg en Delar av exponeringsbehandling, som vid PTSD, skulle kunna ske under djup sömn, visas i denna studie på friska försökspersoner. minskad reaktion även i vaket tillstånd dagen efter, då deltagarna inte längre reagerade så kraftigt på vare sig doften eller bilderna som de tidigare kopplat till stöten. Resultaten bekräftades med funktionell magnetkameraundersökning (fmri) där man undersökte aktiviteten i amygdala, som har en viktig roll vid rädsla. Aktiviteten visade sig vara minskad då de utsattes för doften Foto: Colourbox dagen efter den nattliga exponeringen. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) behandlas inte sällan med att patienten sakta får utsätta sig för det obehagliga i små steg för att därigenom minska ångest och oro kopplat till detta. Metoden kallas exponering, och den är av lätt insedda skäl ofta obehaglig för patienten som tvingas återuppleva traumat. Den aktuella studien öppnar möjligheter för att delar av denna exponering skulle kunna ske i sömnen. I ett nästa steg vill forskarna undersöka om man i sömnen kan påverka reaktionen på minnen som deltagarna redan har och inte, som i studien, inducerats genom att man lärt deltagarna att en viss doft och en viss bild är förknippad med något obehagligt. Anders Hansen leg läkare, journalist Hauner KK, et al. Nat Neurosci. Epub 22 sept 2013. Biomarköruttryck i lymfkörtelmetastas och återfall visade ändrad prognos vid bröstcancer avhandling. Bröstcancer är en heterogen sjukdom med varierande biologisk profil och prognos. Tack vare tidig diagnostik och modern behandling är prognosen god med nära 90 procents överlevnad vid femårsuppföljning. Den prognostiska profilen har visat sig kunna ändras under cancersjukdomens spridning i kroppen. Avhandlingens fokus var att utvärdera tumörvävnad och spridda cancerceller från olika metastaslokaler avseende förekomst och uttryck av biologiska markörer samt relatera detta till prognos. Tidigare studier har visat ett samband mellan spridda tumörceller i benmärg och försämrad prognos. Vid benmärgsanalys i samband med operation för primär bröstcancer av 401 kvinnor påvisades epiteliala celler, s k mikrometastaser, hos ca 30 procent av patienterna. Förekomsten av epiteliala celler kunde inte relateras till fjärrmetastasfri överlevnad vid analys av hela kohorten efter fem års uppföljning. Inte heller vid stratifiering för lymfkörtelmetastasering påvisades någon statistiskt signifikant skillnad. Således kunde inte det tidigare beskrivna sambandet mellan spridda tumörceller i benmärg och försämrad prognos bekräftas. Detta kan eventuellt bero på att analysmetoden för identifiering av epiteliala celler skiljer sig åt i olika studier. Då benmärgsbiopsins prognostiska värde vid bröstcancer inte är säkerställt och då biopsi kan vara smärtsam och förknippad med vissa risker, är det för tidigt att inkludera metoden som klinisk rutin. Primära brösttumörer och samtidiga lymfkörtelmetastaser visade hög samstämmighet vid analys av enskilda biomarkörer i två kohorter med ca 400 patienter, men när primära brösttumörer jämfördes med senare uppkommet återfall noterades skillnader i biomarköruttryck. Dessa skillnader kan påverka valet av behandling. I Socialstyrelsens planerade nationella riktlinjer 2013 för bröstcancervård föreslås en rekommendation om biopsitagning vid återfall inför ställningstagande till behandling. Studien stöder således denna rekommendation. Då biomarkörer analyserades i kombination enligt St Gallens klassificering av subtyper av bröstcancer framkom hos individuella patienter skillnader mellan primärtumör och samtidigt förekommande lymfkörtelmetastas. Bröstcancermortaliteten såg ut att följa tioårsprognosen för den molekylära subtyp som återfanns i lymfkörtelmetastasen snarare än primärtumören. Då behandlingar varierar för tumörer med olika Studien stöder den planerade nya rekommendationen om biopsitagning vid återfall. Foto: SPL/IBL molekylära subtyper kan denna information påverka valet av behandling. I dag analyseras inte lymfkörtelmetastaser rutinmässigt, och valet av behandling baseras på prognostisk information från den primära brösttumören. Avhandlingen stärker rekommendationen att analysera biomarköruttryck även i lymfkörtelmetastaser för att ytterligare kunna individualisera medicinsk behandling. Anna-Karin Falck med dr, specialistläkare i kirurgi, enheten för bröstsjukdomar, Helsingborgs lasarett Falck AK. Modern staging in primary breast cancer aspects of micrometastatic disease in bone marrow and molecular profiles in lymph node metastases. Lund: Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; 2013. läkartidningen nr 45 2013 volym 110 1979

TEMA: VÅRD AV ÄLDRE Vården måste bli personcentrerad Vården av äldre står inför ett avstamp. Tack vare befolkningsutvecklingen ökar antalet äldre människor nu mycket snabbt. Detta ställer nya krav på vård och omsorg för att möta framtiden måste vården bli personcentrerad och utgå från den enskilde äldres specifika behov. EVA NILSSON BÅGENHOLM, leg läkare, specialist internmedicin; nationell äldresamordnare, Socialdepartementet, Stockholm eva.nilsson.bagenholm@ regeringskansliet.se Det senaste århundrandets demografiska utveckling är fantastisk på många sätt. Andelen personer 65 år och äldre har mer än fördubblats och utgör i dag ca 19 procent. Medellivslängden var 2011 drygt 84 år för kvinnor och nära 80 år för män. Även antalet personer som uppnår en extremt hög ålder har ökat. En majoritet av Sveriges äldre lever ett gott liv och klarar sig själva utan stöd från samhället långt upp i åren. Risken att drabbas av ohälsa ökar dock med åldern, och många drabbas av sjukdomar och skador som skapar ett stort behov av vård och omsorg. Detta temanummer handlar om hur vi kan förbättra befintlig vård och möta kommande stora behov. Prognoser tyder på att antalet personer över 80 år kan komma att öka med ca 60 procent de närmaste två decennierna. Denna grupp svarar i dag för ungefär hälften av kostnaderna för äldreomsorgen. Höga hälso- och sjukvårdskostnader är vanligast i åldersgruppen 85 89 år. Regeringen beslöt 2010 att satsa på att förbättra vården av de mest sjuka äldre. Målet är att»jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg«. I dag beräknas ca 300 000 personer ingå i gruppen»mest sjuka äldre«, dvs personer över 65 år med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Ett av många problem som möter de äldre är just att de flesta professionella endast har ansvar och kunskap om sin del av insatserna. För att bättre möta framtidens behov i äldrevården måste vården utgå från den enskilde äldres egna behov, personcentrerad vård, och se den äldre som en kapabel person med egna resurser och förmågor. Den äldre blir ofta passiv i sjukhusmiljöer och äldreomsorg och betraktas som ett objekt. Detta trots att det är så viktigt att den äldre får vara en aktiv part i den gemensamt planerade vården och omsorgen. I detta temanummer diskuteras svensk äldrevård; genomgående pekas på brister i kompetens. Patienter i livets slutskede befinner sig inom många olika vårdformer, men de har alla behov av att möta läkare med kompetens i palliativ medicin. Personer som bor och vårdas på särskilt boende har omfattande omvårdnadsbehov, ofta nedsatt kognitiv funktion och är ofta multisjuka. Om en god vårdkvalitet ska garanteras, måste kompetensen bland vårdpersonalen höjas. Trots att nutritionsrelaterade hälsoproblem är mycket vanliga inom vård och omsorg av äldre personer förbises de ofta. Aktivitet och rehabilitering stödjer ett hälsosamt åldrande, men dessa insatser behöver utvecklas. Äldres läkemedelsanvändning har ökat påtagligt, eftersom möjligheterna att behandla sjukdomar och besvär långt upp i åldrarna förbättrats. Samtidigt ökar risken för läkemedelsrelaterade problem. Demens tillhör folksjukdomarna, ca 150 000 personer i Sverige är drabbade, och demensvården måste moderniseras. Depression är den vanligaste psykiska sjukdomen och leder till såväl lidande som ökad kroppslig ohälsa och är förenad med betydande överdödlighet. De flesta läkare träffar äldre patienter, vilka kräver särskilda bedömningar och åtgärder. Min förhoppning är att detta temanummer kan ge ny kunskap och inspiration till att utveckla vården för de mest sjuka äldre. Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CHI3 innehåll artiklar 1981 Palliativ vård på väg mot en ökad kunskapsbas Carl Johan Fürst, Carl-Magnus Edenbrandt 1984 Kompetensen måste höjas på särskilda boenden för äldre Anna-Karin Edberg, Marie Ernsth Bravell 1987 Vanligt att kommunalt bistånd till äldre rör nutrition Gunnar Akner, Stina Engelheart 1990 Aktivitet och rehabilitering kan ge hälsosamt åldrande Lena Borell, Susanne Iwarsson 1993 Äldres läkemedelsbehandling måste bli säkrare Sten Landahl, Inger Nordin Olsson 1996 Modern demensvård på gång tack vare nationella riktlinjer Katarina Nägga, Lennart Minthon, Maria Eriksdotter 2000 Psykisk sjukdom hos äldre vanligare än demens Ingvar Karlsson, Ingmar Skoog gästredaktör Illustrationer i temat: Elisabet Ericson EVA NILSSON BÅGENHOLM (presentation, se artikel härintill) har som gästredaktör bistått redaktionen med planering, granskning och artikelurval. Läkartidningens teman ska förstärka det medicinska innehållet och ge en helhetsbild av aktuella medicinska områden. Nästa tema, i Läkartidningen nr 11/2014, som utkommer den 12 mars, kommer att vara Barns mat. 1980 läkartidningen nr 45 2013 volym 110