Kvalitetsrapport 21-1-
Innehåll I. Presentation av Spine Center Göteborg II. Sammanfattning III. Förklaringar IV. Produktion V. Kvalitet VI. Forskning och utbildning VII. Mål och planering inför 211 I. Presentation av Spine Center Göteborg Spine Center Göteborg AB bedriver sedan 27-4-1 ryggkirurgisk verksamhet i Högsbo. Kliniken har en mottagningsenhet för ny- och återbesök, en vårdavdelning med 15 vårdplatser, bemannad för 7-dygns vård, en operationsavdelning med två fullutrustade operationssalar och en tredje i reserv, samt en uppvakningsavdelning med 6 vårdplatser. I anslutning till vårdavdelningen finns även en sjukgymnastik- och rehabavdelning. För närvarande utnyttjas 11 vårdplatser för ryggkirurgi och fyra vårdplatser används av Orthocenter Göteborg för proteskirurgi. Värdegrund Vår verksamhetsidé är att bedriva högspecialiserad ryggkirurgi med högsta kompetens och minsta möjliga komplikationer, bästa möjliga vård och största möjliga kostnadseffektivitet. Vårt mål är att våra behandlingsresultat skall vara bättre och våra komplikationer skall vara färre än genomsnittet i Svenska Ryggregistret. Vi skall ha en arbetsmiljö och en personalsituation som befrämjar arbetsglädje, kompetensutveckling och god omvårdnad. Personal Kliniken har 47 anställda. De tre ryggkirurgerna, som grundade kliniken, Åke Blixt, Olle Hägg och Bengt Lind, är samtliga disputerade och har mer än 2 års erfarenhet av ryggkirurgi. Bengt Lind är programkommittéansvarig i styrelsen för CSRS (Cervical Spine Research Society). Olle Hägg är, sedan Svenska Ryggregistret startade, en av de ansvariga för drift och utveckling av detta. Sedan halvårsskiftet 21 har vi två nyanställda ryggkirurger, Fabian Jacobsson och Hans Laestander. Anestesiläkare är Tina Gustafsson och Magnus Sjöberg. På sjukgymnastikavdelningen arbetar fem heltidsanställda sjukgymnaster som sköter både slutenvårds- och öppenvårdsrehabilitering. Närmare presentation av kliniken finns på vår hemsida www.spinecenter.se välj Spine Center Göteborg. - 2 -
II. Sammanfattning Vi har nu bedrivit ryggkirurgisk verksamhet i tre och ett halvt år. Det ger oss ett bra underlag för att bedöma både kliniska resultat av utförda operationer (1-årsresultat i Svenska Ryggregistret) och utvärdering av vårdprocessen. Vi har haft en kontinuerligt stor efterfrågan på både mottagning och operation. Vi började med ganska långa väntetider, men har successivt kunnat minska ner dem till en nu acceptabel nivå med under 2 månader till mottagning och för de flesta ingreppen under 2 månader till operation. Vårdtiderna är fortsatt korta för alla diagnoser. Vi har en ökande andel äldre patienter med spinal stenos, som avspeglar sig i en ökad medelvårdtid över åren. Den operationstekniska standarden bedömer vi vara god. Det uttrycks i kontinuerligt små peroperativa blodförluster med endast enstaka transfusionsbehov, samtidigt som komplikationsfrekvens och reoperationsfrekvens har minskat över åren. Vårdrelaterade infektioner är ovanliga. Vi har haft endast 2 djupa infektioner sedan verksamheten startade (<,1). Ytliga sårinfektioner, har under åren successivt minskat, med undantag av senaste året, då frekvensen ökat något. Vi vet ännu inte om detta är en tillfällighet eller en trend, så det följs noggrant under kommande verksamhetsperiod. Omvårdnaden är av god kvalitet, högre än riksgenomsnittet, såsom det dokumenteras i den nationella patientenkäten ( http://www.indikator.org/publik ). Trots relativt enkla smärtlindringsmetoder är postoperativ smärta och illamående ett litet problem. Mycket beror detta på snabb och sjukgymnastledd mobilisering redan på operationsdagen. De kliniska resultaten vid 1-årsuppföljning i Svenska Ryggregistret är fortsatt goda för alla diagnosgrupper. De består över hittillsvarande verksamhetsår och ligger genomsnittligen över riket i övrigt. Forskningsmässigt är aktiviteten god. Kliniken deltar i flera nationella och internationella forskningsprojekt, vilket sörjer för en fortsatt god vetenskaplig standard. - 3 -
III. Förklaringar Vi beskriver här förkortningar och termer som används i den följande texten. ASA = (American Society of Anaestesiologist), en klassificering som innebär en funktionsbedömning av patienten baserad på dennes aktuella hälsotillstånd utan hänsyn till typ av ingrepp som patienten skall genomgå. Klass 1 = frisk patient Klass 2 = patient med måttligt uttalat sjukdomstillstånd som ej orsakar funktionell begränsning. Exempel: Diabetes utan komplikationer, välkontrollerad hypertoni, lindrig organisk hjärtsjukdom. Klass 3 = patient med allvarligt sjukdomstillstånd som orsakar funktionell begränsning. Exempel: Diabetes med komplikation, angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, övervikt (BMI >3). Klass 4 = patient med svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Exempel: Organisk hjärtsjukdom med uttalad hjärtinsufficiens, angina pectoris i vila, hjärtinfarkt inom 6 mån. SRS = Segmentell rörelsesmärta. Spinal Stenos = Förträngning i ryggkanalen (ger upphov till tryck på nervrötter i ländryggen och ryggmärgen i halsryggen). Isthmisk spondylolisthes = Kotglidning pga defekt i de bakre kotelementen. Dekompression = Vidgning av spinalkanalen vid spinal stenos Fusion = Steloperation med utnyttjande av bentransplantation. Myelopathi = Störning i ryggmärgens funktion. Rizopathi = Störning i en nervrots funktion. Recidiv = Återuppträdande av samma åkomma igen. Cellsaver = En maskin som återför det blod som förloras under operation. Resultatmått a. EQ-5D = Hälsorelaterad livskvalitet, skala -1, är sämst och 1 är bäst. b. VAS = Visuell analogskala, mäter smärta, horisontell 1 cm lång linje, skala - 1, är bäst, 1 sämst. c. ODI/NDI = Ryggfunktionsinstrument för ländrygg/halsrygg som registrerar begränsningar i dagliga funktioner, skala -1, är bäst och 1 är sämst. d. Global assessment = Patientskattning av bensmärta/armsmärta/ryggsmärta jämfört med före operationen, 6 svarsalternativ, skala i. e. Nöjdhet = Hur nöjd är du med resultatet av din genomgångna ryggoperation, 3 svarsalternativ, skala i. - 4 -
Resultatgrupper När vi i det följande beskriver diagnosrelaterade process- och resultatmått har vi kombinerat diagnos och operation till 8 resultatgrupper: 1. Alla typer av ländryggsdiskbråck kombinerat med alla typer av diskbråcksavlägsnande. 2. Alla typer av spinal stenos i ländryggen kombinerat med alla typer av dekompression, ej samtidig fusion. 3. Alla typer av spinal stenos i ländryggen kombinerat med alla typer av fusioner 4. Isthmisk spondylolisthes kombinerat med alla typer av fusion. 5. Diskbråck, segmentell rörelsesmärta (SRS), spondylos, postoperativ instabilitet kombinerat med alla typer av fusion eller diskprotes. 6. Cervikal myelopathi kombinerat med alla typer av operation. 7. Cervikal rizopathi kombinerat med alla typer av operation. 8. SRS cervikal, dvs normal neurologisk klinisk bild, kombinerat med alla typer av operation. MR/MRT (Magnetresonanstomografi) = Detta är inte en röntgenundersökning utan en bildframställning baserad på kroppens atomkärnor som utsätts för ett kraftigt magnetfält. KAD = Kateter i urinblåsan. Urinretention = Oförmåga att tömma urinblåsan. Ny operation Svenska Ryggregistrets definition tillämpas. Ny operation kan vara antingen reoperation eller ny indexoperation: 1. Reoperation a. Operation i samma segment ingen ny diagnos, exempelvis extraktion av instrument pga smärta/önskemål, re-fusion pga pseudartros, re-dekompression pga re-stenos, operation för recidivdiskbråck. b. Operation samma segment pga komplikation. Exempelvis revision pga infektion, extraktion av instrument/implantat pga infektion, utrymning av hematom/blodstillning, korrigering av felplacerat/lossnat/brutet instrument, exploration pga nervsmärta, operation pga liquorläckage, operation pga smärta/infektion i tagställe. c. Operation annat segment pga komplikation. Exempelvis re-dekompression annan nivå pga rest-stenos, re-operation rätt nivå pga primäroperation på fel nivå. Resultat efter reoperation följs upp inom den primära indexoperationen. 2. Ny indexoperation Detta är en operation med ny diagnos, t.ex. spinal stenos på ny nivå eller andra sidan, fusion efter tidigare dekompression för spinal stenos, fusion efter tidigare diskbråcksoperation eller fusion på ny nivå efter tidigare fusion. - 5 -
IV. Produktion Under det gångna året har vi genomfört 321 mottagningsbesök, 278 patienttelefonsamtal, 663 operationer och 258 blockader. Vi har tagit emot patienter från Västra Götalandsregionen (VGR) och Halland som vi har avtal med sedan april 28. Vi har även tagit emot patienter från andra landsting, patienter med privat sjukvårdsförsäkring och enstaka privatbetalande patienter. V. Kvalitetsarbete Under det gångna arbetet har vi arbetat med att omstrukturera och omorganisera kvalitetsarbetet enligt LEAN-principerna. Målet är att alla anställda engageras i ett kontinuerligt kvalitetstänkande utifrån sina arbetsuppgifter. Forum för kvalitetsutvecklingen blir den egna enheten, som har tät och regelbunden avstämning i gemensamma möten. Arbetet leds av en kvalitetsgrupp med kvalitetsansvarig läkare som huvudansvarig. Sammanställning görs för en gemensam diskussion på personalmöten halvårsvis. Vårt digitala journalsystem har kunnat utvecklas vidare så att checklistor och lokal kvalitetsregistrering sker direkt i journalsystemet och är sökbara för kontinuerlig processuppföljning. Tillsammans med våra systerkliniker, Stockholm Spine Center och Spine Center Bergen, har vi tagit fram en KPI-rapport (Key Performance Indicators) som sammanställs varje månad. Den innehåller redovisning av mottagnings- och operationsverksamhet med effektivitetsmått och utnyttjandegrad av våra resurser liksom kontinuerlig mätning av våra väntetider till mottagning och operation. All personal har genomgått repetitionsutbildning i HLR. En lokal miljöpolicy har utarbetats. Vårdprocessen dokumenteras fortsatt i vårt lokala kvalitetsregister (VKR) där också en 3- dagars enkätuppföljning avseende sårinfektioner ingår. Patientnöjdheten dokumenteras genom deltagande i Indikators årliga nationella patientenkät för öppen respektive sluten vård. Behandlingsresultaten följs i Svenska Ryggregistret (SRR). Resultatsammanställning för hela landet baserat på Svenska Ryggregistret och finns tillgänglig på www.4s.nu klicka på Årsrapporter. Jämförelse mellan enskilda kliniker för de vanligaste ländryggsdiagnoserna nås via samma hemsida och länken Resultat efter ryggoperation. En mycket viktig del i det kirurgiska kvalitetsarbetet är den problemkonferens, som läkargruppen har varje vecka. Komplicerade fall, behandlingsproblem och komplikationer diskuteras gemensamt. Kvalitetsarbetet redovisas under tre huvudrubriker: A. Strukturmått B. Processmått C. Resultatmått - 6 -
A. Strukturmått 1. Remissflöde Under året har vi tagit emot 1887 remisser. Fördelningen mellan nybesök, återbesök och telefonsamtal framgår av fig 1. Jämfört med tidigare år har vi nu en registrering (inte bara en skattning) av alla patientsamtal. Jämfört med föregående år har vi ökat antalet nybesök och även ökat den relativa andelen nybesök (68 ). Fig. 1 Mottagningsbesök Antal 24 21 18 15 12 9 6 27 28 29 21 3 Nybesök Återbesök Telefon Fördelningen mellan olika beställare har inte genomgått några större förändringar (fig 2). Eget landsting innebär VGR-patienter och patienter från Halland via vårdgarantiavtalet. Annat landsting avser patienter som kommit via vårt underleverantörsavtal med Stockholm Spine Center, patienter som sökt via Fria Vårdvalet och sådana som remitterats hit på specialistremiss. Privat innebär patienter som sökt till oss privat eller med privat sjukvårdsförsäkring. Fig. 2 Antal Antal nybesök per år 15 12 9 6 27 28 29 21 3 Eget landsting Annat landsting Privat - 7 -
Andelen operationer per nybesök totalt och per beställartyp framgår av fig 3, 4 och 5 (nästa sida). Vi har i år opererat en lägre andel av nybesöken än föregående år, en minskning från 41 till 3. Detta torde bero på en mindre selektion av patienterna och hänger sannolikt samman med att vi har opererat färre utomlänspatienter än föregående år. Det beror i sin tur på att vi inte längre har något avtal med Landstinget i Värmland, varifrån remisser tidigare utfärdades av ortopedspecialister. Vi har i år haft relativt sett fler remisser från primärvården vilket innebär lägre andel operationsfall. Fig. 3 Antal 24 21 235 Antal operationer per nybesök 2179 18 1633 15 12 1187 27 28 9 6 578 663 663 29 21 3 Nybesök 323 Operation Fig. 4 1 Andel operationer per nybesök, per beställartyp 9 8 7 6 5 4 3 31 25 35 27 28 29 21 2 1 VGR Utomlän Privat - 8 -
Fig. 5 Antal operationer per beställartyp Antal 4 3 2 27 28 29 21 1 VGR Utomlän Privat 2. Patientbeskrivning Fördelning och medianålder på de opererade patienterna beskrivs i fig 6. Det finns en tendens till stigande ålder bland dem som opererats, även om medianåldern är relativt oförändrad. Majoriteten av operationsfallen tillhör ASA-grupp 1 och 2, men det finns en tendens till ökning av andelen patienter med större sjuklighet (ASA-3). Väsentligen oförändrat har c:a 85 av patienterna inte tidigare opererats i ryggen (förstagångskirurgi), fig 7. Fig. 6 Antal Åldersfördelning 18 16 14 12 1 8 6 27 28 29 21 4 2 <2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 >8 Median Den preoperativa livskvaliteten skiljer sig inte nämnvärt från riket i övrigt, vare sig för halsryggs- eller ländryggsdiagnoser (fig 8). Vi har i år opererat 663 patienter, vilket är samma antal som föregående år. Dock har det relativa antalet halsryggsoperationer ökat från 1 till 12 (fig 9). Av diagnosfördelningen framgår en fortsatt utveckling mot färre små ingrepp (ländryggsdiskbråck) och fler större ingrepp hos äldre individer (ländryggsstenos), fig 1. Här framgår också att vi, - 9 -
jämfört med riket i övrigt, opererar äldre individer (fler stenoser) och gör större ingrepp (färre diskbråck) och fler steloperationer för SRS (segmentell rörelsesmärta). Fördelning mellan myelopathi och rizopatih i halsryggsgruppen är oförändrad. Vi har en fortsatt hög andel med myelopathi, d.v.s. allvarliga neurologiska störningar och risk för bestående funktionsnedsättning om väntetiden till operation är lång. Fig. 7 Antal ASA siffor saknas för 28 6 5 4 3 2 27 28 29 21 1 Fig. 8 mv EQ5D 1 1 2 3 1:a gångs 1:a kirurgi gångskirurgi Livskvalitet preop,8,6,4,2 27 28 29 21 Ländrygg Ländrygg Riket Halsrygg Halsrygg Riket Fig. 9 Antal Operation totalt 6 5 4 3 2 27 28 29 21 1 Ländrygg Halsrygg - 1 -
Fig. 1 1 Fördelning av ländryggsoperationer 9 8 7 6 5 4 27 28 29 21 Riket 3 2 1 Diskbråck Stenos Spondylolistes SRS Fig. 11 Fördelning av halsryggsoperationer 1 9 8 7 6 5 4 3 27 28 29 21 Riket 2 1 Myelopathi Ritzopathi Övrigt 9. - 11 -
B. Processmått 1. Telefontillgänglighet Vår telefonväxel är av den typ som inte medger registrering av inkommande telefonsamtal och därför kan tillgängligheten per telefon inte beräknas. 2. Väntetider Väntetiden till våra nybesök och operation har ytterligare reducerats under det gångna året, vilket innebär att alla nybesök får tid inom 2 mån och majoriteten av våra operationer utförs inom 2 mån efter operationsbeslut (fig 13, 14 och 15). Fig. 13 Antal dagar 18 Väntetider 28 (medelväntetid) 16 14 12 1 8 6 4 2 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati Övrigt Remiss-nybesök Nybesök-op Fig. 14 Antal dagar 18 16 Väntetider 29 (medelväntetid) 14 12 1 8 6 4 2 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati Övrigt Remiss-nybesök Nybesök-op - 12 -
Fig. 15 Antal dagar Väntetider 21 (medelväntetid) 18 16 14 12 1 8 6 4 Diskbråck Spinal Stenos Spondylolistes SRS Myelopathi Ritzopathi SRS 2 Remiss-nybesök Nybesök-op 3. Vidareremiss till annat sjukhus Fortsatt har endast enstaka patienter återremitterats antingen direkt efter remissgranskning eller efter nybesök. Anledningen är högre grad av sjuklighet som medför stor risk för postoperativt intensivvårdsbehov, som vi inte har möjlighet att ta hand om. En patient har av samma skäl opererats på hemortssjukhuset av våra doktorer. I samband med återremiss av patienter med hög sjuklighet har vi ett stående erbjudande om att utföra operationen på patientens hemortssjukhus (fig 16). Fig. 16 Antal Operationsfall, ej opererade på Comorbiditet = IVA-risk 2 16 15 1 1 8 1 28 5 6 5 6 29 21 Rem åter Åter efter Nyb Op hemsjh 2 1-13 -
4. Strukna operationer Detta är patienter som inte genomfört sin planerade operation, av administrativa (utrymmes- eller doktorsbrist) eller av medicinska skäl. Vi har haft en ökning av antalet patienter med nyupptäckta medicinska hinder för planerad operation. Det har varit fråga om bl.a. hudproblem i 7 fall, akut luftvägsinfektion i 3 fall och ett fall med debut av förmaksflimmer under anestesistart. 5 fall är patienter som förbättrats så att operationsindikation inte kvarstod. (fig.17). Fig. 17 Antal Strukna operationer 2 1 28 29 21 Adm Med Övr 5. Vårdtid Vårdtider generellt och per resultatgrupp redovisas i fig 18 och 19. Vårdtid definieras som antalet vårddygn inkl operationsdag och utskrivningsdag. En övernattning efter exempelvis ländryggsdiskbråcksoperation innebär alltså 2 vårddygn. Vi har sedan 28 en trend mot kortare vårdtider generellt, med undantag för resultatgruppen stenos + dekompression där vårdtiden har ökat. Sannolikt är detta ett uttryck för ökande ålder i denna resultatgrupp. Eftersom denna grupp också ökat i antal resulterar det i en ökning av medelvårdtiden totalt. Fig. 18 Vårdtid (Ex: 1 övernattning = 2 vårddygn) 27 28 29 21 Medel 2,3 2,7 2,8 3,3 Min Max 6 11 15 12-14 -
Fig. 19 Antal dagar 8 Vårdtid (Ex: 1 övernattning = 2 vårddygn) 7 6 5 4 3 2 1 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati 28 29 21 6. Utskrivning till annan vårdinstitution Enstaka patienter har skrivits ut till akutsjukhus pga akut medicinsk incident (lungemboli, hjärtinfarkt) och till annan inrättning för postoperativ rehabilitering, fig 2. 7. Anestesikomplikationer under operation Fortfarande har SFAI (Svensk förening för anestesiologi och intensivvård) inte sammanställt några direktiv för komplikationsregistrering under kirurgisk anestesi. Däremot finns avvikelser rapporterade (se denna rubrik nedan) som berör enstaka händelser med tandskada under intubation. - 15 -
8. Blödning, transfusion och cellsaveranvändning Peroperativ blödning har minskat för flera ländryggsdiagnoser, vilket också avspeglar sig i att antalet patienter som fått blodtransfusion har minskat från 15 patienter 29 till 7 patienter i år. Detta torde förklaras av en ökad uppmärksamhet på kirurgisk blödning och noggrannare kirurgisk teknik vilket avspeglar sig i ökad användning av cellsaver men ingen påtaglig ökning i mängden av antalet patienter som återtransfunderats med cellsaverblod, se fig 21-23. Fig. 21 ml Perop. Blödning 5 4 3 2 1 28 29 21 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati Fig. 22 Antal patienter 8 Transfusion 6 4 2 28 29 21 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati Fig. 23 Antal patienter Cellsaver 4 3 2 1 28 29 21 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati - 16 -
9. Operationstekniska komplikationer Frekvensen operationstekniska komplikationer bedömer vi fortfarande vara låg. Totalt har, sedan kliniken startade 27, 5 nervrotsskador inträffat, motsvarande,2 av alla operationer. Frekvensen duraskador har ökat något under innevarande år, från 3,7 29 till 4 i år. 1. Medicinska komplikationer Vi har haft två allvarliga komplikationer under året, postoperativ lungemboli, som i ena fallet ledde till akut operation, i andra fallet till medicinsk behandling (antikoagulation). Fyra patienter har råkat ut för halkolycka i toalett/dusch. Vi utreder för närvarande detta för att se till möjligheten att minska halkrisken på våta duschgolv. 11. Avvikelser Antalet rapporterade avvikelser har under året ökat markant. Detta är en effekt av vår satsning på kvalitetsarbetet och LEAN-projektet där vi velat dokumentera noggrant samtliga avvikelser som ett underlag för det fortsatta arbetet (fig 26). Fig. 26 Avvikelserapportering 21 Övrigt Information Tillgänglighet Arbetsmiljö IT system Läkemedelseffekter - hantering Administrativt/Samordning Omvårdnad 21 29 Instrument Medicinsk teknik Medicinsk handläggning 1 2 3 4 5 6 12. Postoperativ smärta Den postoperativa smärtan skattas av sköterskorna på uppvakningsenheten och vårdavdelningen i tre kategorier: ingen/mindre, måttlig/lättbehandlad och svår/behov av aktiv smärtlindring. Som rutin används morfin och paracetamol parenteralt och/eller peroralt till fusionspatienter och paracetamol/kodein och NSAID-preparat till patienter som genomgår dekompression och diskbråcksoperation. Vi använder ingen avancerad form av postoperativ smärtlindring, t.ex. epidural analgesi (EDA) eller patientkontrollerad intravenös analgesi (PCA). Däremot mobiliseras alla patienter, oavsett ingrepp, inom 2-4 timmar postoperativt på uppvakningsenheten. - 17 -
Vår erfarenhet av denna mycket tidiga mobilisering är fortfarande god och vi bedömer det vara en väsentlig orsak till både minskad postoperativ smärta och till snabb mobilisering och kort vårdtid. Andelen svåra postoperativa smärttillstånd är fortsatt låg och vi har under året sett en förskjutning mot mindre smärtproblem både på postopenheten och på vårdavdelningen (fig 28). Fig. 27-28 Smärta () Smärta Postop 28 29 21 Smärta Vårdadvelning 28 29 21 Ingen/mindre 44 28 4 Ingen/mindre 41 33 39 Måttlig/lättbehandlad 51 67 54 Måttlig/lättbehandlad 52 58 53 Svår/aktiv smärtlindring 5 5 6 Svår/aktiv smärtlindring 7 9 8 13. Postoperativt illamående/kräkningar Även detta skattas av sköterskorna på postopenheten och vårdavdelningen i tre kategorier: inget illamående, illamående/kräkning vid enstaka tillfälle och besvärande illamående/kräkningar. Trenden till minskat illamående postoperativt har fortsatt under året. Enstaka patienter har upplevt besvärande illamående/kräkningar (fig 29). Fig. 29-3 Illamående () Illamående Postop 28 29 21 Illamående Vårdadvelning 28 29 21 Inget 78 84 87 Inget 72 74 75 Enstaka 21 14 11 Enstaka 23 21 21 Besvärande 1 3 2 Besvärande 5 5 4 14. Urinvägarna KAD används rutinmässigt peroperativt på alla patienter med planerad operationstid >1 tim. Under året har frekvensen KAD ökat, sannolikt beroende på en större andel äldre patienter med mer långvariga operationer för spinal stenos. Behovet av tappning pga urinretention (oförmåga att tömma urinblåsan) postoperativt är i stort sett oförändrat liksom också frekvensen urinvägsinfektioner som generellt sett är mycket låg (fig 31, nästa sida). 15. Hud- och sårproblem under vårdtiden Hud- och sårproblem är ett fortsatt litet problem enligt vår bedömning. Hudreaktion på förbandsmaterial har minskat. Detta är sannolikt en effekt av att vi bytte förbandsmaterial under året (fig.32 nästa sida). - 18 -
Fig. 31 Urinvägarna 1 75 5 27 28 29 21 25 KAD Urintappning UVI Fig. 32 1 Hud- och sårproblem under vårdtiden 9 8 7 6 5 4 3 27 28 29 21 2 1 Hudreak förband Blåsbildning Misst. Sårinf Trycksår 16. Sårinfektioner Vi följer noggrant förekomsten av sårinfektion med hjälp av vårt lokala vårdkvalitetsregister. Vi skickar en enkät 3 dagar postoperativt till alla opererade patienter där vi bl a frågar om förekomst av sårläkningsproblem och antibiotikabehandling. På detta sätt registrerar vi sårinfektion. Ytlig sårinfektion definieras på följande sätt: Fördröjd sårläkning med omläggningsbehov oavsett positiv/negativ bakerieodling och insatt antibiotikabehandling. Denna definition innebär möjligen en viss överdiagnostik men å andra sidan missar vi inte någon sårinfektion. - 19 -
Djup infektion innebär en infektion under muskelfascian (muskelhinna) där diagnosen ställs med MR eller vid re-operation. Det kan vara t.ex. discit (infektion i disken) efter diskbråcksoperation eller infektion runt implantat vid steloperation. De ytliga sårinfektionerna har under året ökat i frekvens jämfört med föregående år då vi hade 3,2 till 4,7 i år (alltså på samma nivå som 28). Vi har vid analysen inte kunnat påvisa någon enskild specifik orsak till denna ökning. Det föranleder dock en ökad uppmärksamhet på kirurgisk teknik, sterilitets- och hygienrutiner samt såromläggningsaspekter. Om det är en tillfällig ökning eller en bestående förändring vet vi efter första halvåret nästa år. Vi har däremot inte haft någon djup infektion. Vi har sedan klinken startade haft 2 djupa infektioner vilket innebär en mycket låg frekvens på endast,1. Fig. 33 Sårinfektion () 27 28 29 21 Ytlig 5,8 4,5 2,9 4,7 Djup,,3,, Reoperation 1,,3, 1, 17. Ny operation 17.1 Reoperation under vårdtillfället Re-operationsfrekvensen har fortsatt att minska och är i år,5 (3 patienter), se fig 34. Fig. 34 Antal Reoperation pga komplikation samma vtf 6 27 3 28 1,6 4 29 1 21,5 2 27 28 29 21 Blödning Misst. Blödning Inkomplett dek. Pedikelskruv Fel nivå Liquorläckage - 2 -
17.2 Reoperation vid nytt vårdtillfälle Re-operationsfrekvensen har minskat från 5,3 föregående år till 4,2 i år. Framför allt har re-operation för kvarvarande stenos minskat. Reoperation har också utförts på 7 patienter från andra sjukhus. 17.3 Ny indexoperation Ny indexoperation har utförts på 67 patienter, varav 37 tidigare opererats på annat sjukhus. 3 patienter har tidigare opererats på : 14 patienter som tidigare genomgått dekompression har opererats med fusion, 7 med tidigare diskbråcksextirpation har genomgått fusion, 8 med tidigare dekompression har genomgått ny dekompression och 1 patient med tidigare fusion har genomgått fusion på ny nivå. 15 av -patienterna har genomgått ny indexoperation inom 1 år och har därmed inte besvarat 1-årsuppföljningen. Fig. 35 Reoperation nytt vårdtillfälle (76 är reopererade inom ett år) Antal 14 12 1 8 6 4 2 Rec.diskbråck Smärta av implantat/osteosyntesmtrl Pseudartros Infektion vid implantat/osteosynte... 18. Anmälningar Infektion tagställe Lossnat implantat/osteosyntesmtrl Liquorläckage Kvarvarande stenos Blödning/Misst blödning Annan orsak 27 28 29 21 Vi har inte haft några anmälningar till HSAN eller patientnämnd. Sex patienter har anmälts till PSR 21 varav tre har fått ersättning och en har fått avslag. 29 anmäldes sex patienter till PSR, varav fem patienter fått ersättning. Fig. 36 Anmälningar 28 29 21 PSR 4 6 6 Patientnämd HSAN - 21 -
C. Resultatmått Resultaten baseras på 29 års 663 operationer varav 63 (91 ) primärregistrerades och 525 (79 ) är uppföljda i år. Det är alltså resultaten för de patienter som opererats under 29 och följts upp under 21 som redovisas nedan. Både primärregistreringsfrekvens och uppföljningsfrekvens är alldeles för låga. Vi har under det gångna året arbetat för att förbättra detta. Vårt mål är att primärregistrering skall vara 1 och 1-års uppföljning minst 9. Fig. 37 Registrering och Uppföljning 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Registrering Uppföljning 1år VKR 27 VKR 28 VKR 29 VKR 21 SRR 27 SRR 28 SRR 29 SRR 21 1. Patientskattad förbättring I fig 38-44 redovisas 1-års resultaten resultatgruppvis med jämförelser årsvis. Här framträder inte några stora förändringar över tid. Den enda tydliga trenden är att den postoperativa livskvaliteten mätt med EQ-5D för SRS-patienterna förefaller öka från 27 till 21. Någon motsvarande förändring finns emellertid inte för vare sig VAS eller ODI. Resultaten vid 1-års uppföljningen är genomgående i stort sett oförändrade mellan 28 och 29 för ländryggsdiagnoserna. Båda halsryggsgrupperna har något lägre EQ-5D värden vid 1-års uppföljning 29, jämfört med 28. Samtidigt är armsmärtan för myelopathipatienterna mindre i år än 28 och NDI-värdena för båda halsryggsgrupperna något högre. Sammantaget gör det bilden svårtolkad och utan någon trend åt något håll. Som framgår av fig. 44 är smärta inte något framträdande problem för myelopathienterna eftersom de huvudsakligen har neurologiska störningar med gångsvårigheter, ostadighet och muskelsvaghet. När det gäller tolkning av Global assessment är svenska ryggkirurger eniga om att svarsalternativen helt försvunnit och mycket bättre tillsammans innebär en rejäl förbättring medan alternativen något bättre är mer tveksamt. Utifrån detta kan vi säga att ett riktigt gott resultat av operation för ländryggsdiskbråck uppnår vi i 75 av operationerna, för stenos med dekompression i 57, för - 22 -
stenos med fusion i 58, för isthmisk spondylolisthes i 67, för SRSpatienter i 65, för myelopathipatienter i 61 och för rizopathipatienter i 65. Å andra sidan har vi ett definitivt misslyckande när en patient skattar sig sämre efter en operation, vilket förekommer i 2, 1, 7, 11, 3, och 3 för respektive resultatgrupp. Vi kan också se att andelen patienter som är nöjda med resultatet av sin operation varierar från 65 (stenos + fusion) till 86 (ländryggsdiskbråck), se fig 52. I fig 45-59 redovisas global assessment och nöjdhet resultatgruppvis över tid. 27 avviker i många avseenden från de efterföljande åren eftersom det var vårt startår med endast ett halvt års verksamhet och sannolikt speciell selektion av patienter som kom till oss, varför man bör koncentrera sig på att jämföra 28 och 29. Det vi då kan konstatera är att det inte skett några stora förändringar för någon resultatgrupp förutom att gruppen stenos + fusion tycks ha sämre resultat under det senaste året. Vidare förefaller myelopathipatienterna vara betydlig nöjdare med resultatet av sin operation nu än 28. I fig 38-59 (d.v.s. resten av diagrammen) jämförs våra resultat med riket i övrigt, baserat på Svenska Ryggregistret, resultatgruppvis. Genomgående föreligger en liten skillnad med bättre resultat och större nöjdhet med operationsresultatet på vår klinik. På sidorna 22-41 följer samtliga figurer. 1.1 Översikt över preoperativa besvär och resultat efter ett år (EQ- 5D=livskvalitet, VAS=smärta och ODI/NDI=ryggfunktion) för närmare förklaring, se sidan 3. Fig. 38 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 EQ-5D Ländrygg 27 28 29 21 27 28 29 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Medelvärde 1 år postop - 23 -
Fig. 39 EQ-5D Halsrygg 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 28 29 21 28 29 Medelvärde 1 år postop Rizopati Myelopati Fig. 4 1 VAS Rygg/Ben Ländrygg 8 6 4 2 27 28 29 21 27 28 29 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Fig. 41 1 VAS Arm Halsrygg 8 6 4 2 Myelopati Rizopati 28 29 21 28 29 Medelvärde 1 år postop - 24 -
Fig. 42 ODI Ländrygg 1 8 6 4 2 27 28 29 21 27 28 29 Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Fig. 43 1 NDI Halsrygg 8 6 4 2 28 29 21 28 29 Myelopat Rizopati Medelvärde 1 år postop 1.2 Sammanfattande resultat efter ett år, redovisat per resultatgrupp och jämförelse årsvis. Fig. 44 1 Global assessment (Hur är din smärta efter operationen?) 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Ngt bättre Oförändrad Sämre Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati - 25 -
Fig. 45 1 Global Assessment Hur är din bensmärta idag jfr med före operationen? Diskbråck 8 6 4 27 28 29 2 Helt bra / Mycket bättre Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad Fig. 46 1 Global Assessment Hur är din bensmärta idag jfr med före operationen? Spinal Stenos + Dekompression 8 6 4 2 27 28 29 Helt bra / Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad Mycket bättre Fig. 47 1 Global Assessment Hur är din bensmärta idag jfr före operationen? Stenos + Fusion 8 6 4 2 27 28 29 Helt bra / Mycket bättre Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad - 26 -
Fig. 48 1 Global Assessment Hur är din ryggsmärta idag jfr med före operationen? Spondylolisthes 8 6 4 2 27 28 29 Helt bra / Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad Mycket bättre Fig. 49 1 Global Assessment Hur är din ryggsmärta idag jfr med före operationen? SRS 8 6 4 2 27 28 29 Helt bra / Mycket bättre Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad Fig. 5 1 Global Assessment Hur är din armsmärta idag jfr med före operationen? Myelopathi 8 6 4 2 27 28 29 Helt bra / Mycket bättre Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad - 27 -
Fig. 51 Global Assessment Hur är din armsmärta idag jfr med före operationen? Ritzopathi 1 8 6 27 4 2 28 29 Helt bra / Mycket bättre Ngt förbättrad Oförändrad Försämrad 1.3 Nöjdhet med resultatet av operationen, redovisat per resultatgrupp och jämförelse årsvis. Fig. 52 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nöjd Tveksam Missnöjd Diskbråck Stenos+dek Stenos+fus Spondylolistes SRS Myelopati Rizopati Fig. 53 1 9 8 7 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? Diskbråck 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd - 28 -
Fig. 54 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? 1 Spinal Stenos 9 8 7 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd Fig. 55 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? 1 Stenos + Fusion 9 8 7 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd Fig. 56 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? 1 Spondylolisthes 9 8 7 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd - 29 -
Fig. 57 1 9 8 7 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? SRS 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd Fig. 58 1 9 8 7 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? Myelopathi 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd Fig. 59 Nöjdhet Hur är din inställning till resultatet av Din genomgångna ryggoperation? 1 Ritzopathi 9 8 7 6 5 4 3 2 27 28 29 1 Nöjd Tveksam Missnöjd - 3 -
1.4 Genomsnittliga resultat, redovisat per resultatgrupp och jämförelse med riket i övrigt. 1.4.1 Diskbråck 1 EQ-5D Diskbråck,8,6,4,2 Medelvärde 1 år ODI Diskbråck 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år VAS ben Diskbråck 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år - 31 -
Bensmärta idag jfr före op 1 Diskbråck 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Nöjdhet 1 Diskbråck 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd 1.4.2 Spinal Stenos, opererad med dekompression 1 EQ-5D Stenos + Dekompression,8,6,4,2 Medelvärde 1 år - 32 -
ODI Stenos + Dekompression 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år VAS ben Stenos + Dekompression 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år Bensmärta idag jfr före op Stenos + Dekompression 1 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre - 33 -
Nöjdhet Stenos + Dekompression 1 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd 1.4.3 Spinal Stenos, opererad med dekompression + fusion EQ-5D 1 Stenos + Dekompression + Fusion,8,6,4,2 Medelvärde 1 år ODI 1 Stenos + Dekompression + Fusion 8 6 4 2 Medelvärde 1 år - 34 -
VAS ben Stenos + Dekompression + Fusion 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år Bensmärta idag jfr före op 1 Stenos + Dekompression + Fusion 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Nöjdhet 1 Stenos + Dekompression + Fusion 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd - 35 -
1.4.4 Spondylolisthes EQ-5D 1 Spondylolisthes,8,6,4,2 Medelvärde 1 år ODI Spondylolisthes 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år VAS rygg Spondylolisthes 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år - 36 -
Ryggsmärta idag jfr före op Spondylolisthes 1 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Nöjdhet 1 Spondylolisthes 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd 1.4.5 Segmentell rörelsesmärta (SRS) EQ-5D 1 SRS,8,6,4,2 Medelvärde 1 år - 37 -
ODI 1 SRS 8 6 4 2 Medelvärde 1 år VAS rygg 1 SRS 8 6 4 2 Medelvärde 1 år Ryggsmärta idag jfr före op 1 SRS 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre - 38 -
Nöjdhet 1 SRS 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd 1.4.6 Myelopathi (ryggmärgspåverkan i halsryggen) EQ-5D 1 Myelopathi,8,6,4,2 Medelvärde 1 år NDI Myelopathi 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år - 39 -
VAS arm Myelopathi 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år Armsmärta idag jfr före op 1 Myelopathi 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Nöjdhet 1 Myelopathi 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd - 4 -
1.4.7 Ritzopathi (nervsmärta i armen/armarna) EQ-5D 1 Ritzopathi,8,6,4,2 Medelvärde 1 år NDI Ritzopathi 1 8 6 4 2 Medelvärde 1 år VAS arm 1 Ritzopathi 8 6 4 2 Medelvärde 1 år - 41 -
Armsmärta idag jfr före op 1 Ritzopathi 8 6 4 2 Helt bra / Mycket bättre Något bättre Oförändrad Sämre Nöjdhet 1 Ritzopathi 8 6 4 2 Nöjd Tveksam Missnöjd - 42 -
2. Patientupplevd vårdkvalitet Vi har använt Indikators nationella patientenkät för sluten- och öppenvård till patienter opererade under april månad. Resultatsammanställningen redovisas i form av indikatorer som jämförs med riket. Genomgående är den patientupplevda vårdkvaliteten bättre än rikets medelvärde i både öppen- och slutenvården. Enda avvikelsen är öppenvårdsindikatorn: Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett vid ditt besök på enheten? Svaret på denna fråga avspeglar sannolikt snarare kvaliteten på remisserna. Vårt uppdrag är ju att ta hand om patienter med behandlingsbara ryggsjukdomar, och om sådan inte föreligger, kan vi inte tillgodose behov av sjukvård eftersom vi är en specialistklinik för ryggkirurgi. Indikatorer Öppenvård - 43 -
Indikatorer Slutenvård - 44 -
VI. Forskning och utbildning 1. Avslutad forskning Doktorandprojekt avseende prediktiva faktorer och långtidsresultat av lumbal diskbråckskirurgi. Disputation maj 21. Bengt Lind handledare. 2. Pågående forskning Långtidsstudie cervikala diskproteser med RSA-mätning, Bengt Lind. Doktorandprojekt randomiserad multicenterstudie jämförande fysioterapi och operation vid cervikal rizopathi. Bengt Lind handledare. Långtidsuppföljning av fusion i ländryggen vid segmentell rörelsesmärta. Olle Hägg. Prediktiva faktorer för resultat av ländryggskirurgi gemensamt med Yrkesortopeden SU/Sahlgrenska. Olle Hägg Svenska Nationella spinal stenos studien (randomiserad multicenterstudie) där fusion/icke fusion i samband med dekompression för spinal stenos jämförs. Fabian Jacobsson Kontinuerlig partikelmätning intill sårområdet. Olle Hägg 3. Under året startad forskning Bench marking projekt tillsammans med Schönkliniken i Tyskland där skillnader i ryggkirurgisk praxis och dess resultat i Sverige respektive Tyskland jämförs. Olle Hägg Randomiserad studie där 2 olika typer av lumbal diskprotes jämförs. Olle Hägg Adjacent Segment Disc Disease (ASDD): Ett internationellt forskningsprojekt tillsammans med en forskningsgrupp vid University of Oxford, England och en forskningsgrupp vid Rikshospitalet/Oslo Universitet, Oslo. Syftet är att utvärdera riskerna för nyuppträdande diskdegeneration inom segment angränsande till tidigare stelopererade segment i ländryggen. Olle Hägg 4. Planerad forskning Doktorandprojekt(sjukgymnast) vid Sahlgrenska Akademin avseende preoperativ fysioterapi i samband med steloperation i ländryggen. Handledare Olle Hägg. - 45 -
5. Utbildning och annan akademisk verksamhet Klinikens läkare har deltagit som föreläsare vid årets Spine Academy (utbildnings för blivande ryggkirurger) som i år hölls vid Stockholm Spine Center, i regi av Svensk Ryggkirurgisk Förening. Bengt Lind har fortsatt sin verksamhet som styrelsemedlem i CSRS (Cervical Spine Research Society). Olle Hägg har fortsatt arbetet med Svenska Ryggregistret. Vi har haft auskultationsperioder för en neurokirurg och en ortoped från regionen. Som del i uppbyggnad av ett nätverk av sjukgymnaster i regionen har föreläsningar om ryggkirurgi hållits för sjukgymnaster. - 46 -
VII. Planering inför 211 I 29 års kvalitetsrapport beslutades om 4 mål för innevarande år: 1. Sårinfektionsfrekvens högst 2 2. Minska väntetiden till mottagning och operation till högst 2 mån 3. Förbättra patientinformationen ytterligare 4. Slutföra arbetet med digitalt journal- och dokumentationssystem och en för alla yrkeskategorier gemensam epikris Under det gångna året har vi inte lyckats sänka sårinfektionsfrekvensen ytterligare från föregående år, tvärtom har den ökat något. Om detta är en tillfällig förändring eller en bestående trend kan inte bedömas för närvarande, men vi följer infektionsfrekvensen noggrant fortsättningsvis och kommer att ytterligare se över våra rutiner och tekniker. o Väntetiderna till mottagningen har minskat i avsedd omfattning. o Patientinformationen har förbättrats men är ännu inte helt optimal. o Förbättring av journalsystemet pågår men är ännu inte helt slutfört. Kvalitetsarbetet under det kommande året fokuserar på två uppgifter: 1. Införande av regelbunden resultatrevision: Läkargruppen granskar komplikationer, reoperationer, nya indexoperationer och de fall som vid 1-årsuppföljningen skattat sig som sämre än preoperativt. 2. Genomförande av LEAN-konceptet på hela kliniken För 211 har vi beslutat om följande mål: 1. Sårinfektion högst 2 2. Minska re-operationsfrekvensen till högst 3 och duraskador till högst 2 3. Bibehålla korta väntetider, max 2 månader till mottagning resp operation Spine Center Göteborg 26.4 211 Åke Blixt Olle Hägg Bengt Lind - 47 -