2018-07-23 23723 1 (6) Sammanfattning sarbete: Indikationer, metoder och övervakningsrutiner. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättning... 1 Medicinska indikationer... 1 Hinnsvepning... 2 Genomförande... 2 Val av induktionsmetod... 3 Omogen cervix... 3 Mogen cervix... 3 Allmänna rutiner... 4 Inläggning av ballongkateter... 4 Prostaglandinbehandling för cervixmognad... 5 Diagnoskod och KVÅ-kod... 6 Dokumentinformation... 6 Förutsättning sarbete bör som regel enbart göras på medicinsk indikation. Om man överväger induktion av andra skäl skall obstetriköverläkare kontaktas innan beslut fattas. Anledningen till detta är att induktion oftast leder till ett längre förlossningsförlopp och ökar risken för sectio och instrumentell förlossning upp till det dubbla. Medicinska indikationer Överburenhet Preeklampsi Vattenavgång utan värkarbete Tillväxthämning Oligohydramnios ICP (intrahepatisk kolestas) IUFD (intrauterin fosterdöd) Duplex fr.o.m. v.37+0 Typ I-diabetes v.40
2018-07-23 23723 2 (6) 40 års ålder v.40 + 0 (eller senast v 41+0) Äggdonation v.40 Tidigare obstetrisk maternell/fetal komplikation relaterad till graviditetslängd/fosterstorlek Maternell sjukdom som innebär risk vid fortsatt graviditet eller som kräver behandling som inte kan påbörjas förrän kvinnan är förlöst. Hinnsvepning Vid planerad induktion på medicinsk indikation kan hinnsvepning erbjudas som förberedelse inför induktionen. Kvinnor som önskar induktion av psykosociala skäl kan ev. erbjudas hinnsvepning i fullgången tid som en möjlighet att påskynda spontan förlossningsstart. Om cervix är omogen väntar man lämpligen 1 v. tills nästa cervixbedömning görs. Vid halvmogen/mogen cervix har hinnsvepningen större chans att ge effekt och kan då utföras 2-3 ggr/v. Kvinnor med tidigare snabb förlossning och oro att inte hinna in vid spontan förlossningsstart kan accepteras för induktion vid moget cervixstatus, alternativt erbjudas att vistas på patienthotellet och komma för hinnsvepning varannan dag. Genomförande Först görs cervixbedömning med uträkning av Bishop score genom bedömning av 5 parametrar som värderas med 0-2 p: Bishop score 0 1 2 Station ovan/i bäckeningången ovan spinae vid/nedom spinae Position (riktning) sakralriktad mediumriktad centralriktad Konsistens fast medium mjuk Längd bibehållen (= 3 cm) 2-2,5 cm < 2 cm Öppningsgrad < 0,5 cm 0,5-1,5 cm >1,5 cm Det är summan av poängen som bedöms, men parametern Station väger något tyngre än de övriga. 2 p för Station har starkast korrelation till kort tid mellan induktionsstart och partus.
2018-07-23 23723 3 (6) Val av induktionsmetod Omogen cervix Bishop score 0-5 p Mekanisk metod: Ballongkateter Relativa kontraindikationer Vattenavgång Kontraindikationer: Oklar vaginal blödning Placenta previa marginalis/lågt sittande placenta Bakväggsplacenta i nedre uterinsegmentet (gäller Bard-kateter) Indikationer: Passar alla patienter utom dem som nämns i kontraindikationer. Förstahandsmetod vid: Tidigare sectio Tillväxthämning Oligohydramnios Överburenhet med oligohydramnios eller andra tecken till avtagande placentafunktion Minskade fosterrörelser med misstanke om avtagande placentafunktion Medicinsk metod: Prostaglandin/Prostaglandinanalog Relativa kontraindikationer: Tidigare sectio Misstanke om placentainsufficiens Indikationer: Vattenavgång utan värkar vid omogen cervix Övriga patienter enligt individuell bedömning Mogen cervix Bishop score 6 p (vid vattenavgång hos omföderska 4-5 p) Mekanisk metod: Amniotomi följt av oxytocindropp vid behov Medicinsk metod: Oxytocindropp Indikationer: Vattenavgång, spontan eller efter amniotomi Endast undantagsvis (t ex om fosterhuvudet står mycket högt) startas oxytocininfusion före amniotomi.
2018-07-23 23723 4 (6) Allmänna rutiner Barnmorskekontroll innefattande CTG samt blodtryck, puls, ev urinprov, ev temp görs före val av induktionsmetod. Induktionsmall i datajournal (Obstetrix) fylls i för samtliga patienter som induceras. Om det är vattenavgång och cx är utplånad och öppen 1,5 cm eller 1 cm lång och öppen 4 cm räknas det inte som induktion utan som värkstimulering. Permission efter påbörjad induktion kan undantagsvis beviljas av läkare och ges som regel inte till patienter med medicinsk indikation för induktionen. Om undantagsvis permission beviljas ska patienten återkomma för CTGkontroll så snart hon får värkar. Inläggning av ballongkateter Utförande: Kontroll av placentaläge om det inte är gjort tidigare. CTG-registrering 30 minuter före och 45 minuter efter inläggning av katetern samt när patienten får sammandragningar. Patienten i gyn-läge. Spekulum. Katetern förs in genom cervix tills ballongen passerat inre modermunnen. (Om peang används vid införande av Cook-kateter, var noga med att inte hålla med peangen på ballongen). Fyllning av ballongen ska inte göra ont. En sparsam blödning kan uppkomma. Bard: Ballongen fylls med 50 ml NaCl. Cook: Först fylls inre ballongen märkt U (som uterus) med 40 ml NaCl, och efter ett lätt drag så att ballongen ligger an mot inre modermunnen fylls yttre ballongen märkt V (som vagina) med 40 ml NaCl. Ballongerna kan fyllas ytterligare till totalt 80 ml i varje, men avbryt fyllningen om patienten tycker det spänner för mycket. Resterande volym kan fyllas på lite senare vilket då inte behöver göras i gynstol. Cook-katetern behöver härefter inte skötas på något särskilt sätt. Bard-katetern ska sträckas och tejpas fast på insidan av låret när patienten ligger med benen ner. Några gånger under behandlingstiden sträcks katetern med en lätt dragning och tejpas på nytt. När ballongen åkt ner i vagina sätts vid brustna hinnor oxytocindropp, vid hela hinnor görs amniotomi och oxytocindropp sätts efter 30-60 minuter om inget etablerat värkarbete. Om ingen effekt erhållits av behandlingen efter 12-24 timmar tas katetern bort efter att ballongen/ballongerna kuffats ur. (Man kan pröva att dra i katetern efter att en del av vätskemängden i ballongen tömts ur).
2018-07-23 23723 5 (6) I induktionsmallen i datajournalen (Obstetrix) anges som induktionsmetod: Cervixdilatation. Prostaglandinbehandling för cervixmognad Absolut kontraindikation för prostaglandinbehandling är oklar blödning/ablatio placenta/placenta previa. Försiktighet vid tidigare sectio eller placentainsufficiens. Utförande, applikation av Minprostin vaginalgel Applikationen föregås av CTG-registrering under 30 minuter där kurvan ska vara helt invändningsfri. Därefter appliceras 0,5 mg PgE2-gel intracervikalt (förutsätter intakta hinnor), alternativt 2 mg PgE2-gel vaginalt i bakre fornix. Vaginalgelen appliceras med patienten i sängen. Efter applikationen fortsätter CTG-registrering under 60 minuter innan patienten mobiliseras. CTG upprepas inför ny cervixbedömning som görs 6 timmar efter applikationen, samt tidigare om patienten får sammandragningar. Om patienten inte kommit i förlossningsarbete görs ny vaginalundersökning cirka 6 timmar efter PgE2-applikationen Vid moget cervixstatus (> 5 p) och begynnande eller etablerat värkarbete efter Pg-behandlingen: Exspektans det vill säga ingen ytterligare åtgärd. Amniotomi när det är möjligt. Vid moget cervixstatus men inget etablerat värkarbete: Amniotomi följt av stimulering med oxytocindropp. Endast undantagsvis (t ex om fosterhuvudet står mycket högt) startas oxytocindropp före amniotomin. Vid fortfarande omoget cervixstatus ny behandling med PgE2. Misoprostol (Cytotec)peroralt Induktion vid omogen cervix (Bishop Score <6) hos både först- och omföderskor, både före och efter vattenavgång. Det är mer effektivt än minprostingel och dinoproston (Propess) även om det har samma verkningsmekanism. Administration 1 tablett misoprostol (Cytotec) 0,2 mg löses i 100 ml vanligt vatten i en burk med lock. Lösningen kan sparas i 24 timmar, tid och patient- ID skrivs på burken. En 10/20 ml-spruta används till noggrann omrörning inför varje dos. Dra upp 10 ml lösning (20 µg) och låt patienten själv spruta direkt per oralt. Upprepas varannan timme tills patienten får värkar. Om patienten har mycket sammandragningar när det är dags för nästa dos avvaktar man en timma och gör en ny bedömning.
2018-07-23 23723 6 (6) Om fortsatta sammandragningar görs vaginal undersökning. Vid progress och värkarbete avvakta ytterligare dos. Om patienten inte märker effekt av de första 2 doserna ges dubbel dos, 20 ml, (40 µg) varannan timme dock inte vid tidigare sectio, oligohydramnios, tillväxthämning. Godkänd CTG-kurva ska registreras före varje ny dos. CTG kopplas vid smärtsamma sammandragningar. Maximal dygnsdos är 0,2 mg (alltså sammanlagt 100 ml av lösningen). Cervixstatus bedöms var 4-6 timma eller då patienten bedöms vara i etablerad förlossning. Prostaglandinbehandling Allmänt gäller att värkstimulering med oxytocindropp startas tidigast 4 timmar efter behandling med prostaglandin pga risk för överstimulering. Vid överstimulering ges injektion terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1 ml sc. Diagnoskod och KVÅ-kod O61.0A/B Medicinska induktionsmetoder O61.1A/B Mekaniska induktionsmetoder MAC00 Amniotomi (denna op.kod anges om amniotomi används som primär induktionsmetod) MAC10 Cervixdilatation för inledande av förlossning (inkl användande av ballongkateter) Dokumentinformation För innehållet svarar Charlotta Säverot, överläkare, kvinnokliniken, SÄS, Borås Karin Pihl, överläkare, kvinnokliniken, SÄS, Borås Fastställt av Serney Bööj, verksamhetschef, kvinnokliniken, SÄS, Borås Nyckelord Förlossning, induktion, cervixstatus, PgE2, cytotec