Anamnes Journal Ex anamnes Lagar Ingrid Dahlman, ÖL, Docent Ersta sjukhus & Karolinska Institutet Namn Efternamn 30 september 2013 2 Anamnes Överkänslighet Läkemedel Hereditet Socialt Diagnos (patientens problem) Utredningar & Behandling Tidigare sjukdomar Kontaktorsak Aktuellt Nuvarande sjukdomar Att tänka på vid anamnes Låt patienten tala fritt. Börja med det aktuella problemet. Vb ställ följdfrågor; öppna, icke-ledande. Fråga brett; täck in differentialsdiagnoser. Sammanfatta Har patienten ytterligare att berätta/frågor? Anamnes -> status -> kompletterande anamnes & information Namn Efternamn 30 september 2013 3 Namn Efternamn 30 september 2013 4 Patientjournal (Patientdatalagen) Journalhandling: Framställning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel & som upprättas i samband med vård av en patient uppgifter om pat. hälsotillstånd & personliga förhållanden. identitet bakgrunden till vården ställd diagnos anledning till & väsentliga uppgifter om större åtgärder information som har lämnats till patienten ställningstaganden vid val av olika behandlingsalternvativ av vem och när journalanteckningen har gjorts Namn Efternamn 30 september 2013 5 Patientjournal (Patientdatalagen) uppgifter som bidrar till god & säker vård underlag för uppföljning & forskning tillsyn och rättsliga krav En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för journalens ändamål. viktig informationkälla för patienter, andra läkare, och vid senare vårdtillfällen! Namn Efternamn 30 september 2013 6 1
Journalens olika delar Persondata Journalöversikt; vårdtillfällen, mottagningsanteckningar, operationer, diagnoser Inskrivningsanteckningar Daganteckningar Operationsberättelser Slutanteckningar/epikriser Mottagnings, -telefonanteckningar Läkemedelslistor, lablistor, remissvar mm Intagningsjournal Anamnes Patient/sjukhistoria Intagningsorsak Socialt Hereditet Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella läkemedel Överkänslighet Status PBD Fysisk undersökning Preliminär bedömning Namn Efternamn 30 september 2013 7 Namn Efternamn 30 september 2013 8 Intagningsorsak Datum ev klockslag Orsak & omständigheter till inläggning t ex inkommer till akutmottagningen i ambulans pga bröstsmärta Ev referenter Socialt Familjeförhållanden; sambo, barn? Bostadsförhållanden? ADL; hemtjänst, gånghjälpmedel? (ursprungsland, år i Sverige) språk Arbete; sjukpension inkl orsak? Tobak inkl tidigare bruk Alkohol Droger ev sociala problem Namn Efternamn 30 september 2013 9 Namn Efternamn 30 september 2013 10 Ärftlighet Sjukdomar i patientens släkt Betoning på sjukdomar med anknytning till det patienten söker för Riskfaktorer för folksjukdomar Hjälp ställa diagnos Tidigare sjukdomar Anges i kronologisk ordning med årtal Operationer & sjukdomar som krävt sjukhusvistelse Namn Efternamn 30 september 2013 11 Namn Efternamn 30 september 2013 12 2
Nuvarande sjukdomar Debut, utredning, behandling, komplikationer Kontroller; vem, när senast Aktuellt Utförlig beskrivning av insjuknande & symtom Debut, duration, frekvens, karaktär, lokalisation, utbredning, utstrålning, utlösande/lindrande faktorer. Functiones naturales; avföringsrubbningar, urinvägsbesvär, symtom från hjärta el. lungor? Kost t ex vid diabetes, mag/tarmsjukdomar Epidemiologi Differentialdiagnoser Namn Efternamn 30 september 2013 13 Namn Efternamn 30 september 2013 14 Aktuella läkemedel Beredningsform, preparat, styrka, dos T. Plendil 5 mg 1+0+0 Vid behov, naturläkemedel, P-piller Överkänslighet Läkemedel, födoämne, getingstick Symtom; anafylaxi, utslag, hösnuva Namn Efternamn 30 september 2013 15 Namn Efternamn 30 september 2013 16 STATUS Preliminär bedömning (PBD) Kort sammanfattning av sjukhistoria. Bedömning av aktuellt tillstånd. Akuta åtgärder som har vidtagits. Planering för vidare omhändertagande med sikte på diagnos & terapi. Information till patienten. Namn Efternamn 30 september 2013 17 Namn Efternamn 30 september 2013 18 3
Ex. intagningsjournal Medicinakuten 58-årig kvinna Remiss: pga huvudvärk och hypertoni Socialt: Ensamstående. Två utflyttade vuxna barn. Sonen medföljer vid akutbesöket. Slutat röka för ca 25 år sedan. Förskolelärare. Sjukskriven sedan ett par månader pga svårbehandlad hypertoni. Hereditet: Bägge föräldrar har hypertoni. Far hjärtinfarkt vid 75 års ålder. Nuvarande sjukdomar: Aortastenos som kontrolleras på SHC. Senaste återbesöket för 9 månader sedan. Hypotyreos och hypertoni som kontrolleras på VC. Namn Efternamn 30 september 2013 19 Namn Efternamn 30 september 2013 20 Aktuellt: Blodtryckskontrollen har försämrats sista året. Har nu fyra blodtryckssänkande mediciner men trots detta systoliskt blodtryck >200. Ej tolererat ACE-hämmare pga hosta. Fått underbens-ödem av Amlodipin. Inga attacker med hjärtklappning, svår huvudvärk, svimning eller blekhet. Sedan 6 månader huvudvärk vid uppvaknandet och/eller förmiddagar. Hv sitter mitt uppe på hjässan. Tryckande hv. Tar Ipren varvid hv släpper. Inga kräkningar. Inga andra associerade symtom som synpåverkan. Sista tiden känt att vä ben inte hänger med vid gång i trappor. För en vecka sedan har det svartnat för ögonen varvid patienten har cyklat omkull. Fått skrubbsår på knät. Ej slagit i huvudet. Sonen uppger att modern fått sämre minne sista tiden. Aktuella läkemedel: Zanidip T. 10 mg 1+0+0 Cozaar Comp T. 1+0+0 Metoprolol T 50 mg 1+0+0 Överkänslighet: Ingen känd Namn Efternamn 30 september 2013 21 Namn Efternamn 30 september 2013 22 PBD 58-årig icke-rökande kvinna med aortastenos, hypotyreos och hypertoni. Inkommer pga svårinställt blodtryck utan attackanamnes. Har även morgonhuvudvärk samt neurologiska fokalsymtom i form av nedsatt kraft och ökade senreflexer vänster ben. Inlägges. Beställer prover för utredning av sekundär hypertoni. Kontrollerar blodtryck x 6. Ordineras Furosemid Inj 10 mg/ml 2 ml x 2 för att sänka blodtrycket. Tar EKG. Huvudvärk och fokalneurologi inger misstanke om fokal förändring i hjärnan. Beställer CT hjärna med frågeställning fokal förändring. Patienten informerad om planeringen. Kontaktorsak: Söker akut pga svimning Socialt: Arbetar som ekonomiassistent. Gift. Aldrig rökt. Hereditet: Ingen hjärtsjukdom eller plötslig död i familjen. Nuvarande sjukdomar: Hypertoni som kontrolleras på VC: Namn Efternamn 30 september 2013 23 Namn Efternamn 30 september 2013 24 4
Aktuellt: Vid ett-tiden då patienten kommit ut från en affär har hon utan förvarning förlorat medvetandet. Fallit handlöst. Vaknat då hon slog käken i trottoaren. Återhämtat sig snabbt. Fått hjälp att ta en taxi och åka till sjukhus. Har korta minnesluckor från delar av taxi-resan. Känner sig nu helt återställd. De personer som sett svimningen är ej med på sjukhuset. De har dock till patienten inte sagt något om kramper. Patienten har inte upplevt någon hjärtklappning. Inga andningssvårigheter. Ingen känd EP el hjärtsjukdom. Aktuella läkemedel: Normorix Mite T. 1+0+0 Överkänslighet: Ingen känd. PBD: 52-årig kvinna med hypertoni som inkommer efter svimning utan förvarning. Differentialdiagnoser arrytmi, lungemboli och EP. Inlägges med telemetri. Beställer CT thorax. Neurologkonsult. Namn Efternamn 30 september 2013 25 Namn Efternamn 30 september 2013 26 Daganteckning Beskriver den fortsatta utvecklingen av patientens besvär, utredningsresultat, behandlingar & planer för vidare vård. Viktigt vid akuta förändringar av patientens tillstånd. Minst 1 g/vecka. Slutanteckning/Epikris Ansvarig överläkare Journalförare Huvuddiagnos & bidiagnos Vårdtid Anamnes; kort sammanfattning av inskrivningsjournalen inkl inskrivningsstatus Vårdförlopp; redogörelse för händelseförloppet under vårdtillfället, undersökningsresultat & behandlingar Namn Efternamn 30 september 2013 27 Namn Efternamn 30 september 2013 28 Slutanteckning/Epikris Bedömning; sammanfattande diskussion av aktuell sjukhistoria Planering; undersökningar, behandlingar, sjukskrivningar, ansvarig Dr Ordinationer; aktuella läkemedel vid utskrivningen Kopia; alltid till inremitterande Ex. Epikris Namn Efternamn 30 september 2013 29 Namn Efternamn 30 september 2013 30 5
Epikris 52-årig kvinna Journalförare: Ingrid Dahlman Överläkare: AAAA BBBBB Vårdtid: 060924-060928 Huvuddiagnos: Svimning Bidiagnos: Essentiell Hypertoni Aktuell anamnes: Icke-rökande kvinna med essentiell hypertoni. Pågående utredning pga ryggvärk. Inkommer efter att utan förkänning ha förlorat medvetandet och fallit och slagit sig i ansikte och vä arm. Minns att hon sett fötter. Därefter minneslucka till hon satt i taxi. Ej urinavgång, kramper, tungbett, el cyanos. Ingen tidigare svimning el hjärtrusning. Vårdförlopp: Vid inkomsten gott AT. Cor normofrekvent SR. Bltr 200/100. Neurologstatus normalt. Observeras fyra dygn med telemetri som är ua. EKG ua. Ekokardiografi visar normalfynd. CT thorax påvisar ingen lungemboli. Under vårdtiden tandläkarbedömning där man ej finner hållpunkter för tandskada. Bedömning: Väs frisk kvinna som inkommer efter svimning. Inget som talar för EP. Utredning under vårdtiden gav inga hållpunkter för kardiell svimning. Har tendens till högt blodtryck och är insatt på T Plending 5 mg. Ordinerade läkemedel: T Plendinl 5 mg 1+0+1 T Normorix Mite 1+0+0 Uppföljning: Remiss är skickad till fys lab för Tilt-test med nitroprovokation och carotistryck. Vårdplaners för efterföljade återbesök på hjärtmottagning. Remiss skickas till VC för uppföljning av blodtrycket. Kopia till vederbörande husläkare Huddinge VC. Teknik vid journalskrivning Gör sammanfattningar & kontrollera att du uppfattat rätt Anamnes & status ska vara objektiva beskrivningar. PBD & epikris finns utrymme för diskussion & tolkningar Tala svenska, undvik latin Använd inte nedsättande uttryck Namn Efternamn 30 september 2013 34 Diktering Ditt namn & titel Datum Vad som dikteras Patientens namn & personnummer Följ checkliska för journal Tala tydligt! Sekretess - Patientdatalagen Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården. Patientens integritet ska respekteras. Patienten har rätt att läsa sin journal. utlämnande av patientuppgift och journal endast med patientens samtycke Personuppgifter ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Namn Efternamn 30 september 2013 35 Namn Efternamn 30 september 2013 36 6
Patientdatalagen Journal ska skrivas på svenska & så långt möjligt vara förståelig för patienten. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Journaluppgifter ska föras in så snart som möjligt. Journalanteckningar ska signeras av den som ansvarar för uppgiften. Patientjournaler får inte förstöras. Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och av vem. Patienten har rätt att få journalen förstörd. Namn Efternamn 30 september 2013 37 Tack för er uppmärksamhet! Träna flitigt & lycka till med kliniken! Namn Efternamn 30 september 2013 38 7