ANTIBIOTIKABEHANDLING AV BARN UNDER FÖRSTA LEVNADSÅRET Retrospektiv utvärdering av patientjournaler med särskild fokusering på otiter. Uppsats för specialisttjänstgöring i allmänmedicin 2008 Författare Reinhold Krenzer, ST-läkare i allmänmedicin, Karla vårdcentral, Älvtomtagatan 30, 703 42 Örebro Reinhold.Krenzer@orebroll.se Handledare Ingmarie Axelsson, spec allmänmedicin, Karla VC Prof. Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum (AFC) Örebro
ABSTRACT I en retrospektiv studie av ett begränsat patientmaterial undersöks förekomst av antibiotikaanvändning hos barn i åldersgruppen upp till ett år. I materialet analyserades diagnosen som ledde till antibiotikaförskrivning, behandlingslängd, symtom vid diagnossättning, barnens ålder vid behandlingen, typ av antibiotika, förskrivande instans (sluten eller öppen vård, primärvården, barnmottagning etc.). Eftersom mediaotit är den mest frekventa diagnosen som leder till antibiotikaanvändning i det undersökta patientmaterialet, så ska denna diagnos diskuteras med särskilt fokus. INTRODUKTION Vi alla är överens om att onödig antibiotikaanvändning ska undvikas ffa med tanke på miljö och resistensutveckling. Hur påverkar antibiotikaanvändning under första levnadsåret barnens hälsa? Ökar antibiotikaanvändning risken att utveckla allergier? Hur säker är den kliniska diagnosen mediaotit hos ett litet rörligt barn? Hur ser läget ut på Karla VC även i jämförelse med nationella och internationella data? De frågorna ska diskuteras och möjligen hittas svar på. MATERIAL OCH METODER Urval Alla barn som ingår i denna ministudie har varit på 12-månaders kontroll på BVC Karla VC under 2005-2007 och är födda 20040101-20061215. Antalet barn i respektive födelseår kan hämtas från tabell 1. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 2
Äldersfördelning av barn ingående i undersökningen År Antal barn 2004 74 2005 102 2006 82 okänd 5 totala antalet av barn: 263 Tabell 1 I siffran okänd ingår alla som har lämnat ofullständiga uppgifter (personnummer) eller inga uppgifter alls. Lokala förutsättningar Karla VC befinner sig i västra delen av Örebro. Här finns en välfungerande BVC. Karla VC har 11782 patienter listade. Cirka 5,5% av alla listade patienter är mellan 0-6 år. Metod Som studiedesign valdes en retrospektiv analys av patientjournaler utifrån föräldrarnas uppgifter om antibiotikaanvändning vid 12-månaders kontroll. Journaluppgifter hämtades in från barnkliniken, Karla VC, Vårdcentralens Jourmottagning (VCJ) och Österpraktiken. Barnhälsovårdens (BHV) statistik kompletterades med frågan till föräldrarna varifrån antibiotika hade skrivits ut. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 3
RESULTAT Hur många barn behandlades med antibiotika under första levnadsåret i det undersökta materialet? I diagram 1 visas hur många barn som har fått antibiotikabehandling och hur ofta. Diagram 1 Av 263 barn som ingår i undersökningen har 54 barn fått antibiotikabehandling (20,5%). Sammanlagt har 76 antibiotikabehandlingar skrivits ut. Några barn har fått flera behandlingar som framgår ur diagram 1. Hur ofta har antibiotika använts i sluten och öppen vård? S/Ö vård Antal öppen vård 69 sluten vård 7 Tabell 2 Sluten vård defineras som vård för inneliggande patienter. Öppen vård omfattar alla mottagningar på barnkliniken, vårdcentralerna etc. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 4
Vem skriver ut antibiotika? En intressant fråga är varifrån antibiotika skrevs ut. I diagram 2 visas förskrivningar och varifrån. Diagram 2 Med andra ställen i Sverige menas alla områden i Sverige utanför Örebro Län. Öron- Näsa-Hals-Kliniken (ÖNH) ansvarar bara för en antibiotikaförskrivning i det undersökta materialet och i detta fall sökte man först på barnkliniken och remitterades sedan vidare till ÖNH kliniken i Örebro. I de okända förskrivningarna har föräldrarna kryssat i att barnet fick antibiotika utan att meddela varifrån. Journalgenomgång av vårdcentralernas journal (BMS) och barnklinikens journal gav inte heller någon förklaring. I rubriken utomlands ingår: Thailand, Bosnien, Cypern, Grekland och Portugal. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 5
Typ av antibiotika som använts i sluten och öppen vård. Diagram 3 I detta diagram ingår alla diagnoser. Stapeln okänd utgörs av alla antibiotikabehandlingar som inte har en tillgänglig journal (utomlands, ej ÖLL, okänd lokalisation) Vilken diagnos ledde till antibiotikaförskrivning? Diagram 4 En bröstkörtelinflammation ligger under stapeln övrigt. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 6
Akut mediaotit utan trumhinnaperforation - Val av antibiotika Antibiotikasort Antal behandlingar Kåvepenin 33 Amoxicillin 6 Spektramox 3 Tabell 3 Behandlingslängd vid okomplicerade otiter Diagram 5 Icke perforerad mediaotit utan uppgift om recidiv eller terapisvikt. Den genomsnittliga behandlingstiden för Kåvepenin är 5,4 dagar, respektive 7,6 dagar för Amoxicillin och 6 dagar för Spektramox. Standarddeviation är angiven som ett streck. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 7
Symtom som påverkade beslut om antibiotikabehandling vid okomplicerade otiter Diagram 6 Här räknas antal vårdtillfällen som ledde till antibiotikaförskrivning och ej antal barn. Symtomen som visas i diagram 6 är hämtade ifrån journalanteckningar och verkade ha påverkat i olika utsträckning beslutet om antibiotikaanvändningen. Andra faktorer tex. föräldrarnas förväntningar och anamnestiska faktorer tex. symtomens tidsförlopp, insjuknandedatum, sannolikt smittkälla, tidigare sjukdomar, recidiv är inte upplistade i det här diagramet eller är inte journalförda. Patologiskt Trumhinnestatus som innebär: Trumhinna buktande och med rodnad 22 Trumhinna med rodnad 12 Trumhinna buktande 7 Tabell 4 R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 8
Barnens ålder vid antibiotikabehandlingen (alla diagnoser) Diagram 7 Barnens ålder vid antibiotikabehandlingen (bara okomplicerade otiter) Diagram 8 Stapeln 12 månader är låg eftersom 12-månaders-kontroll sker då och därmed utgör brytpunkten för vår statistik. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 9
DISKUSSION Förekomst av antibiotikabehandling i det undersökta materialet i jämförelse med data från Barnhälsovården (BHV) Sammanlagt har 54 barn (20,5%) behandlats med antibiotika. (diagram 1) I jämförelse med statistik från Barnhälsovården (BHV) ser man att 13,4% av barn vid ett års ålder födda 2005 har fått en antibiotikabehandling (Karla vc: 14,4%) och 6,7% av barn har fått flera behandlingar (Karla vc: 6,0%). Dessa siffror från barnhälsovården är ett genomsnitt av Örebro Län. [10] Akut Mediaotit Av totalt 76 antibiotikaförskrivningar ligger i 48 fall (63%) en akut mediaotit (perforerad eller inte perforerad) bakom beslutet. Det är totalt 36 barn (66,6% av alla barn som fick antibiotika) som drabbas av en eller flera mediaotiter med eller utan komplikation. Otiter utgör den största sjukdomsgruppen i det betraktade materialet och ska nu diskuteras med särskilt fokus. Medicinsk standard En inflammation i mellanörat kan huvudsakligen vara betingad av en infektion med virus eller bakterier. Vid intakt trumhinna sprider sig infektion från farynx via Tuba Eustachii till mellanörat. Inflammationer av mellanörat delas in i fyra typer: - Simplexotit - Akut Mediaotit - Sekretorisk Otit - Otit hos patienter med plaströr [1] Diagnostiken ska grunda sig på otoskopi med Siegling (pneumatisk otoskopi). Vid en Simplexotit ses en rodnad vid hammarskaftet men normalställd trumhinna med normal rörlighet. Behandling: Analgetika, avsvällande nässpray vid behov. Expektans. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 10
En sekretorisk otit (otosalpingit) beror på en dysfunktion i örontrumpeten och är vanligt förekommande vid övre luftvägsinfektioner. Som kliniskt fynd registreras en buktande trumhinna utan rodnad. Symtomen är lockkänsla, inga smärtor. Behandling: avsvällande nässpray vid behov, expektans. En akut mediaotit är i de flesta fall ensidig. Som vägledande symtom kan nämnas: ensidig ofta kraftig öronvärk, rodnad av trumhinnan som ofta är förtjockad och buktande, ibland vitaktig. Vid trumhinneperforation ses ofta purulent exsudat i hörselgången. Bakteriell orsak till infektionen är: Pneumokocker (30-50%), Haemophilus influenzae HI (15-20%), betahemolytiska grupp A-streptokocker (2-5%), Moraxella catarrhalis MC (1-9%). [1], [3], [4] Bakterier hittas i mellanörat i 50-70% av fallen så att man kan anta att virusinfektioner spelar en större roll än vad man tidigare trodde. [7] Behandling: I ÖLL rekommenderas som förstahandspreparat Kåvepenin med en behandlingstid på 5 dagar. Vid terapisvikt ska Amoxicillin eller Spektramox i 10 dagars behandling användas. En recidivotit (reinfektion inom 30 dagar) ska behandlas med Kåvepenin eller Amoxicillin i en 10 dagars kur. I tveksamma fall kan man expektera och kalla patienten för snart kontroll [1] En behandling med Kåvepenin är verksamt vid infektioner orsakade av pneumokocker och b-hemolytiska streptokocker som utgör 32-55% av alla akuta mediaotiter, men är tveksamt verksam eller overksam mot HI och MC, dvs. 16-29% av infektionerna. I Clinical Evidence insorteras antibiotikabehandlingen i Trade off between benefits and harms. I en jämförelse mellan antibiotikabehandling (ABB) och placebo leder ABB ofta till en symtomreduktion, men också förekomst av läkemedelsreaktioner. [8] År 2000 enades man om en Otitkonsensus som innebär att avstå från antibiotikaanvändning för barn äldre än 2 år utan allmänpåverkan och utan trumhinneperforation eftersom en akut mediaotit hos i övrigt friska barn oftast spontant läker ut. [6] R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 11
Incidens/Prevalens Enligt [4] får 50% av barn under ett år en akut mediaotit i USA som i regel behandlas med antibiotika (oftast Amoxicillin). Av 263 barn som ingår i denna undersökning har 36 barn (13,7% av alla barn) fått antibiotika under första levnadsåret pga akut mediaotit. Val av antibiotika Med reservation att vi inte har uppgifter om hur många fall med terapisvikt och recidiv som har förekommit så kan man konstatera att i 33 fall (79%) valde man en behandling med Kåvepenin, motsvarande 6 fall (14%) med Amoxicillin och 3 fall (7%) med Spektramox. (tabell 3) Vid akut mediaotit med trumhinneperforation (6 fall) behandlades 3 fall med Amoxicillin, 2 fall med Spektramox och 1 fall med Kåvepenin. Behandlingslängd I studien registrerades en genomsnittlig behandlingslängd från 5,4 dagar för Kåvepenin, 7,6 dagar för Amoxicillin och 6 dagar för Spektramox. (diagram 5) En längre antibiotikabehandling verkar minska terapisvikt och recidiv på kort (8-19 dagar) men inte på längre sikt (20-30 dagar). [8] Hur många barn uppfyller kriterierna för diagnosen: akut mediaotit? Enligt [1] [4] är diagnosen akut mediaotit överdiagnoserad och överbehandlad. Ett patologiskt trumhinnestatus (förtjockad tumhinna, buktande, rodnad) i kombination med allmänpåverkan (feber, kraftig värk) är vägledande symtom vid akut mediaotit. Betraktar man nu materialet (diagram 6 och tabell 4) så ser man att i 41 av 42 fall föreligger ett patologiskt trumhinnestatus ( i ett fall saknas beskrivning av trumhinnestatus) som innebär att i 22 fall buktande trumhinna med rodnad. I 12 fall beskrevs en normalställd trumhinna med rodnad och i 7 fall en buktande trumhinna utan rodnad. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 12
Hälften av patienterna hade feber och hos 24% dokumenterades skrikighet som då förmodligen var smärtbetingad. Otoskopi hos ett litet barn är generellt svårt, speciellt vid okooperativ patient. Man kan fråga sig hur många barn med simplexotiter (trumhinna med rodnad, 28%) och otosalpingiter (buktande trumhinna, 17%) som fanns bland de barn som fick antibiotikabehandling. Bakteriella infektioner och resulterande antibiotikaanvändning med hänsyn till barnens ålder I diagram 7 ingår alla diagnoser även de okända. Av de barn som är mindre än 2 månader finns 3 fall beskrivna med antibiotikabehandling (ingen otit). Diagram 8 återger barnets ålder vid insjuknandet i akut mediaotit. Man ser en tydlig ökning efter 4-5 månaders ålder. Som bakomliggande mekanism förmodas en passiv immunisering med en transplacental passage av IgG antikroppar från modern till fostret och barnets upptag av IgA antikroppar från bröstmjölken. [2] Enligt data från [8] har redan 10% av barn vid 3 månaders ålder erhållit antibiotika pga en akut mediaotit i Storbritanien. Vem skriver ut antibiotika? Som förväntat ansvarar Karla VC (hemmavårdcentral) för de flesta antibiotikaförskrivningarna (35,5%) och förmodligen även för de flesta vårdkontakterna. På andra platsen ligger vårdcentralernas jourmottagning VCJ med 25%. Barnkliniken håller tredje platsen med 22%. Anmärkningsvärt är att i 6% av fallen skrevs antibiotika ut utomlands. Andra Diagnoser? Som man se i diagram 4 så motiverades antibiotikaförskrivning i 48 fall (63%) med diagnosen akut mediaotit. I åtta fall (10,5%) är diagnosen okänd och då får man spekulera om hur många otiter som har funnits i den gruppen. På andra platsen ligger övre R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 13
luftvägsinfektioner med 11 fall (14,5%). Andra diagnoser som urinvägsinfektioner, impetigo etc. spelar i den här undersökningen en mera underordnad roll. Betydelse av antibiotikaanvändning för barnets hälsa och miljö Antibiotikaresistensen ökar i hela världen och att Sverige har ett relativt gynnsamt resistensläge trots flitig antibiotikaanvändning beror förmodligen på restriktiv användning av bredspektrumantibiotika. [5] Med anledning av att ökad antibiotikaanvändning leder till ökad resistensutveckling har skärpta läkemedelsrekommendationer siktat på en mera rationell och restriktiv användning av antibiotika. Den totala antibiotikaförskrivningen har minskat med 19% från 1993 till 1999. [7] I en studie [9] visades att antibiotikaanvändning under tidig barndom ökar risken att utveckla astma och allergier för barn med genetisk predisposition. SLUTSATS Målet med den här uppsatsen är inte att framföra vad som är rätt eller fel utan att dokumentera antibiotikaförskrivning för de yngsta och därmed komplettera BHV s statistik. Utifrån de data som framkommit diskuteras sedan olika aspekter av antibiotikaanvändningen. En rationell antibiotikaanvändning är gynnsam för patienten och miljö. Det finns dock ingen definitiv sanning utan man måste betrakta varje enskilt fall. Den konsensus för behandling av otiter som gäller i Örebro är formulerad i [1]. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 14
REFERENSER 1. Riktlinjer om läkemedel. Antibiotika vid luftvägsinfektion. Tredje omarbetade upplagan, november 2000. Läkemedelskommittén ÖLL; 19-23. 2. Roitt I. M., Delves P. J. Essential Immunology. 10. ed. 51-52, 281-283 3. Pädiatrie. Friedrich Carl Sitzmann. 1 ed. 1995, 343-344 4. Cook A. K. Otitis media. 2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic351.htm 5. Barn med ont i örat inget för läkaren? läkartidningen 2006; 8:551-2 http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=3289 6. Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander A, Hermansson A. STRAMA håller fast vid Otitkonsensus Läkartidningen 2007; 104:1996-7 http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleid=6980 7. Granström G. Antibiotika eller ej vid akut öroninflammation? Läkartidningen 2000 36:3838-40 http://ltarkiv.lakartidningen.se/2000/temp/pda21611.pdf 8. Clinical Evidence. Vol 10. 2003. BMJ Books. 225-235. 9. Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and allergic disease? Clinical & Experimental Allergy. Volume 30 Issue 11 Page 1548-1553, November 2000 10. Barnhälsovårdsenheten. Verksamhetsberättelse 2007. Sida 4. Tack för hjälp går till: Agneta Littorin-Hogfeldt och Ulla Paulsson från BVC som hjälpte till att plocka ihop uppgifterna från föräldrarna. Ingmarie Axelsson som initierade ministudien, bidrog med ideer, förslag och ffa hjälp med svensk ortografi och grammatik (korrekturläsning). Peter Engfeldt för ämnessupport, hjälp med uppsatsens konfiguration och granskning. R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008 15