EXAMENSARBETE. Laserbehandling av tendinit, epicondylit och tendinopati. En litteraturstudie. Therese Karlsson Marie Pettersson

EXAMENSARBETE Laserbehandling av tendinit, epicondylit och tendinopati En litteraturstudie Therese Karlsson Marie Pettersson Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp Laserbehandling av tendinit, epicondylit och tendinopati. - En litteraturstudie Lasertreatment of tendinitis, epicondylitis and tendinopathy - A review Therese Karlsson Marie Pettersson Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: HT11 Handledare: Universitetsadjunkt Sari-Anne Viklund-Axelsson Examinator: Universitetslektor Peter Michaelson 1

Abstrakt Bakgrund: Tendinit, epicondylit och tendinopati är diagnoser inom kategorin muskuloskeletala problem. Laser har vuxit fram som en möjlig behandling vid bland annat senproblematik. Behandlingsmetoden används av olika professioner i liten utsträckning. Syfte: Att granska evidensen för laserbehandling vid diagnoserna tendinit, epicondylit och tendinopati. Metod: Litteratursökningen genomfördes i databaserna AMED, CINAHL, Pubmed, Scopus och Web of science. Low-Level Laser Therapy (LLLT), Low power laser, tedinitis, epicondylitis och tendinopathy användes som sökord i kombination. Granskning av abstrakt, innehåll och respektive artiklars källhänvisning resulterade i 20 artiklar som granskades enligt PEDro och översattes till evidensstyrkan enligt SBU. Resultat: Evidenssammanställning av behandling med vid tendinit medförde måttligt starkt underlag Evidensstyrka 2. Laserbehandling som enskild behandling vid epicondylit gav otillräckligt vetenskapligt stöd. Däremot gav laser i kombination med andra interventioner begränsat vetenskapligt underlag - Evidensstyrka 3 vid behandling av epicondylit. Motsägande vetenskapligt underlag framkom vid granskning av de få artiklarna inom ämnet laserbehandling vid tendinopati. Gemensamt för de studerade diagnoserna var att laser främst gav positiv effekt på smärta. Konklusion: Starkast vetenskapligt stöd studerades vid laserbehandling av tendinit. Därefter gav kombinationsbehandling bättre effekt än enbart laser vid epicondylit. Det begränsade underlaget av forskning på laserbehandling vid tendinopati gjorde det svårt att sammanställa effekten av laser. Mer forskning behövs med välbeskriven metod, jämförande kontrollgrupper, standardiserade test och framförallt fler studier som studerar effekten med ett fåtal gemensamma parametrar på samma diagnos. Detta för att fastställa evidensen för behandlingsmetod vid diagnoserna tendinit, epicondylit och tendinopati. Nyckelord: Epicondylit, laserbehandling, tendinit, tendinopati. 2

Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Smärta- begrepp och behandling... 4 Vad är laser?... 5 Olika typer av laser och dosering... 6 Forskning... 6 Syfte... 6 Frågeställning... 5 Material och metod... 6 Inklusionskriterier... 7 Exklusionskriterier... 7 Kvalitet... 10 Etiska överväganden... 13 Resultat... 14 Utvärderingsparametrar... 14 Tendinit... 14 Epicondylit... 18 Tendinopati... 22 Diskussion... 25 Metoddiskussion... 25 Resultatdiskussion... 26 Konklusion... 29 Referenser... 30 Bilagor 3

Bakgrund Smärta -begrepp och behandling Smärta är en av de vanligast förekommande orsakerna till att patienter söker vård, varav majoriteten lider av muskuloskeletal, nocceptiv smärta (Hasselström & Olsson, 2009-2010). Problem med smärta i en muskelsena som uppkommer snabbt och kvartstår i upp till två veckor kallas för tendinit och innebär en inflammation i senan. Inflammationen kan hämmas med antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och vila. Kvarstår smärtan över tid har inte inflammationen läkt och tillståndet övergår i en så kallad tendinos som innebär degenerativa förändringar (Churgay, 2009). Skillnaden mellan tendinit och epicondylit (smärttillstånd i muskelsenorna som fäster på laterala och mediala epicondylerna) (Calfee, Patel, DaSilva & Akelman, 2008) är att epicondylit kan ge kvarstående besvär i flera år (Shiri, Viikari-Juntura, Varonen & Heliövaara, 2006) och med tanke på att inflammationen endast infinner sig i den inledande fasen vore kanske en mer lämplig benämning tendinos, alltså epicondylos (Saccomanni, 2010; Walz, Newman, Komin & Ross, 2010). Smärta i muskelsenan utan känd orsak kallas tendinopati och begreppet används som ett samlingsnamn för smärttillstånd i muskelsenor (Tumilty, Munn, Abbot, McDonough, Hurley & Baxter, 2008). Diagnoserna behandlas bland annat med sjukgymnastika interventioner så som träning, massage och manuell terapi. Även antiinflammatoriska läkemedel, injektioner, ultraljud, tvära friktioner och laser används som behandlingsmetoder. (Öken, Kahraman, Ayhan, Canpplat & Yorgancioglu, 2008; Andres & Murell, 2008) Sjukgymnaster med flera professioner använder laser, Low Level Laser Theraphy (LLLT) som behandlingsmetod i liten utsträckning. I en artikel från 1995 beskrev Mulcahy, McCormack, McElwain, Wagstaff och Conroy laser som en metod vars popularitet ökade vid behandling av lokaliserade, smärtsamma muskuloskeletala tillstånd. Tumilty et al (2008) ansåg laserbehandling som en möjlig behandlingsmetod vid bland annat senproblematik. Vad är laser? Laser är en förkortning av Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (ljusförstärkning genom stimulerad utsändning av strålning) och innebär en ljuskälla som avger ljus på enbart en våglängd, så kallat rent ljus. Strålar kan ges i olika styrkor, inom medicin används framför allt starkare laser vid kirurgisk laser. Lägre styrkor används för att stimulera cellfunktionen, denna sort omnämns som medicinsk laser, lågeffektslaser och Low 4

Level Laser Therapy (LLLT) (Tunér & Hode, 2010). Behandling med laser sker vanligtvis på ljusvåglängder mellan 600-100 nanometer (nm) (McLeod, 2004), för att åstadkomma smärtreducering, påverka cellfunktionen för läkning av vävnaden för att på så sätt bidra till en förbättring av funktion (Stasinopolous & Johnson, 2005). Laserinstrumentet består av en maskin där våglängd, dos och pulsfrekvens ställs in beroende på vad som ska behandlas. Till maskinen är en eller två handstycken kopplade, så kallad prob, liknande en penna. Proben trycks mot huden över behandlingsområdet och laserljuset tränger då in olika långt beroende på våglängd och använd pulsfrekvens (Tunér et al, 2010). Områden man kan använda laserbehandling på är områden som tillexempel trigger/smärt- eller akupunkturpunkter, lymfknutor, kring kotor i länd-, rygg- eller halsregionen samt behandling av blodet (Bjordal, Couppe, Ljungren, 2001). Olika typer av laser och dosering Helium-Neon (He-Ne), Gallium-Alluminium-arsenid (GaAlAs) och Gallium-lasern (GaAs) är lasertyperna som används mest och på vilka största delen av forskning ägnats åt (McLeod, 2004). GaAs, avger osynligt ljus på en våglängd av 904nm. Denna typ av laser används med bäst resultat på bland annat tendiniter, myofasciella problem samt nacke, rygg, axel och knäbesvär (Tunér et al, 2010). Viktigaste parametern när laser används är dosen mätt i joule, vanligast ges mellan 0,5-10,0 J/cm² (McLeod, 2004) Behandlingsdosen är beroende av våglängder, för GaAs är rekommenderad dos 0,01-0,1J/cm² (energimängd per kvadratcentimeter)( Tunér et al, 2010). LLLT har trovärdig, biologisk funktion på senans vävnad, när behandling sker med optimal dos vilket innefattar behandling över den skadade senan dagligen, eller varanann dag i minst två till fyra veckor. Dosen varierar beroende på senans lokalisation och lasertyp. Vid behandling med optimal dos verkar laser vara en säker och effektiv behandlingsmetod vid subakut tendinopati (Bjordal et al, 2001). Akuta tillstånd kräver ofta färre behandlingar, med korta intervall medan kroniska kräver längre intervall och behandlingstid (Lödberg-Andersson, Mutzell & Hazel, 1997). Forskning Behandling av tendinopati i lateral epicondylen består av en mängd sjukgymnastiska interventioner, där det stora antalet tyder på att en optimal behandlingsmetod inte är fastställd (Stasinopoulos et al, 2005). I dagsläget finns studier om laserns effekt på muskuloskeletala besvär med varierat resultat. Forskning på laserbehandling av tendiniter med gallium- och 5

alluminiumlaser påvisar en positiv effekt, varav bäst effekt studerades vid akuta tendiniter (Lödberg-Andersson, Mutzell & Hazel, 1997). Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association rekommenderade kliniskt verksamma att överväga användandet av LLLT för att minska smärta och stelhet hos patienter med akilles tendinopati (Carcia, Martin, Houck & Wukich, 2010). Laserbehandling gav effekt på bland annat smärta, utan att resultatet skiljde sig jämfört med respektive kontrollgrupp. Därmed lyckades inte studierna demonstrera lasers effekt. (Vecchio, Cave, King, Adebajo, Smith & Hazleman, 1993; Siebert, Siebert, Siebert & Wirth 1987). Smidth et al (2003) undersökte i deras litteraturstudie effekten av sjukgymnastik behandling vid lateral epicondylit, däribland laser. Författarnas slutsats var att evidensen varken talar för eller emot användandet av laser. Ytterligare studier som undersökte effekten av laser på diagnoserna tendinit, epicondylit och tendinopati publicerades under 2000-talet. I och med att laser är en ifrågasatt och omdiskuterad behandlingsmetod behöver evidensen studeras för att kunna ge svar på om det är en metod som fungerar. Syfte Studiens syfte var att granska evidensen för laserbehandling vid diagnoserna tendinit, epicondylit och tendinopati. Frågeställningar Vilken effekt ger laserbehandling på smärta, styrka och funktion jämfört med kontrollgruppen vid respektive diagnos? Material och metod Litteratursökning genomfördes år 2011 under september-oktober månad, i de medicinska databaserna Pubmed, AMED, CINAHL, Scopus och Web of Science. En kontrollsökning utfördes i början på november. Sökorden Low-Level Laser Therapy (LLLT), Low power laser, tendinitis, epicondylitis och tendinopathy kombinerades och resulterade i 146 sökträffarna, var 44 relevanta. Granskning av abstrakt, innehåll och respektive artikels källhänvisning gav slutligen 20 artiklar som användes i litteratursammanställningen (se tabell 1). Inklusionskriterier var studier på engelska med ett urval av vuxna, över 18 år. Studier på 6

kirugisk laser, dentallaser, epikondyalgi exkluderades då de inte uppfyllde inklusionskriterierna för arbetet. Inklusionskriterier: * Studier som innefattar laserbehandling av epicondyliter, tendititer eller tendinopati * Studier på människor över 18 år * Studier på engelska Exlusionskriterier * Studier på djur * Kirurgisk laser * Dentallaser * Pilotstudier * One-case study Tabell 1. Litteraturöversikt Sökmotor Sökord Antal träffar Relevanta Dubletter PubMED PubMED PubMED PubMED PubMED PubMED LLLT AND tendinopathy LLLT AND tendinitis LLLT AND epicondylitis Low power laser AND tendinitis Low power laser AND epicondyltis Low power laser AND tendinopathy 6 2 0 8 2 0 8 6 0 6 2 1 2 1 0 5 2 2 7

CINAHL CINAHL CINAHL LLLT AND tendinopathy LLLT AND tendinitis LLLT AND epicondylitis 2 1 1 1 1 1 1 1 1 CINAHL CINAHL CINAHL AMED AMED AMED AMED AMED AMED Low power laser AND tendinitis Low power laser AND epicondyltis Low power laser AND tendinopathy LLLT AND tendinopathy LLLT AND tendinitis LLLT AND epicondylitis Low power laser AND tendinitis Low power laser AND epicondyltis Low power laser AND tendinopathy 1 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 3 0 0 8

Web of LLLT AND 11 3 2 Science tendinopathy Web of LLLT AND 3 1 1 Science tendinitis Web of LLLT AND 12 3 3 Science epicondylitis Web of Low power 7 1 1 Science laser AND tendinitis Web of Low power 13 1 1 Science laser AND epicondyltis Web of Low power 8 2 2 Science laser AND tendinopathy Scopus LLLT AND 7 2 2 tendinopathy Scopus LLLT AND 9 1 1 tendinitis Scopus LLLT AND 3 3 epicondylitis 6 Scopus Low power 3 3 laser AND tendinitis 10 Scopus Low power 1 1 laser AND epicondyltis 6 Scopus Low power 5 2 2 laser AND tendinopathy Totalt 146 44 24 9

Kvalitet Artiklarnas kvalitet kontrollerades enligt PEDro scale (Physiotherapy Evidence Database, 1999). PEDro-scale bestående av elva kriterier besvarades utifrån granskarens uppfattning om respektive artikel uppfyllde dessa. Om artiklarna uppfyllde kriteriet gavs en poäng. Exempelvis gavs en poäng om studien randomiserat vilka av försökspersonerna som fick vilken behandling. Tio var den maximala poängen som varje artikeln kunde få, då det första kriteriet inte räknades med i den totala poängen (Evidence Database, 1999). Resultatet av artiklarnas bedömning i PEDro översattes till SBU (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) för att få fram bevisvärdet. Av de 20 artiklarna, var två inte granskad sedan tidigare i PEDro-scale. För att göra en så korrekt bedömning som möjligt, gick författarna först igenom en redan granskad studie, för att se hur den poänggavs. Detta bidrog till en ökad förståelse för tillvägagångssättet och underlättade det egna värderingen av poängkriterierna. Därefter granskades de två artiklarna enskilt av de båda författarna för att sedan jämföra resultatet och se om de var likvärdiga bedömda. Ett slutgilligt resultat av PEDro-värde diskuterades fram på de två artiklarna, då bedömningarna inte helt överensstämde. Översättningen från PEDro till SBUs var baserad på ett tidigare arbete och redovisas i tabell 2 (Juhlin, Smeds-Isaksson & Tano-Nordin, 2006). Där utvärderades studiens bevisvärde utifrån tre nivåer (Högtbevisvärde, Medelhögt bevisvärde och Lågt bevisvärde) (SBU, 2009). När samtliga 20 inkluderade artiklar genomgått granskning, sammanställdes deras bevisvärde för att gradera evidensstyrkan (tabell 3). Studierna som talade för laser summerades och resultatet vägdes mot de som inte visade lasers effekt vid evidenssammanställningen. Evidenssammanställning anses viktig vid läsning av en litteraturöversikt, detta för att få ett mått på slutsatsens tillförlitlighet (Britton, 2000). Samtidigt som det uppmärksammar hur snabbt slutsatsen kan förändras. Vid starkt vetenskapligt stöd bör några mindre studier inte kunna påverka slutsatserna anmärkningsvärt, medan man vid svagare underlag måste vara observant på det som tillkommer. För att gradera evidensstyrka måste alla accepterade studier vara kritiskt granskade, deras bevisvärde bedömt och fakta studerad. Därefter kan en sammanställning göras, för att kunna dra en slutsats. Slutsatserna kan visa sig ha olika pålitlig vetenskaplig grund (Britton, 2000). 10

Tabell 2. Omvandling av PEDro-poäng till SBU:s bevisvärde enligt Juhlin et al., 2006. PEDro Studiers bevisvärde enligt SBU Scale 8-10 Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier 4-7 Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. 0-3 Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Tabell 3. Evidensstyrka Evidensstyrka 1 - Starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 - Måttligt starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier 11

Evidensstyrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Motsägande vetenskapligt underlag med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan det vetenskapliga underlaget anses som otillräckligt eller motsägande. När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser. När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras. (SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Faktaruta Bevisvärde och evidensstyrka, 2011). 12

Etiska överväganden De artiklarna som användes i denna litteraturstudie var redan etiskt granskade. För att inte påverka resultatet var det viktigt att vi som författarna var objektiv. Ett dilemma som uppstod när artiklarna granskades var att deltagarna i en studie mottog 20 USD om de behandlades minst elva av tolv tillfällen. Betalning vid deltagande i studie kan anses som etiskt olämpligt på grund av att det kan påverka resultatet. Svårigheter med att bibehålla en objektiv syn på resultatet kan vara en nackdel som pengarna medför. Pengarna som deltagarna erbjuds kan även leda till att deltagarna förbiser de eventuella risker deltagande i studien medför. Studien ingick trots detta i sammanställning då vi inte ville riskera att missa något material på grund av det behandlade området innehöll begränsat med forskning. 13

Resultat Utvärderingsparametrar För överskådlig sammanställning av resultatet delades parametrarna in i tre kategorier smärta, styrka och funktion. Indelningen av parametrar ses i bilaga 1. Endast signifikant bättre resultat för laserbehandlingen jämfört med kontrollgrupp tillgodoräknades för evidenssammanställningen. Anledningen till detta var att få fram ett resultat som talade för att laser var bättre än kontrollgruppen inte berodde på slumpen, utan att behandlingen fungerade (FASS, 2012). Tendinit (* Utvärderingsparametrar se bilaga 1 och ordförklaring se bilaga 2) Författare Årtal Basford,et al (1997) Diagnos Syfte Lasertyp + frekvens Plantar fascit Jämföra LLLT med placebo laser. GaAlAs laser Antal patienter Antal behandling ar 31 3 ggr/v i 4 veckor Parametrar Resultat PEDro/ Bevisvär de Smärta: Morgonsmärta, smärta vid tågång, palpationssmärta, windlass-test. Funktion: Ortos. Smärta: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Funktion: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 7/10 PEDro/ Medelhög t bevisvärd e SBU Bjordal, et al (2006) Akilles tendinit Undersöka om LLLT har en anitinflammatoris GaAS 904nm 7 med bilaterala akillestend initer Smärta: Smärttröskel för tryck. Övrigt: Smärta: Signifikant ökning av smärttröskeln i lasergruppen jämfört 7/10 PEDro/ Medelhög t 14

k effekt på akillestendinit er med placebo. Prostaglandin E2 koncentration med placebo. Övrigt: Signifikant reducering av Prostaglandin E2 i lasergruppen jämfört med placebo. bevisvärd e SBU Saunders (1995) Vecchio, et al (1993) Supraspinatu s tendinit Rotatorcuffs tendiniter Jämföra LLLT med placebo. Jämföra LLLT och placebo laser. 820 nm 24 3ggr/v i 3v Smärta: Smärta enligt Huskisson s horizontal pain analogue scale, ömhet. Styrka: Muskelsvaghet. GaAs 830nm 35 2ggr/v i 8 veckor Smärta: Painful arch och VAS gällande nattlig värk, vilosmärta, rörelse, funktionella begränsningar. Funktion: ROM. Smärta: Signifikant smärtreducering i lasergruppen jämfört med placebo. Styrka: Signifikant ökad styrka i lasergruppen jämfört med placebo. Smärta: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Funktion: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 9/10 PEDro/ Högt bevisvärd e SBU 8/10 PEDro/ Högt bevisvärd e SBU Abrisham, et al (2011) Subacromial syndrome (biceps och rotator cuff tendinit) Jämföra LLLT + träning med enbart träning. 890nm 80st 2 veckor där av 10 behandlinga r. Smärta: VAS. Funktion: ROM. Smärta: Signifikant bättre i gruppen som fick LLLT och träning jämfört med kontrollgruppen. Funktion: Signifikant bättre i gruppen som fick LLLT och träning 9/10 PEDro/ Högt bevisvärd e SBU 15

jämfört med kontrollgruppen. England, et al (1989) Skuldertenti niter -bicps och supraspinatu s Jämföra laser, placebo och läkemedel GaAs 904nm 30st 3ggr/vecka i 2 veckor. Smärta: VAS (0-10) gällande smärta, stelhet, restriktion och funktion. Funktion: Gonimetermätt maxflex, ext, abd. Smärta: Signifikant smärtreducering till lasergruppens fördel. Funktion: Läkemedel var signifikant bättre för funktionen. 6/10 PEDro/ Medelhög t bevisvärd e SBU Lögdberg- Andersson, et al (1997) Tendinit och (myofascial smärta) Jämföra laser med placebo GaAs, 904nm 142st tendiniter 6 behandlinga r på 3-4 veckor. Smärta: PTM och VAS Smärta: Laser hade en signifikant bättre effekt än placebo. 5/10 PEDro/ Medelhög t bevisvärd e SBU Smärta Alla de granskade artiklarna bedömde laserbehandling med smärtparametrar, där fyra av sju artiklar visade en signifikant minskning av smärtan jämfört med respektive kontrollgrupp (Bjordal, et al 2006; England, et al 1989; Lögdberg-Andersson, et al 1997; Saunders, 1995). I fyra av studier jämfördes aktiv laser med placebo. Två av de fyra studierna hävdar att det inte finns någon signifikant skillnad mellan grupperna (Basford, et al 1998; Vecchio, et al 1993), medan de två restrenade studier visade motsatsen att det fanns en signifikant skillnad (Lögdberg- 16

Andersson, et al 1997; Saunders, 1995). Abrisham et al (2011) jämförde träning och LLLT med enbart träning. Resultatet visade på att en kombination av LLLT och träning var effektivare än enbart träning. Styrka Två av artiklarna studerade effekten av lasers effekt på styrka vid tendinit. Bjordal et al (2006) genomförde single jump test på samtliga patienter i sin studie, men utvärderade aldrig resultatet. I andra artikeln användes muskelsvaghet som en av flertal parametrar. Där sågs en signifikant skillnad på den gruppen som fick laser, då muskelsvagheten minskade (Saunders, 1995). Funktion Fyra av de sju artiklarna som granskades använde parametrar under kategorin funktion. Basford, et al (1998) använde användandet av ortos som parameter, vilket inte visade någon signifikant skillnad. Två av artiklarna (Abrisham, et al 2011; Vecchio, et al 1993) använde sig av ROM. Där visade den ena artikeln ingen signifikant skillnad mellan grupperna medan den andre visade signifikant förbättring när i gruppen som fick laser som behandling. England, et al (1989) däremot bedömer maxflexion, extension och abduktion mätt med hjälp av en gonimeter i axel, där ingen signifikant förbättring studerades i lasergruppen. En av studierna använde sig av en parameter som inte kategoriseras som varken smärta, styrka eller funktion och utvärderades därmed separat (Bjordal, et al 2006). PGE2 koncentration som parameter användes för att bedöma om laser hade en inflammationsdämpande effekt. Resultatet visade att PGE2 minskade signifikant i gruppen som behandlades med laser jämfört med kontrollgruppen. Evidenssammanställning Av de sju studierna redovisade fyra signifikant förbättring vid enbart laserbehandling jämfört med kontrollgruppen (Bjordal et al, 2006; Saunders, 1995; England et al, 1989; Lödberg-Andersson et al 1997). En av artiklarna hade högt bevisvärde och de resterande tre medelhögt 17

bevisvärde vilket gav Evidensstyrka 2 - Måttligt starkt underlag. Abrisham et al (2011) studerade effekten av laser i kombination med träning och gav ett signifikant positivt resultat jämfört med enbart träning. I och med att det är den enda studien på området med kombinationsbehandling var underlaget otillräckligt för att kunna dra någon slutsats om evidensen. Epicondylit Författare Årtal Öken, et al (2008) Lundeberg, et al (1987) Basford, et al (2000) Diagnos Syfte Lasert yp + frekve ns Lateral epicondylit Lateral epiocondyl it Lateral epicondylit Jämföra LLLT med epiocondylitband age och ultraljud. Jämföra 2 olika lasrar med placebo. Undersöka lasers effekt med placebo. He-Ne laser 632,8n m He-Ne laser 632,8n m GaAs Laser 904nm Nd:YA G Antal patient er 58st Antal behandlinga r 10 min 5ggr/v i 2veckor 25st Totalt 10 behandlingar. 2ggr/v i 5-6 veckor 46st 3 ggr/v i 4 veckor Parametrar Resultat PEDro/Bevisvä rde Smärta: VAS (0-10) Styrka: Greppstyrka Smärta: VAS, WD och WT. Styrka: Greppstyrka Smärta: Smärta (VAS 0-100mm), palpationsömh et och greppsmärta, Smärta: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Styrka: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Smärta: Igen signifikant skillnad mellan grupperna. Styrka: Igen signifikant skillnad mellan grupperna. Smärta: Igen signifikant skillnad mellan grupperna Styrka: Igen signifikant skillnad mellan grupperna. 6/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 7/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 7/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 18

Lam, et al (2007) Krasheninnik off, et al (1994) Lateral epicondylit Lateral epicondylit Jämföra LLLT +träning med träning + placebo Jämföra LPL med placebolaser GaAs 904nm GaAlA s 830nm 39st 3ggr/v i 3 veckor 36st 2ggr/v i fyra veckor nypsmärta. Styrka: Greppstyrka Smärta: Mekanisk smärttröskel, VAS (0-10). Styrka: Maximal greppstyrka. Smärta: VAS, FPS Styrka: Muskelstyrka Smärta: Signifikant förbättring i lasergruppen jämfört med placebo Styrka: Signifikant förbättring i lasergruppen jämfört med placebo. Smärta: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Styrka: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 7/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 5/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU Emanet, et al (2010) Simunovic, et al (1998) Lateral epicondylit Epicondyli ter Jämföra laser + träning med placebo + träning Jämföra effekten av LLLT med triggerpunktersla ser, laser och en kombination av de båda. GaAs 905nm GaAs, 830nm. HeNe 632,8n m och IR 904nm 47st 5ggr/v i 3 veckor 324st Akut: först 5st/vecka sedan varannan dag. Kronisk: 3st/vecka sedan varannan Smärta: VAS, ömhet, smärtfri greppstyrka. Smärta: VAS. Funktion: handdynamom eter Smärta: Signifikant minskad smärta efter 12 veckor i lasergruppen jämfört med placebo. Smärta: Signifikant minskad smärta i gruppen som fick kombinationsbehand ling. Funktion: Signifikant förbättring för gruppen med 6/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 4/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 19

dag. kombinationsbehand ling. Stergioulas (2007) Vasseljen, at al (1992) Papadopoulos, et al (1996) Lateral epicondylit Lateral epicondylit Lateral epicondylit Jämföra effekten av en kombination av laser med plyometric övningar och placebo. Jämföra laser med placebo. Jämföra LLLT med placebo GaAs, 904 nm. GaAs, 904nm GaAlA s 50st 12behandlin gar, 2st/vecka (v. 1-4) 1st (v. 5-8). 30st 8 behandlingar, 10min 3ggr/vecka. 29 st, 31 3 ggr/v i 2 veckor. Smärta: Vilosmärta, palpationsömh et, smärta vid dorsalflexion & långfingertest. Styrka: Styrketest. Funktion: ROM Smärta: VAS Styrka: Vikttest Funktion: Goniometrisk mätning av handledsflexio n. Smärta: VAS (0-10) Smärta: Signifikant bättre i lasergruppen jämfört med kontrollgruppen. Styrka: Signifikant bättre i lasergruppen jämfört med kontrollgruppen. Funktion: Signifikant bättre i lasergruppen jämfört med kontrollgruppen. Smärta: Signifikant minskad smärta i lasergruppen jämfört med placebo. Styrka: Signifikant förbättrad styrka i lasergruppen jämfört med placebo. Funktion: Ingen signifikans mellan grupperna. Smärta: Ingen signifikant skillnad 7/10 PEDro/ Högt bevisvärde SBU 8/10 PEDro/ Högt bevisvärde SBU 6/10 PEDro/ Medelhögt 20

820nm armbåg ar Styrka: Marcy Wedge Pro exercise. mellan grupperna Styrka: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. bevisvärde SBU Smärta De studerade artiklarna bedömde alla effekterna av laserbehandling med smärtparametrar. Fyra av tio artiklar (Emanet, et al 2010; Lam, et al 2007; Sterigolous, 2007; Vassljen, et al 1992) visade signifikant smärtminskning jämfört med kontrollgruppen. Öken, et al (2008) studerade smärtminskning i alla tre försöksgrupper. Grupperna som fick laserbehandling och ultraljud hade fortsatt smärtminskning vid uppföljning men utan signifikant fördel för laser. Fyra av studierna (Basford, et al 2000; Krashninnikoff, et al 1994; Lundeberg, et al 1987; Papadopolous, at al.1996) visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna på smärta och en artikel (Simunovic, et al 1998) behandlade enbart med olika former av laser vilket ger positiva resultat men utan relevant kontrollgrupp för att säkerhetskälla laserns effekt i jämförelse med antingen placebo eller andra behandlingar. Styrka De allra flesta av studierna utvärderade greppstyrkan hos patienterna, även andra former av styrketest förekom. Simunovic, et al (1998) studie räknades inte med i resultatet eftersom de inte har någon relevant kontrollgrupp. Av de nio återstående artiklarna var styrka en parameter som studerades i alla studierna. Tre av dessa visade en signifikant förbättring till lasers fördel (Lam, et al 2008; Sterigoulas, 2007; Vasseljen, et al 1992) ytterligare en artikel visade signifikant styrkeökning på smärtfri greppstyrka, dock var inte resultatet signifikant mot kontrollgruppen (Emanet, et al 2010). Resterande fem studier visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna.(basford, et al 2000; Krashninnikoff, et al 1994; Lundeberg, et al 1987; Papadopolous, et al 1996; Öken, et al 2008). 21

Funktion Endast två av de granskade studierna använde parametrar under kategori funktion. Stergioulas (2007) använde Range of motion (ROM), vilket visade en signifikant skillnad till fördel för laser. Däremot Vasseljn, et al (1992) som bedömde gonimetermätt palmarflexion studerade ingen signifikant skillnad. Evidenssammanställning Vasseljn et al (1992) var ensamma om att redovisa ett signifikant bättre resultat, till fördel för laserbehandling, utan tilläggsbehandling. Detta medförde att laserbehandling vid epicondylit hade ett otillräckligt vetenskapligt underlag. Däremot visade tre artiklar med medelhögt bevisvärde på signifikant bättre resultat vid kombinationsbehandling med laser, jämfört med kontrollgruppen (Lam et al, 2007; Emanet et al, 2010; Stergioulas, 2007). Två artiklar med medelhögt bevisvärde är vad som behövs för Evidens styrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag. Noterbart är att studier som talar emot slutsatsen kan bidra till att underlaget anses otillräckligt eller motsägande, vilket inte var fallet i vår litteraturstudie. Sammanfattningsvis hade laserbehandling i kombination med andra interventioner vid epicondylit Begränsat vetenskapligt underlag. Tendinopati Författare Årtal Stergiouas, et al (2008) Diagnos Syfte Lasertyp + frekvens Akilles tendinopati Undersöka LLLT i kombination med EE mot EE och placebo GaAlAs 820nm Antal patienter Antal behandlingar 40 2ggr/v i 4v, därefter 1ggr/v i 4 veckor Parametrar Resultat PEDro/ Bevisvärde Smärta: VASsmärta under aktivitet och VAS (0-100) morgonstelhet, kreptiationer, Smärta: Signifikant bättre i lasergruppen, jämfört med placebo 7/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU 22

Stasinopoulos, et al (2009) Lateral epiokondyl tendinopati Jämföra träning + laser med träning+ bioptron ljus GaAs laser 904nm 40 3ggr/v i 4 veckor ömhet Funktion: Aktiv dorsalflex mätt med goniometer. Smärta: VAS och smärtfri greppstyrka. Funktion: Funktion enligt VAS (0=ingen funktion, 10 = full funktion) Funktion: Signifikant bättre i lasergruppen jämfört med placebo Smärta: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Funktion: Ingen signifikant skillnad.. 6/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU Sibert, et al (1987) Tendinopatier Jämföra HeNelaser, GaAlAs och placebo HeNe 632,8nm och GaAlAs 904nm 63 15 min, behandling 10 dagar i rad Smärta: Vilosmärta, rörelsesmärta och trycksmärta. Smärta: Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. 6/10 PEDro/ Medelhögt bevisvärde SBU Smärta Resultatet på smärtreducering med laser varierade i de tre artiklarna, endast (Stergiulas, et al 2008) studerade en signifikant minskad smärta vid fysisk aktivitet vid laserbehandling och EE, jämfört med placebo. Sibert, et al (1987) och Stasinopolus, et al (2009) observerade ingen fördel för laser som smärtreducering jämfört med kontrollgruppen. 23

Styrka En av tre studier använde på styrka som parameter (Stasinopolous, et al 2009). Lasern effekt var inte signifikant bättre än kontrollgruppen, varvid laserns effekt på styrka inte kunde bevisas. Funktion Två av tre studier använde sig av funktionella parametrar som mått på lasers effekt, varav enbart Sterigoulas, et al (2008) visade på signifikant förbättrad aktiv dorsalflexion mätt med goniometer hos patienter som fått laser och EE jämfört med EE och placebo. Stasinopolus, et al (2009) studie visade förbättrad funktion i både lasergruppen och kontrollgruppen. Evidenssammanställning tendinopati Stergioulas et al (2008) är ensam om att redovisa signifikant bättre effekter på laserbehandling vid tendinopati jämfört med respektive kontrollgrupp. Övriga två artiklar motsäger resultatet och medför att den evidens som råder för laserbehandling vid tendinopati har motsägande vetenskapligt underlag. 24

Diskussion Metoddiskussion Litteratursökning innefattade till en början endast laserbehandling av tendiniter. Begränsning av forskning på laserbehandling vid muskuloskeletala besvär ledde till att epicondylit och tendinopati inkluderades i studien för ett större område att studera. Dels för en ökad bredd men även för att kunna jämföra diagnosernas olika resultat för behandling. Sökning av artiklarna genomfördes i fem olika databaser inriktade mot medicinsk vetenskap. Då flera av artiklarna återkom i de olika databaserna tillsammans med sökning i respektive artikels referenslista tyder det på att de relevanta artiklarna som publicerats togs med i litteraturstudien. En extra genomgång av databaserna genomfördes i november för att kontrollera så att ingen studie missats eller om någon nyligen publicerad artikel lagts ut som kunde ingå i litteraturstudien. Extrasökningen resulterade inte i några fler artiklar. Få exklusionskriterier och tre olika diagnoser resulterade i en större bredd samtidigt som studierna använde sig av flertal olika parametrar. Studiernas varierande innehåll med avseende på diagnos, metod, storlek och utvärderingsparametrar gjorde det svårt att sammanställa effekterna. Därför delades utvärderingsparametrarna i kategorierna i funktion, smärta och styrka för en tydligare överblick och resultatredovisning. Kvalitetsgranskning av artiklarna genomfördes i PEDro, där två av artiklarna inte var granskade sen tidigare utan granskades av båda författarna enskilt, därefter diskuterades resultat och poängsättningen. Författarna till denna litteraturstudie hade aldrig tidigare granskat enligt PEDro skalan och upplevde det svårt att bedöma en del av kriterierna enligt PEDros mall, vilket kan ha lett till en felaktig poängsättning. För att göra en så korrekt bedömning som möjligt, gick författarna igenom en redan granskad studie, för att se hur den poänggavs. Detta bidrog till en ökad förståelse för tillvägagångssättet och underlättade det egna värderingen av poängkriterierna. Kvalitetsgranskning i PEDro är utformat efter RCTstudier, vilket kan ge övriga studier lägre poäng. Kvaliteten översattes från PEDropoäng till SBU:s evidensstyrka i en omvandlingstabell av Juhlin, et al (2006). Juhlin et al (2006) omvandlingstabell skapades i ett tidigare examensarbete utan någon vedertagen beskrivning på hur informationen överfördes. Resultatet av deras metod kan leda till brister i tillförlitligheten av resultatet och ge en missvisande bild av bevisvärdet som påverkar evidensen. 25

Styrkan med denna litteraturstudie var uppdelningen av diagnoserna. Detta gör att varje diagnos evidens kunde avläsas. En annan svaghet var att inga MESH-termer (MeSH = Medical Subject Headings) användes vi sökningen av artiklar. Sökning med hjälp av MESHtermer kunde ha underlättat vid sökning i biomedicinska tidskrifter, genom att de innehåller kontrollerade termer (Karolinska institutet, 2012). I och med att inga MESHtermer användes kan material missats på grund av olika benämningar på samma diagnos använts vid katalogisering. Resultatdiskussion Tumilty, Munn, McDonough, Hurley, Basford & Baxter (2010) redovisade motsägande evidens för laserbehandling av tendinopati. Författarna inkluderade diagnoserna tendinit, tendinos, epicondylit, epicondylalgia, tennisarmbåge, tendinopati och De Quervains tenosynovit i studien. Innehålls- och resultatmässigt överensstämmer studien av Tumlity et al (2010) med denna litteraturstudie. Studien av Bjordal et al (2006) redovisade ett signifikant, positivt resultat till fördel för lasergruppen vid förekomst av inflammationsämnen. Styrkan med studien var att de studerade en fysiologisk förklaring till LLLTs effekt. Många människor är motvilliga att acceptera att LLLT kan ha klinisk effekt för att det finns brist på övertygande förklaringar om mekanismerna (King, 1990). Studien bidrar till en ökad bild av hur laser kan bidra vid behandling av tendiniter. Däremot brister studien i att redovisa behandlingsperioden samtidigt som Bjordal et al (2006) kom fram till att den var kort för att kunna dra slutsatser kring huruvida laser är effekt på tendinopati. Deltagarantalet var litet i studien, endast sju patienter med bilateral problematik studerades. Författarna studerade även blodflödet i ankeln i en avslappnad plantarflexion. Försöket resulterade i minskat blodflöde vid uppföljning, i båda grupperna. Troligtvis på grund deltagarnas inaktivitet under tiden studien genomfördes. Kombinationen av laserbehandling och cirkulatorisk träning hade kanske varit ett alternativ till patienterna. I och med att författarna drar slutsatsen att inaktiviteten ledde till minskat blodflöde så kan man anta att patienterna fått en cirkulationsökning med träning, vilket kunde ha hjälpt dem till ett snabbare tillfrisknande. Evidensen vid laserbehandling av epicondylit gav inte lika starkt vetenskapligt stöd som vid behandling av tendinit. Anledningarna till att personerna med epicondylit inte fick lika bra resultat kan vara många. Studierna utfördes inte på samma sätt, med samma metod och 26

samma parametrar vilket gör det svårt att jämföra resultaten. Motstridiga resultat studeras på förbättrad funktion i de två studierna som använt sig av funktionsparametrar vid behandling av epicondylit (Sterigoulas et al 2007; Vasseljen et al 1992). Intressant är att studierna är gjorda med 15 års mellanrum och den senare visar på positiva resultat till LLLTs fördel. Två år innan Sterigoulas et al (2007) publicerade kom Stasinopoulos & Johnson (2005) fram till att den optimala behandlingsdosen ännu inte var upptäckt. Tam (1999) däremot ansåg att laser visat på goda resultat i studien på bland annat epicondyliter. Symtomen minskade, livskvaliteten ökade och slutsatsen var att 904 nm laser är en utmärkt behandling vid smärtreducering. Eftersom epicondylit kan vara ett kroniskt och långdraget problem, kan det ta längre tid att få goda resultat om besvären funnits länge. Stasinopulus et al (2005) beskriver diagnostisering av lateral epicondylit som enkel medan svårigheten ligger i behandlingen. Konservativ behandling används, en uppsjö av medicinska och sjukgymnastiska metod finns för att minska smärta och förbättra funktionen hos patienterna. Trots alla tilltänkta behandlingsmetoder är ingen optimal behandling redovisad och vidare forskning krävs. Vid obehandlad epicondylit kan besvären kvarstå i upp till 24 månader. I fall konservativa behandlingar misslyckas rekommenderas kirurgi efter sex till 12 månader (Johnson, Cadwallader, Scheffel, & Epperly, 2007). Stasinopolous et al (2005) rekommenderade inte LLLT som ensam behandling vid lateral epicondylit, utan i kombination med annan behandling. Svårigheten med att forska på laser i kombination med andra behandlingar, exempelvis träning, är att det inte ger svar på vilken behandling som ger vilka effekter. På så sätt är det svårt att avgöra om behandling med laser har en positiv effekt eller inte. Nackdelen är stor, mer forskningen på området laser behövs, samt att den utförs mer specifikt och standardiserat, samtidigt som effekterna med kombinationsbehandlingar kan utrönas. Fördelen med kombinationer av behandling är att de kompletterar varandra. Kombinationsbehandlingar och tillägg till en behandling ger fler komponenter att ta hänsyn till i påverkan på resultatet. Kombinationsbehandlingar utfördes i sju av de 20 artiklarna (Abrisham, et al 2011;Emanet, et al 2010; Lam, et al 2007; Stasinpolous, et al 2009; Sterigoulas, 2007; Sterigoulas et al 2008; Öken, et al 2008), av dessa visar fem signifikant effekt för laser jämfört över kontrollgruppen (Abrisham, et al 2011; Emanet, et al 2010; Lam, et al 2007; Sterigoulas, 2007; Sterigoulas, et 27

al 2008). Behandling med kombinationsbehandling gav begränsat vetenskapligt stöd, evidensstyrka 3, vid epicondylit. Detta talar för att det finns evidens för kombinationsbehandling, även om den är begränsad. I artikel av Eslamian, Shakouri, Ghojazadeh, Nobari & Eftekharsadat (2011) undersöktes laserbehandlling vid rotator cuff tendiniter i kombination med sjukgymnstik. Värmebehandling, ultraljud, TENS och träning var de sjukgymanstiska behandlingsmetoderna som användes i studien. Resultatet av undersökningen visade att sjukgymnastiska metoder i kombination med laser gav bättre resultat än enbart traditionell sjukgymnastik vid smärtreducering och förbättrad funktion, dock förbättrades inte axelns ROM. Då det finns evidens som talar för att en kombinationsbehandling med laser ger bättre effekt än enbart andra sjukgymnastiska metoder kan laser ses som tilläggsbehandling som sjukgymnaster kan använda sig av vid behandling av senproblematik. Befintlig forskning på laserbehandling vid tendinopati är begränsat, enbart tre artiklar på området redovisas. Artiklarnas resultat talar emot varandra, vilket medför ett motsägande vetenskapligt underlag. Anledning till en begränsad forskning kan vara att diagnosen är ett samlingsnamn (Tumilty et al 2008) och därmed inte en lika erkänd diagnos exempelvis vanligt förekommande epicondylit. Ett annat problem kan vara särskiljning av de olika diagnoserna. Stasinopolous et al (2005) beskriver tendinopati i lateral epicondylen som vanligt refererat till lateral epicondylit eller tennisarmbåge. Alltså kan en och samma patient diagnostiseras med epicondylit eller tendinopati i armbågen på grund av svårigheten att diagnostisera. Mer forskning behövs på området för att kunna diagnostisera och behandla de olika tillstånden. Chang, Wu, Yang, Jiang (2010) anser att många olika bedömningsparametrar används vid utvärdering av LLLTs effekt. Många av dessa bedömningsverktyg är olämpliga i avsaknad av enhetlig standard. Fördelaktigt vore om författarna i olika studier hade samma metod, urval och parametrar som tidigare publicerats och efterliknade dessa. Detta för att kunna styrka tidigare forskning samt standardiserade test och färre parametrar för att underlätta vid jämförelse av olika studiers resultat. Problemet är svårigheten att få liknande artiklar på samma ämne publicerat. 28

Slutligen skiljer sig de granskade studierna i diagnos, metod, och resultat. Ingen gemensam standard för antalet behandlingar fanns i de artiklar som påvisade effekten av LLLT. Behandlingarna varierar från en till fem gånger i veckan, i två till åtta veckor. Vad som ger de positiva resultaten är oklart. 29

Konklusion Laserbehandling vid tendinit gav måttligt starkt underlag - Evidensstyrka 2 och därmed starkast vetenskapligt stöd av de tre studerade diagnoserna. Evidensen för laserbehandling vid epicondylit ansågs ha otillräckligt vetenskapligt stöd, samtidigt som en kombination av behandling resulterade i begränsat vetenskapligt stöd - Evidensstyrka 3 för samma diagnos. Befintlig och begränsade forskningen vid tendinopati talade emot varandra vilket gav ett tunt och motsägande vetenskapligt underlag. Gemensamt för de studerade diagnoserna var att laserbehandling främst gav positiva effekter på smärta. Urvalet av forskning på diagnoserna är begränsad med en stor bredd i utvärderingsmetoder. Ytterligare forskning behövs med välbeskriven metod och jämförande kontrollgrupper, standardiserade test och framförallt fler studier som studerar effekten med ett fåtal gemensamma parametrar på samma diagnos. Detta för att fastställa huruvida laserbehandling är en relevant behandlingsmetod. 30

Referenser Abrisham, S. M., Kermani-Alghoraishi, M., Ghahramani, R., Jabbari, L., Jomeh, H., & Zare, M. (2011). Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomized, double-blind, controlled trial. Clinical rheumatology, 30(10),1341-6. Andres, B,M., & Murell, G, A. (2008). Treatment of tendinopathy: what works, what does not, nad what is on the horizon. Clinical Orthopedics and Related Research, 466(7),1539-54. Basford, J. R., Malanga, G. A., Krause, D. A., & Harmsen, W. S. (1998). A randomized controlled evaluation of low-intensity laser therapy: plantar fasciitis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 79(3),249-54. Basford, J. P., Sheffield, C. G., & Cieslak, K. R. (2000). Laser therapy: A randomized, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(11),1504-10. Bjordal, J, M., Couppe, C., & Ljungren, A, E. (2001). Low level laser therapy for tendinopathy. Evidense of a dose-response pattern, Physical therapy reviews, 6:91-99. Bjordal, J. M., Lopes-Martins, R. A. B., & Iversen, V.V. (2006). A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations. British journal of sports medicine. 40(1),76-80. Britton, M. (2000). Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97(40), 4414-4415. Calfee, R, P., Patel, A., DaSilva, M, F., & Akelman, E. (2008). Management of lateral epicondylitis: current concepts. Journal of The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 16,19-29 Carcia, R, C., Martin, L, R., Houck, J., & Wukich, D. (2010). Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Achilles Tendinitis- Clinical Practice Guidelines Linked to the 31

International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(9),A1-A26. Chang, W-D., Wu, J-H., Yang, W-J., & Jiang, J-A. (2010). Therapeutic effects of low-level laser on lateral epicondylitis from differential interventions of Chinese-Western medicine: Systematic review. Photomedicine and laser surgery. 28(3),327-336. Churgay, C. A. (2009). Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis. America family physician. 1;80(5),470-47. Emanet, S. K., Altan,L. I., Yurtkuran, M. (2010). Investigation of the effect of GaAs laser therapy on lateral epicondylitis. Photomedicine and laser surgery, 28(3),397-403. England, S., Farrell, A. J., Coppock, J. S., Struthers, G., & Bacon, P. A. (1989). Low Power Laser Therapy of Shoulder Tendonitis. Scandinavian journal of rheumatology, 18(6),427-31. Eslamian, F., Shakouri, S,K., Ghojazadeh, M., Nobari, O,E., & Eftekharsadat, B. (Nov 4, 2011). Effects of low-level laser therapy in combination with physiotherapy in the management of rotator cuff tendinitis. Lasers in medical science. [Epub ahead of print]. FASS. Hämtad: 2012-01-02 http://www.fass.se/lif/lakarbok/ordlista.jsp?dosearch=s Hasselström, J., & Olsson, G,J. Smärtbehandling. Läkemedelsboken 2009-2010. Apoteket AB:793-815. Johnson, G, W., Cadwallader, K., Scheffel, S, B., & Epperly, T, D. (2007). Treatment of lateral epicondylitis. American Family Physician. 15;76(6):843-848. Juhlin, M., Smeds-Isaksson, Y. & Tano-Nordin, A. (2006). Effekter av helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans och bentäthet. Examensarbete. Institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för sjukgymnaster. Luleå tekniska universitet. 32

King, P, R. (1990). Low-level laser therapy: a review. Physiotherapy theory and practice. 6:127-138. Karolinska institutet. Hämtad: 2012-01-04. http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=4358&a=11716&l=sv. Krashninnikoff, M., Ellitsgaard, N., Roqvi-Hansen, B., Zeuthen, A., Harder, A., Larsen, R., & Gaardbo, H. (1994). No effect of low power laser in lateral epicondylitis. Scandivavian journal o rheumatology, 23(5),260-3. Lam, L. K., & Cheing, G. L. (2007). Effects of 904-nm Low-Level Laser Therapy in the Management of Lateral Epicondylitis: A Randomized Controlled Trial. Photomedicine and laser surgery, 25(2),65-71. Lundeberg, T., Haker, E., & Thomas, M. (1987). Effect of laser verus placebo in tennis elbow. Scandinavian journal of rehabilitation medicine, 19(3),135-8. Lögdberg-Andersson, M., Mützell, S. & Hazel, Å. (1997). Low Level Laser Therapy (LLLT) of tendinitis and myofascial pains - A randomized, double-blind, controlled study. Laser Therapy, 9,79-86. McLeod, I, A. (2004) Low-level laser therapy in athletic training. Athletic therapy today, 9(5),17-21. Mulcahy, D,. McCormack, D., McElwain, J., Wagstaff, S., & Conroy, C. (1995). Low level laser therapy: a prospevtive double blind trial of its use in an orthopeadic population. Injury. 26(5),315-317. Papadopolous, E. S., Smith, R. W., Cawley, M., & Mani, R. (1996). Low level laser therapy does not aid the management of tennis elbow. Clinical Rehabilitation, 10:9-11. Physiotherapy evidence database (PEDro). (1999). PEDro scale. [Elektronisk]. Tillgänglig: < http://www.pedro.org.au/wp-content/uploads/pedro_scale.pdf> 33

Saccomanni, B. (2010). Corticosteroid injection for tennis elbow or lateral epicondylitis: a review of the literature. Currentreviews in musculoskeletal medicine, 15;3(1-4),38-40. Saunders, L. (1995). The efficacy of low-level laser in supraspinatus tendinitis. Clinical Rehabilitation, 9,126-134. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering (2009). Studiekvalitet och evidensstyrka. [Elektronisk]. Tillgänglig; <http://www.sbu.se/sv/evidensbaserad-vard/faktaruta-1 Studiekvalitet-och-evidensstyrka/> [2011-09-23]. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Faktaruta Bevisvärde och evidensstyrka. Hämtad 2011-09-13 http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/vacciner-till-barn---skyddseffekt-och biverkningar/faktaruta-bevisvarde-och-evidensstyrka/. Shiri, R., Viikari-Juntura, E., Varonen, H., & Heliövaara, M. (2006). Prevalence and determinants Of lateral and medial epicondylitis: a population study. American Journal of epidemiology, 164,1065-1074. Siebert, W., Seichert, N., Siebert, B., & Wirth, C. J. (1987). What is the efficacy of "soft" and "mid" lasers in therapy of tendinopathies? A double-blind study. Archives of orthopaedic and traumatic surgery. Archiv für orthopädische und Unfall- Chirurgie, 06(6):358-63. Simunovic, Z., Trobonjaca, T., & Trobonjaca, Z. (1998). Treatment of medial and lateral epicondylitis Tennis and golfer s elbow with low level laser therapy: A multicenter double blind, placebo-controlled clinical study on 324 patients. Journal of clinical laser medicine & surgery, 16(3),145-151. Smidth, N., Assendelft, W, JJ., Arola, H., Malmivaara, A., Green, S., Buchbiner, R., van der Windt, D, AWM., & Bouter, L, M. (2003). Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Annals of medicine, 35,51-62. Stasinopolous, D., & Johnsson, M, I. (2006) Lateral elbow tendinopathy is the most appropriate diagnostic term for the commonly refferd-to as lateral epicondylitis. Medical hypotheses. 67(6),1400-2. 34