Har medicinsk lågeffektslaser någon effekt på smärta och/eller funktionsnedsättning i muskuloskeletala systemet?

Transkript

1 Har medicinsk lågeffektslaser någon effekt på smärta och/eller funktionsnedsättning i muskuloskeletala systemet? Litteraturstudie Författare: Katarina Ljungberg, sjukgymnast Öppenvårdsrehab Skövde Projektredovisning 2003:2 Handledare: Agneta Brander Nilsson, sjukgymnast Öppenvårdsrehab Skövde

2 SAMMANFATTNING Inom medicinen använder man sig av lågeffektslaser, LLLT (Low Level Laser Therapy) vid behandling av bla värk och smärttillstånd. Därför vill jag med denna studie undersöka om det finns vetenskapliga underlag som motiverar inköp av laserutrustning till mottagningen där jag arbetar. Studien baseras på resultaten av de 11 artiklar jag fann på litteratursökningen i databaser under maj och juni månad 2002, på sökorden laser, pain, musculoskeletal och rehabilitation. Sökningen resulterade i sex kliniska studier och fem litterära studier från åren Man har behandlat olika diagnoser som muskuloskeletal smärta, lat. Epikondylit, Osteoartrit, Fibromyalgi och RA. Smärta är den mest utvärderade parametern. Tre av de kliniska studierna visar positivt behandlingsresultat avseende smärta och funktion och endast en av de litterära studierna. Övriga sju studier påvisar ingen behandlingseffekt av LLLT. Min slutsats blir att jag inte kommer att rekommendera inköp av laserutrustning till vår mottagning, då LLLT fortfarande är en osäker behandlingsmetod. Fler kliniska studier krävs för att utröna om LLLT har någon behandlingseffekt på smärta och/eller funktionsnedsättning.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNING... 3 METOD... 3 RESULTAT... 4 DISKUSSION... 4 SLUTSATS... 5 REFERENSER... 6 Bilaga 1-2

4 BAKGRUND Tittar vi på ordet laser, så kommer det från begynnelsebokstäverna i det engelska uttrycket Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Det kan enklast översättas som ljusförstärkning genom stimulerad utsändning av strålning (1). I slutet av 50-talet kom man underfund med hur man kunde förstärka ljus. Resultatet blev ett mycket intensivt ljus med helt speciella egenskaper. Laserstrålningen alstras genom att ett lasermedium (ex gas eller kristall) tillförs energi (ström). Detta leder till att ett stort antal atomer laddas upp, som när den återgår till sitt grundläge lämnar ifrån sig en foton (sk spontan emmission). Denna kan i sin tur stimulera till att andra laddade atomer avger sin energi, och på så sätt uppstår en slags kedjereaktion (sk stimulerad emmission) där fotonerna ges samma riktning och fas genom återkoppling i form av ett spegelsystem (1). Dr Endre Mester, professor i kirurgi vid Semmelweissjukhuset i Budapest började 1966 att använda ett nytt verktyg, en rubinlaser, som efter flera forskningsförsök visade sig kunna stimulera sårläkning (2). Genom att använda olika material i laser, får man laserljus med olika våglängd och därmed olika egenskaper. Inom medicinen har man gjort följande uppdelning: Högeffektslaser = Kirurgisk laser Dessa bränner, förångar eller koagulerar vävnader (1). Får endast användas av läkare och veterinärer (2). Lågeffektslaser = LLLT ( Low Level Laser Therapy) Dessa tränger in i vävnaden ca mm och används vid behandling av värk och smärttillstånd samt inflammatoriska tillstånd och sår (1). Lågeffektslaser, som kan användas för att stimulera cellfunktioner, bygger inte på stark värmeutveckling som kirurglasrarna, utan på att laserns rena ljus ger upphov till fotokemiska reaktioner i cellerna. Man menar att laserbehandling påverkar det lokala immunförsvaret, cirkulation i blod och lymfkärl, ämnesomsättningen i cellerna och utsöndring av olika ämnen, tex endorfiner och prostaglandiner. Laserbehandling kan ge både en normaliserande och hämmande effekt (2). Det finns olika typer av lågeffektslaser, där de vanligaste är: Gallium-Aluminium-Arsenid (GaAlAs) som ofta arbetar kontinuerligt, men som kan pulsas och har ett inträngningsdjup på mm. Våglängden ligger mellan nm. Gallium-Arsenid (GaAs) som avger infraröd strålning av våglängd 904 nm. Den arbetar alltid pulsat med extremt korta pulser av hög intensitet. Inträngningsdjupet är så stort som mm (2). Man har även i vissa studier använt sig av stark laser, Neodymium:Yttrium-Aluminium- Garnet (Nd: YAG) med en våglängd på 1.06 nm. Man har då vid behandling använt en lägre intensitet (3,4). 1

5 Lågeffektslaser har man använt kliniskt sedan 70-talet, men intresset tilltog påtagligt i slutet av 80-talet, utan rimlig förklaring. Laser har provats på en mängd smärttillstånd, bla Reumatoid Artrit, neuralgier och kroniska smärttillstånd, med rapporterad smärtlindring. Studierna var dock av låg vetenskaplig kvalitet (5). LLLT är en behandlingsmetod som är vanlig i Norge, och än vanligare i Tyskland (6). I Sverige varken godkänner eller förbjuder Socialstyrelsen laserbehandling. Detta pga att den inte är en vetenskapligt bevisad behandlingsmetod. Socialstyrelsen behandlar bara ämnet, då de har ett ärende att utreda. Socialstyrelsen säger dock ibland nej till laseranvändning, om det sker en slentrianmässig användning av laser. De vill att man ska ha provat alla andra behandlingsmetoder först. (Personlig kommunikation med Anne Waher på Socialstyrelsen i Umeå, ). I en reviewartikel, har leg. sjukgymnast Jan Näslund kommit fram till att flertalet av laserstudierna som är gjorda, inte visat på någon effekt alls. Han hävdar att: LLLT är och förblir en placebobehandling (6). En av hans motpoler är tandläkare Jan Tunér, som invänder mot sjukgymnasters fördömande av LLLT. Han menar att lågeffektslaser är missförstådd. Han anger flera orsaker till detta: lasrar med mycket låg uteffekt har sålts, en del lasrar var inga lasrar de innehöll bara lysdioder, okunniga försäljare, oseriös marknadsföring under 80-tal och tidigt 90-tal samt brist på kunskap hos de som utför behandlingen. Han menar att: vill man ha bra resultat av LLLT, så måste man ha rätt diagnos, ge en dos som ligger inom det terapeutiska intervallet, använda en korrekt behandlingsteknik och ha en för indikationen lämplig laservåglängd (7). Jag har tidigare haft en sjukgymnastkollega på Öppenvårdsrehab i Skövde, som under många år använde LLLT på patienter med muskuloskeletal smärta. Då min kollega nu slutat och tagit sin laser med sig, finns inte möjligheten att kunna erbjuda laserbehandling till de patienter som efterfrågar detta. En laserutrustning kostar en ansenlig summa pengar och det krävs också utbildad personal. Inför ett eventuellt beslut om att införskaffa laser till mottagningen, vill jag och mina kollegor veta mer om behandlingseffekten med laserbehandling. 2

6 SYFTE Syftet med denna studie är att ta reda på om det finns vetenskapliga underlag, som motiverar införskaffandet av en laser till mottagningen. FRÅGESTÄLLNING Finns det idag vetenskapliga studier som bekräftar behandlingseffekten av lågeffektslaser, avseende smärta och/eller funktionsnedsättning på patienter med besvär från rörelseapparaten? METOD Datorbaserad litteratursökning gjordes via sjukhusbiblioteket på KSS, i Skövde, under maj och juni All sökning i databaser har genomförts med engelska som språk och med tid från 1992 och framåt. Datorbaserad sökning har skett via databaserna PubMed, SveMed+, CINDAHL, PEDro, Spriline (www version), Amed (CATS) och idrottshögskolans katalog. Sökningen har skett utifrån sökorden laser, pain, musculoskeletal och rehabilitation. Inklusionskriterier Lågeffektslaser Artiklar med hög vetenskapligt beprövade metoder, dvs utvärderingsinstrument som är reliabla och valida Litteratur på engelska, svenska eller norska Artiklar begränsade till de senaste 10 åren Randomiserade studier med kontrollgrupp Exklusionskriterier Studier gjorda inom oralkirurgi, onkologi eller medicinsk kirurgi Studier på djur Sökningen resulterade i 33 artiklar. Efter urval enligt exklusionskriterierna återstod 14 artiklar som verkade vara av intresse. Dessa beställdes hem. Efter ytterligare granskning kvarstod 11 artiklar publicerade från , vars innehåll resultatet bygger på. 3

7 RESULTAT Samtliga resultat från studien, finns beskrivna i tabell 1 och tabell 2. Sex av artiklarna beskriver kliniska studier (3,4,8-11), se tabell 1. Fem artiklar är litterära studier (12-16), se tabell 2, varav två studier beskriver meta-analyser (12,16). Två studier är reviewartiklar (13,14) och en studie är i form av en databassökning på vissa sökord (15). En meta-analys är processen av att kombinera studieresultaten och använda statistiska metoder för att dra slutsatser om den terapeutiska effektiviteten (16). Fyra av de kliniska studierna är dubbelblinda (3,4,9,10), och en studie är enkelblind (8). I en studie är det inte tydliggjort (11). I de sex kliniska studierna finns en placebokontrollgrupp (3,4,8-11), och i de litterära studierna framkommer att man använt sig av kontrollgrupper som fått placebobehandling (12-16). DISKUSSION Litteraturen är begränsad till artiklar skrivna från och med 1992, det kan innebära att intressanta artiklar inte inkluderats. Samtidigt tycker jag man ska ta i beaktning, att lasern är en del av den medicintekniska apparaturen som ständigt står under utveckling och förfining. Det kan vara svårt att jämföra studier gjorda på gamla laserapparater och studier gjorda på ny apparatur. Då sökningen endast resulterade i 11 artiklar, och jag bedömer att de använda sökorden varit adekvata, kan jag konstatera att få vetenskapliga artiklar om LLLT är publicerade. Det är en svaghet i min studie, med så litet material att bearbeta. Vid sökningen framkom ingen publicerad artikel mellan åren Annars är artiklarna jämnt fördelade över tidsperioden, 1-2 publicerade artiklar/år. Sju av de 11 artiklarna är publicerade de sista fem åren. (3,4,8,11,13,14,15). Av dessa är tre litteraturstudier (13-15). Det är bara fyra kliniska studier gjorda efter 1994 (3,4,8,11), vilket jag tycker är få med tanke på att laser används frekvent. Att det är få gjorda studier, tror jag kan bero på att det är svårt att hitta bra sätt att utvärdera behandlingseffekterna, då laser ofta används för patienter med stor smärtutbredning. Det kan då vara svårt att påvisa lokala behandlingseffekter. Viktiga faktorer i en studies reliabilitet är antalet försökspersoner, utvärderingsmetoder och studiens design. 4

8 I de kliniska studier som jag undersökt, varierar antalet försökspersoner mellan Jag har svårt att se om detta påverkar tillförlitligheten och därmed jämförelsen mellan resultaten. I fyra av studierna nämns att det både är kvinnor och män representerade (3,4,10,11), och i en studie är det endast kvinnor (8). I en studie är det inte beskrivet (9). Detta försämrar möjligheten att reproducera undersökningen. Man har i studierna behandlat olika diagnoser, som muskuloskeletal smärta (3,12,14,15,16), lateral Epikondylit (4,10), Osteoartrit (11,13), Fibromyalgi (8) och RA (9). Att det är olika diagnoser som är behandlade, försvårar också möjligheten att jämföra de olika resultaten. Smärta är den mest frekventa utvärderingsparametern. Den utvärderas i alla de 11 artiklarna. VAS används som utvärderingsmetod i fyra av studierna (3,4,11,16). Utvärdering görs även med annan smärtskattning som är graderad 1-3 (9) och 1-4 (8,10). I fyra av studierna finns det inte beskrivet någon utvärderingsmetod (12-15). Detta försvårar en jämförelse. Vad gäller studiernas design, så har jag valt att endast söka på mina inklusionskriterier. Sammantaget i min studie, visar LLLT inte på någon behandlingseffekt. Tittar jag mer specifikt, så är det i de kliniska studierna tre med positiva behandlingsresultat som påvisat både minskad smärta och ökad funktion hos försökspersonerna (3,8,11), och tre studier utan någon behandlingseffekt av LLLT (4,9,10). I litteraturstudierna däremot, så är flertalet studier utan behandlingseffekt, fyra st (13-16), mot en studie med positivt behandlingsresultat (12). De kliniska studier som visat effekt med laserbehandling, är från 1999, 2001 och 2002 (3,8,11). Detta tror jag kan bero på att apparaturen nu är modernare eller att man fått mer kunskap om hur lasern ska användas. Trenden är kanske på väg att vändas till det positivare. Det är dock för tidigt att uttala sig om detta. SLUTSATS Effekten av LLLT är fortfarande osäker, då allt för få nya kliniska studier om detta har gjorts, och resultaten i dessa är motstridiga. Fler kliniska studier i ämnet krävs för att kunna fastställa om LLLT har någon behandlingseffekt på smärta och/eller funktion. Därför kommer jag inte att rekommendera inköp av en laser till vår mottagning. 5

9 REFERENSER 1. Lågeffektslaser-Biosstimulering. Informationsskrift från Optilas. Optilas Slaggatan 59, Falun. Tel nr Hode L. Laser som läker. Informationsskrift från Svenska Laser-Medicinska Sällskapet Basford JR, Sheffield CG, Harmsen WS. Laser therapy: a randomised, controlled trial of the effects of low-intensity Nd:YAG laser irradiation on musculoskeletal back pain. Arch Phys Med Rehabil Jun;80(6): Basford JR, Sheffield CG, Cieslak KR. Laser therapy: a randomised, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil Nov;81(11): Carlsson J. Sjukgymnastik vid skador och sjukdomar. Erfarenhet och forskning. Ahlmqvist&Wiksell, Näslund J. Rätta vapnen mot smärtan. Tidskr Sjukgymnasten 1999;11: Tunér J. Lågeffektslaser - missbrukad, missförstådd. Tidskr Sjukgymnasten 2000;2: Gür A, Karakoc M, Nas K, Cevik R, Sarac J, Demir E. Efficacy of low power laser therapy in fibromyalgia: a singel-blind, placebo-controlled trial. Lasers Med Sci. 2002;17(1): Johannsen F, Hauschild B, Remvig L, Johnsen V, Petersen M, Bieler T. Low energy laser therapy in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23(3): Krasheninnikoff M, Ellitsgaard N, Rogvi-Hansen B et al. No effekt of low power laser in lateral epicondylitis. Scand J Rheumatol. 1994;23(5): Özdemir F, Birtane M, Kokino S. The clinical efficacy of low-power laser therapy on pain and function in cervical osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2001;20(3): Beckerman H, de Bie RA, Bouter LM, De Cuyper HJ, Oostendorp RAB. The efficacy of laser therapy for musculoskeletal and skin disorders: a criteria-based meta-analysis of randomised clinical trials. Physical Therapy Jul;72(7): Brosseau L, Welch V, Wells G et al. Low level laser therapy (classes I, II and III) for the treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review. 14. de Bie RA, Verhagen AP, Lenssen AF et al. Efficacy of 904 nm laser therapy in the management of musculoskeletal dieorders: a systematic review. Physical Therapy Reviews Jun;3(2): Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks B, Sanders SL. Is laser treatment effective and safe for musculoskeletal pain? Med J Aust Aug 6;175(3): Gam AN, Thorsen H, Lonnberg F. The effect of low-levwl laser therapy on musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain Jan;52(1):

10 Tabell 1. Kliniska studier av behandlingseffekter med lågenergilaser Författare Basford et al 1999 (3) Basford et al 2000 (4) Gür et al 2002 (8) Metod Deltagare Intervention Utvärderingsmetod Slutsats Positiv/negativ studie En randomiserad, kontrollerad dubbelblind studie av effekten med låg effekts laserterapi på muskuloskeletal ryggsmärta. En randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad studie av effekten av låg effekts laser på lateral Epikondylit. En enkelblind, placebokontrollerad studie om effekten av låg energi laserbehandling vid Fibromyalgi. 63 patienter (män och kvinnor) mellan åldern år, med symptomatisk icke utstrålande ländryggssmärta med mer än 30 dagars duration, och med normal neurologi. Randomiserades till två grupper. 52 patienter (kvinnor och män) mellan åldern år, med symptomatisk lat.epikondylit med mer än 30 dagars duration, och med normal neurologi. Randomiserades till två grupper. 40 st kvinnliga patienter med Fibromyalgi. Randomiserade till två grupper om 20 st i varje grupp. 90 sek behandling på åtta symetriska punkter utmed lumbosacrala spinae. Behandling 3 ggr/v i 4 veckor med 1.06nm Nd: YAG laser (542mW/cm2). Lasern var inaktiv för kontrollgruppen. 60 sek behandling på sju punkter utmed den drabbade underarmen. Behandling 3 ggr/v i 4 v med 1.06nm Nd:YAG laser ( 204mW/cm2, 12.24J/cm2). Inaktiv laser för placebogruppen. 3 min beh/ varje tender point dagligen i 2 v, utom veckoslut, med Ga-As laser (904nm, 2J/cm2) Inaktiv laser för placebogruppen. Utvärdering vid start, mitt i behandlingsomgången, vid sista behandlingen och 1 månad efter avslutad behandling. Smärta VAS Funktionsnivå- Oswestry Disability Questionnaire Patientens uppfattning av nytta Lumbal rörlighet - Schober test. Utvärdering vid start, 6:e behandlingen, sista behandling och efter ca 1 månad. Smärta sista 24 timmarna VAS Ömhet vid palpation VAS Patientens upplevelse av nytta VAS. Gripstyrka Digit grip. Utvärdering före och efter behandlingsomgången. Likert scale scoring system användes för att utvärdera flera parametrar, där inget var (0), mild (1), moderat (2), svår (3), extrem (4). Smärtintensitet Ömhet i skinnet Morgonstelhet Sömnrubbningar Muskelspasm Trötthet Antal tender points. Laserbehandlingen gav en moderat minskning av smärta och en förbättring av funktionen hos patienter med muskuloskeletal ländryggssmärta. Ingen signifikant skillnad i utvärdering mellan de båda grupperna under behandling eller vid uppföljningen. Ineffektiv behandling vid lateral Epikondylit. En signifikant skillnad på smärta, muskelspasm, morgonstelhet och antal tender points till fördel för gruppen som behandlades med laser. Studien föreslår att det är en säker och effektiv behandling på ovanstående parametrar på patienter med Fibromyalgi. Positiv. Positiv. Bilaga 1

11 Författare Metod Deltagare Intervention Utvärderingsmetod Slutsats Positiv/negativ studie Johannsen et al 1994 (9) En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av effekten med låg energi laser på patienter med Reumatoid artrit (RA). 24 patienter i åldern år, med diagnosen aktiv RA enl Steinbrocker klass 1 eller 2. Ett samtidigt symetriskt engagemang av MCPleder. Randomiserades till två grupper. Behandling 3 ggr/v i 1 månad. Behandling på fyra punkter (två anteriolateralt och två posteriolateralt) runt två MCP-leder. De två mest smärtsamma MCP-lederna på den mest affekterade handen valdes för behandling. Behandlades med Ga-As-Al laser (830nm, 0.07J/cm2). Inaktiv laser för placebogruppen. Utvärdering före studien och 1 månad efter avslutad behandling. Vilosmärta i MCP-led Box scale 0-3, där ingen smärta är (0), och högsta möjliga smärta är (3). Ledömhet Box scale 0-3 Gripstyrka- digital dynamometer MY-Gripper Morgonstelhet- Box scale 0-2, där (0) var <½h morgonstelhet, (1) var ½-1h och (2) var >1h. En signifikant effekt på smärtan fanns i gruppen som fått laser. Men då man tagit hänsyn till sjukdomens variation, kunde ingen effekt påvisas på smärta, ledömhet, gripstyrka eller morgonstelhet. Krasheninnik off et al 1994 (10) En randomiserad, dubbelblind studie av effekten av låg effekts laser på lateral Epikondylit. 36 patienter (19 kvinnor och 17 män) över 18 år, med diagnosen lateral Epikondylit, minst 4 v duration, ömhet vid palpation av laterala epikondylen och/eller tender points i underarmens extensor muskulatur som förvärras under forcerad extension av handen. Två behandlingar/v, totalt åtta behandlingar med Ga- Al-As laser (830nm). Varje tender point behandlades 120 sek (3.6J/point). Utvärderades före och efter varje behandling. Telefonuppföljning 10 v efter sista behandlingen. Smärta - Four point verbal scale (FPS) pain score, där (0) är ingen smärta, (1) lite smärta, (2) moderat smärta, (4) svår smärta, och 85 mm VAS. Tender points i armens ext.muskulatur markerades och räknades Kraft i underarmens ext.muskulatur Dynamiskt muskeltest 0-5, där (0) var ingen palperbar kontraktion och (5) var normal styrka. Ingen skillnad mellan laser eller placebogrupperna hittades vid lateral Epikondylit. Özdemir et al 2001 (11) En randomiserad kontrollerad studie om låg effekts laserterapi på smärta och funktion vid cervikal Osteoartrit. 60 patienter (50 kvinnor och 10 män) mellan ålder år, med diagnostiserad cervikal Osteoartrit. Randomiserades till två lika grupper om 30 pat, med antingen laserterapi eller placebo. 15 sek behandling på 12 st punkter i paravertebralmuskulaturen, sex på höger sida och sex på vänster sida. Behandling i 10 dagar med Ga-As-Al laser (50mW, 830nm, dos 0.90J/cm2). Inaktiv laser för placebogruppen. Utvärdering före behandlingen och efter hela behandlingsperioden. Smärta Visual Analogue Scale (VAS). Muskelspasm - manuellt tryck. Lordosens vinkel grader ( ) ader llerad för placebogruppen ROM nacke flektion och extension. Funktionellt status Neck Pain and Disability Scale. Laserterapin verkar vara framgångsrik på att minska smärta och på att förbättra funktionen vid Osteoartrit. Positiv.

12 Tabell 2. Litteraturstudier angående behandlingseffekter med lågeffektslaser Författare Metod Material Slutsats Positiv/negativ studie Beckerman et al 1992 (12) En Kriteria-Baserad Meta-analys av randomiserade, kliniska studier av effekten med laserterapi för muskuloskeletala besvär och hudåkommor. 36 st randomiserade, kliniska studier med 1704 patienter. Effekten med laserterapi för muskuloskeletala besvär verkar vara större, jämfört med placebobehandling. För RA, posttraumatisk ledskada och myofaciell smärta verkar laserterapi ha en substantiell specifik terapeutisk effekt. Studierna med positivt resultat var generellt av bättre kvalité, jämfört med studierna med negativt resultat. Positiv. Brosseau et al 2000 (13) En Cochrane review om låg effekts laserterapi som behandling för Osteoartrit. Man sökte randomiserade, kontrollerade studier fram till 2000, som behandlade laser som behandlingsmetod för Osteoartrit. Man fann fem st studier med 197 patienter. 112 st fick laser och 85 st placebo. Man fann ingen skillnad på smärta i lasergruppen jämfört med placebogruppen. Inte heller någon statistiskt signifikant skillnad med hänseende till mätning av styrka, ledrörlighet eller ledömhet. En studie visade dock signifikant lägre smärta i lasergruppen jämfört med placebo. de Bie et al 1998 (14) En systematisk review om effekten med 904nm laserterapi av muskuloskeletala åkommor. Man fann 25 st randomiserade och kontrollerade studier fram till Kvalitén på studierna var ibland bristfällig. Inga klara bevis på att laserterapi med 904nm laser har någon effekt, förutom eventuellt på knäproblematik och på myofasciell smärta. Del Mar et al 2001 (15) En databassökning på sökorden; laser, therapy och pain i olika kombinationer för muskuloskeltal smärta. Man fann tre st meta-analyser och tre st systematiska reviews som utvärderade effekten med låg effekts laserterapi på muskuloskeletal och/eller ländryggssmärta. Man fann också två st randomiserade, kontrollerade studier och en kontrollerad studie. Behandling med lågeffektslaser tycks inte vara mer effektiv än placebo för att minska muskuloskeletal smärta. Gam et al 1993 (16) En meta-analys om effekten av låg energi laser behandling av muskuloskeletal smärta. Man sökte artiklar före november Man fann 23 st artiklar, varav 17 st var kontrollerade. Tio st var dubbelblinda och sju st var otillräckligt blinda. Man använde VAS, eller annan utvärdering av smärta. Låg effekts laser terapi har ingen effekt på smärta på muskuloskeletala syndrom. Bilaga 2

13 FoU-enheten Primärvårdens kansli Regionens Hus, Mariestad Tfn: , Fax: