TID efter behov» kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor Beställd tid i äldreomsorgen 1
Sammanfattning 3 Förutsättningar 4 Bakgrund 4 Problemformulering 5 Syfte 5 Avgränsningar 5 Kartläggning 6 Intervjuer 7 Jämförelser 8 Förbättringspotential 8 Analys och identifiering av grundorsaker 10 Implementering 12 Resultat möjliga lösningar 12 Fortsatt arbete 14 Projektledare Andréa Andersson Marika Hacksell Förvaltning Stadskansliet 2 Beställd tid i äldreomsorgen
BESTÄLLD TID i äldreomsorgen Sammanfattning I Borås Stads äldreomsorg bedömer biståndshandläggare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut behovet av stöd till brukaren. De gör en beställning till den kommunala hemtjänsten eller externa utförare av insatserna, och beräknar tid. Utförarna planerar in insatserna på arbetsschema och utförd insats registreras i Mobipen, ett program för registrering av tid och insatser. Tiden som följer med beställningarna av insatserna är en vägledning om brukarens bedömda behov. Den sammanlagda tiden av flera insatser hos en brukare blir ofta mindre än den ursprungliga beställda tiden. I snitt är den utförda tiden 80 procent av den beställda tiden. Den utförda tiden ska enligt en nationell bedömning vara 90-95 procent av den beställda tiden. Dessutom är variationen stor av beställda snittimmar per brukare i de olika stadsdelarna och externa utförare. Det finns även en samordningsrutin av beställd tid som inte följs. Syftet med projektet är: HSL-personalen och biståndshandläggarna ska i sin beställarroll utföra sina uppgifter mer likvärdigt med att anpassa tiden och beställningen till brukarens behov samt samordna den gemensamma tiden till utföraren. Biståndshandläggarna och HSL-gruppen (sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster) kom fram till flera orsaker som påverkar tiden. För flera i HSL-gruppen har tiden inte varit fokus utan det har varit viktigare att insatserna blivit gjorda. En del har beställt mer tid och fler tillfällen i tro att det då kommer att utföras. En del HSL-personal väljer oftare att utföra själva för att det ska bli gjort, eller för att det saknas kompetens i utförargruppen. Samordningsrutinen kräver att beställarna når varandra inom rimlig tid. Samordningen blir viktigare desto fler insatser brukaren har. En automatiserad samordning är ett sätt att få en mer korrekt tid för insatserna. Genom att bevilja insatser i nivåer som automatiskt genererar en tid får vi en mer likvärdig bedömning. Dessutom behövs uppföljning för att säkra att brukaren varken får för lite eller för mycket insatser. HSL-grupperna behöver även riktlinjer för beställningar för att brukarna ska få likvärdiga insatser. Under 2013-2014 inför Borås Stad ett nytt verksamhetssystem. Det är möjligt att anpassa systemet för en effektiv samordning av tid. Beställd tid i äldreomsorgen 3
Förutsättningar Bakgrund Borås Stad är uppdelad i stadsdelsförvaltningarna Öster, Norr och Väster. Alla tre har både tätort och glesbygd. Öster är den minsta stadsdelen med 20 procent av brukarna. Väster har 38 procent och Norr 42 procent av brukarna. Äldre har rätt till stöd i hemmet om de vill bo kvar men inte klarar det på egen hand. Biståndshandläggaren bedömer efter Socialtjänstlagen vilket stöd den äldre har rätt till, och HSL-personalen bedömer efter Hälso- och sjukvårdslagen sjukvård och rehabilitering i hemmet. Det stöd i hemmet som biståndshandläggaren beviljar utförs av den kommunala hemtjänsten eller en extern utförare. HSL-personalen utför antingen själva eller delegerar till utförargruppen. Biståndshandläggaren står för de flesta beställningarna och den mesta tiden. Beviljade snittimmar per brukare varierar stort mellan de olika stadsdelarna och externa utförare. Kommunala och externa utförare i Borås Stad utförde endast 81 procent av den beställda tiden, och mellan dessa grupper varierar andelen stort. Det saknas en styrning av den beställda och utförda tiden. Följden blir att den beviljade tiden inte har någon större verkan i planeringen av utförandet. Dessutom gör inte biståndshandläggarna alla uppföljningar och omprövningar i tid, vilket innebär att justeringen av tiden halkar efter. HSL-grupperna är både beställare och utförare. Det finns skillnader på hur varje beställare resonerar, om det ska bli en beställning eller inte. Tiden som beställs från HSL-grupperna har tidigare inte varit i fokus. Det beror bl.a. på att andelen HSL-tid som beviljats tidigare inte varit så stor, samt att utförarna inte har efterfrågat precisa tider. Brukare med flera insatser utifrån SoL och HSL tenderar att få mer beviljad tid än behövs. Det beror på att utföraren oftast gör flera insatser vid samma tillfälle, och det blir mindre spilltid. För att samordna den beställda tiden mellan yrkesgrupperna kompletterades den centrala beställarrutinen med att alla yrkesgrupperna är ansvariga för samordningen. Dock följdes rutinen endast av några få. Det finns alltså flera anledningar till att den totalt beställda tiden som biståndshandläggarna registrerar inte stämmer med utförd tid. Den beställda tiden från SoL- och HSL-personal behöver ses över för att den ska överensstämma mer med den utförda tiden. Det behövs också efter de ekonomiska ramarna en styrning av den beställda tiden. 4 Beställd tid i äldreomsorgen
Problemformulering Det saknas styrning av den beställda tiden, vilket medför att variationen av snittimmar per brukare är stor mellan stadsdelar och externa utförare. Dessutom följs inte samordningsrutinen mellan biståndshandläggare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, vilket riskerar att utförarna får mer tid än insatserna kräver. Därför formulerades två problem: Den beviljade tiden per brukare varierar från 21 till 38 timmar i snitt mellan de olika stadsdelarna och externa utförare. Brukare hos externa utförare får i snitt 17 timmar mer per månad än i Öster. Utförd tid är 80 procent. De nationella anvisningarna anger 90-95 procent. Syfte För att minska variationen mellan stadsdelarna är det nödvändigt att se över den beställda tiden och att brukarna får en likvärdig bedömning av sina behov. Syftet är således: HSL-personalen och biståndshandläggarna ska i sin beställarroll utföra sin uppgifter mer likvärdigt med att anpassa tiden och beställningen till brukarens behov samt samordna den gemensamma tiden till utföraren. Avgränsningar Inledningsvis inriktade sig projektet på att se över biståndshandläggarnas process från beslutad insats till beställd tid. Tillägg gjordes sedan att även se över tiden som sjuksköterskorna, sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna beställer. Inriktningen var att se över varje yrkesprofession var för sig, hur en samordning av tiden kan ske, samt hur beställarna följer upp. Dessutom behöver HSL-personalen se över när en beställning görs och när de utför insatsen själva. Projektet inriktar sig på att se över den beställda tiden till hemtjänsten från biståndshandläggarna, sjuksköterskorna, sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna i äldreomsorgen i Borås Stad. Varje yrkesprofession behöver var för sig se över sin tid och samordna den med övriga. Beställd tid i äldreomsorgen 5
Kartläggning Behovet av stöd till brukarna utreds av biståndshandläggare och hälso- och sjukvårdspersonal, som ger utförargruppen en beställning med en bedömd tid. Efter insats registrerar utföraren den utförda tiden. Process från bedömt behov till beställning samt vilka leverantörer som bidrar med data och vilka kunder som är intresserade av resultatet. Borås Stad införde 2007 Mobipen, ett it-system som registrerar hemtjänstens insatser hos brukare med en digital penna. Beställningarna görs från verksamhetssystemet Magna Cura. Dessa två system är inte integrerade, och biståndshandläggaren som ansvarar för att lägga in den beviljade tiden i Mobipen måste även lägga in beviljad tid från HSL-personalen. Mobipen kan inte skilja på vilken tid varje profession av HSL-gruppen beviljar. För att få fram hur beställningarna är fördelade mellan yrkesgrupperna gjordes en djupare efterforskning av april månads siffror 2012 ur både Magna Cura och Mobipen. I Borås Stad finns 33 biståndshandläggare, 114 sjuksköterskor samt 79 sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Biståndshandläggarna står för den mesta tiden som beviljas, 70-75 procent. Sjuksköterskorna beviljar 93 procent av HSL-tiden, övrig tid av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. 6 Beställd tid i äldreomsorgen
I april 2012 var snittet för beviljad tid i Öster 21 timmar per brukare, i Norr 33 timmar, Väster 27 timmar och hos externa utförare 38 timmar. Brukarna hos externa utförare får beviljat i snitt 17 timmar mer per månad än brukarna i kommunens hemtjänst i stadsdel Öster. Andel utförd tid skiljer sig också i de olika stadsdelarna och externa utförarna. Det finns också en stor spridning inom varje stadsdel. Under april var den i stadsdel Öster 74-100 procent, Norr 59-97 procent, Väster 61-78 procent och externa utförare 45-117 procent av beställd tid. I snitt utför hemtjänsten och de externa utförarna 80 procent av den beställda tiden. Enligt en nationell uppskattning bör 90-95 procent av beställd tid kunna utföras. Normalt bortfaller tid för sjukhusvistelse, avsägning av hjälp m.m. Skillnaden av beställd tid mellan de olika stadsdelarna och externa utförare, april 2012. Brukarna i de externa utförargrupperna beviljas i snitt mer tid än brukarna i kommunens hemtjänst. Intervjuer Data samlades in i varje yrkesgrupp för sig för att ta reda på hur arbetet med den beställda tiden går till, från att en insats är beslutad till stämpling i Mobipen. Grupperna kom fram till saker som påverkar tiden och vilka problem som uppstår. Därefter arbetades lösningar fram utifrån de största problemen. Beställd tid i äldreomsorgen 7
Det visade sig att tiden ändrar sig av olika anledningar under hela processen. Tiden som planeras in i schemat är ofta mindre än den som beställts. Varje enhet har en planerare som planerar insatserna och tiden i ett arbetsschema. I realiteten är det planeraren som beslutar hur mycket tid brukarna behöver. Den beviljade tiden ändrar sig från bedömd insats till stämpling i Mobipen. Jämförelser Hur gör andra kommuner med att få tiden mer anpassad till brukarens behov? Flera telefonintervjuer och studiebesök gjordes i Ånge, Skövde, Karlstad, Alingsås, Falkenberg, Helsingborg, Ulricehamn och Gislaved. Gemensamt för de kommuner som har kontroll på den beställda tiden och utförda insatser var en helhetssyn från beställd insats till utförande, samt återkoppling. En ekonomisk styrning genom hela processen gör att det finns en bra kontroll av behov och tid kopplat till ekonomin. Beställningarna styr bemanningen i utförargruppen och det finns tydliga rutiner för hur bemanningen ska anpassas. De har styrning på den beställda tiden genom att insatserna bedöms i nivåer som genererar tid, vilket medför likvärdiga bedömningar. Samordningen av tiden finns med i systemet och kräver oftast en mycket liten insats från någon av professionerna. Många av biståndshandläggarna och HSL-personalen har bra stöd i sitt arbete i skrivna dokument. Förbättringspotential Enligt en nationell bedömning bör utförd tid vara 90-95 procent med hänsyn till att det normalt bortfaller tid för sjukhusvistelse, avsägning av hjälp m.m. För Borås med en utförd tid på 81 procent under november 2011 skulle 90 procent utförd tid innebära en ökning med 5 600 timmar. Det innebär att varje brukare skulle fått 2,5 timmar mer hemhjälp i månaden. 8 Beställd tid i äldreomsorgen
November 2011 beviljades 63 500 hemtjänsttimmar och av dem utfördes 81 procent, dvs. 51 700 timmar. Beställd tid i äldreomsorgen 9
Analys och identifiering av grundorsaker Fyra yrkesgrupper gör beställningar till utförare: biståndshandläggare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Det finns skillnader mellan yrkesgruppernas arbetsuppgifter och den egna möjligheten att bevilja tid. För de flesta av HSL-personalen har tiden inte varit fokus, utan det har varit viktigare att insatserna blir gjorda. En del har beställt mer tid och fler tillfällen i tro att få det utfört. Biståndshandläggarnas bedömda insatser utförs alltid av omvårdnadspersonal. Det kan bli skillnader i behovsprövningen beroende på tolkningen av Socialtjänstlagen och skälig levnadsnivå. Dessutom är utredningarna skiftande. Ofta får brukare som ska hem från sjukhus mer insatser och tid för att ge en trygg hemgång. Anpassningen av tiden och insatserna beror sedan på hur omprövningar och uppföljningar hinns med. När antalet insatser ökar för brukaren och tiden inte samordnas riskerar det att bli för mycket beviljad tid. Varje yrkesgrupp behöver anpassa den sammanlagda tiden för varje brukare, och samordna den med övriga yrkesgrupper. Generellt anpassar schemaläggaren den beställda tiden till brukarna, det innebär att inte all beställd tid planeras in. Den utförda tiden påverkas också av utföraren och av brukaren själv, beroende på behovet för tillfället. Det är skillnad i hur mycket tid per brukare beställarna beviljar i de olika stadsdelarna. Brukarna i stadsdel Norr får fler timmar i snitt än i Väster och Öster. Brukare hos hemtjänsten i Öster beviljas lägst timmar i snitt. Brukare med externa utförare får fler timmar beviljade i snitt än hos kommunala utförare. Vårdtyngden i hemtjänstgrupperna skiljer sig beroende på bostadsområden, åldersfördelning m.m. Dock bör inte det påverka stadsdelarna i sin helhet eftersom alla har en blandning av dessa parametrar. Beställarna är också beroende av personalens kompetens, som varierar i utförargrupperna. Det finns ibland osäkerhet om insatserna blir utförda som planerat. HSL-personalen som har möjligheten att utföra insatserna själva anpassar sina beställningar efter det. Det medför att arbetssituationen för HSL-personalen skiljer sig, och är en anledning till att arbetsuppgifterna genomförs på olika sätt. Bedömningen skiljer sig också beroende på brukarens behov, kompetensen hos omvårdnadspersonalen och beställarens egen kunskap. Tillgången på rehabiliteringsassistenter till sjukgymnasten och arbetsterapeuten påverkar också. Planeraren som planerar in insatserna i schemat har en viktig roll i utfallet av utförd tid. En del planerar in kortare tid än vad som beställts, vilket kan vara en av anledningarna till att det även skiljer sig mellan hemtjänstdistrikten. Om insatsbehovet ändras ska beställaren göra en ny bedömning. 10 Beställd tid i äldreomsorgen
Vid kartläggningen av vad som påverkar tiden som beviljas fick vi fram ett antal grundorsaker. Biståndshandläggarnas grundorsaker: Ingen samordning med HSL, det finns en rutin som inte följs Vid ansökan efter en sjukdom eller skada beställs mer insatser och tid. Utredningarna är svåra att följa Hinner inte med omprövningar och uppföljningar Rehabs grundorsaker: Samordning av tid med andra yrkesgrupper är svårt HSL-beställningar görs som egentligen borde vara SoL-insatser Bristfällig samverkan kring HSL-beställningar mellan utförare och beställare Sjuksköterskornas grundorsaker: Samordning av tid med andra yrkesgrupper är svårt Svårt att få till en bra rutin för uppföljning av ärenden Det finns gråzoner mellan SoL och HSL Beställd tid i äldreomsorgen 11
Implementering Resultat möjliga lösningar I och med att den beställda tiden varierar mellan de olika stadsdelarna och externa utförare och samordningen inte fungerar, behövdes åtgärder som påverkar den beviljade tiden. Den bästa lösningen som kom fram är att göra bedömningar i nivåer som genererar tid. Det innebär att brukarna får en mer likvärdig bedömning av sina behov och den tid som de ger, oavsett beställare. Samordningen av tiden skulle då också kunna integreras i nivåmallen. Det finns ett antal modeller hur en sådan nivåindelning skulle kunna se ut, vilket behöver synkroniseras med verksamhetssystemet för att fungera fullt ut. En manuell inmatning av tid utifrån en manual är ett enklare alternativ, men tar litet mer tid i anspråk. En positiv effekt för utförargrupperna blir att de kan bemanna efter beställningarna. Dessutom kan ändrat behov hos brukaren lättare återkopplas till beställaren. En annan betydande effekt skulle vara att uppföljning av insatserna är i fokus istället för tiden. Vanan att beställa mer tid och insatser i början av en sjukdom eller skada för att få åtgärden gjord kan sammankopplas med bristen i uppföljningarna. Dessa brister varierar mellan de olika yrkesgrupperna och inom grupperna, vilket innebär att det kan krävas olika angreppssätt. Lösningen kan vara en rutin för tillfälliga beslut vid vårdplanering. Vårdplaneringarna är ofta stressiga, och en behovsbedömning i hemmet kort efter vårdplaneringen skulle vara mer verklighetsanknutet. Brukarens vårdbehov är också lättare att bedöma efter en tids hjälp. Då behövs det en uppföljningsrutin som fungerar. Som en lösning föreslogs att skruva åt tiden från början och ge brukare och personal möjlighet att höra av sig om tiden inte räcker för behoven. Det innebär att varje beställare behöver göra en mer långsiktig bedömning. Ett önskemål från alla professioner var att i verksamhetssystemet kunna ta del av vilka insatser som brukaren har utifrån Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. Idag stoppar sekretessen detta. Valmöjligheten att utföra insatser själv eller beställa hos en utförargrupp har sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Valet kan bero på kompetens i utförargruppen eller hos beställaren själv, möjligheten att utföra själv tidsmässigt, och på hur ofta eller länge insatserna ska göras. Förslagen inom HSL-gruppen är att likställa genom tydligare kriterier och prioriteringar, ha en exempelsamling för skillnaden mellan SoL och HSL vid beställningar, och se över 12 Beställd tid i äldreomsorgen
rutiner och eventuellt komplettera med nya. Även här skulle det fungera att beställa insatser i nivåer som genererar tid. Borås Stad är mitt uppe i att byta verksamhetssystem. Det var svårt att överblicka hur det skulle påverka projekt beställd tid. Styrgruppen valde att fokusera på att hitta ytterligare alternativa beställningsmetoder för verksamheten att jobba vidare med. Under de sista månaderna av projektet levererade varje hemtjänstgrupp statistik till styrgruppens områdeschefer för analys. Variationen i de olika stadsdelarna och externa utförare har ökat. De externa utförargrupperna ökade under året med 5 snittimmar per brukare i månaden. Öster och Väster har minskat den beviljade tiden med ca 2 snittimmar per brukare. Snittimmarna i Norr har gått upp och ner under året, men november visar en sänkning med 1 snittimme per brukare. Variationen mellan den lägsta och högsta har ökat under 2012 med 10 timmar i snitt per brukare, och i december skiljer det 19 timmar. Den utförda tiden var i december 80 procent av den beställda tiden, och har under året varit under 80 procent ett antal gånger. Beställda snittimmar per brukare under 2012. Variationen har ökat eftersom brukarna i de externa utförargrupperna har beviljats fler timmar under året och brukarna i Öster fått färre. Beställd tid i äldreomsorgen 13
Fortsatt arbete Brukarna i de olika stadsdelarna och externa utförare blir beviljade olika snittimmar. Variationen ökade förra året, från 9 timmar i snitt per brukare till 19 timmar. Stadsdel Öster ligger på 21 timmar i snitt per brukare i december 2012, och brukarna hos de externa utförarna ligger på 40 timmar. Det är högst aktuellt att göra något åt dessa variationer. Projektet erbjuder en del lösningar. Dessutom finns det ytterligare statistik som behöver analyseras. Under november 2012 beviljades brukarna i de externa utförargrupperna i stadsdel Öster 40 snittimmar per brukare, och brukarna i kommunens hemtjänst fick i snitt 20 timmar. Det innebär att brukarna som får hjälp av externa utförare har beviljats i snitt dubbelt så mycket tid. De övriga stadsdelarna har inte lika stora variationer. Skillnaden i Väster är 12 timmar och i Norr 4 timmar. Variationerna borde inte vara så stora i de olika stadsdelarna och externa utförare. Det var en av anledningarna till att projektet beställd tid startade. Samtidigt pågick ett stort projekt i Borås Stad med införande av ett nytt verksamhetssystem, Viva, som ska ersätta Magna Cura. Förslaget att beställa insatser i nivåer som genererar en tid ansåg styrgruppen vara ett tänkbart arbetssätt för SoL- och HSL-grupperna. Försök gjordes att integrera lösningarna i det nya verksamhetssystemet, men programmet var inte uppbyggt på det sättet. Förhoppningsvis går det att införa bedömning i nivåer i det nya verksamhetssystemet, eller någon annan lösning som ger mer lika bedömningsnivåer. Kartläggning av beviljad tid i HSL-gruppen visade på behov att uppdatera rutiner. Skillnader fanns i hur varje medarbetare utför sina uppgifter och följer rutiner, och därmed blir det även skillnader mellan verksamheterna. Alla professionerna behöver se över sina rutiner och säkra gemensamma arbetssätt för att brukarna ska få likvärdig vård. 14 Beställd tid i äldreomsorgen
Beställd tid i äldreomsorgen 15
16 Beställd tid i äldreomsorgen