Den normala graviditeten VT 2009, T11 G Berg, avd Ob/Gyn
Tanken med presentationen Konception, hur ser det ut i tidig graviditet? Basfakta den maternella graviditetsfysiologin, vad är normalt? Vanliga graviditetskrämpor Kort om MVC Basal vitalstatistik, dvs födda döda etc
Menscykeln
Hur räknas graviditetslängd? Naegeles regel: Sista mens 1:a dag + 7 dagar 3 månader Förutsätter 28 dagars menscykel (blir då 281 dgr) Är ej (förstås) den exakta graviditetslängden Ange alltid fulla graviditetsveckor. 39+6 eller 40+0 = BP
Konception
Spermien
Konception
Celldelningen
Tidig implantation
Implantation 1 6-7 dagar efter konception
Implantation 2. 9-10 dagar efter konception
Implantation 3. 14 dagar efter konception
Placentationen
Maternell fysiologi Generella effekter Hormoner Genitalia Cirkulation Hj-lungor Blod Mag-tarm Urinvägar Hud, muskler, skelett etc.
Generella effekter Retention av vatten, i medeltal 8,5 liter C:a 3 liter av dessa är generella ödem Ökad metabolism, ökat kaloribehov Viktökning, 10-12 kg i medeltal (jmf aktuell debatt kanske borde vara mindre ) Generellt minskad tonus i glatt muskulatur, t ex kärlväggar, tarm, blåsa.
Hormonella effekter Steroidhormonförändringar Östrogeneffekt ökar x 1000 E 1, E 2, E 3 Progesteron 100-falt eller mer Graviditetsspecifika hormon, peptider hcg, bildas i trofoblasterna hpl, humant placentalactogen
Steroidhormoner
Hormoner, peptidhormoner
Steroidreceptorn
Steroidmetabolismen
Placenta, foster och östrogenprod
Steroidproduktion, dygnstakt. Mängd/dygn (mg/24 hr) Steroid Icke gravid Gravid 17β-Estradiol 0.1 0.6 15 20 Estriol 0.02 0.1 50 150 Progesterone 0.1 40 250 600 Aldosterone 0.05 0.1 0.250 0.600 Deoxycorticosterone 0.05 0.5 1 12 Cortisol 10 30 10 20
Thyroideahormoner hos mor och barn
Förändringar i genitalia Uterus växer, från 50 g till 3-400 g i v 20, 1 kg i fullgången tid. Cervix producerar mucus i tidig grav (skydd mot infektioner), mjukas upp i sen grav. Vaginalslemhinnan blir hypertrof, ökat glykogeninnehåll i sekretion. Substrat för lactobaciller.
Uterus och hinnorna i den gravida uterus
Uterus storlek och form under graviditeten
Cirkulationen Ökat cardiac output med c:a 1,5 l/min Ökad puls Slagvolymökning Minskad perifer resistans (minskad känslighet för ang.tensin II, bl a) BT sjunker initialt, såväl syst som diast. Normaliseras i tredje trimestern
Cardiac output under normal graviditet och förlossning
Blodvolym
Lungfunktion
Blod-några beståndsdelar.
Järn
Gastro-intestinala förändringar Generell relaxation i den glatta muskulaturen, i såväl ventrikel som tarm, ffa colon. Ökad ventrikelvolym, sämre funktion i nedre esofagus Minskad? syraproduktion
Urinvägar Dilatation av såväl njurar, uretärer som blåsan. Ökad glomerulär filtration, GFR, c:a 60% Ökat renalt blodflöde, sker tidigt i grav. Påverkan på tubuli, minskad reabsorbtion av t ex albumin, glucos. Viss natrium och kaliumretentionretention
Förändringar i njurfunktionen
Hud, muskler, skelett Ökad pigmentering i huden, ökad hudgenomblödning. Relaxation av vissa stela leder, t ex SIlederna samt symfys. Ökat subcutant fett, generellt och i brösten, som växer till
Bröstet i olika delar av livscykeln
Vanliga graviditetskrämpor Rygg G-I SI-leder symfyseolys Illamående Förstoppning reflux Uterus - urinvägar B-H kontraktioner trängningar
MVC vad gör vi? Basprogram eller individuellt vårdprogram Bedömning om kvinnan kan följa basprogrammet görs enligt nedan; Frisk förstföderska. Bedöms av barnmorska som signerar MHV1. Frisk omföderska utan riskfaktor, med tidigare okomplicerad graviditet och förlossning. Bedöms av barnmorska. Barnmorska signerar MHV1. Förstföderska respektive omföderska med riskfaktor enligt nedanstående checklista eller enligt barnmorskans bedömning. Läkarbesök i v. 15-16. Läkare signerar MHV1. Om kvinnan ej skall följa basprogrammet görs ett vårdprogram för graviditeten och dokumenteras på MHV 3.
MVC vad gör vi? Kvinnor som ska bedömas av läkare i tidig graviditet Anamnes, allmän Kronisk, medicinsk sjukdom eller annan medicinsk sjukdom som bedöms relevant Tung gynekologisk anamnes Tidigare psykisk sjukdom inkl. ätstörning Missbruk av alkohol eller droger Kongenital eller förvärvad hjärtsjukdom Könsstympad kvinna Anamnes, obstetrisk Tidigare perinatalt dött, missbildat eller förlossningsskadat barn Tidigare barn med födelsevikt <2500 g eller >4500 g Tidigare komplicerad graviditet eller förlossning Misstänkt hereditet för missbildning eller kromosomskada Kvinnor som önskar prenataldiagnostik Aktuell graviditet, anamnes Misstanke om fosterskada, missbildning eller ärftlig sjukdom Psykosocial riskgraviditet Förlossningsrädsla Psykisk sjukdom Äldre förstföderska ( 40 år) Aktuell graviditet, undersökningsfynd Hypertoni >140/90 Proteinuri 2+ eller mer Flerbörd
MVC vad gör vi? Gynekologisk undersökning (av BM eller läk) Erbjuds alla gravida Syfte: Bedöma om normal anatomi föreligger Bedöma flytning Bedöma knipförmåga Chlamydia screening på samtliga förstagångsgravida, kvinnor under 26 år, samt kvinnor som bytt partner oavsett paritet och ålder. Cellprov (om pat. uteblivit från GCK alt. fått/kommer att få kallelse under graviditeten) Efterkontroll 8 12 veckor postpartum Erbjuds alla nyförlösta kvinnor Vid normal graviditet och förlossning, okomplicerat elektivt sectio samt utgångsve till barnmorska Vid akut sectio, medelhög VE/tång, sfinkterskada, annan komplicerad graviditet eller förlossning till läkare Ytterligare åtgärder än angivet i tabell kan bli aktuellt vid ev. avvikande graviditets- och förlossningsutfall
Vitalstatistik Ungefär 105 000 barn födda 2006 Sectio i ung. 20 % Perinatal mortalitet 0,5-0,6% Definition OBS viktigt vid jämförelser. Maternell mortalitet 0-5/100 000 Orsaker?? 2 mödradödsfall 2008 på US (sic!) Extrema siffror i U-land Malawi 1,8 %
Antal födda årsvis
Ålder hos förstföderskor
Mortalitet till år 2000
Graviditetens olika tidsperioder