NORRBOTTENS LÄNS LANDSTING GRANSKNING AV SJUKGYMNASTER VERKSAMMA ENLIGT NATIONELLA TAXAN BDO Consulting Group AB
1. UPPDRAGET (NLL) har gett BDO Consulting Group AB (BDO) i uppdrag att genomföra en journalgranskning och revision av sjukgymnaster verksamma. Uppdraget har varit att granska totalt 40 patienter, vilket omfattar fem patienter hos åtta sjukgymnaster. Granskningen har inriktats på att granska journalföring och fakturerade ersättningar. Granskningen är samtidigt en beställarrevision som innebär en utredning inom ett område med specifika frågeställningar hos flera vårdgivare. Beställarrevisioner utförs när landstinget behöver fördjupade analyser och inte kan ta in kunskap på annat sätt. Denna typ av revisioner som sker på uppdrag av landstinget ska även bidra till förbättrad beställarstyrning, ökad kunskap och att stödja vårdgivarens utvecklingsarbete samt till att öka den demokratiska insynen. Granskningsfrågor Granskningen har, enligt uppdragsbeskrivningen, omfattat vårdgivarnas journaldokumentation avseende patientens identitet, diagnos, behandlingsmål, behandlingsåtgärder och omfattning samt krav i övrigt som gäller god journalföring. Granskningen har syftat till att besvara följande frågeställningar: Har ersättning utbetalats endast för behandlingar orsakade av skada eller sjukdom? Förekommer det att begärd ersättning inte avser sjukvårdande behandling? Är behandlingen adekvat i förhållande till patientens skada eller sjukdom? Visar journaldokumentationen vilken behandling som utgör grunden för fakturerad ersättning? Är fakturerad ersättning och arvodesnivå i enlighet med gällande regler med hänsyn till patientens skada/sjukdom, val av behandlingsåtgärd och behandlingens omfattning? Finns journaldokumentation som motiverar förekomst av långvariga behandlingar? Stämmer begärda arvoden och fakturerade arvoden med gällande samverkansavtal och regelverk? Under avsnittet Metod och genomförande längre fram i texten framgår ytterligare frågeställningar och aspekter som ingått i granskningen. Bedömningskriterier Med bedömningskriterier avses i det här sammanhanget, de kriterier som bildar underlag för granskningens slutsatser och bedömningar. Kriterierna har hämtats ur lagar och andra föreskrifter samt från interna landstingskommunala regelverk, policyer, beslut mm. Utöver granskningsteamets samlade kunskap och erfarenhet har följande bedömningskriterier tillämpats i den här granskningen: Lagstiftning Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patientsäkerhetslagen (2010:659). Patientdatalagen (2008:355). Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Lagen (1998:204) om personuppgifter (PUL). Lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Offentlighets- och sekretesslagen (OSL), (2009:400). Skattebrottslagen (1971:69), skattebrott 2 m.fl., försvårande av skattekontroll 10. Brottsbalken (BrB), stöld (8 kap. 1 ), bedrägeri (9 kap. 1 ), förskingring (10 kap. 1 ), mutbrott (10 kap. 5a och 5 b ) samt (15 kap. 11 - osant intygande och 11 kap. 5 - bokföringsbrott). Mervärdesskattelagen (1994:200). Bokföringslagen (1999:1078) Inkomstskattelagen (1999:1229). Skatteförfarandelagen (2011:1244). Socialavgiftslagen (2000:980). 1
Nationella föreskrifter och riktlinjer Förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Patientdataförordningen (2008:360). Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvård. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster. Socialstyrelsen. Artikelnr.1999-03-001. Interna riktlinjer Samverkansavtal med privata sjukgymnaster och övriga överenskommelser samt riktlinjer och regler som varit relevanta för granskningen. Riktlinjer och rutiner för uppföljning och intern kontroll. Etiska riktlinjer, uppförandekoder, upphandlingspolicy och andra riktlinjer och anvisningar inom området. Vidare har granskningen utgått från gällande avtal och överenskommelser mellan Landstinget och anlitade vårdgivare, centrala rutiner, anvisningar för registrering och riktlinjer för fakturakontroll samt de krav och riktlinjer som gäller för vårdgivarnas verksamhet i övrigt. I övrigt har granskningen genomförts i enlighet med Kommunallagen och med tillämpning av SKYREVs (Sveriges kommunala yrkesrevisorer) riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete och god revisionssed. Vid granskningen och bedömningen har föreskrifter och riktlinjer tillämpats, som gäller för aktuell period. Projektorganisation De konsulter och experter som genomfört granskningen är Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor och uppdragsansvarig, Niklas Föghner och Karolina Strid, båda leg. sjukgymnaster, Rolf Holmquist, juridisk expert och tidigare bl. a chef för Ekobrottsmyndigheten samt Lisbet Larsson, leg. psykolog och förvaltningsrevisor. Jävsprövning En särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Ingen av de medicinska experterna som genomfört journalgranskningarna är eller har tidigare varit verksamma inom. 2. METOD OCH GENOMFÖRANDE Granskningen avser 40 patienter hos åtta vårdgivare enligt det urval som uppdragsgivaren gjort. En av de utvalda vårdgivarna har i tidigt skede av granskningsarbetet motsatt sig en granskning vilket inneburit att granskningen i föreliggande rapport avser sju vårdgivare. Granskningen av den återstående vårdgivaren har senarelagts. Fältarbetet och substansgranskningen har bestått av genomgång av relevanta dokument och riktlinjer, journal- och fakturagranskning samt bearbetning och analys av produktionsuppgifter och annan relevant statistik. Journalgranskningen har genomförts av legitimerade sjukgymnaster i tvåsamhet. Båda har lång och gedigen erfarenhet av såväl kliniskt arbete som ledningserfarenhet och verksamhetsutveckling samt även erfarenhet av tidigare liknande granskningsuppdrag. 2
Journaler och faktureringsunderlag har granskats för att utreda frågorna om utförd vård är korrekt fakturerad och om fakturerad vård överensstämmer med journalförd vård samt om ett avvikande debiteringsmönster förekommit hos vårdgivarna. Journalgranskningen har baserats på avidentifierade journalkopior som sänts till BDO. I vissa fall har granskningen också genomförts på plats hos sjukgymnasten om så behövts. Journaldokumentationen, som granskats, har i en del av fallen blivit mycket omfattande och behandlat en lång rad besökstillfällen. I en del fall har det förekommit betydligt fler än 50 besök av samma patient. Dokument och riktlinjer har studerats för att få kunskaper om de riktlinjer som gäller den sjukgymnastiska verksamheten och för att kunnat ta del av tidigare utförda uppföljningar och utvärderingar inom området. BDO har tagit fram och använt ett granskningsprotokoll vid journalgranskningen. Journalgranskningen har utförts på avidentifierade journaler. Avidentifieringen har skett på plats hos respektive vårdgivare som granskats. Sekretessförbindelse har tecknats mellan ansvariga vårdgivare och berörda granskare. Arbetet har kvalitetssäkrats inom granskningsteamet. Dessutom har löpande kontroller genomförts i enlighet med vad som gäller kraven på kvalitetssystem och kvalitetssäkring för registrerade revisionsbyråer. Var och en av de granskade vårdgivarna har tillställts en återföringsrapport av granskningsresultatet i det enskilda fallet. Vid sidan av denna rapport har till Landstinget även överlämnats en särskild granskningsrapport för var och en av de granskade vårdgivarna. 3. REDOVISNING AV IAKTTAGELSER I detta avsnitt redovisas resultatet av granskningen och de utgångspunkter som legat till grund för bedömningar och slutsatser. En av utgångspunkterna har varit skyldigheten att föra journal vid vård av patienter, vilket regleras i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). Skyldigheten gäller legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården såsom bl.a. sjukgymnaster (fysioterapeuter). Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. I patientdatalagen finns detaljerade föreskrifter om vad en journal ska innehålla, vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. Patientdatalagen skiljer mellan journalhandling och patientjournal. Med det förstnämnda avses anteckningar om patientens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt om planerade eller vidtagna vårdåtgärder. En patientjournal innehåller en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. Journalgranskning Journalföringen av vårdåtgärderna utgör tillsammans med kassaregistreringarna basen för bedömningen av samstämmigheten mellan utförd vårdåtgärd och motsvarande fakturering. I flertalet journalförda vårdkontakter har dokumentationen bedömts vara otydlig och oklar på ett sätt som försvårar spårbarheten av patienters sjukdomshistoria, undersökningar, bedömningar och åtgärder samt underlag för fortsatt planering. Det har konstaterats att spännvidden mellan de granskade vårdgivarna är stor; från att i vissa fall vara en tydlig journaldokumentation till att i många av de granskade fallen vara alltför kortfattad och svårtolkad eller helt saknas. 3
Hos några av vårdgivarna har konstaterats att journaldokumentation saknades helt för samtliga av de patienter som varit föremål för fakturerade vårdåtgärder. Detta medför givetvis avsevärda risker för patientsäkerheten och reser samtidigt frågor; vad besöket avsett eller om patienterna verkligen har varit på besök eller inte. I sammanställningen nedan redovisas resultatet av granskningen av vårdgivarnas journalhandlingar. De granskade vårdgivarna har i tabellen betecknats SG1 SG7. SG 1 SG 2 SG 3 SG 4 SG 5 SG 6 SG 7 Journalanteckning Finns 0 56 41 3 50 0 49 Saknas 50 0 9 47 0 50 1 Journalanteckning signerad Ja 0 0 41 3 50 0 49 Nej 50 56 9 47 0 50 1 Kassaregistrering för aktuellt besök stämmer överens med innehåll enligt journalanteckning? Ja 0 11 41 2 50 0 49 Nej 50 45 9 48 0 50 1 Funktionsdiagnos för vårdåtagandet? Finns 0 1 44 0 30 0 20 Saknas 50 55 6 50 20 50 30 Det medicinska innehållet i vårdkontakten bedöms vara Adekvat 0 2 40 0 13 0 49 Tveksamt 0 53 1 3 17 0 0 Bristfälligt 0 1 0 0 20 0 0 Ej bedömbart 50 0 9 47 0 50 1 Dokumentationen för vårdåtagandet bedöms vara Adekvat 0 1 35 0 3 0 21 Tveksamt 0 2 6 0 17 0 19 Bristfälligt 50 53 0 50 30 50 10 Dokumentation för aktuellt besök bedöms vara Adekvat 0 3 34 0 3 0 25 Tveksamt 0 5 7 1 2 0 14 Bristfälligt 50 48 9 49 45 50 11 Tabell 1. Sammanställning av granskningsresultat av journalanteckningar. Som framgår har totalt 356 vårdkontakter hos sju sjukgymnaster (50 vårdkontakter hos sex sjukgymnaster och 56 vårdkontakter hos en sjukgymnast) granskats. Hos samtliga granskade sjukgymnaster förekom i flera fall längre behandlingsperioder med ett stort antal besök och behandlingar för samma patient. I några fall har det också framkommit att behandlingsperioder för samma patient har sträckt sig över flera år. För de sjukgymnaster som ingått i granskningen har den patient som besökt respektive sjukgymnast flest gånger under 2013 besökt denne vid 68, 44, 51, 108, 76, 232 och 40 tillfällen. Det konstaterades att antalet patienter per arbetsdag varit omfattande i förhållande till den fakturerade arbetsinsats som dessa patienter erhållit i form av sjukgymnastisk behandling. SG4 har för fem kontrollerade arbetsdagar en orimlig arbetsinsats på mellan 18 till 26 timmar utifrån antalet besök som fakturerats som särskilt arvode. En behandling som berättigar till särskilt arvode beräknas ta ca 40 min i anspråk. Det är dock oklart, och framgår inte av det underlag vi tagit del av, om den aktuella sjukgymnasten har haft personal anlitad eller arbetat ensam. Samtliga granskade patientjournaler har dessutom bedömts i ett vidare vårdperspektiv, eftersom sjukgymnastiska journalers spårbarhet inte beror endast på enskilda besök. Det första besöket för vårdåtagandet måste analyseras för att rimligheten i den hela den sjukgymnastiska behandlingsperioden ska kunna bedömas och följas. 4
I nedanstående sammanställning (tabell 2) redovisas resultatet av granskningen som genomförts av journaler och de faktureringsunderlag som vårdgivarna har lämnat till Landstinget. Tabell 2. Sammanställning av granskning av fem patientjournaler per sjukgymnast (sex journaler för Sjukgymnast 2). Tabellen innehåller information kring hur tillfredsställande journaldokumentationen kan anses vara utifrån åtta parametrar. Tabellen innehåller också uppgifter om huruvida behandling, begärd ersättning och fakturerade arvoden ansetts vara adekvata i förhållande till skada eller sjukdom. Sammanställningen av de journaler som granskats (tabell 2, ovan) visar att fem av sju sjukgymnaster uppvisar omfattande brister i sin vårddokumentation. Journaldokumentationen uppfyller inte väsentlig och ändamålsenlig information om funktionsdiagnos, mål för behandling, behandlingsåtgärder samt omfattningen av behandling. Utvärderingen av behandling anses endast vara tillfredsställande i fyra av 36 upprättade journaler. Vid journalgranskningen har konstaterats att det i endast två patientfall av 36 har använts reliabla och valida utvärderingsinstrument. All utvärdering huruvida den sjukgymnastiska behandlingen gjort nytta eller inte har endast formulerats i termer av "bättre" och/eller "sämre". Det har vidare konstaterats att samtliga sjukgymnaster vid enstaka tillfällen fått ersättning för behandling där orsak till behandling inte finns dokumenterad i journal. Omfattningen av denna typ av brister i dokumentationen spänner från något enstaka tillfälle för en av sjukgymnasterna till näst intill samtliga granskade besök för tre sjukgymnaster. 5
Intervjuer Granskning av sjukgymnaster verksamma Inför granskningen av journaler har intervjuer av berörda vårdgivare genomförts via telefon i sex av sju granskade fall. I det sjunde fallet genomfördes intervjun på plats hos vårdgivaren. Samtliga av de granskade sjukgymnasterna har lång arbetslivserfarenhet och är dessutom vana att arbeta enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Under intervjuerna har framkommit att det finns brister vad gäller kunskap om innehåll och intentioner i de lagar och regler som styr verksamheten. Begreppet vårdgivare är ett begrepp som är bekant för alla men vars reella innebörd förefaller vara okänt. Några av de intervjuade sjukgymnasterna har framfört att de saknar en tillräcklig dialog med landstinget om innehållet i gällande bestämmelser och överenskommelser. Vanligast förekommande behandlingar har visat sig vara s.k. passiva behandlingsmetoder såsom mjukdelsmobilisering/massage, traktion, akupunktur, nervmobilisering, vilka ibland utförs i kombination med träning. Träning kan ske övervakad eller oövervakad av den behandlande sjukgymnasten. I stort sett samtliga av de granskade sjukgymnasterna har i intervjuerna framfört att man är medveten om att det förekommer brister i journalföringen som kommer att uppmärksammas. Att bristerna skulle vara så stora och allvarliga som granskningen visat föreföll dock de intervjuade inte vara medvetna om. Samtliga intervjuade sjukgymnaster diskuterar utifrån fokus på patienterna. De beskriver att sjukgymnasten oftast är sista instans för "långkörare". De framför också uppfattningen att, "om inte vi gör det - vem ska då göra det?" En del patienter beskrivs som svåra att avsluta behandlingen av på grund av kroniska besvär och sjukgymnastik är det enda som anses hjälpa, även om det inte botar. Kommentarer Det har framkommit ett antal områden där anmärkningsvärda brister föreligger i överensstämmelse mellan kassaregistrerat besök som underlag för fakturering och den i journalen dokumenterade vårdåtgärden. Det har också framkommit anmärkningsvärda brister som äventyrar patientsäkerheten vad gäller journaldokumentationen. Det är av stor betydelse att skyndsamma och lämpliga uppföljningsinsatser vidtas för att säkerställa att den medicinska säkerheten garanteras de patienter som behandlas av de vårdgivare där brister konstaterats. Dessa förhållanden måste, enligt vår mening, föranleda överväganden om eventuella anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för brister avseende patientsäkerheten. Det kan också i vissa fall finnas anledning att göra anmälan till polis och åklagare om misstänkta oegentligheter med avseende på vårdgivares fakturering. Vi vill även understryka vikten av att uppföljande åtgärder vidtas i de fall där de fakturerade vårdåtgärderna inte överensstämmer med de i journalen dokumenterade vårdåtgärderna. BDO understryker vidare betydelsen av att de externa vårdgivarna som anlitas av landstinget har en tillfredställande ekonomisk förvaltning och att hanteringen av skatter och avgifter sker korrekt. Detta är också viktigt för att medborgarnas förtroende, för de vårdgivare som anlitats för att utföra och tillhandahålla en god och säker vård, inte skadas. Ovanstående iakttagelser visar på allvarliga brister som även får betydelse för vårdgivarnas ekonomiska förvaltning och hantering av bland annat skatter och avgifter. Detta skärper kraven på löpande seriositetskontroller som baseras på aktuella uppgifter. Med seriositetskontroll avses kontroll av inbetalda skatter och avgifter samt av övriga uppgifter om företaget för att bedöma hur företagets ekonomiadministration och förvaltning i övrigt sköts. 6
4. SLUTSATSER OCH SAMLAD BEDÖMNING Granskning av sjukgymnaster verksamma Sammanfattningsvis anser BDO att har en internkontroll och goda förutsättningar för att följa upp anlitade vårdgivare. Av granskningen framgår dock att den interna kontrollen bör förbättras i olika delar. Bland annat anser vi att samrådsgruppens betydelse bör lyftas fram. Det finns flera viktiga förbättringsområden att arbeta vidare med för att säkra att arbetet med patientsäkerhet och journaldokumentation utförs tillfredsställande av anlitade vårdgivare. Slutsatser Med utgångspunkt i det material vi tagit del av har granskningen av de patientjournaler som gåtts igenom hos de utvalda vårdgivarna visat att det finns brister hos samtliga. Samtidigt har det framkommit allvarliga brister i journalföringen hos flera av de granskade vårdgivarna, varav en del är av sådan karaktär att patientsäkerheten för den enskilde patienten äventyras. Vid jämförelse av kassaregistrerade vårdkontakter med motsvarande anteckningar i patientjournaler, tidsbokningar etc. hos respektive vårdgivare har bristande överensstämmelse och motstridiga uppgifter konstaterats i flera fall. Som en följd av granskningsresultatet vill vi understryka vikten av att landstinget fortsätter med den här typen av beställarrevisioner och uppföljningar och att den interna kontrollen ständigt utvecklas och förbättras. För att kunna bedöma graden av brister och eventuella oegentligheter är det nödvändigt att ändamålsenliga kriterier utvecklas för vad som är att betrakta som väsentliga brister respektive betydande belopp. Det gäller både graden av uppmärksammade brister i vårdgivarnas journalföring avseende den medicinska säkerheten för den enskilde patienten och storleken av de ekonomiska belopp det kan röra sig om i felaktigt utbetalda ersättningar. Det är därför nödvändigt att dessa kriterier är tydliga och väl definierade. De kriterier som legat till grund för den här granskningen av journaler kan betraktas som obligatoriska. I princip gäller därför nolltolerans i dessa avseenden. I praktiken kan det vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för dessa kriterier. Enstaka avvikelser kan accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. Det är vidare viktigt att utgå från eventuella rättsliga processer som kan bli följden av att allvarliga brister och eller oegentligheter konstaterats. Dessa fortsatta processer kan bestå av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg vid fråga om risk för patientens medicinska säkerhet eller av anmälan till polisen eller Ekobrottsmyndigheten vid misstanke om bedrägeri, trolöshet mot huvudman eller någon annan form av ekonomisk brottslighet. En annan följd kan vara krav på återbetalning, skadestånd eller att avtalet med vårdgivaren sägs upp, vilket kan medföra betydande merarbete för att se till att enskilda patienter inte drabbas utan kan erbjudas vård och behandling hos annan vårdgivare. Vi anser också att det med utgångspunkt i de iakttagelser och synpunkter som redovisats bör ske ett förtydligande av de rutiner, anvisningar och regelverk som finns samt att dessa kommuniceras till sitt innehåll på ett sådant sätt att berörda externa vårdgivare finner dem entydiga och lättförståeliga. Mot bakgrund av vad som kommit fram i granskningen bedömer vi att kontrollen av fakturor från externa vårdgivare behöver förbättras. Vi ser möjligheter till förbättringar inom flera områden och att det är en gemensam angelägenhet för samtliga berörda parter att ständigt arbeta med detta. Dessa förbättringar kan sammanfattas i nedanstående punkter: Riktlinjer och anvisningar för vårdgivarens fakturering för utbetalning av ersättning behöver förtydligas samtidigt som dialogen med vårdgivarna bör utvecklas för att förhindra att bris- 7
ter förekommer i det faktureringsunderlag som skickas till landstinget för utbetalning av ersättning. Den löpande uppföljningen och kontrollen är inte tillräckligt systematisk och baseras inte på en dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys som underlag för effektiva prioriteringar och särskilda insatser i form av bland annat fördjupade revisioner och uppföljningar. Detta är ett område som kan förbättras. Med utgångspunkt i det material vi tagit del av föreslås även: Att dialogen mellan landstinget och berörda vårdgivare utvecklas för att diskutera produktionsresultat, vårdens innehåll och vad ansvaret som vårdgivare innebär. Att tydliggöra definitioner och följa upp vårdgivarnas tillämpning av de olika ersättningsberättigade besöksåtgärderna avseende exempelvis enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Att rutiner utvecklas för olika slag av insatser som kan bli aktuella i de fall brister och felaktigheter uppmärksammas. 8