EN 5-ÅRSSTUDIE AV PATIENTER OCH PERSONAL VID MAGELUNGEN 1992-1997 Redaktörer: Armelius, Bengt-Åke Fransson,Per Henningsson, Mikael Hemphälä, Malin Sundbom, Elisabet Slutrapport nr 20 från Behandlingshemsprojektet Institutionen för Psykologi, Umeå universitet, 901 87 Umeå,Tfn 090-7865000 November, 2002 ISSN 1400-8742
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...1 DEL 1: BEHANDLINGSMILJÖN...3 KAPITEL 1: BEHANDLINGSCENTRET MAGELUNGEN... 3 DEL 2: PERSONALENS UPPLEVELSER AV SIG SJÄLV OCH SITT ARBETE...8 KAPITEL 2: VÅRDIDEOLOGI... 8 KAPITEL 3: VÅRDKLIMAT... 11 KAPITEL 4: ARBETSMILJÖN PÅ MAGE... 17 KAPITEL 5: UTBRÄNDHET PÅ MAGE... 20 KAPITEL 6: PERSONALENS SKATTNINGAR AV SIG SJÄLV ÅR 0 OCH ÅR 5... 24 KAPITEL 7: KÄNSLOORD... 26 KAPITEL 8: BEHANDLINGSMILJÖ PÅ MAGE, EN MULTIVARIAT MODELL... 30 DEL 3: PSYKIATRISKT PERSPEKTIV...38 KAPITEL 9: GRUNDDATA PATIENTER... 38 KAPITEL 10: STRAUSS-CARPENTER SKALAN... 44 KAPITEL 11: SKATTNING AV MENTAL HÄLSA... 50 KAPITEL 12: PATIENTERNAS KONSUMTION AV SLUTENVÅRD... 53 DEL 4: INDIVIDUALPSYKOLOGISKT PERSPEKTIV...57 KAPITEL 13: STRUKTURELL INTERVJU... 57 KAPITEL 14: INTERVJUER VARJE ÅR... 63 KAPITEL 15: DEFENSE MECHANISM TEST (DMT)... 71 KAPITEL 16: KOGNITIV FUNKTIONSNIVÅ... 75 DEL 5: PATIENTENS UPPLEVELSE AV SIG SJÄLV OCH SINA SYMTOM...81 KAPITEL 17: PATIENTERNAS UPPLEVELSE AV SIG SJÄLV, SIN MAMMA OCH PAPPA OCH SINA SYMTOM... 81 DEL 6: PATIENTERNAS FÖRÄNDRING ENLIGT OLIKA BESKRIVNINGSSÄTT...89
KAPITEL 18: PERSONALENS RETROSPEKTIVA PROBLEMBESKRIVNINGAR OCH BILD AV FÖRÄNDRING HOS PATIENTEN... 89 KAPITEL 19: PATIENTERNAS FÖRÄNDRING MÄTT MED ES-VÄRDEN.. 93 KAPITEL 20: FÖRÄNDRING HOS ENSKILDA PATIENTER SETT FRÅN OLIKA PERSPEKTIV... 95 DEL 7: DISKUSSION OCH SLUTSATSER...104 DEL 8: REFERENSER...107 DEL 8: REFERENSER...108
Inledning Syftet med denna rapport är att ge en bild av Magelungens behandlingscenter i Farsta, här kallat MAGE, och dess patienter med hjälp av de metoder som används inom Behandlingshemsprojektet vid Tillämpad psykologi, Umeå universitet. I projektet ingår c:a 30 behandlingshem och dagavdelningar för psykiatriska patienter med psykos- eller borderlinestörningar. Varje enhet medverkar under fem år. År noll och fem görs en omfattande diagnostisk undersökning av varje patient av de forskare som kommer från projektet. Patienten intervjuas och testas under en hel dag med psykologiska test och frågeformulär. Under de mellanliggande åren bedöms patienten dels av personalen, dels av en forskare som gör en intervju med patienten varje år. Denna information lagras i en databas i Umeå. Till denna rapport har vi sammanställt information om patienterna vid MAGE och jämfört data vid olika tidpunkter samt jämfört patienterna vid MAGE med alla andra som finns i databasen. Det finns totalt c:a 320 patienter i databasen så för många frågor finns ett rikt och pålitligt material att jämföra med. När vi redovisar resultat där vi jämför förändring mellan år 0 och år 5 använder vi oss av ett särskilt förändringsmått s.k. effect-size eller ES-värden. Man beräknar ES-värdet genom att för varje individ ta differensen mellan värdena år 5 och år 0 för var och en av variablerna och sedan dividera dem med standardavvikelsen år 0 för de olika diagnosgrupperna. På så sätt erhålls en variabel som är jämförbar mellan olika typer av skalor och alltså kan användas för att uttrycka den relativa förändringen mätt med vilken metod som helst. ESvärdena är i regel normalfördelade och kan också uttryckas som en sorts z-värden. Vi har gjort våra beräkningar så att ett värde mindre än - 0.20 alltid betyder att en försämring har skett, ett värde mellan -0.20 och 0.20 innebär att det inte har skett någon förändring alls, medan värden över 0.20 betyder att en förbättring har ägt rum. Förbättringen har vi bedömt enligt följande: värden mellan 0.20-0.50 = liten, 0.50-0.80 = medelstor, 0.80 - däröver = stor. Dessa gränsvärden gäller från år 0 till år 5 oavsett vad vi mäter. ES-värdena är beräknade mot bakgrund av antingen PPO patienterna i projektet eller Ej-PPO, d.v.s. alla som inte fått en PPO-diagnos vid den inledande strukturella intervjun. Anledningen till att två olika referens- 1
grupper använts är att standardavvikelsen blir orimligt stor om grupperna slås ihop. Detta påverkar ES-värdena systematiskt och gör dem inte jämförbara med värdena baserade på mer homogena grupper. Det är inte bara patienterna som studeras under de fem åren. Ett mycket stort intresse knyts till själva behandlingsmiljön eftersom det är i den man kan finna orsaker till patienternas eventuella förbättring. Den viktigaste faktorn är personalen. Deras engagemang och kunskaper är avgörande för vilken vård som patienterna erbjuds i form av speciella program och i form av mänsklig och professionell gemenskap. Vi försöker få en bild av detta genom en rad frågeformulär som personalen får fylla i. Det gäller sådant som upplevelser av psykologiskt klimat, uppfattningar om vad som är bra vård, orsaker till schizofreni m.m. Det gäller också en kartläggning av vilka aktiviteter man har för sig på behandlingsenheten och vilka omständigheter som hotar eller stödjer verksamheten i stort. Har man goda relationer till sina arbetsgivare, till patienternas familjer och till grannarna? Är det en sammansvetsad personalgrupp med bra ledning eller är det fullt av konflikter och motsättningar i personalgruppen? Allt kan tänkas inverka på behandlingsresultaten och därför görs en noggrann kartläggning vid varje enhet. Det är ett långsiktigt arbete att generellt besvara frågor om vad som orsakar eventuella effekter och de kan inte presenteras inom ramen för denna rapport som snarast har karaktären av återkoppling till behandlingshemmets personal och patienter om vad vi kunnat notera för just MAGE. Vi vill tacka alla som medverkat vid MAGE för ett gott samarbete under de år vi samarbetat. Utan er medverkan hade vi inte kunnat skriva denna rapport som vi hoppas skall vara till nytta för er i ert fortsatta arbete. 2
Del 1: Behandlingsmiljön Kapitel 1: Behandlingscentret Magelungen Torgny L. Westlund Magelungens behandlingscenter startade 1978 på söder i Stockholm, Ungdomshemmet Barnängsgatan, för ungdomar med psykosocial problematik. Verksamheten flyttade 1986 till söderförorten Farsta och bytte i samband med detta namn till Magelungens Behandlingshem. Den ursprungliga institutionsverksamheten har sedan utvecklats till ett miljöterapeutiskt behandlingscenter för att möta det vårdbehov som målgruppen efterfrågar. Den omfattar idag, förutom Behandlings-hemmet med plats för 9 ungdomar i dygnet-runt boende, även en Dagverksamhet med 7 platser och en Resursenhet för 6 ungdomar boende i träningslägenheter. Centret erbjuder även konsultation, handledning och utbildning för olika personalgrupper. Den här rapporten omfattar tiden 1992-1997, en händelserik tid som präglats av utveckling och förändring vilket framgår av det nedanstående. Den ingår tillsammans med den forskning som utgör dess grund i det komplexa sammanhang som institutionsbehandlingen utgör och som vi här har för avsikt att studera. De i projektet ingående ungdomarna var under den första tiden boende på institutionen men då vissa av dem i den senare delen kom att ta del av övriga verksamheter skall utvecklandet av dessa här kort beröras. Huvudman vid projektstarten var Stockholms Läns Landstings Sydvästra Omsorgsområde men institutionen deltog i ett projekt med syfte att bilda en Resultatenhet med stor självständighet. Då detta inte ansågs möta personalens behov valde man 1993 att som personalkooperativ driva verksamheten vidare. Lokalerna, inrymda i en gammal grosshandlarvilla vid sjön Magelungen hade vid den här tiden plats för 8 ungdomar. En omfattande ombyggnad möjliggjorde gruppverksamhet i det utökade köket och personalkonferenser, dragningar och studiebesök kunde husera i den till konferensdel förvandlade vinden som även kom att rymma föreståndarkontor. I ett annex i anslutning till byggnaden finns ett familjeterapirum med envägs spegel och individualterapeuternas samtalsrum. 3
Den Dagverksamhet som startades 1996 har lokaler i bottenvåningen på en hyresfastighet i Farsta Strand i nära anslutning till både tunnelbana och pendeltåg. Här inryms också en terapeutisk enhet som förutom de olika samtalsrummen även rymmer Skola, Resursenhet och Administration. Personalen på Behandlingshemmet består idag av en Institutionschef och 11 Behandlingshemsterapeuter. Dessa har socionom-, socialpedagog- eller psykologexamen med psykoterapeutisk vidareutbildning motsvarande steg 1 i den statliga psykoterapiutbildningen. Psykoterapiutbildningen. I enlighet med den 1988 genomförda SPECIALISERINGEN är personalgruppen uppdelad i 3 terapeutiska team med var sitt ansvarsområde. Miljöterapiteamet består av 5 personer som ansvarar för den strukturerade miljöterapin dagtid; Individualterapiteamet utgörs av 2 personer som har samtal med ungdomarna; Familjeterapiteamet består av 2 personer som håller i familjesamtal/nätverksmöten, utvärderingsmöten samt intagningsarbetet. En representant från varje grupp bildar ungdomens team. På Dagverksamheten finns motsvarande uppdelning med 3 miljöterapeuter, 1 individualterapeut och 2 familjeterapeuter som tillsammans med institutionens 2, utgör familjeteamet med möjlighet att arbeta reflekterande med envägsspegel. Varje team har sin externa handledare utifrån perspektiv och synsätt och för att säkra den barn- och ungdomspsykiatriska kompetensen finns psykiaterkonsult som också närvarar vid behandlingskonferensen. Med den administrativa assistenten består personalgruppen idag av 19 personer, därtill kommer deltidsanställda verksamma som kvalificerade kontaktmän i Resursenheten. Målgruppen är idag densamma som vid projektstarten med det tillägget att vi numera även tar emot ungdomar med neuropsykiatriska diagnoser. Den grupp vi av tradition vänder oss till är ungdomar i åldern 14-20 år som bedöms ha psykos- borderline eller allvarlig neurotisk problematik. Grundtankarna vid upplägget och organisationen av behandlingen har hämtats från dels den psykoanalytiska/psykodynamiska teorin och dels från i den systemteoretiska/systemiska. I enlighet med Gregory Batesons tankar om "information som en skillnad som gör en skillnad" 4
finns en strävan att anlägga olika perspektiv på ungdomarnas problematik för att erbjuda en förståelse som gör förändring möjlig. Det är bakgrunden till SPECIALISERINGEN, den uppdelning av personalen i tre terapeutiska team, Individ, Familj och Miljö, med olika teoretiska grunder som även syftar till ökad kompetens. Det innebär att vi ser mångfalden som en terapeutisk möjlighet och vi brukar säga att det enda vi är överens om är att vi inte är överens. Behandlingen, som brukar sträcka sig över 1-3 år totalt med olika faser med institutionsboende och lägenhetsboende är individuellt upplagd och ser till varje ungdoms och familjs specifika behov. Den kan sägas ta sin början vid den första kontakten som tas, det första telefonsamtalet eller den skriftliga förfrågan som görs, första steget i det intagningsförfarande som föregår inflyttningen, den sk. SAMUPPDRAGSMO- DELLEN, som vi utvecklat då vi anser detta initialskede vara avgörande för den fortsatta behandlingen. Efter att ha gjort en bedömning utifrån muntlig och eventuell skriftligt material, utredning etc. kallar vi uppdragsgivare, socialtjänst och psykiatri, och andra i det professionella nätverket runt ungdomen och familjen till en dragning inför personalgruppen. Vi ritar tillsammans upp en Familj och nätverkskarta, undersöker vilka resurser som finns i nätverket. Vi gör också en tidsaxel över ungdomens historia för att sätta dagens situation i ett större sammanhang och därmed söka ny förståelse för ungdomen och hans/hennes familj. Beslutar vi efter detta att gå vidare i intagningsarbetet ber vi uppdragsgivaren bjuda in dem de anser berörda till ett informationsmöte där vi presenterar vår verksamhet. Vanligtvis sker detta hos socialtjänsten eller på den psykiatriska kliniken för att man först när man erhållit informationen kan avgöra om man är intresserad och sedan besöka institutionen. Man återsamlas sedan och här vidtar ett intervjuande av var och en, ungdomen, familjen och nätverket kring målet med placeringen, förväntade förändringar med konkreta beskrivningar av situationen den dag behandlingen är slutförd. Dessa mål förs upp på blädderblockspapper som sedan kan jämföras med varandra och utgöra grunden för en diskussion om hur man kan använda Magelungens olika terapeutiska verksamheter och hur ett samarbete skall se ut för att göra det möjligt att uppnå dem. Detta SAMUPPDRAG används sedan vid de regelbundna utvärderingar vi har med uppdragsgivare och familj 5
och gör det möjligt att uppmärksamma förändringar och positiv utveckling. Ungdomen och familjen säger här ja till en provmånad som sedan utvärderas. Ungdomen flyttar in på institutionen och får liksom familjen ta del av de olika behandlingsinslagen för att kunna avgöra om man vill fortsätta samarbetet mot de uppsatta målen. Miljöterapi. Dagtid erbjuds en miljöterapeutisk struktur som innebär för ungdomen att lära sig fungera i grupp och hitta nya sätt att relatera till andra, lära sig verbalisera och hantera känslor och upplevelser. Den strukturerade miljöterapin dagtid bedrivs inom en fast tidsstruktur med hög kontinuitet vad gäller innehåll och personal. Det miljöterapeutiska arbetet innebär också arbetsträning och möjlighet att utveckla kreativitet och lust. Miljöterapin är gruppfokuserad med ett salutogent synsätt. Ett viktigt arbetsredskap är att använda sig av målformuleringar för att ge ungdomen möjlighet att se sina egna resurser och förmåga till förändring och utgångspunkten är att varje ungdom är unik och att det gäller att se till var och ens individuella behov. De schemalagda återkommande aktiviteterna omfattar köksarbete, skapande, avslappning, idrott och varje dag avslutas med en spegling där alla som arbetat tillsammans ger varandra positiv respons på dagen. Individualterapi. Den grundläggande teoretiska referensramen utgörs av psykodynamisk teori, främst objektrelationstänkande och ungdomarna erbjuds individualterapi 1-2 ggr i veckan inom en fast struktur vad gäller tid och plats. Relationen är inte avgränsad till terapitimmen utan terapeut och ungdom möts även i den dagliga verksamheten vilket ger ytterligare kvalitéer och möjlighet att använda sig av bekanta situationer. Terapeut och ungdom får möjlighet att bygga upp en terapeutisk allians som bygger på trygghet, närhet, tydlighet och närvaro. Om behov finnes kan den individualterapeutiska kontakten fortsätta efter utflyttning från institutionen. Familje-Nätverksterapi. Den teoretiska grunden utgörs av systemteorin såsom den utvecklats i det systemiska tänkandet. Målsättningen med det terapeutiska arbetet är att vidga synen på "problemet", att tillsammans med familjen hitta nya "förklaringar " som ger möjlighet att välja andra handlingsalternativ och hitta nya sätt att fungera tillsammans. Arbetet sker i team där terapeuten intervjuar familjen medan två 6
kollegor följer samtalet bakom en envägsspegel. Man byter sedan plats och teamet ger sina reflektioner på det som sagts medan familj och terapeut lyssnar för att sedan återta sina platser. Familjen får sedan kommentera reflektionerna och var och en har här möjlighet att ta till sig eller förkasta de tankar som introduceras. Den familjeterapeutiska kontakten görs upp individuellt för varje familj men brukar innebära samtal var 14:e dag samt ett nära samarbete med uppdragsgivarna med regelbundna möten för utvärdering av behandlingen. Skola. Skolan har sedan projekttiden fått allt större utrymme i behandlingen. Tidigare bildade ungdomarna tillsammans med ungdomar från ett annat behandlingshem en särskild studiegrupp i en närliggande gymnasieskola med undervisning en förmiddag i veckan. Idag får verksamhetens ungdomar undervisning i skollokaler i dagverksamheten. Behandlingshemmets ungdomar erbjuds här individuellt planerad undervisning på grundskole- och gymnasienivå med möjlighet att ta betyg för fortsatta studier. Omfattningen är 2 dagar i veckan men en utökning kan ske för att tillgodose de individuella behoven. För ytterligare information hänvisar vi till boken: Miljöterapi- Möte med möjligheter. Fredrik Hölcke 1996 Från enfald till mångfald? - en beskrivning av ett förändringsarbete vid Magelungens behandlingshem 1988-1992. 7
Del 2: Personalens upplevelser av sig själv och sitt arbete Kapitel 2: Vårdideologi Madeleine Jeanneau Hans Fogelstam Vårdideologiformuläret innehåller 127 påståenden som skattas på en 100-gradig skala, ju högre man skattar desto mer instämmer man i påståendet. Frågorna räknas sedan ihop till tre skalor som kan anses beskriva tre möjliga huvudinriktningar för den typ av behandlingsenheter som vi undersöker: 1. Psykoterapeutisk inriktning. Denna dimension bygger på frågor som handlar om personalens förankring i ett psykodynamiskt tänkesätt, en övertygelse i betydelsen av att det är främst psykologiska och miljömässiga faktorer som är den yttersta orsaken till patienternas sjukdom. Till denna dimension hör också uppfattningen att patienten lättare blir frisk om han/hon uppmuntras till kreativitet och dessutom har tillgång till nära relationer med andra människor som också visar tolerans och förståelse för patienten. 2. Traditionell omsorg. Dimensionen handlar om kända allmänna omsorgsfaktorer, t.ex. att patienter far väl av stöd och omsorg i behandlingen. Här ingår även arbetsallians som innebär att behandlande personal och patienter är överens om vad som är patientens problem, arbetar ihop med dem och att patientens känner behandlarens värme och intresse. Skalan innefattar också uppfattningen att patienten skulle kunna bli friskare av händelser som INTE direkt har med vården att göra: t.ex. mognad i allmänhet, tidens gång, att få ett arbete, att bli förälskad, att ägna sig åt sport m.m. Alternativa terapiformer kan också vara bra, t.ex. musik- och konstterapi, kroppsterapier etc. 8
3. Biologisk-medicinsk inriktning. Den tredje huvudinriktningen handlar om teoretisk förankring i en biologiskt-medicinskt tradition. Man anser att patientens psykiska problem har biologiska orsaker och att bästa behandling är medicinering (psykofarmaka). Det anses viktigt att patientens behandling omgärdas av ordning och regler. På MAGE har vårdideologi mätts två gånger, år 1995/96 (n=11) och år 1997 (n=5). Figur 2:1 visar resultatet av dessa mätningar. Som jämförelse visas genomsnittsvärden för alla andra behandlingshem i form av 0-värdet på figuren. Vårdideologi på MAGE Medicinsk-biologisk inriktning Traditionell omsorg Psykodynamisk inriktning MAGE 1997 MAGE 95/96-0,80-0,60-0,40-0,20 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 Figur 2:1. Vårdideologi på MAGE vid två tillfällen jämfört med andra behandlingshem. Helhetsbilden är att MAGE skattat lägre än genomsnittet för alla andra behandlingshem på i alla dimensioner och vid båda tidpunkterna med undantag för den Psykodynamiska inriktningen som var ungefär som genomsnittet vid den första mätningen. Att intresset för psykodynamik 9
sjunkit så mycket över åren kan möjligen hänga ihop med ett växande intresse för familjeterapins systemiska tänkande och att man ser familjen som en resurs i behandlingsarbetet. Just denna inriktning kommer inte till uttryck i de skalor som återges i figuren. Det är också en aning förbryllande att den Traditionella omsorgen skattats så ovanligt lågt, medan det är vanligare med låg skattning av Biologisk-medicinsk inriktning på behandlingshemmen. 10
Kapitel 3: Vårdklimat Hans Fogelstam Malin Hemphälä Gruppklimat i personalgruppen Bionskalan Bionskalan mäter det psykologiska vårdklimatet på psykiatriska vårdenheter. Den mäter fem olika klimattyper, nämligen beroende, flykt, närhet/sammanhållning, kamp och arbete, som sammanställs till en klimatprofil. Våra generella resultat från behandlingshemsprojektet visar att psykos- och ej-psykosavdelningar skiljer sig åt i fråga om samband mellan utfall och vårdklimat. Psykosavdelningar har en negativ korrelation mellan kamp och utfall på 0.20 och 0.22 mellan stöd och utfall, medan ej-psykosavdelningar har en positiv korrelation mellan utfall och kamp på 0.29. Psykosavdelningar bör kännetecknas av låga värden på kamp och stöd till skillnad från Ej-PPO patienter som har höga värden på kamp. Ett bra behandlingsklimat karaktäriseras av låga värden på beroende, flykt och kamp och höga värden på närhet och arbete. Medelvärdet är 100 på varje delskala är baserat på en normgrupp på 65 enheter. 130 Vårdklimat på MAGE 1992-1997 120 110 100 90 80 70 juni92 n=12 juni93 n=11 okt94 n=10 maj95 n=10 april96 n=10 okt97 n=4 29 bhem Beroende Flykt Närhet Kamp Arbete Figur 3:1. Vårdklimat enligt Bionskalan jämfört med 29 behandlingshem. 11
Figur 3:1 visar klimatprofilen för MAGE för åren 1992-1997. Medelvärdet för 29 behandlingshem framgår av den kraftigt markerade heldragna linjen. Figuren visar att klimatet på MAGE har präglats av ett närhet/sammanhållningsklimat under hela undersökningsperioden. Vid det första mättillfället 1992 ligger man under genomsnittet på alla klimat. Närhet/sammanhållningsklimat är också det klimat som har varierat mest genom åren. Från att ha varit lågt under 1992 till att bli högt 1996. Vid psykosavdelningar är låga värden på kamp önskvärt medan ett bra behandlingsklimat på icke-psykosavdelningar har höga värden. MAGEs patientgrupp är blandad vilket gör att man inte kan se den som en ren PPO- eller Ej-PPO avdelning. Detta avspeglas i skattningarna av kamp som inte är extrema åt något håll. MAGE jämfört med ALLA behandingshem 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 MAGE 29 bhem Beroende Flykt Närhet Kamp Arbete Figur 3:2. Genomsnittligt klimat på MAGE 1992-1997 jämfört med genomsnittet för 29 behandlingshem. Om man tar ett genomsnitt av alla mätningar på MAGE och jämför med övriga behandlingshem (Figur 3:2), finner man att MAGE har ett bra behandlingsklimat med avsevärt lägre värden på beroende och flykt än de övriga behandlingshemmen. Detta tyder på att man har en hög grad av självbestämmande och autonomi i personalgruppen. I kombination med ett relativt högt värde på närhet/sammanhållning och ett något 12
lägre värde på kamp och arbete än de övriga behandlingshemmen får man intrycket av ett gynnsamt psykologiskt klimat. Gruppklimat i personal- och klientgruppen Copes COPES (Community Oriented Programs Environment Scale) är en vårdatmosfärskala som innehåller 10 delskalor inom tre områden: relationer (1-3), behandlingsinnehåll (4-7) och organisation (8-10). Till skillnad från Bionskalan mäter den snarare det sociala klimatet än det psykologiska klimatet. Den konstruerades i slutet av 60- och början av 70-talet av Moos och hans medarbetare i USA och har en ännu mer känd föregångare i WAS (Ward Atmosphere Scale). COPES har följande delskalor: Engagemang hur aktiva klienterna är i den dagliga verksamheten. Stöd i vilken mån klienterna uppmuntras till att hjälpa varandra, och hur stödjande personalen är mot klienterna. Spontanitet i vilken grad klimatet uppmuntrar klienterna att agera öppet och uttrycka sina känslor öppet. Autonomi mäter hur självständiga klienterna uppmuntras att vara när det gäller deras egna angelägenheter och gentemot personalen. Praktisk orientering mäter den utsträckning i vilken vårdinnehållet inriktar sig mot att förbereda klienterna för livet efter utskrivningen. Orientering mot personliga problem mäter i vilken mån klienterna uppmuntras att arbeta med sina personliga problem och känslor och att förstå dem. Vrede och aggression mäter i vilken utsträckning klienter uppmuntras att argumentera med medklienter och personal, att vara öppet arg och visa aggressioner. Ordning och organisation mäter vikten av ordning och organisation både vad gäller klienter, personal och huset. 13
Programklarhet mäter den utsträckning i vilken klienterna vet vad de har att vänta sig i den dagliga verksamheten, och klarheten i regler och procedurer. Personalens kontroll mäter hur stark kontroll personalen har på klienterna i termer av regler, schema och relationer. Som en allmän tolkningsregel kan man säga att alla skalor utom ordning och kontroll skall ges en positiv tolkning, d.v.s. ju högre värden desto bättre. För ordning och kontroll gäller sannolikt att lagom är bäst, vilket tills vidare kan tydas så att värden mycket över eller under 100 inte är så bra. Medelvärdet 100 baseras på första mätomgången på 74 enheter, varav ungefär hälften är behandlingshem medan resten är psykiatriska vårdavdelningar eller öppen verksamhet inom rehabiliteringsvården. COPES enligt PERSONALEN på MAGE 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 juni92 n=11 juni93 n=11 maj94 n=10 maj95 n=10 april96 n=10 okt97 n=5 Pers 27bhem Engagemang Stöd Spontanitet Autonomi Praktisk orientering Personliga problem Aggression Klarhet Ordning Kontroll Figur 3:3. Vårdatmosfär 1992-1997 enligt personalens skattningar. Figur 3:3 visar personalens skattningar för åren 1992-1997. Det framgår att personalen på MAGE har skattat sin vårdatmosfär ungefär som genomsnittet av alla behandlingshem på de flesta delskalorna. På några 14
har de till och med skattat högre än genomsnittsgruppen vilket är positivt, även om man kan känna tveksamhet inför de höga värdena på aggression med tanke på att det också finns PPO patienter vid MAGE. Den sista mätningen 1997 skiljer sig från övriga då man på flera skalor skattat lägre än genomsnittet. Relationsskalorna engagemang, stöd och spontanitet samt klarhet skattas då betydligt lägre än genomsnittet. 130 120 110 COPES enligt PATIENTERNA på MAGE juni93 n=4 april94 n=3 maj95 n=6 sep97 n=5 Pat 27bhem 100 90 80 70 Engagemang Stöd Spontanitet Autonomi Prakt. Orient Pers. problem Aggressivitet Klarhet Ordning Kontroll Figur 3:4. Vårdatmosfär 1993-1997 enligt patienternas skattningar. Figur 3:4 visar patienternas skattningar vid fyra tillfällen. Patienternas bild av vårdatmosfären följer genomsnittet av alla behandlingshem med undantag av några delskalor. Stöd har skattats lägre vid sista mättillfället. Spontanitet har skattats lägre vid alla mättillfällen. Vad gäller aggressivitet har den skattats lågt vid alla tillfällen utom 1997 då den skattades mycket högt. Eftersom även personalskattningen av aggressivitet gick upp vid sista mätningen är det sannolikt en ovanlig eller konkret händelse som inträffat det året. De två skalorna, ordning och kontroll som bör skattas lagom har skattats högt utom 1997 då ordning skattades lågt. 15
COPES enligt PERSONAL och PATIENTER 115 110 105 100 95 90 Pers Pat 85 80 Pers 27bhem Pat 27bhem Engagemang Stöd Spontanitet Autonomi Prakt. Orient Pers. problem Aggressivitet Klarhet Ordning Kontroll Figur 3:5. Jämförelse mellan personalens och patienternas skattningar på COPES för MAGE och alla behandlingshem. Vid en jämförelse mellan personalens och patienternas skattningar ser man att personalen skattar vårdatmosfären mer positivt än patienterna. Skillnaden mellan personal och patientskattningar är större än vad de brukar vara, vilket kanske kan förklaras med att patienterna på MAGE är ungdomar och inte vuxna personer. Man kan dock se det som ett potentiellt problem när perspektiven är så olika. I bästa fall kan man ta det som utgångspunkt för diskussioner, men i sämsta fall är det en indikation på att man lever i olika världar. På personliga problem skattar de båda grupperna lika och endast på kontroll skattar patienterna högre än personalen. Den största skillnaden ligger i skattningen av spontanitet där personalen skattar högt medan patienterna skattar mycket lågt. Sammanfattningsvis visar resultaten av vårdmiljömätningarna enligt BION-skalan och COPES att vårdklimatet på MAGE förefaller vara positivt även om det har skett en del förändringar under åren. 16
Kapitel 4: Arbetsmiljön på MAGE Madeleine Jeanneau Märta Ollus Arbetsmiljöformuläret fångar upp information om hur personalen trivs på sina arbetsplatser. Det fylls i av personalen på alla behandlingshem år 0, år 3 och år 5. I den form som redovisas här har frågorna i formuläret reducerats till fem delskalor som alla mäter viktiga aspekter på arbetstrivsel: Skala 1. Socialt stöd. Skalan handlar mycket om att man kan få hjälp och stöd av både överordnade och arbetskamrater när man har svårigheter i arbetet samt att man har tillgång till handledning. Man kommer bra överens med de andra på jobbet och känner att de anser ens arbetsuppgifter som viktiga. Man diskuterar problem som uppkommer och ger varandra både beröm och kritik. Skalan är gjord på 13 av frågorna i formuläret. Skala 2. Inflytande över arbetssituationen. Den anställde anser sig vara nöjd med den information som ges om förändringar på arbetsplatsen och om vad som sker på arbetsplatsen i stort. Man kan själv i stor utsträckning styra sitt arbete och påverka det som sker på arbetsplatsen. Man ser utvecklingsmöjligheter och tycker att det satsas ordentligt på personalen. Bygger på 9 frågor. Skala 3. Trivsel på jobbet. Man är glad och tillfredsställd när man går till jobbet på morgonen, man trivs bra och vill inte sluta. Man tycker inte att arbetstiderna är obekväma och betungande och man är inte så trött på kvällen att man inte kan umgås med folk eller utöva någon hobby. Man tycker att det nästan alltid går att lösa arbetsuppgifterna och man får användning för sina idéer och kunskaper och arbetskraven känns rimliga. Bygger på 9 frågor. Skala 4. Krav på jobbet. Den här skalan handlar mycket om det kravfyllda med arbetet: att vara överbelastad och ha alltför splittrade och svåra arbetsuppgifter. Den består också av 17
en samling frågor som alla går ut på att man är rädd för att utsättas för våld, bli sjuk, eller att själv orsaka mänskligt lidande eller ekonomiska skador. Man kan också vara rädd för att någon ny behandlingsfilosofi skall införas, eller för besparingar och nedskärningar eller för att arbetsplatsen skall flyttas till någon annan ort. 17 frågor. Skala 5. Symptom. Här handlar det om att man besväras av kroppsliga eller psykosomatiska Symptom såsom trötthet utan anledning, huvudvärk, sömnsvårigheter eller hjärtklappning. Man kan vara okoncentrerad, rastlös, irriterad, ängslig eller nedstämd. Eller så har man problem med magen, ryggen eller sura uppstötningar. 12 frågor. Eftersom frågorna i formuläret hade olika antal skalvärden, t.ex. skala 5 om Symptom hade bara två svarsalternativ - ja och nej - och andra hade skalvärden mellan 1 och 6, så beräknade vi standardvärden (zvärden) för alla skalor för att lättare kunna göra jämförelser. Detta innebär att 0 på figurerna representerar medelvärdet för alla behandlingshem. Sedan skiljer sig förstås olika enheter från detta medelvärde, och ligger s.a.s. antingen under eller över 0. Bilden nedan, Figur 4:1, skall man alltså läsa så att man tittar efter hur ett behandlingshem ligger i förhållande till det stora medelvärdet på de fem delskalorna, d.v.s. på de båda sidorna om 0-värdet. Höga värden (staplar som går till höger) på skalorna Socialt stöd, Inflytande och Trivsel är tecken på en positiv arbetsmiljö - eller i alla fall bättre än medelvärdet för hela den stora gruppen - och höga värden (staplar som går till höger) på skalorna Krav och Symptom är dåliga tecken. Staplar åt vänster betyder för Socialt stöd, Inflytande och Trivsel en dålig arbetsmiljö, för Krav och Symptom att arbetsmiljön är bra, eller bättre än för medelvärden i den stora gruppen. Figur 4:1 visar arbetsmiljön på behandlingsavdelningarna på MAGE, där 14 personer fyllde i formuläret år 1992/93, 12 personer 1995/96 och 8 personer år 1997. 18
Arbetsmiljön på MAGE Krav Symptom Trivsel Inflytande Socialt stöd MAGE 1997 MAGE 95/96 MAGE 92/93-1,3-0,8-0,3 0,2 0,7 1,2 Figur 4:1. Arbetsmiljön på MAGE enligt z-värden för delskalorna i arbetsmiljöformuläret. Figuren visar en lite problematisk arbetsmiljö för MAGE s del, det skattade Inflytandet ligger vid alla tre mättillfällena under genomsnittet för all behandlingshemspersonal. I synnerhet värdet 1995/96 för Inflytande är anmärkningsvärt, det var tolv personer som då tyckte att de hade för svårt att själva påverka sitt arbete. Vid mätningen 1997 var dock detta värde lite bättre. Samtidigt har MAGE-personalen vid alla tillfällen skattat att de anser arbetsplatsens Krav på dem vara ganska måttliga, eller i varje fall inte är oöverstigliga; de har skattat lägre på den variabeln än de flesta andra behandlingshemsanställda. Det Sociala stödet, d.v.s. att känna att kollegor och ledning ställer upp om man har problem på arbetet, tycks ha varit något lågt under alla år, något som kan bidra till utbrändhet. 19
Kapitel 5: Utbrändhet på MAGE Madeleine Jeanneau Märta Ollus Inom de människovårdande yrkena kan man hos personalen ibland se ett fenomen som är resultatet av en lång process av hård anspänning i jobbet, nämligen utbrändhet. Det handlar om ett tillstånd av emotionell utmattning, där den anställde känner sig energifattig och hjälplös och lätt utvecklar negativa attityder gentemot både arbetet, sig själv och patienterna. Inom Behandlingshemsprojektet har vi ett formulär för att mäta utbrändhet och detta innefattar i sin tur två mätinstrument som hämtats från USA. De är: Utbrändhetsformuläret (Maslach) med 22 frågor, som räknas ihop till tre delskalor, är till för att undersöka faktorerna Emotionell utmattning (EU), Depersonalisering (DP) och Personlig arbetstillfredsställelse (PA) hos personalen. Emotionell utmattning innebär stark överansträngning på gränsen till total utmattning och utgör den mest stabila utbrändhetsdimension. Med Depersonalisering avses att personalen är så trött och utarbetad att de tenderar att betrakta patienterna som opersonliga objekt och behandla dem kyligt och ovänligt. Personlig arbetstillfredsställelse visar att personalen är nöjd med sina arbetsinsatser; om nivån på denna skala sjunker innebär det att personalgruppen är missnöjd med sin insats. Bakom den här redovisningen av MAGE-personalen ligger en övergripande studie av MBI-formuläret och över hur det fungerar på en stor grupp vårdpersonal i Sverige. Ett resultat var att de behandlingshem som ingår i Behandlingshemsprojektet är mindre utbrända än t.ex. de personalgrupper som Maslach själv undersökte (11 000 "people workers": vårdpersonal, poliser, jurister m.fl.). Tedium -formuläret (the Burnout Measure, BM. Pines & Aronson) med dess 21 frågor mäter i vilken utsträckning personalen känner leda, trötthet och utbrändhet i allmänhet. Både Pines & Aronsons och Maslachs skalor finns beskrivna i boken Professional Burnout som redigerats av Schaufeli (1994). Skillnaden mellan utbrändhet enligt Maslach och Tedium-begreppet är att det senare anses vara ett resultat av en utdragen stressituation i allmänhet, d.v.s. både fysisk, mental och emotionell trötthet; utbrändhet 20
enligt Maslach däremot, är direkt fokuserad på just arbetet med människor: långvarigt intensivt arbete med patienter eller andra typer av vårdtagare utgör själva grunden för utbrändheten (Pines, Aronson & Kafry, 1988). Mot bakgrund av den här distinktionen är det fullt möjligt att en personalgrupp är utbränd mätt med Tedium-skalan, men inte enligt Maslachs delskalor. Behandlingshemmet MAGE gick med i Behandlingshemsprojektet i juni år 1992 och undersökningarna avslutades i oktober 997. År 1994 gjordes också den första mätningen, som 13 personer deltog i, och därefter följde ytterligare två mätningar år 1995/96 (n=12) och 1997 (n=7). Resultatet visas i Figur 5:1. Utbrändhet på MAGE Missnöjd med egna arbetsinsatsen Depersonalisering Emotionell utmattning MAGE 1997 MAGE 95/96 MAGE 1994 Tedium -0,5-0,3-0,1 0,1 0,3 0,5 0,7 Figur 5:1. Tedium, Emotionell utmattning, Depersonalisering och Missnöje med den egna arbetsinsatsen (skalan Personlig arbetstillfredsställelse med omvända värden) på MAGE vid tre tillfällen. Även när det gäller Utbrändhet finns det i data tecken som tyder på att MAGE haft vissa problem i sin arbetssituation. I början av perioden skattade personalgruppen över genomsnittsvärdet på alla variablerna, 21
inte mycket över genomsnittsvärdet men dock. Samtidigt har MAGEpersonalen hela tiden skattat att de är Missnöjda med sina egna arbetsinsatser och detta var speciellt uttalat år 1994. Men vid slutet av projekttiden vänder utvecklingen till det bättre. Något har hänt och utbrändheten har blivit mycket mindre uttalad, Depersonalisering och Tedium ligger då lägre än genomsnittet för alla andra behandlingshem. Kanske samverkar detta med att Inflytandet (kapitel 4) ökade på MAGE under den perioden? Vad gäller Tedium kan det vara intressant att se på varje persons rådata i förhållande till ett medelvärde (streckad linje) för alla som varit med och svarat. Detta är 2.85 för den här databasen. I Figur 5:2 kan man se alla de anställda på MAGE vid den sista mätningen var för sig; varje axel representerar en persons rådata på Tedium-skalan. Tedium på MAGE vid sista mätningen pers 1. 4 pers 9. 3 2 pers 2. pers 8. 1 0 pers 3. pers 7. pers 4. pers 6. pers 5. Figur 5:2. Råvärden för MAGE-personalens skattningar på Tedium-skalan. Streckad linje utgör medelvärde för alla undersökta och heldragen linje är värdet för MAGE. 22
Figuren visar att de anställda på MAGE har ungefär lika mycket Tedium som medelvärdet (2.85) som räknats fram på en mycket stor grupp människor. Sammanfattningsvis kan man säga att behandlingshemmet MAGE under de fem åren haft vissa problem men att enheten knappast vid något tillfälle kan kallas för utbränd och att situationen dessutom blivit påtagligt bättre vid den sista mätningen. 23
Kapitel 6: Personalens skattningar av sig själv år 0 och år 5 Kerstin Armelius SASB modellen (Strukturell Analys av Socialt Beteende; Benjamin, 1974; Öhman & Armelius, 1990; Armelius, 1994) kombinerar de två dimensionerna hat-kärlek och kontroll-autonomi i olika grader till åtta kluster. Med SASB skattade både anställda och patienter sin självbild och sina bilder av mamma och pappa som man minns det från man var 5-10 år. För självbilden kan de åtta klustren beskrivas på följande sätt: 1) impulsiv och spontan, 2) accepterar sig själv som man är, 3) älskar och tycker om sig själv, 4) tar hand om och utvecklar sig själv, 5) kontrollerar och behärskar sig själv, 6) anklagar och klandrar sig själv, 7) avskyr och hatar sig själv och 8) försummar och ignorerar sig själv. För skattningen av mamma och pappa utgörs de åtta klustren av följande: mamma och pappa 1) ger autonomi, 2) bekräftar och förstår, 3) älskar och tycker om 4) hjälper och skyddar, 5) kontrollerar och bestämmer, 6) anklagar och klandrar, 7) är fientlig och förstör och 8) ignorerar och försummar. Självbildsskattningen visar om självbilden är övervägande positiv eller negativ och om det finns självkontroll eller inte. Skattningen av mamma och pappa visar om man tycker att mamma och pappa varit övervägande kärleksfulla och vänliga eller om det har saknats kärlek och om mamma och pappa varit kontrollerande eller låtit barnet klara sig mer själv. Självbild hos anställda på MAGE På MAGE har 14 personer skattat sig själva år 0 och 5 av dessa har även skattat sig år 5 och 2 nya har tillkommit. Självbildsskattningen visas i Figur 6:1. Dessa skattningar visas tillsammans med skattningar för anställda på samtliga behandlingshem. 24
SJÄLVBILD 80,00 70,00 MAGE år 0 n=14 MAGE år 5 n=7 All personal år 0 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Spontan Accepterar sig själv Tycker om sig själv Tar hand om sig själv Kontrollerar sig själv Anklagar sig själv Förkastar sig själv Försummar sig själv Figur 6:1. Självbildsskattningar för anställda på MAGE år 0 och år 5 tillsammans med skattningar för samtliga anställda. År 0 skattar de anställda på MAGE en positiv självbild som är mycket lik den skattning som anställda på övriga behandlingshem har. År 5 är skattningen något högre av kluster 2: "Accepterar sig själv" och lägre av kluster 6 "Anklagar sig själv". Sammanfattningsvis har man på MAGE anställda som skattar sig själva nästan exakt som personalen gör på de övriga behandlingshem år 0 och där skattningen år 5 är något mer positiv och mindre negativ. När man jämför år 0 och år 5 är det alltså bara fem anställda som är desamma båda åren vilket gör förändringar svårare att tolka. Skattningen av relationen till både mamma och pappa som man minns det när man var 5-10 år visar att de anställda på MAGE har övervägande positiva bilder av både mamma och pappa och skattningen liknar den bild som samtliga anställda har av sin mamma och pappa. 25
Kapitel 7: Känsloord Rolf Holmqvist Känsloordlistan (Holmqvist & Armelius, 1994a; Holmqvist & Armelius, 1994b) är en lista med 30 känsloord. Varje personal anger med Ja eller Nej vilka känslor han eller hon har haft i förhållande till de enskilda patienterna var 6:e månad. Delskalor De 30 känsloorden på listan har lagts samman till 8 delskalor (Holmqvist & Armelius 1994b). Delskalorna syftar till att fånga viktiga känslolägen i förhållande till patienterna. Delskalorna är konstruerade i en s.k. circumplex modell. Det betyder att delskalorna står i ett bestämt förhållande till varandra i en cirkelstruktur. Figuren nedan visar de åtta delskalorna i förhållande till varandra. Nära Accepterande Hjälpsam Kontrollerad Ohjälpsam Fri Distanserad Avvisande Figur 7:1. Namnen på delskalorna. 26
MAGE i jämförelse med övriga behandlingshem Med hjälp av svaren på de enskilda känsloorden räknar man ut poäng på delskalorna. Figur 7:2 visar hur personalen på MAGE som helhet har svarat i jämförelse med personalen på alla andra behandlingshem i projektet. Det finns från MAGE 179 känsloordlistor från 17 behandlare som visar deras reaktioner i förhållande till 7 patienter vid 5 tillfällen. Nära 0,8 Alla Accepterande 0,6 Kontrollerad MAGE 0,4 0,2 Hjälpsam 0 Ohjälpsam Fri Avvisande Distanserad Figur 7:2. Jämförelse mellan MAGE och de andra behandlingshemmen. Figuren visar att på MAGE har personalen generellt känt sig påtagligt mindre fria och även mindre distanserade och hjälpsamma (båda med p <.001) än man har gjort på de andra enheterna. Om vi ser på utvecklingen över tid, så har den genomsnittliga tendensen på alla behandlingshem varit att vissa känslolägen har förändrats mer än andra. Den största förändringen har gällt ohjälpsamhet. Utvecklingen för denna känsla har beskrivit en bågformig kurva, från måttlig ohjälpsamhet till stark ohjälpsamhet och sedan tillbaka till ganska låg grad av ohjälpsamhetskänslor. Även känslorna av hjälpsamhet har förändrats signifikant, men här linjärt från mindre till mer hjälpsamhet. 27
Detta gäller alltså behandlingshemmen i stort. Vi ska nu se hur utvecklingen har varit på MAGE. Nära 0,8 Omgång 1 Omgång 2 Accepterande 0,6 0,4 0,2 Kontrollerad Omgång 3 Omgång 4 Hjälpsam 0 Ohjälpsam Fri Avvisande Distanserad Figur 7:3. Personalens känslor för patienterna på MAGE vid fyra tillfällen. Figur 7:3 visar de genomsnittliga känslorna hos behandlarna på MAGE vid fyra tillfällen. (oktober 92 april 96). Från dessa tillfällen finns det 53, 50, 35, 33 känsloordlistor. I stort sett alla känslor ökade i frekvens under perioden. Mest ökade hjälpsamma, accepterande, nära och fria känslor. Dessa ökade mellan varje svarstillfälle. Förändringarna mellan första och fjärde tillfället var statistiskt signifikanta. Ohjälpsamma känslor visade en S-formig utveckling med först en sjunkande frekvens och sedan en stigande. En annan typ av beskrivning av känsloläget på ett behandlingshem kan man få genom att beräkna i hur stor utsträckning det är personalens egna individuella känslomönster som har styrt vad man har känt för patienterna. Motsatsen till detta kan vara att patienterna påverkar personalen till att känna olika sorters känslor, antingen så att alla i personalen känner på ett visst sätt i förhållande till en patient eller så att en viss personal har en egen konstant känslomässig reaktion till en enskild pa- 28
tient. Exempel på betydelsen av sådana mönster finns i Holmqvist (1996) och Holmqvist (1998). Det mest utmärkande draget för MAGE i detta avseende är att de känslomässiga mönstren mellan enskilda behandlare och enskilda patienter har betytt något mer här än på andra enheter. Detta har gällt särskilt för accepterande, nära och hjälpsamma känslor. Det har alltså varit stor variation mellan de enskilda behandlare-patient paren i fråga om hur mycket eller lite sådana känslor behandlarna har känt. När det gäller behandlarnas individuella mönster har tendensen på MAGE varit att personalen har haft något mindre stabilitet här än på andra enheter, särskilt vad beträffar distanserade och kontrollerade känslor. Däremot har tendensen när det gäller enhetliga mönster i förhållande till de enskilda patienterna varit att man har haft något större stabilitet här än på andra ställen. Detta har särskilt gällt nära och accepterande känslor. Att ha relativt stabila känslor i förhållande till de enskilda patienterna just vad avser dessa två känslolägen har visat sig vara positivt förknippat med ett gott utfall. Behandlingsutfallet på MAGE ligger kring medelvärdet för samtliga enheter. Finns det något samband mellan resultatet och det känslomässiga läget hos personalen? Det har visat sig generellt i projektet att psykotiska patienter mår väl av att personalen känner sig fri och relativt mycket på distans, medan personlighetsstörda patienter behöver mer intensitet i den känslomässiga kontakten för att utvecklas positivt. Det utmärkande för MAGE har varit den låga frekvensen av fria och distanserade känslor och den ökande frekvensen av starkt positiva känslor. Detta förefaller vara ett gott känslomässigt klimat för borderlinepatienter och ett mindre gott klimat för psykospatienter. Märkligt nog går det relativt sett bättre för borderlinepatienterna än för psykospatienterna på MAGE, så något enkelt samband tycks inte föreligga. 29
Kapitel 8: Behandlingsmiljö på MAGE, en multivariat modell Madeleine Jeanneau Tanken med det här kapitlet är att försöka hitta en modell som på ett sammanfattande och övergripande sätt kan beskriva Behandlingsmiljön på behandlingshem, speciellt då för att se hur den miljön på MAGE ser ut jämfört med på andra ställen. Vår uppfattning är att först när behandlingsmiljön är identifierad kommer vi att ha förutsättningar att koppla ihop patienters förändringar, till det bättre eller till det sämre, med den behandling de fått. Ett sätt att göra detta är att samla ihop all (data) information vi har om olika aspekter på miljön och analysera dem tillsammans, så att hänsyn tas till hur olika faktorer påverkar varandra. En lämplig metod för detta är principalkomponentanalysen. Rent praktiskt gick den här analysen till så att vi lade ihop i en enda datafil alla tillgängliga data från sju olika mätinstrument som personalen på 93 behandlingsenheter, och representerande bortåt 1400 personer, fyllt i: 30 behandlingshem, 22 psykiatriska- och 7 rättspsykiatriska avdelningar, 26 LVU och LVM-avdelningar för unga kriminella och missbrukare, 8 kommunalt drivna dagcentra och boendekollektiv för färdigbehandlade psykiatriska patienter. Det rör sig alltså om en ganska omfattande databas som MAGE jämförs med. Alla dessa enheter mättes med avseende på följande 57 variabler som på något sätt ger information om personalen själv och deras åsikter om den gemensamma arbetsmiljön, och som samtidigt utgör de delskalor (kluster för SASB) som räknats fram för varje mätinstrument: 30
Tabell 8:1. Variabler som ingår i principalkomponentanalysen. Från SASB: Personalens självbild (beskrivs närmare i Del 2, Kap 6) Impulsiv Accepterar sig själv Tycker om sig själv Tar hand om sig själv Kontrollerar sig själv Anklagar sig själv Avskyr sig själv Försummar sig själv Från Bion-skalan: (beskrivs närmare i Del 2, Kap 3) Arbete Kamp Beroende Flykt Pairing Från utbrändhetsformuläret: (beskrivs närmare i Del 2, Kap 5) Tedium (Pines & Aronson)) Emotionell utmattning (Maslach) Depersonalisering (Maslach) Arbetstillfredsställelse (Maslach) Från Känsloorden (Del 2, Kap 7) Hjälpsam Fri Distanserad Avvisande Ohjälpsam Kontrollerad Nära Accepterande Från arbetsmiljöformuläret: (beskrivs närmare i Del 2, Kap 4) Socialt stöd Inflytande i arbetet Trivsel på jobbet Arbetets betydelse Psykosomatiska symptom Krav och belastning Från COPES: (beskrivs närmare i Del 2, Kap 3) Engagemang Autonomi Klarhet Program Ordning Stöd Spontanitet Praktisk orientering Personliga problem diskuteras Aggression Vårdideologi: (beskrivs närmare i Del 2, Kap 2) Miljöterapi och nära relationer Tolerans och frihet under ansvar Kreativitet och sensualism Psykologiska orsaker till psykisk sjukdom Psykoterapi och psykoanalytisk teoribildning Social träning och jagstöd, lugn och ro Arbetsallians mellan personal och patienter Andra terapiformer Omsorg Icke-professionella läkefaktorer Medicinsk behandling Biologisk-medicinsk förklaringsmodell Ordning och regler Negativa känslor gentemot patienterna God prognos Familj som resurs i behandlingsarbetet Alla dessa variabler, 57 stycken för de 93 enheterna kom att utgöra en datamatris som analyserades i en principalkomponentanalys. Bakom dessa data ligger medelvärden för alla variablerna, d.v.s. delskalorna 31
från de olika instrumenten (Tabell 8:1). I dessa medelvärden ingår resultatet av alla mätningar som gjorts med alla anställda vid de 93 enheterna som fyllt i de formulären en gång. Resultatet av principalkomponentanalysen blev 20 signifikanta komponenter som tillsammans förklarade så mycket som 89% av den totala variansen. Här skall vi bara redovisa två: PC 1 (X-axeln) som förklarade 23% och PC 2 (Yaxeln) som förklarade 12% av variansen. Figur 8:1 visar en sammanfattande och tolkande bild över hur alla variabler hänger samman längs de två första komponenterna som är plottade mot varandra: 0.3 Hjälpsam, fri och accepterande 0.2 Regler och k ll Stöd och POSITIV SJÄLVBILD 0.1 0.0 PC 2-0.1-0.2-0.3 Biologisk-medicinsk BEROENDE f kl i och FLYKT UTBRÄND och symptom. Kravfyllt jobb Negativa attityder och distans till pat NEGATIV SJÄLVBILD Ohjälpsam, avvisande 0.2 0.1 0.0-0.1-0.2 PC 1 Arbetstillfredsställelse och trivsel Ordning, stöd, klarhet Allians, närhet och god prognos Inflytande, socialt stöd, arbete Tolerans, autonomi, spontanitet Psykoanalytisk hk i i inriktning, samtal PRO Figur 8:1. Behandlingsmiljö på 93 behandlingsenheter. Sammanfattande tolkning av variablernas placeringar längs två signifikanta komponenter. Att i ord sammanfatta resultatet är både lätt och svårt; det svåra är att överblicka den stora mängd information som bilden (Figur 8:1) rymmer. Men det är lätt att se att PC 1 (X-axeln) på bilden ovan uttrycker dålig arbetsmiljö till vänster och god till höger. PC 2 (Y-axeln) förefaller illustrera en rörelse mellan hjälpsamhet vis-à-vis patienterna (överst) och att känna sig ohjälpsam och avvisande mot dem (nederst). Modellen visar också att den personal som är mest utbränd och miss- 32