Vinnvårdprojektet InUt 2010-2012 SLUTRAPPORT 1 INLEDNING Huvudsökande: Kjell Asplund Projektnummer (Vinnvård): A2009-002 Projekttitel: InUt: Att införa nya och utmönstra förlegade metoder. Vad fungerar och hur påverkas hälso- och sjukvårdens kvalitet? Total anslagssumma från Vinnvård: 3 000 000 kr Kortfattad beskrivning av projektet: Projektet initierades 2009 Hösten 2009 tillsattes en styrgrupp (professor Kjell Asplund, Stockholm, ordförande; professor Bo Norrving, Lund; FD Marie Eriksson, Umeå, MD Eva-Lotta Glader, Umeå). Marie Eriksson har arbetat heltid som projektledare och forskare i projektet från 15 september 2009. Deltid (60 %) från 1 maj 2011. Marie har gradvis övergått till fortsättningsprojektet EqualStroke under 2012. Anna Stecksén (sjukgymnast och folkhälsovetare) anställdes som forskningsassistent i projektet februari 2010 och antogs som doktorand i medicin februari 2011. Hon har varit föräldraledig oktober 2011 - augusti 2012. Maria Sjölander, adjunkt vid enheten för farmakologi, antogs som doktorand i medicin 2011. Anita Lindmark, antogs som doktorand i statistik 2012. En förlängning av projektet, EqualStroke, inriktat mot skillnader och implementeringshastighet i olika socioekonomiska grupper har beviljats 5,6 miljoner från Vetenskapsrådet och 1,8 miljoner från FAS (2012-2015, ansvarig: Marie Eriksson i samarbete med Riks-Stroke) Ett projekt avseende statistisk metodutveckling för att mäta hälsa och vårdens kvalitet har beviljats 4,8 miljoner kr från Vetenskapsrådet (2013-2017, ansvarig: Marie Eriksson, i samarbete med Riks-Stroke och prof. Els Goetghebeur, Ghent University) 2 VINNVÅRDS FYRA MÅL 1. att öka nyttiggörandet av kvalitetssäkrad kunskap i vård och omsorg 2. att utveckla innovativ arbetsorganisation i vård och omsorg 3. att stimulera framväxten av institutionella lärandestrukturer kring vård- och omsorgspraktikens lednings- och verksamhetsfrågor 4. att etablera forskning om vård- och omsorgspraktikens lednings- och verksamhetsfrågor vid svenska universitet och högskolor 1
InUt-projektet är en viktig komponent i en sammanhållen strategi att utveckla kunskapsstyrningen inom svensk strokevård. Ledningen för InUt har även deltagit i systematiska kunskapssammanställningar inom strokeområdet och har utifrån detta utvecklat prioriteringar och kvalitetsindikatorer. I InUt-projektet följs hur viktiga kvalitetsindikator utvecklas över tiden i olika delar av strokevården. Genom att kombinera kvalitativa och kvantitativa ansatser och ha både ett nationellt och europeiskt perspektiv erhålls fördjupad kunskap om de faktorer som underlättar respektive försvårar implementeringen av ny kunskap och utmönstringen av förlegade metoder i strokevården. Genom det nationella kvalitetsregistret Riks-Stroke, där samtliga sjukhus som vårdar strokepatienter deltar, har InUt-projektet en redan etablerad organisation för att nå ut till de aktuella verksamheterna. I öppna jämförelser redovisas implementeringstakten. Det finns en rad exempel på hur dessa jämförelser stimulerat till snabba förbättringar i vården (t ex etableringen av strokeenheter vid samtliga sjukhus, införandet av trombolys vid hjärninfarkt i samtliga landsting samt utmönstringen av akut heparinbehandling). Mål 1. Kunskap kring effektiv behandling av stroke. Kunskap kring implementeringsarbete i strokevården. Mål 2. Snabb implementering av evidensbaserade behandlingsmetoder (trombolys, strokeenheter, hemrehabilitering). Pågående utvärderingar i svensk miljö av nya metoder(trombektomi, hemikraniektomi) Mål 3. Lärande i nationellt nätverk kring kvalitetsregister Mål 4. Tvärvetenskaplig forskargrupp. Fortsättning i projektet EqualStroke. Förbättrade statistiska metoder för jämförelser av vårdkvalitet i nytt samarbetsprojekt (Riks-Stroke, Umeå universitet, Ghent University) 3 PUBLIKATIONER INOM OCH I ANSLUTNING TILL INUT (PUBLICERADE, ACCEPTERADE, ELLER INSKICKADE) AKUTBEHANDLING Införandet av trombolys i intervallet 0-3 timmar 1, 2 Nationwide implementation of thrombolysis has been slow but has accelerated mainly due to increased access outside university hospitals. The increased use has been achieved safely, but access has been unequal. Införandet av trombolys i intervallet 3-4,5 timmar 3 Since the end of 2008, there has been a rapid nationwide dissemination of thrombolysis in the 3- to 4.5-hour window, whereas rates in the <3-hour window have leveled off. The extended time window has not affected door-to-needle time. Trombolys och svårighetsgrad av stroke 4 In recent years, an increase in the proportion of patients with minor stroke treated with thrombolysis has contributed to rising overall thrombolysis rates in Sweden. At the hospital level, high rates of thrombolysis are associated with a high proportion of minor stroke being treated. Sjukhuspersonalens syn på implementering 5 Facilitators and barriers to implementation of thrombolysis could broadly be categorized into those related to (i) individuals, (ii) social interaction and context, and (iii) organizational and resource issues. These qualitative insights point to areas that have an obvious potential for improved implementation of thrombolysis and other new methods in stroke care. Utmönstring av Heparin för progredierande stroke 6 There is no immediate, stepwise effect of new scientific information and national guidelines on clinical practice. Rather, the phasing out of heparin has followed a linear course over several years, 2
with less variation between hospitals. We speculate that open comparisons between hospitals in a national stroke register may have helped to reduce the variations in clinical practice. Införandet av strokeenheter 7 (C-uppsats, under bearbetning för att skickas till Stroke) Differences between socioeconomic groups in access to stroke unit care were evident during the early years and diminished as the total capacity for SU care increased. However, despite recommendations in national guidelines, there are still other inequalities in SU care in Sweden. SEKUNDÄRPREVENTIV BEHANDLING Patientens följsamhet till sekundärpreventiv behandling 8 Persistent secondary prevention treatment declines rapidly during the first 2 years after stroke, particularly for statins and warfarin. Effective interventions to improve persistent secondary prevention after stroke need to be developed. Könsskillnader i sekundärpreventiv behandling efter stroke 9 This study showed few differences between men and women after stroke. Patients' use of secondary preventive drugs needs to be improved, and from a public health perspective, poor persistence is probably a greater problem than differences between the sexes. Införandet av statiner 10 Statin prescribing after ischemic stroke has increased from 2004 to 2009. Our results also show a social stratification in the dissemination of statins, with patients having a higher income and education receiving statins more often than those with a lower income education and patients born in Sweden receiving statins less often than those born outside of Sweden. VÅRDENS RESULTAT, UTFALL EFTER STROKE Letalitet 0-7, 8-28 och 29-365 dagar efter stroke i olika patientgrupper 11 Socioeconomic status did not have a significant effect on acute phase case fatality, indicating minor disparities in acute stroke treatment. In the longer term, 8-28 days and 29 days-1 year after stroke, socioeconomic differences in case fatality were present. These differences could not be explained by differences in secondary prevention at discharge from hospital. Utvecklingen av långtidsöverlevnad efter stroke bland diabetiker jämfört med icke-diabetiker (MONICA-studie) 12 Long-term survival after a first stroke has improved in both diabetic and non-diabetic patients. Survival is markedly lower in diabetics, especially in women and younger patients, and the disparity persisted over 24 years. Decreasing the disparity in stroke survival is a challenge for stroke and diabetes care. New treatment methods in combination with intense secondary prevention in diabetic patients, especially in younger women, are needed EUROPEISKT SAMARBETSPROJEKT Utveckling av European Implementation Score (EIS), kvalitetsindikatorer för akut strokevård i Europa. 13 There is a huge variety in measuring performance of acute stroke care in Europe, hampering valid comparisons of acute stroke care. Common standards for defining quality indicators and collecting information required for these measures should be defined in Europe. ÖVRIGT Utvecklingen av antal strokepublikationer i olika länder (bibliometrisk studie) 14 The Big 4 in scientific literature on stroke, as to both number of articles and citations, are the United States, Japan, the United Kingdom, and Germany. Many small European countries have, in relation to their size, a high scientific production. Several countries with rapidly expanding economies have very fast growth of scientific production on stroke. Our results emphasize the need for stroke research in countries with a high population burden of stroke and they highlight the role of multinational collaboration. 3
Vilket vetenskapligt underlag finns det för att öppna jämförelser av strokevårdens kvalitet påverkar hälso- och sjukvårdspolicy? 15 Overall, there is limited evidence on the impact of stroke performance measures on government policy and health care organisational developments in most developed countries. Longitudinal studies need to be designed to provide evidence of translational impacts of performance monitoring on health policy and health systems. 4 DELTAGANDE I NATIONELLA OCH INTERNATIONELLA KONFERENSER/SEMINARIER Vi har under projekttiden deltagit i ett stort antal konferenser och seminarier där resultat från InUt-projektet presenterats, ofta som en del av en bredare presentation av olika aspekter på strokevård. Nedanstående är ett begränsat urval. NATIONELLA 2009 Asplund K: Om nyttan med kvalitetsregister. Anförande vid nationellt möte om kvalitetsregister i tandvården. Karlstad, 10 juni 2009. Asplund K. Kunskapsstyrning. Inbjuden föreläsare, Swedeheart (samarbetsorganisation för kvalitetsregistren inom hjärtområdet), Göteborg 14 september 2009. Asplund K för Riks-Stroke och InUt-projektet: Att använda registerdata när nya metoder introduceras i sjukvården. Anförande vid ämneskonferens i kardiologi, Hasseludden 23 september 2009. Asplund K, Wester P, Norrving B, Stibrant Sunnerhagen K: Att veta vad man gör och göra vad man vet i strokevården. Symposium, Riksstämman 25 november 2009. Eriksson M. InUt: Att införa nya och utmönstra förlegade metoder Vad fungerar och hur påverkas hälso- och sjukvårdens kvalitet? VINNVÅRD-dag, Stockholm, 2009 (föredrag). Eriksson M. Stroke, riskfaktorer och behandling- utveckling över tiden. FoU-dagen i Norrbotten, Sunderbyn, 2009 (föredrag). 2010 Eriksson M, et al. Implementering av trombolysbehandling 3-4,5 timmar efter akut ischemisk stroke. Medicinska Riksstämman, Göteborg, 2010 (föredrag). Eriksson M, et al. Utmönstring av heparinbehandling vid progressiv stroke i Sverige 2001-2009. Medicinska Riksstämman, Göteborg, 2010 (föredrag). Serie av sex regionala konferenser om strokevård (Umeå, Stockholm, Örebro, Göteborg, Jönköping, Malmö) under februari-mars 2010. Asplund K et al: Tillgänglighet till kollektivtrafik för rörelsehindrade. En Riks-Strokeanalys. Anförande för de fyra myndigheterna på trafikområdet. Stockholm 2010-01-22. Wallin S, Jonsson F. Riks-Strokes 1-årsuppföljning. Stroke Regionmöte. Umeå, februari 2010. Asplund K. Hjärt- och kärlsjukdomarnas uppgång och fall. Populär vetenskaplig föreläsning, Skellefteå 2010-03-04. 4
Asplund K. Frågor kring integritet i registerforskning. Umeå universitets workshop om registerforskning, Umeå 2010-0322 23. Stegmayr B. Hälsodataregister och forskning. Umeå universitets workshop om registerforskning, Umeå 2010-0322 23. Asplund K. Patienternas rapporter om processer, tillfredsställda behov och utfall i Riks-Stroke. Nationella kvalitetsregisterkonferensen, Örebro 2010-10-12 13. Johansson L. Anhöriga till strokedrabbade situationen 12 månader efter insjuknandet. Nationella kvalitetsregisterkonferensen, Örebro 2010-10-12 13. 2011 Eriksson M, et al. Evidensbaserad strokevård: Studier av implementering och säkerhet i Riks-Stroke, Kvalitetsregisterdagarna 2011 (föredrag) Asplund K. Den svenska registerforskningens finansiärer. Forskarutbildningskurs KI, Stockholm 2011-01-20. Asplund K. Hjärt- och kärlsjukdomarnas uppgång och fall. Symposium hjärtkärlsjukdomar, Stockholm 2011-01-20--21. Nilsson B, Hansson M, Weilandt L, Asplund K. Strokevårdens kvalitet I Uppsala-Örebroregionen. Symposiedag för beslutsfattare. Örebro 2011-01-27. Asplund K. Att göra vad vi vet och veta vad vi gör. SK-kurs Akut stroke, Danderyds sjukhus, 2011-02-03. Asplund K. Hjärt-kärlsjukdomarnas uppgång och fall. Emeritusföreningen, Umeå universitet 2011-04- 13. Asplund K. Kunskapsstyrning av strokevården. Västra Götalandsregionens spridningskonferens stroke. Göteborg 2011-05-06. 2012 Asplund K. Riks-Stroke. Strokeförbundets ordförandekonferens. Södertälje 2011-05-22. Asplund K. Kvalitetsregister erfarenheter från Riks-Stroke. Almedalssymposium, Visby 2011-07-06. Lindmark, A. Socioekonomisk status och dödlighet efter stroke, Nationella Kvalitetsregisterkonferensen, Karlstad, 2012 (föredrag) Stecksén, A. Ökande trombolysbehandling bland patienter med lindriga symtom. Kvalitetsregisterdagarna, Karlstad 2012 (poster) Lindmark, A. Socioekonomisk status och dödlighet efter stroke, Norrsken, Luleå, 2012 (föredrag) Eriksson, M, et al. Fortsatt stora skillnader i långtidsöverlevnad efter stroke mellan diabetiker och ickediabetiker: MONICA-undersökningen i norra Sverige. Norrsken, Luleå, 2012 (föredrag) Asplund K. AKUT uppföljning av en befolkningsinriktad strokekampanj. SKL, Stockholm 2012-03-07. Asplund K. Vad kan vi lära från Riks-Stroke? Nationellt symposium om kvalitetsregister i cancervården. Stockholm 2012-05-08. Asplund K. Hjärt-kärlsjukdomarnas uppgång och fall. Rotary, Strängnäs 2011-09-04. 5
Asplund K. Vad kan vi lära från Riks-Stroke om hur den svenska strokevården bör organiseras? Nationella stroketeamkongressen, Göteborg 2012-10-03. INTERNATIONELLA 2009 Stegmayr B. The Swedish Stroke Register. Anförande vid International Conference on Stroke Epidemiology, München 28 augusti 2009. Norrving B, Asplund K. Use of quality registers to improve stroke care. Anförande och hearing, Wales Minstry of Health (videokonferens) 21 oktober 2009. Asplund K, Jonsson F, Eriksson M, Stegmayr B, Appelros P, Norrving B, Terent A, Hulter Åsberg K for The Riks-Stroke Collaboration. Patient dissatisfaction with acute stroke care. A nationwide analysis. Anförande vid 1st International Congress on Clinical Neurology and Epidemiology, München 29 augusti 2009. Asplund K, Jonsson F, Appelros P, Hulter Asberg K, Norrving B, Stegmayr B, Terént A for Riks-Stroke, the Swedish Stroke Register. Dissemination across Sweden of thrombolysis for acute ischemic stroke. Anförande vid 18 th European Stroke Conference. Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl 6):47. Terént A, Asplund K, Farahmand B, Henriksson KM, Hulter-Åsberg K, Norrving B, Stemayr B, Wester P- O, Åsberg S. Stroke unit care revisited who benefits the most? A cohort study of 105 043 patients in Riks-Stroke, the Swedish Stroke Register. Accepted European Stroke Conference, Stockholm, Sweden, May 26-29, 2009. Asplund K: Lifestyle interventions in the secondary prevention of stroke. Anförande vid Teaching seminar on Recurrent strokes, 18 th European Stroke Conference, Stockholm, May 26-29, 2009. 2010 Eriksson M, et al. Open comparisons can stimulate health care improvements - examples from Riks- Stroke, the Swedish stroke register. Utvecklingskraft, Jönköping, 2010 (föredrag). Asplund K. Stroke care in Sweden. Workshop on stroke care in Europe, Florens, 1010-11-12. Asplund K. Riks-Stroke, ett svenskt kvalitetsregister. Inbjuden föreläsare, Norsk Nevrologisk Forening, Oslo 2010-11-23. 2011 Eriksson M, et al. Effect of extended time window of thrombolysis to 4.5 hours. Experiences from the Swedish Stroke Register. European Stroke conference 2011 (poster) Åsberg S, Henriksson K.M, Eriksson M, Terént A. Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in 20,442 Patients with Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Results of an Observational Nationwide Study. European Stroke Conference, Hamburg, 2011 Asplund K, Norrving B, Glader E-L, Eriksson M for Riks-Stroke, the Swedish Stroke Register. Implementation in routine clinical practice of thrombolysis in the extended time window 3-4.5 h. European Federation of Neurological Societies, Budapest 2011-09-11. Asplund K. Managing stroke risk factors. European Federation of Neurological Societies, Budapest 2011-09-13. 6
2012 Sjölander, M. Social stratification in use of statins for prevention of recurrent stroke in Sweden, vid European Stroke Conference, Lissabon 2012 (eposter) Eriksson M, et al. The disparity between long-term survival after a first stroke in patients with and without diabetes persists 1985-2005. European Stroke Conference, Lissabon 2012 (föredrag). Asplund K. Implementation of stroke units and quality register in Sweden. Inbjuden föreläsare, First International Symposium on Stroke Unit Care, Münster, Tyskland, 2012-06-15 16. Asplund K. Riks-Stroke och kliniskt förbättringsarbete i Sverige. Inbjuden föreläsare. Danish Stroke Society, Vejle 2012-11-03. Asplund K. Svenska erfarenheter - Riks-Stroke. Inbjuden föreläsare. Nationellt kick-offmöte för Norsk Hjerneslagregister, Oslo 2012-11-30. 5 DOKTORANDER Anna Stecksén (sjukgymnast och folkhälsovetare) antagen som doktorand i medicin februari 2011. Föräldraledig oktober 2011 - augusti 2012. Beräknad disputation 2014. Maria Sjölander, adjunkt vid enheten för farmakologi, antagen som doktorand i medicin 2011, beräknad disputation 2014-15. Anita Lindmark, antogs som doktorand i statistik 2012. 6 PROBLEM Inga oöverkomliga. 7 SPRIDNING AV RESULTAT a. Presentation av lärdomar från InUt-projektet vid en lång rad nationella och internationella möten av olika typ, se punkt 4 ovan. b. Vetenskapliga publikationer, se punkt 3 ovan. c. Interaktiva sessioner med svenska akutsjukhus vid sex regionmöten 2010 samt vid ett nationellt möte 2011. Under första halvåret 2013 genomför Riks-Stroke en ny serie med sex regionala strokekonferenser. Vid dessa konferenser kommer aktuella resultat från InUt-projektet att diskuteras med företrädare för strokevården i hela landet. d. Deltaganden i flera internationella samarbeten, t ex det EU-finansierade projektet European Implementation Score och det amerikanska initiativet ICHOMS. e. Presentation av svenskt förbättringsarbete med utgångspunkt från kvalitetsregister i flera europeiska sammanhang, t ex vid den stora ministerkonferens som kommer att hållas i Stockholm i maj 2013. 8 LÄRDOMAR 7
Övergripande Det finns lång rad generella facilitatorer och hinder när det gäller att införa nya metoder och utmönstra förlegade metoder i svensk strokevård. Från observationerna inom InUt-projektet har vi dragit följande övergripande slutsatser: Vi har testat om empiriska data stödjer någon av de vanliga teoretiska implementeringsstrategier som lanserats men funnit att ingen av dem kan ensamt kan förklara den svenska strokevårdens utveckling. I stället krävs en systemansats med samtidiga insatser på mikro-, meso- och makronivå. På var och en av dessa nivåer kan förutsättningarna för förbättringsarbete kategoriseras I faktorer som rör (a) individer, (b) social interaktion och kontext samt (c) organisation och resurser. Vårdstrukturen är en central faktor för förbättringsarbetet. Här är tillgången till strokeenheter av särskilt stior betydelse. Nya metoder införs något senare vid små sjukhus än vid stora men skillnaderna är måttliga. I stället är variationerna mellan sjukhus i samma kategori påfallande stora. Våra kvalitativa studier visar att ledarskapets kvalitet är helt centralt för snabb implementering. Andra viktiga komponenter är kontinuitet/trygghet, engagemang från samtliga medlemmar i stroketeamet samt yrkesstolthet. I en systemisk litteraturöversikt frågade vi: Vilket vetenskapligt underlag finns det för att öppna jämförelser av strokevårdens kvalitet påverkar hälso- och sjukvårdspolicy? Vi fann att underlaget var mycket begränsat. Det är uppenbart att det behövs avsevärt bättre dokumentation kring vilka insatser på organisatorisk nivå som krävs för ett systematiskt förbättringsarbete inom strokevården. Fallbeskrivning: Införandet av trombolys Trots övertygande vetenskapligt stöd har implementeringen av trombolys gått långsamt I Sverige, (liksom I andra länder). Ökad användning har kunnat förenas med bevarad patientsäkerhet. Under införandefasen har det inte funnits några könsskillnader. Däremot har det funnits en viss socioekonomisk skillnad till lågutbildades nackdel. Det behövs insatser för att eliminera den ojämlika tillgången till akutbehandling för stroke. Publiceringen av viktiga vetenskapliga resultat har tillämpats mer eller mindre omedelbar t vid många kliniker. När sedan nationella riktlinjer publicerats har man nått en ytterligare boostereffekt. Våra observationer har uppmärksammat vissa negativa utvecklingar av trombolysverksamheten. Ansträngningarna att förbättra trombolysfrekvensen har lett till viss indikationsglidning så att fler patienter med lindriga symptom behandlas. Detta innebär mindre klinisk nytta än I de randomiserade studier som behandlingen bygger på. När det möjliga behandlingsintervallet förlängdes, kom färre patienter att behandlas tidigt efter insjuknandet, något som också tenderar att minska behandlingens kliniska nytta. Fallbeskrivning: utmönstring av heparin som rutinbehandling i akut strokevård Ny vetenskaplig dokumentation kring avsaknaden av gynnsam effekt och av riskerna med akut heparinbehandling vid stroke fick visserligen snabbt genomslag vid många svenska strokeenheter. Men vid andra enheter gick utmönstringen påfallande långsamt. Identifiering i kvalitetsregister av kliniker med långsam utmönstring påskyndade utmönstringen vid dessa enheter. Fallbeskrivning: införandet av strokeenheter 7 8
Under införandefasen av strokeenheter fanns skillnader i tillgång till vård på strokeenhet mellan till lågutbildades och äldres nackdel. Däremot fanns inga könsskillnader. Allteftersom vårdkapaciteten generellt ökat har de socioekonomiska skillnaderna och åldersskillnaderna minskat. Således - I en bristsituation uppstår orättvisor i tillgången till vård; när resurserna ökar, minskar orättvisorna. Fallstudier: sekundärpreventiv behandling efter stroke Införande av statiner efter stroke, en vetenskapligt väl dokumenterad metod att minska risken för återinsjuknande I hjärt-kärlsjukdom, visar inga könsskillnader, inte heller några skillnader till utlandsföddas nackdel. Däremot har lågutbildade sämre tillgång till denna sekundärpreventiva metod jämfört med högutbildade. Bristande följsamhet till läkemedel avsedda att minska risken för återinsjuknande minskar kraftigt under de första två åren efter strokeinsjuknandet. Minskningen gäller framför allt statiner och warfarin. Här finns en allvarlig kvalitetsbrist I strokevården. Det finns dock inga markanta könsskillnader I följsamheten. Övrigt Inom ramen för det EU-finansierade projektet European Implementation Score (EIS) har vi kartlagt de kvalitetsindikatorer för akut strokevård som finns i Europa. Det fanns väldiga variationer I vilka indikatorer som används. Vid ett konsensusmöte med deltagande av de flesta länderna I Europa (även utanför EU), arrangerat av svenska deltagare I EIS, har en uppsättning gemensamma kvalitetsindikatorer identifierats. Därigenom har europeisk benchmarking av strokevårdens kvalitet underlättats. Riks-Stroke täcker redan in de allra flesta av dessa variabler. I en jämförelse studie vi genomfört av den kliniska strokeforskningen baserad på bibliometri identifierades fyra dominerande länder: USA, Japan, Storbritannien och Tyskland. I förhållande till befolkningsstorlek och GDP har Sverige haft en ledande position beträffande både omfattning och kvalitet I sin kliniska strokeforskning. Den internationella konkurrenskraften har dock försvagats under det senaste decenniet. 9 POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING Varje år insjuknar c:a 30 000 personer i stroke i Sverige. Risken att avlida är hög (stroke är tredje ledande dödsorsak) och många får bestående funktionshinder. Belastningen på närstående är ofta hög. Stroke är den kroppssjukdom som orsakar flest vårddagar på sjukhus och särskilt boende. Årskostnaderna i Sverige har beräknats till över 16 miljarder. God strokevård har visats minska risken för död och bestående funktionshinder. I InUt-projektet har vi undersökt införande av nya verksamma metoder i svensk strokevård och utmönstringen av förlegade metoder. Det finns en rad teoretiska modeller för hur nya metoder införs (implementeras) i vården. Vi har prövat i vad mån de stämmer med faktiska data från svensk strokevård. Ingen av de vanliga teoretiska implementeringsstrategierna kan ensamt förklara den svenska strokevårdens utveckling. För att utveckla vården krävs i stället många samtidiga insatser. Ledarskapets kvalitet är helt centralt för snabb kvalitetsförbättring. Andra viktiga komponenter är kontinuitet/trygghet, engagemang från samtliga medlemmar i stroketeamet samt yrkesstolthet. Skillnader mellan sjukhusen i hur olika metoder införs har varit mycket stora. Vårdens struktur, t ex tillgången på särskilda strokeenheter, spelar en central roll för implementeringen av nya metoder. Det har inte funnits nämnvärda skillnader mellan könen när det gäller tillgången till nya metoder i strokevården. Däremot har det funnits tydliga skillnader till äldres och lågutbildades nackdel. Allteftersom metoderna med tiden blivit mer tillgängliga har dessa orättvisor minskat (men inte eliminerats helt). 9
10 FRAMTIDA UTVECKLING Mycket talar för att när medicinskt omotiverade skillnader i hälso- och sjukvården (diskriminering) uppmärksammas så leder det till insatser för att minska skillnaderna. Det gäller t ex könsskillnader och geografiska skillnader. Våra resultat beträffande strokevården främst när det gäller trombolys visar inga könsskillnader i hur metoden tillämpas. De geografiska skillnaderna tenderar att minska. Vår avsikt är nu att analysera hur snabbt olika socioekonomiska grupper får tillgång till nya effektiva metoder. Akut behandling Trombolysimplementering Analysarbetet pågår (Anna Stecksén) Tid till trombolys (symptom-to-door, door-to-needle) i olika patientgrupper och regioner Arbetet påbörjas 2013 (Anna Stecksén) Sekundärpreventiv behandling Långtidsuppföljning av patienternas följsamhet till behandling Rådgivning om rökstopp efter stroke och andel som slutar röka Vårdens resultat, utfall efter stroke Funktionsförmåga och beroende Metodutveckling och utvärdering av statistiska metoder, samarbete med Ghent University. Riks-Stroke samarbetar nära med det nystartade Registercentrum Norr. Inom ramen för detta samarbete har Riks-Stroke tillgång till Memeologen vid Västerbottens läns landsting, en välrenommerad organisation med långvarig erfarenhet av implementerings/förbättringsarbete i hälso- och sjukvården. 11 REFERENSER 1. Eriksson M, Jonsson F, Appelros P, Åsberg KH, Norrving B, Stegmayr B, et al. [Emergency thrombolysis in ischemic stroke disseminated over the country. There are still marked regional variations according to Riks-Stroke analysis]. Läkartidningen. 2011;108:21-25 2. Eriksson M, Jonsson F, Appelros P, Hulter Åsberg K, Norrving B, Stegmayr B, et al. Dissemination of thrombolysis for acute ischemic stroke across a nation: experiences from the Swedish stroke register, 2003 to 2008. Stroke. 2010;41:1115-1122 3. Asplund K, Glader EL, Norrving B, Eriksson M. Effects of extending the time window of thrombolysis to 4.5 Hours: Observations in the Swedish Stroke Register (Riks-Stroke). Stroke. 2011;42:2492-2497 4. Stecksen A, Asplund K, Appelros P, Glader EL, Norrving B, Eriksson M. Thrombolytic therapy rates and stroke severity: an analysis of data from the Swedish stroke register (Riks-Stroke) 2007-2010. Stroke. 2012;43:536-538 5. Stecksén A, Lundman B, Eriksson M, Asplund K. Implementing thrombolysis guidelines in stroke care: a qualitative study of perceived facilitators and barriers. Qual. Health Res. 2012; Submitted 6. Eriksson M, Stecksén A, Glader EL, Norrving B, Appelros P, Hulter Åsberg K, et al. Discarding heparins as treatment for progressive stroke in Sweden 2001 to 2008. Stroke. 2010;41:2552-2558 7. Edlund H, Sukhova M. Jämlik strokevård: En analys av skillnader mellan patientgrupper avseende vård på strokeenhet, åren 1995-2009. Statistics, Umeå University. 2012;C-uppsats 10
8. Glader EL, Sjölander M, Eriksson M, Lundberg M. Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke. Stroke. 2010;41:397-401 9. Sjolander M, Eriksson M, Glader EL. Few sex differences in the use of drugs for secondary prevention after stroke: a nationwide observational study. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2012;21:911-919 10. Sjölander M, Eriksson M, Glader E-L. Social stratification in the dissemination of statins after stroke in Sweden. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2012; Accepted 11. Lindmark A, Glader E-L, Asplund K, Norrving B, Eriksson M. Socioeconomic disparities in stroke case fatality Observations from Riks-Stroke, the Swedish stroke register. Int J Stroke. 2012; Submitted 12. Eriksson M, Carlberg B, Eliasson M. The Disparity in Long-Term Survival after a First Stroke in Patients with and without Diabetes Persists: The Northern Sweden MONICA Study. Cerebrovasc. Dis. 2012;34:153-160 13. Wiedmann S, Norrving B, Nowe T, Abilleira S, Asplund K, Dennis M, et al. Variations in quality indicators of acute stroke care in 6 European countries: the European Implementation Score (EIS) Collaboration. Stroke. 2012;43:458-463 14. Asplund K, Eriksson M, Persson O. Country comparisons of human stroke research since 2001: a bibliometric study. Stroke. 2012;43:830-837 15. Cadilhac DA, Amatya B, Lalor E, Rudd A, Lindsay P, Asplund K. Is there evidence that performance measurement in stroke has influenced health policy and changes to health systems? Stroke. 2012;43:3413-20. 11