Vad är meningen med alla dessa skolor? text: Åsa Fagerström foto: Peppe Ericsson Allt fler sjukgymnaster tränar patienter med samma diagnos i grupp. Vilka fördelar finns det med sådana skolor eller patientutbildningar? Vi tittade närmare på några etablerade skolor vid stroke, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och reumatoid artrit (RA). KOL-skola, Ryggskola, Osteoporosskola, Hjärtskola, Bechterewskola, Strokeskola, Knäskola och Sklerodermiskola Det finns skolor för de flesta diagnoser. Senare års patientskolor har säkerligen haft sin grund i ett ekonomiskt tänk, med fler patienter till samma timkostnad och kortade väntetider. Även om det finns påfallande lite evidens kring just träningsformen skola så är flertalet sjukgymnaster överens: Det finns pedagogiska och sociala vinster att hämta då man startar en skola, eller patientutbildning som den ofta kallas idag. En skola kan syfta till att lära patienter att röra på sig på rätt sätt. Men den kan också ha patientens delaktighet i behandlingen som främsta mål. Mårten Rosenqvist, professor i medicin vid KI efterlyste till exempel nyligen en patientskola med ett huvudsakligt syfte; att göra patienter med förmaksflimmer medvetna om vilka olika mediciner och operationsmetoder som står till buds. Men olika patientgrupper har uppenbarligen ett varierande utbyte av just gruppbehandlingar. Ingen ifrågasätter att samhörigheten i hjärtinfarktskolan bidrar till ökad trygghet då patienterna börjar våga sig på fysisk aktivitet. Och forskning har visat att tävlingspaddling i lag kan vara en effektiv del av rehabiliteringen efter bröstcanceroperation, ett utmärkt sätt att skapa viktig gemenskap och socialt stöd. Men överviktiga kvinnor som tränade ihop kände inte samma gemenskap eftersom de var mindre benägna att identifiera sig med gruppen, enligt andra amerikanska studier. För psykiska diagnoser är skolorna än mindre självklara: Det är exempelvis inte givet att unga kvinnor med ätstörningar passar för gruppbehandling eller kostskola eftersom de kan trigga igång ökade symtom hos varandra. Nej, några stora studier på vilka skolor som fungerar bäst finns inte att tillgå. Däremot finns det en hel del utvärderingar som visar på högre livskvalitet hos nöjda deltagare. På ReAgera-klinikernas primärvårdsmottagningar i Stockholmsområdet har skolorna inte bara varit en praktisk lösning för att hinna med efter alla ekonomiska åtstramningar. Det är ett effektivt omhändertagande, tycker Monica Löfving, klinikchef vid ReAgeraklinikerna i Skärholmen. ReAgera har bland annat KOL-skolor, knäskolor och överviktsskolor. I vissa av dessa jobbar patienterna en hel del med kroppen. Vad skiljer då en vanlig gruppbehandling från en patientutbildning? För att det ska kallas skola ska det ingå något slags teoretisk undervisning, och det finns ju många typer av skolor som enbart går igenom teorin kring sjukdomen. 20 Fysioterapi nr 8 / 2008
skolor Syftet? En skola kan ha patienternas delaktighet i behandlingen som främsta mål eller att utbilda dem i att vara aktiva på ett sätt som lindrar eller förbättrar sjukdomssymtomen. Harriet Alkebring har lärt sig att hantera hantlarna i gymmet på KOL-skolan på ReAgeras mottagning i Älvsjö. Under de åtta träffar som utgör överviktsskolan hinner man med genomgångar med sjukgymnast och dietist som gemensamt ansvarar för skolan ; kostråd, vägledning i att prova på fysiska aktiviteter såsom stavgång och gruppträning etc. Målet är en beteendeförändring. Grupperna är medvetet små, upp till tio personer, och tanken är att alla ska känna sig sedda. Någon verklig evidens för att behandling av modellen skola skulle vara bättre än annan terapi känner Monica Löfving inte till. Men klinikens egna uppföljningar av kiloresultat tyder på att skolan fungerar. Dessutom visar utvärderingarna på nöjda patienter. Det är inte oväsentligt, eftersom skolan faktiskt handlar om att ge patienten information, strategier att hantera sina besvär och kontakt med andra i samma situation. Finns det då patienter som inte passar i skolsalen? Här kommer vi in på sådan tyst kunskap som kan vara svår att värdera, menar Monica Löfving. Vi använder ibland specifika frågeformulär framtagna för de olika skolorna. Men lika viktigt är att sjukgymnasten är duktig på att ta anamnes, på att få en uppfattning om ifall patienten kommer att kunna omsätta sin egen kunskap i vardagen eller ej. I en mångkulturell miljö måste man också se till den språkliga förmågan, eftersom det handlar om att ta till sig information i ett visst tempo. Personer med vissa typer av psykiska problem kan vara mindre lämpliga att undervisa i grupp. Liksom smärtpatienter med mycket psykiska inslag i sjukdomsbilden. Just en grupp- eller skolsituation kan göra att de här patienterna får en omvänd eller negativ effekt av behand- p Fysioterapi nr 8 / 2008 21
lingen, konstaterar Monica Löfving. Reageras strokeskola ligger just nu på is av praktiska skäl, men har annars varit igång sedan 2002, som en av de första inom primärvården. Strokeskolan innefattar åtta tillfällen med teoretisk utbildning, berättar sjukgymnast Marianne Liljedahl. Informationsträffarna brukar vara uppskattade. Patienterna har landat i en vardag som inte är densamma som före stroken. Och utöver utbildningen tränar de flesta på sjukgymnastiken två gånger i veckan. Alltså, ungefär samma koncept som för KOL-skolan (nedan), men med en viktig skillnad: Varje strokepatient har med sig en anhörig minst. Med max åtta patienter, kan gruppen ändå bli upp till 15, 16 personer stor ibland. Det finns ett jätteglapp inom primärvården, där man inte alltid tar vara på de anhöriga i rehabiliteringen. Strokeskolan är ett bra sätt att få med de anhöriga, som även de får chans till ett eget kontaktnät. Jag vet att vissa anhöriga fortsatt träffas efter det att skolan avslutats. Genom strokeskolan får patient och anhörig träffa läkare, sjuksköterska, kurator, logoped, dietist, arbetsterapeut och sjukgymnast. Det är ett sätt att ge patienten ett nätverk, hjälp med att lösa problem och att fortsätta jobba på egen hand. Hemrehab, som vi arbetar med just nu, är också ett bra sätt att få in träningen i vardagens verklighet, säger Marianne Liljedahl. Hemrehab ger inte samma möjlighet att träffa alla olika yrkesgrupper som strokeskolan. Inte heller samma kontaktnät och erfarenhetsutbyte med människor i liknande situation. Men för vissa personer fungerar det förmodligen bättre än en skola. Marianne Liljedahl arbetar just nu med ett forskningsprojekt som ska följa upp hur den hälsorelaterade livskvaliteten ser ut hos strokepatienterna fem år efter hemrehab-insatserna. Koll på andningen. Margot Eriksson, 72 år, börjar sitt individuella träningspass på cykeln. Att sitta framför spegeln hjälper henne att andas rätt; åker axlarna upp så försöker hon andas bättre med magen. Hon fick diagnosen KOL för några år sedan. Jag orkade inte ta mig uppför backen, fastän jag gått på gymnastik hela mitt liv. Spirometrin visade att jag hade KOL. 22 Fysioterapi nr 8 / 2008
Sjukgymnasten Anna Rytter leder KOL-skolan. Reumaskolor är knappast något nytt. 60-talets ledskyddsundervisning blev till patientskola, som så småningom kom att kallas patientundervisning. Och idag pratas det mest om patientutbildning, säger reumaforskaren Christina Opava (förut Stenström). Den nya benämningen speglar väl att man flyttat fokus och lägger vikt vid att patienterna ska få just den kunskap de behöver. Informationen formas till stor del av vad det finns för funderingar i gruppen. Under fem-sex utbildningstillfällen får RA-patienterna teoretisk information om ledskydd, tips på träning och hjälpmedel samt tid att ställa egna frågor. Det här räcker för många. En del patienter kanske inte ens behöver reumaskolan längre: Möjligheterna till information har ju kompletterats på ett revolutionerande sätt genom internet. Där finns massor av information och råd, men också mötesplatser, communities, där patienter kan diskutera med andra i samma situation. Dock finns det patienter som inte är så hemma på nätet, och dessutom dåliga på att hantera sin situation. Christina Opava driver just nu ett projekt där RA-patienter får hjälp av en personlig tränare. Det kan tyckas som en direkt motsats till skolornas gruppinformation men ska ses som ett komplement, förklarar hon. Med hjälp av återkommande beteendeanalys och personlig coachning till fysisk aktivitet kan vi hjälpa sådana patienter som har ett mindre omfattande behov av stöd. På så sätt kan vi också frigöra tid och mer resurser för de patienter som är jobbigast, de som lätt uteblir från p Orkar mer. Gunnar Andersson, 83, tycker att KOL-skolan förbättrat hans liv väsentligt. Nu vågar och orkar jag mer. På Liljeholmen där jag bor finns en promenadslinga som jag inte klarade av förut, nu kan jag gå den obehindrat utan att stanna. Fysioterapi nr 8 / 2008 23
skolor Dryck- och syrekoll. Innan övergången till egenträning i gymmet tar alla en drickapaus. Anna Rytter kollar pulsen samt syremättnaden i blodet på deltagarna som antingen cyklar, går eller styrketränar. Från vänster Margot Eriksson, Jan Karlsson och Björn Leff-Halstein. dietist. Nästa vecka blir det besök från hjärt- och lungfonden innan det är dags för den sextonde och avslutande träningen med KOL-skolan. Patienterna kommer till KOL-skolan två gånger i veckan, den ena gången för teori plus träningspass, den andra för enbart träning. Sjukgymnast Anna Rytter håller i gruppens träning. Enligt FYSS bör konditionsträningen ske minst två gånger i veckan, men det finns skolor som har fler, det beror ju på vad man har för resurser. Koncentration. Harriet Alkebring, Gunnar Andersson och Bengt Holborn koncentrerar sig på att få till en simrörelse respektive armpendling under uppvärmningen. gruppträning eller informationsdagar. Vid ett första motiverande möte får patienten bland annat tips om träningsformer. Därefter har han eller hon regelbunden kontakt med sin sjukgymnast/ personliga tränare, minst en gång i månaden. Var tredje månad träffas man och gör en rad tester. En första utvärdering som publicerades i mars visade att de coachade patienterna upplevde en förbättrad livskvalitet och vissa styrkeförbättringar. Trenden visade också på ökad fysisk aktivitet. Men studien rullar på, och vi kommer bland annat att försöka se om vissa patienter har mer nytta av personliga tränare än andra. En varm måndag i maj träffas KOL-gruppen vid Älvsjös ReAgera-mottagning för fjortonde gången. Dagens träff börjar med informationsstund hos klinikens De fyra männen och två kvinnorna i måndagens grupp börjar sitt träningspass i sittande, går på stället, pendlar med armarna. Rörlighetsövningar blandas med andningsövningar. Ett och annat hostanfall drunknar i musiken. Uppvärmningen avslutas med övningar i stående. Sedan åker vattenflaskorna fram och gruppen övergår till egen träning i gymmet; cykling, gåband och styrketräning i apparaterna. Anna Rytter går runt och pulsar och mäter syrehalten hos de sex som pustar på gåbandet, cyklar och träningsapparater. Går syremättnaden i blodet ned under 90 procent ber hon patienten ta det lite lugnare. Godtagbar maxpuls varierar bland patienterna, beroende på faktorer som ålder och om de tar betablockare med mera. Inför den sista träningsveckan bokar Anna Rytter in tider för enskild behandling och uppföljning tillsammans med 24 Fysioterapi nr 8 / 2008
Individuell uppföljning. Inför sista träningsveckan bokar Anna Rytter in tider för uppföljning med varje patient. Bengt Holborn, 78, har redan utvärderat sig själv och tycker att konditionen blivit märkbart bättre av träningen. Nu är 15 minuter på gångbandet inget problem. Och visst kommer jag att fortsätta röra på mig när KOL-skolan slutar, bland annat med regelbunden vattengympa. varje patient. I utvärderingen använder hon bland annat sex minuters gångtest, livskvalitetsenkäten SF-36 samt dyspnéskattning på MRC-skala. Vid den sista träffen skriver hon dessutom ut ett recept på fysisk aktivitet (FaR), och har ett motiverande samtal med varje patient. Detta tillägg är en del av Anna Rytters eget forskningsprojekt. I sitt magisterarbete kommer hon att jämföra om samtal kombinerat med FaR har bättre effekt än en fortsättning på KOL-skolan (träning en gång i veckan under åtta extra veckor). Det finns god evidens för att konditionsträning förbättrar KOL-patienternas gångsträcka och livskvalitet. Men vi vet inte vilket arbetssätt eller vilket slags uppföljning som är den mest effektiva. Vad som också är oklart är hur stor effekt den teoretiska delen av skolan har. Helt klart är dock att patienter både efterfrågar och uppskattar informationen, konstaterar Anna Rytter. q Fysioterapi nr 8 / 2008 25