Remiss: Rekommendationer om förebyggande av rabies

Remiss 2014-11-10 Dnr 8920/2014 Remissinstanser enligt sändlista Remiss: Rekommendationer om förebyggande av rabies Socialstyrelsen har beslutat att upphäva de tidigare allmänna råden (SOSFS 1989:21) om förebyggande av rabies, då innehållet i stora delar är inaktuellt. Det finns dock ett fortsatt behov av stöd på området, varför Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten gemensamt har tagit fram nya rekommendationer i syfte att ge vägledning i frågor som rör förebyggande av rabies. Arbetet har gjorts i samverkan med Arbetsmiljöverket och Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA). Rekommendationen riktar sig i första hand till hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med personer som kommer att utsättas, eller har utsatts, för misstänkt rabiessmitta eller patienter med misstänkt rabiesinfektion. Synpunkter på rekommendationerna sändes till Hanna Lobosco, hanna.lobosco@socialstyrelsen.se, senast den 26 november 2014. Vid frågor går det bra att kontakta Hanna Lobosco enligt ovan eller via tel. 075-247 4172. Med vänliga hälsningar Agneta Holmström tf Avdelningschef Avdelningen för Kunskapsstyrning Socialstyrelsen Andreas Bråve Enhetschef Enheten för högpatogena virus Folkhälsomyndigheten Bilaga Rekommendationer för förebyggande av rabies SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se

SOCIALSTYRELSEN 2014-11-10 Dnr 8920/2014 2(2) Sändlista Arbetsmiljöverket Inspektionen för vård och omsorg Jordbruksverket Läkemedelsverket Statens veterinärmedicinska anstalt Tullverket Blekinge läns landsting Stockholms läns landsting Västerbottens läns landsting Västra Götalandsregionen Malmö stad Pajala kommun Stockholms stad Strömstads kommun Sundsvalls kommun Sveriges Kommuner och Landsting Apotekarsocieteten Distriktssköterskeföreningen Läkemedelsindustriföreningen Praktikertjänst Smittskyddsläkarföreningen Svensk sjuksköterskeförening Svenska Infektionsläkarföreningen Svenska Läkaresällskapet Svenska Vård Sveriges Farmaceuter Sveriges Läkarförbund Vårdförbundet Vårdföretagarna

Rekommendationer om förebyggande av rabies REMISSVERSION

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnummer Omslag Foto Sättning Tryck Läggs in i större rapporter som ska vara maximalt sökbara. Du får ISBN-numret av produktionsledaren. Har de flesta rapporter. Du får artikelnumret av produktionsledaren. Om formgivet omslag Om det finns foton i rapporten Om sättning gjorts externt Tryckeri, ort, månad årtal, alt. om den publicerats på webbplatsen

Förord Socialstyrelsen har beslutat att upphäva de tidigare allmänna råden (SOSFS 1989:21) om förebyggande av rabies, då innehållet i stora delar är inaktuellt. Det finns dock ett fortsatt behov av stöd på området, bl.a. med anledning av den förändrade situationen på rabiesområdet med förbättrad diagnostik, bättre möjligheter att förebygga sjukdomen, samt ökat resande och ökad risk för spridning med smuggelhundar till Sverige. Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten har därför gemensamt tagit fram dessa rekommendationer i syfte att ge vägledning i frågor som rör förebyggande av rabies. Arbetet har gjorts i samverkan med Arbetsmiljöverket och Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA). Rekommendationerna riktar sig i första hand till hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med personer som har utsatts, eller kan komma att utsättas, för misstänkt eller konstaterad rabiessmitta. Agneta Holmström tf Avdelningschef Enheten för smittskydd Socialstyrelsen Andreas Bråve Enhetschef Enheten för högpatogena virus Folkhälsomyndigheten

Innehåll Förord... 3 Förkortningar... 6 Sammanfattning... 7 Bakgrund... 8 Rabies hos djur... 8 Rabies hos människa... 10 Smittöverföring...10 Klinisk bild...10 Diagnostik...11 Förebyggande åtgärder och behandling... 14 Pre-expositionsprofylax (PrEP)...14 Postexpositionsprofylax (PEP)...15 Vård av patient med rabies...18 Riskvärdering... 19 Rollfördelning... 20 Rollfördelning mellan myndigheter...20 Vem kontaktas?...20 Referenser... 21 Bilaga 1. Checklista för postexpositionsprofylax mot rabies... 23

Förkortningar AV Arbetsmiljöverket EBLV European bat lyssavirus ERIG equine rabies immunoglobulin HRIG human rabies immunoglobulin PEP postexpositionsprofylax PrEP preexpositionsprofylax RBV rabiesvirus SVA Statens Veterinärmedicinska Anstalt

Sammanfattning (Skrivs efter remissrundan) REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 7

Bakgrund Rabies är en akut virussjukdom som drabbar centrala nervsystemet och orsakar en tilltagande hjärninflammation. Sjukdomen, som orsakas av ett RNAvirus tillhörande familjen Rhabdoviridae, släkte Lyssavirus, har oftast ett snabbt och våldsamt förlopp och leder så gott som alltid till döden om inga åtgärder vidtas. Med förebyggande behandling insatt före symtomdebut, förhindras sjukdomen dock effektivt. Släktet Lyssavirus omfattar fjorton genotyper, varav klassiskt rabiesvirus (RBV) är det virus som påvisas hos marklevande djur över hela världen. Av övriga närbesläktade genotyper, så kallade rabiesrelaterade Lyssavirus, förekommer bl.a. European Bat Lyssavirus (EBLV) 1 och 2 hos fladdermöss i Europa. Dessa har i ytterst sällsynta fall orsakat rabiesliknande sjukdom hos människa [1]. Även om rabies huvudsakligen är en sjukdom som ses hos djur uppskattar WHO att 26 000-61 000 människor årligen avlider i rabies. Sannolikt är den verkliga siffran högre eftersom mörkertalet anses vara stort. Cirka 40 procent av de som drabbas är barn [2]. Rabies hos djur Alla varmblodiga djur kan drabbas av rabies och föra smittan vidare. Viktiga symtom på rabies hos djur är förlamningssymtom samt lynnes- och uppförandeförändringar; vilda djur kan t.ex. förlora sin vanliga skygghet för människor. Tidiga tecken på rabies hos hund är allmänna infektionssymtom, irritabilitet och rädsla. Efter tre till fem dagar kan antingen en furiös eller en paralytisk sjukdomsbild utvecklas. Vid den furiösa formen blir hunden rastlös och aggressiv och biter oprovocerad andra djur, föremål och människor. Vid den paralytiska formen visar hunden föga eller ingen aggressivitet, istället utvecklas successivt en förlamning och hunden gömmer sig gärna. Intermediära kliniska former finns och samtliga fall mynnar ut i förlamning och död. Hundar och katter som drabbats av rabies överlever som längst 10 dagar efter symtomdebut [3]. Beteendeförändringar av samma typ förekommer också hos rabiessjuka rävar. Fladdermöss som är infekterade med EBLV har inte alltid sjukdomssymtom och kan dessutom överleva infektion. Mer information om rabies hos djur finns hos Statens Veterinärmedicinska Anstalt (SVA) på www.sva.se. Geografisk utbredning Fall av rabies hos djur rapporteras från över 150 länder belägna på alla kontinenter utom Antarktis. Majoriteten av fallen hos människor ses i Asien och Afrika. Tidigare har även Sydamerika rapporterat betydande antal humanfall, men efter omfattande och framgångsrika insatser för att reducera antalet fall av rabies bland hundar ses nu en tydlig minskning [4]. Att kontrollera rabies hos herrelösa hundar ( stray dogs ) är en mycket viktig epidemiologisk faktor för att minska human rabies. Majoriteten av länder- 8 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

na i västra Europa och hela Norden utom Svalbard är idag (2014) fria från klassisk rabies. I Östeuropa är rabies dock relativt vanligt bland vilda djur, huvudsakligen bland räv och mårdhund. Fladdermöss utgör en viktig smittkälla för klassisk rabies i Amerika. I Europa förekommer EBLV 1 och 2 hos vissa fladdermusarter 1. Sverige är fritt från rabies bland marklevande djur sedan mer än 100 år. Fladdermöss med antikroppar mot rabies har påvisats i södra Sverige, vilket tyder på att smittan finns i landet, men sannolikt i mycket låg frekvens. På senare år har flera fall förekommit där rabiesinfekterade djur har införts till i övrigt rabiesfria europeiska länder genom illegal import eller bristande gränskontroller [5]. Riskerna med introduktion av rabies i Sverige har på senare år sannolikt ökat p.g.a. ökande illegal införsel av hundar. Vilka regler som gäller vid införsel av sällskapsdjur finns hos Jordbruksverket på www.jordbruksverket.se. Vid misstanke om illegalt införda djur ska Jordbruksverket kontaktas. Hantering av misstänkt rabies hos djur Hanteringen av rabies hos djur styrs av epizootilagen (1999:657) och rabies är anmälningspliktigt redan vid misstanke. Om djur med symtom på rabies påträffas inom Sverige ska kontakt omedelbart tas med veterinär, som anmäler misstanken till Jordbruksverket och länsstyrelsen. Om möjligt isoleras djuret från kontakt med andra djur och människor under tiden. SVA kontaktas för bedömning av fallet och Jordbruksverket tar beslut om åtgärder som isolering, avlivning och provtagning. Läs mer om rollfördelning och kontakterna mellan human- och veterinärverksamheterna i avsnittet Rollfördelning (s.20). Diagnostik och vaccination av djur Diagnostik av rabies hos djur utförs alltid av Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) i Uppsala genom undersökning av hjärnan på dött djur. Avlivat djur sänds till SVA, om möjligt i kylförpackning. SVA måste underrättas innan djuret skickas in. Vaccination av djur i Sverige är frivilligt och utförs främst på hundar och katter som reser utomlands. Ytterligare information finns på www.sva.se. 1 För senaste uppdateringen om antal fall i Europa, se WHO Rabies Bulletin Europe : http://www.who-rabiesbulletin.org/ REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 9

Rabies hos människa Rabies är enligt smittskyddslagen (2004:168) klassad som allmänfarlig sjukdom, vilket innebär att humana fall av rabies skall anmälas via anmälningssystemet Sminet. För att snabbt kunna påbörja smittskyddsåtgärder bör smittskyddsläkare kontaktas även vid ett misstänkt fall. Smittöverföring Rabies sprids med infekterade djurs saliv. Hund utgör den för människan i särklass vanligaste smittkällan och mer än 99 procent av alla rabiesfall hos människa är orsakade av hundbett. Virus kan överföras vid bett och nafsning, men även genom slickning på slemhinnor och icke intakt hud. I Sverige har vi haft två humanfall av rabies de senaste 30 åren, båda personerna sjuknade efter hundbett i Indien respektive Thailand. Risken för smitta är störst vid djupa och multipla bett i rikt innerverade områden, såsom ansikte, hals och fingrar. Infekterade hundar kan utsöndra virus i saliven upp till 13 dagar före symtomdebut [6], vilket innebär att en hund som fortfarande är frisk 14 dagar efter att den bitit, rivit eller slickat på en människa inte kan ha överfört smitta 2. I djurexperiment har visats att infektion kan överföras via aerosol. En sådan infektionsväg har i enstaka fall setts hos människor som vistats i grottor med stora mängder fladdermöss eller vid ett par tillfällen i laboratorium vid hantering av stora mängder höginfektiöst virus [7]. Smitta via saliv från människa till människa är teoretiskt möjligt men det finns inga laboratorieverifierade fall rapporterade. Däremot finns ett fåtal fall av smitta mellan människor beskrivet där virus överförts vid organtransplantation [8, 9]. Det finns inga dokumenterade fall av vårdrelaterad infektion där vårdande personal smittats. Rabiesvirus är neurotropt och vid infektion sprids virus från exponeringsstället via perifer nerv till centrala nervsystemet (CNS). När virus når hjärnan sker en snabb förökning och därefter sprids virus centrifugalt via nervbanorna ut till kroppens vävnader. Virus kan först påträffas i spottkörtlar, ögon och på hud i ansikte, hals och nacke [10]. Klinisk bild Inkubationstiden för människor är i regel 1-3 månader, men kan vara så kort som en vecka och i undantagsfall så lång som ett år eller mer. Generellt ses en kortare inkubationstid vid djupa bett i huvudet/halsen och på händerna, men inkubationstiden är även korrelerad till mängden virus i djurets saliv [10]. 2 WHO anger denna tidsgräns till tio dagar. Då en eventuell risk till varje pris bör uteslutas rekommenderas dock en 14-dagarsgräns i enlighet med ovan nämnda studie, samt rekommendationer i ett antal andra europeiska länder (bl.a. Frankrike, Holland, Spanien och Storbritannien). 10 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

Initialt är symtomen ospecifika med feber, allmän sjukdomskänsla oro och ångest. Ett tidigt specifikt symtom, som ses hos 30 procent av hundbitna och 70 procent av fladdermusbitna patienter, är smärta och klåda på bettstället. Efter några dagar uppträder den akuta neurologiska fasen och precis som hos djur kan denna fas förkomma i två kliniska varianter, furiös eller paralytisk form. Vid den furiösa formen, som är den vanligaste och ses hos 70-80 procent av patienterna, utvecklas en progressiv encefalomyelit med oro, hyperaktivitet, okontrollerade rörelser, kramper och hallucinationer. Nerverna till svalgmuskulaturen påverkas, vilket orsakar smärtsamma kramper vid försök att svälja. Fler än hälften av patienterna med furiös rabies utvecklar hydrooch/eller aerofobi. Hos 20-30 procent av rabiesfallen finner man de mest uttalade histopatologiska förändringarna i förlängda märgen, ryggmärgen och spinala nerver. Vid denna form av rabies (paralytisk), är sjukdomsförloppet mindre dramatiskt och symtombilden domineras istället av en tilltagande förlamning. Den kliniska bilden kan likna poliomyelit eller annan neurologisk sjukdom. En inte ovanlig differentialdiagnos är Guillan-Barrés syndrom. Atypiska kliniska symtom vid rabies är vanliga. Det har hänt att diagnosen ställts efter det att patienten intagits på psykiatrisk klinik. Både den furiösa och paralytiska formen leder till döden. Patienter med furiös rabies avlider i regel inom 14 dagar, vanligen på grund av respiratorisk insufficiens eller hjärtstillestånd. Patienter med paralytisk rabies har oftast ett något längre sjukdomsförlopp (upp till 30 dagar) [11]. Diagnostik För arbete med icke inaktiverat rabiesvirus krävs tillstånd från Arbetsmiljöverket enligt föreskrifterna om mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet (AFS 2005:1 med ändringen AFS 2012:7). Arbete med rabiesvirus skall ske på sådant sätt, att laboratoriepersonal skyddas från smitta. Generellt skall arbete med rabiesvirus hanteras på skyddsnivå 3 enligt AFS 2005:1. Vid arbete med icke inaktiverat rabiesvirus bör den obligatoriska skyddsutrustningen (rock, skor och handskar) kompletteras med munskydd och glasögon för att skydda mot stänk. De som arbetar med rabiesvirus och de som vistas i rummet när arbete med rabiesvirus pågår ska vara vaccinerade mot rabies. Humandiagnostik Alla som drabbas av neurologiska symtom av oklar genes efter vistelse i rabiesendemiskt område bör utredas avseende rabies. Det finns idag ingen metod med vilken det går att förutspå om en exponerad person kommer att insjukna i rabies. Diagnosen baseras i första hand på påvisning av virus, virusantigen eller virusgenom, och kan tidigast ställas vid symtomdebut, men även då kan diagnosen vara svårfångad. För att öka möjligheten till diagnos bör flera olika provmaterial undersökas. Generellt visar rutinmässiga undersökningar av likvor inga specifika förändringar. Hos drygt hälften av fallen kan dock en låggradig pleocytos påvi- REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 11

sas. Magnetisk resonanstomografi (MRT) och elektroencefalogram (EEG) är oftast normala eller visar ospecifika förändringar. Påvisning av virus, virusantigen eller virusgenom Vid misstanke om rabies baseras laboratoriediagnostiken framför allt på detektion av virus, virusantigen eller virusgenom. Lämpliga provmaterial är saliv, hårfollikelbiopsi och likvor (se Faktaruta). Ett negativt resultat talar emot men utesluter inte diagnosen och om misstanken på rabies kvarstår rekommenderas upprepad provtagning. Antikroppar uppträder sent i sjukdomsförloppet, tidigast 6-7 dagar efter symtomdebut och många patienter avlider utan att specifikt antikroppssvar har kunnat påvisas. På avliden patient är hjärnvävnad optimalt provmaterial för diagnostik. Vid hantering av provmaterial från patient (gäller även avliden patient) med misstänkt rabiessmitta är det extra viktigt att personalen använder personlig skyddsutrustning samt arbetar enligt god mikrobiologisk praxis (se 22 och 24 AFS 2005:1). Påvisning av antikroppar Analys av antikroppar har ett diagnostiskt värde vid misstänkt rabies om patienten är ovaccinerad och har varit sjuk i mer än 6-7 dagar. Antikroppar i likvor uppträder något senare än i serum, fynd av antikroppar i likvor är patognomont. Vid misstanke om rabiesinfektion hos människa skickas proverna till Folkhälsomyndigheten för undersökning (se Faktaruta). För att provtagning och hantering av proverna ska bli korrekt är det viktigt att laboratoriet kontaktas före provtagningen. Folkhälsomyndigheten kan även ge råd vid misstänkt eller manifest rabies hos människa och samarbetar med SVA när misstanke föreligger om att smitta skett i Sverige. Faktaruta: Provmaterial och analyser vid rabiesdiagnostik Salivprov, ca 3-4 ml, samlas i ett sterilt plaströr. Provmaterialet undersöks i första hand med PCR, men även virusisolering kan utföras. Vid undersökning med PCR erhålls svar inom ett dygn. Vid virusisolering på vävnadskultur erhålls svar efter 5 dagar. Hårfollikelbiopsi tas med stans från kindens håriga parti eller högt upp på halsen bakom örat. Biopsin läggs i fuktad gasväv i steril provtagningsburk. Provmaterialet undersöks med PCR och direkt immunofluorescensteknik. Svar erhålls inom ett dygn. Serum, ca 5 ml helblod samlas i sterilt rör. Provmaterialet undersöks med neutralisationstest för påvisning av rabiesspecifika antikroppar hos personer som inte erhållit immunglobulin eller vaccin. Svar erhålls inom ett dygn. OBS blodprov ska alltid säkras innan eventuell terapi inleds. Cerebrospinalvätska, ca 3-4 ml samlas i sterilt platsrör. Provmaterialet undersöks med PCR för påvisning av virusgenom eller med neutralisationstest 12 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

för påvisning av intratekalt bildade antikroppar (samtidigt taget serumprov erfodras). Svar erhålls inom ett dygn. Hjärnmaterial från ammonshornen, storhjärnsbarken, lillhjärnan, pons och medulla oblongata, taget vid obduktion, undersöks med PCR, immunofluorescensteknik (IF) och/eller virusisolering. Vid undersökning med PCR/IF erhålls svar inom ett dygn, vid virusisolering på vävnadskultur erhålls svar efter 5 dagar. Se även Packa provet rätt : http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/laboratorieanalys/packa-provet-ratt- 2014.pdf Det är alltid viktigt att Folkhälsomyndigheten kontaktas innan provmaterial skickas in. REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 13

Förebyggande åtgärder och behandling För att förebygga rabies bör man i första hand minimera riskerna att utsätta sig för smitta. I områden där rabies kan förekomma skall onödiga kontakter med djur undvikas och utlandsplacerad personal bör instrueras om att alla husdjur bör vara rabiesvaccinerade. För att förhindra att man insjuknar vid eventuell smittkontakt kan man vaccinera sig mot rabies i förebyggande syfte. Denna typ av skydd, preexpositionsprofylax (PrEP), ger ett gott skydd och bör övervägas till särskilda riskgrupper (se nedan). Hos varmblodiga djur, inklusive människa, är dödligheten i rabies vid manifest klinisk sjukdom så gott som 100 procent. Sjukdomens i regel långa inkubationstid gör det emellertid möjligt att skydda exponerade personer genom tidigt insatta åtgärder med noggrann sårtvätt, vaccination och tillförsel av immunglobulin. Denna behandling, som kallas postexpositionsprofylax (PEP), är mycket effektiv om den utförs på rätt sätt. Även den initiala sårtvätten är mycket viktig och ska inte underskattas. PEP bör ges snarast möjligt efter exposition, men det finns inte någon gräns för hur sent efter exposition som behandlingen kan ges. Föreliggande rekommendationer baseras huvudsakligen på WHO:s position paper om rabiesvacciner [12]. Pre-expositionsprofylax (PrEP) Pre-expositionsprofylax med vaccin ger ett gott grundskydd men skapar framför allt förutsättningar för en snabbt insättande boostereffekt vid eventuell postexpositionsvaccination. Detta innebär i sin tur att immunglobulin inte behöver ges. PrEP ges företrädesvis till grupper som i yrket kan tänkas komma i kontakt med rabies, t.ex. vissa personer inom karantänsverksamheten, veterinärväsendet, viltvården, tullväsendet, vid laboratorier som bedriver rabiesdiagnostik samt vid sjukvårdsinrättningar i områden där rabies förekommer (enzootiska områden). Vaccination ska erbjudas kostnadsfritt till de arbetstagare där arbetsgivaren har gjort en bedömning att det finns risk att exponeras för rabiesvirus. Vaccination bör även övervägas till utlandsresenärer med längre vistelse i enzootiska områden där det är svårt att snabbt få vaccination med moderna vacciner. Detta gäller speciellt barn, som kan utsättas för smitta utan att själva vara medvetna om det och utan att det kommer till föräldrarnas vetskap. Grundimmunisering Intramuskulär administration: En fulldos av rabiesvaccin (2.5 IU löst i 0,5 eller 1ml lösningsvätska enligt tillverkarens anvisningar) ges intramuskulärt dag 0, 7 och 28. Vid tidsbrist kan den tredje dosen tidigareläggas, men ska 14 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

inte ges tidigare än dag 21. Hos vuxna och barn över 2 år ges vaccinet i överarmen (deltoideusmuskeln), hos små barn (under 2 år) i låret. Vaccinet bör inte ges i glutealregionen [12]. Intradermal administration: 0.1 ml ges strikt intradermalt (tydlig kvaddel måste uppkomma, annars upprepas administrationen) dag 0, 7 och 21 eller 28. Intradermal immunisering medför en väsentligt lägre vaccinkostnad eftersom flera personer kan dela på en fulldos vaccin. Det är dock viktigt att komma ihåg att vaccinet i en öppnad ampull bör användas omgående. Om vaccinet förvarats i +4 C kan det användas inom 6-8 timmar. I praktiken blir intradermal immunisering således endast aktuell i de fall flera personer ska vaccineras samtidigt. Patienten ska alltid informeras om vikten av att snarast söka sjukvård vid exposition trots grundvaccination. Serologisk kontroll efter pre-expositionsprofylax Kontroll av antikroppar utförs med neutralisationstest. Analysresultatet redovisas som internationella enheter (IU) per ml. Om ovan rekommenderade PrEP-schema följs behöver inte vaccinationseffekten kontrolleras, såvida inte den vaccinerade är immundefekt. Dock ska laboratoriepersonal och annan personal som regelbundet kan utsättas för kontakt med rabiesvirus i hög koncentration undergå serologisk kontroll var sjätte månad, medan andra riskgrupper, såsom personer som arbetar med rabiesdiagnostik, bör kontrolleras vartannat eller vart tredje år. Om antikroppstitern sjunker under 0,5 IU/mL bör en boosterdos ges. Befintliga rabiesvaccin är framställda på klassiskt rabiesvirus (genotyp 1) men ger även skydd mot EBLV 1 (genotyp 5) och EBLV 2 (genotyp 6). Korsskyddet är dock inte fullständigt, varför antikroppsnivån för personer som hanterar fladdermöss bör vara 1,5 IU/mL eller högre. Postexpositionsprofylax (PEP) Med korrekt behandling är möjligheterna att förhindra att exponerade personer insjuknar i rabies nära 100 procent. Exponerade personer bör snarast möjligt erhålla postexpositionsprofylax, omfattande grundlig sårtvätt, administration av immunglobulin och vaccin (se även avsnittet om riskvärdering och tabell 1, på sidan 19). Då rabies klassas som en allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen (2004:168) är postexpositionsbehandling kostnadsfri för den som utsatts för smittrisk. I de fall som personer blir exponerade för rabiesvirus i sin yrkesutövning ska arbetsgivaren omedelbart se till att den drabbade tas om hand.. Det finns ingen begränsning i tid för hur sent efter exposition som behandling kan påbörjas. Sårvård Sårområdet bör omgående eller så snart som möjligt tvättas noggrant med tvål och rikliga mängder vatten i 15 minuter. Om tvål inte finns REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 15

tillgänglig sköljs sårområdet med enbart vatten Den initiala tvätten bör helst följas av applicering av desinfektionsmedel. Om möjligt placeras en tampong med tvålvatten eller tillgängligt huddesinfektionsmedel i såret. Om möjligt bör såret inte sutureras. Immunglobulin mot rabies För att omedelbart skapa ett skydd mot rabies ges passivt överförda antikroppar. I Sverige används humant immunglobulin mot rabies (human rabies immunoglobulin HRIG), men i flera länder där rabies finns endemiskt använder man av kostnadsskäl immunglobulin framställt på häst (equine rabies immunoglobulin ERIG). HRIG ges aldrig ensamt, utan endast i samband med att PEPvaccination inleds (se nedan). HRIG ges i dos 20 E/kg kroppsvikt. Så mycket som möjligt av HRIG-dosen administreras i och runt såret. Om beräknad dos inte räcker för att grundligt infundera såren, kan immunoglobulinet spädas ytterligare, men den totalt givna mängden får inte överskrida 20 E/kg kroppsvikt. Om det inte är möjligt att administrera hela dosen i och runt såret bör resterande mängd immunoglobulin ges intramuskulärt, dock ej i närheten av det område där vaccinet ges. Immunglobulin bör ges snarast efter smittotillfället men bör vid reell misstanke om smitta övervägas oavsett tidsintervallet efter expositionen. Det får inte ges utan att vaccination inleds samtidigt. Har vaccination redan inletts är det inte meningsfullt att ge immunglobulin om mer än 7 dagar förflutit från första vaccindos. HRIG rekvireras från apoteket C. W. Scheele (telefon 0771-450450). Vaccination På marknaden finns ett antal cellkulturbaserade vaccin. De av WHO granskade vaccinerna 3 är framställda på humana diploida celler, veroceller eller embryonala kycklingceller och har en styrka > 2.5 IU/vaccindos (0,5 ml eller 1,0 ml beroende på typ av vaccin) [12]. Samtliga vacciner som är godkända för humant bruk är inaktiverade. Vaccination inleds snarast. Det ges samtidigt med HRIG, i de fall sådan behandling är aktuell (se tabell 1), men på olika injektionsställen. Ett av två likvärdiga scheman rekommenderas, beroende på vad som är mest praktiskt. Zagreb-schemat har rapporterats ge snabbare antikroppssvar. o Essen-schemat: Full dos av vaccinet ges intramuskulärt dag 0, 3, 7, 14 och 28. Barn ges samma dos som vuxna. o Zagreb-schemat: Fulldos av vaccinet ges intramuskulärt: två doser dag 0 (ges intramuskulärt på olika kroppssidor i del- 3 En procedur inom WHO där vacciner granskar och kan uppnå status som prequalified by WHO. 16 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

toideusregionerna), en dos dag 7 och en dos dag 21. Barn ges samma dos som vuxna. Ett alternativ för friska immunkompetenta personer som erhållit korrekt sårvård och då HRIG ges i samband med vaccination, är ett förkortat Essenschema. Då ges fyra doser intramuskulärt dag 0,3,7 och 14 [12, 13]. PEP av grundvaccinerad person Om grundvaccineringen (PrEP eller PEP) följt rekommenderat schemat eller om säkerställd antikroppstiter mot rabies dokumenterats i laboratorietest (minst 0,5 IU/mL) ges två fulldoser vaccin med tre dagars mellanrum (dag 0 och 3). Immunoglobulin ges inte. Vid tveksamhet om grundimmunisering ges immunglobulin och vaccin som till tidigare ovaccinerad. Fortsättning av tidigare påbörjad PEP Till personer som påbörjat vaccination mot rabies på annan ort fullföljs vaccinationen enligt uppgjord plan under förutsättning att man vet vilket vaccin som getts och att ett av WHO godkänt schema har använts. De av WHO granskade vaccinerna är utbytbara. I övriga fall rekommenderas att man startar om med vaccination enligt intramuskulärt schema (Essen eller Zagreb, se ovan). I de fall immunglobulin inte redan har getts måste man alltid ta ställning till om påbörjad vaccination skall kompletteras med HRIG. Vaccination vid nedsatt immunförsvar Sjukdomstillstånd med nedsatt immunkompetens, behandling med cytostatika, kortikosteroider etc., kan ogynnsamt påverka immunsvaret vid vaccination. Hos sådana patienter bör därför vaccinationseffekten rutinmässigt följas med antikroppskontroll vid såväl pre-expositionsprofylax som postexpositionsbehandling. Vaccinet bör då alltid ges intramuskulärt och ytterligare injektioner/dosökning övervägas vid dåligt antikroppssvar. Det har rapporterats att antikroppsbildningen försämras hos personer som under mer än 4 veckor före rabiesvaccination erhållit malariaprofylax med klorokin och möjligen också med kombinationen pyrimethamin/sulfadoxin. Hos sådana personer bör endast intramuskulär vaccination användas och antikroppssvaret kontrolleras. Graviditet är inte en kontraindikation till vaccination. Särskild kontroll av antikroppssvaret är inte indicerad. Vaccinbiverkningar Beskedliga lokala reaktioner är vanliga och ses hos cirka 25 % av de vaccinerade. Systemreaktioner, framför allt feber, förekommer hos cirka 10 %. Hos personer som erhållit boosterdos har efter 2-21 dagar immunkomplexliknande reaktioner (typ III reaktioner) rapporterats. Manifestationer av dessa har varit utslag, ledsmärtor, ledinflammation, angioneurotiskt ödem, kräkningar och feber. Reaktionerna har inte varit livshotande. I sällsynta fall kan liknande reaktioner uppträda i samband med grundimmuniseringen. Om vaccinationen måste fullföljas bör i båda dessa fall annan typ av rabiesvaccin användas om möjligt. REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 17

I några utvecklingsländer används fortfarande olika vaccin producerat på nervvävnad. Dessa kan, speciellt vid postexpositionsbehandling, ge upphov till svåra neurologiska biverkningar, sannolikt på immunologisk bas. Serologisk kontroll efter postexpositionsprofylax Antikroppar hos tidigare ovaccinerad person uppträder tidigast 6 7 dagar efter den första vaccindosen. Samtliga vaccin granskade av WHO inducerar ett gott antikroppssvar. Rutinmässig antikroppskontroll behöver därför inte ske. Om patienten har erhållit vaccin av annan typ, behandlats efter ett ofullständigt vaccinationsschema eller har sjukdom eller annan medicinsk behandling som kan påverka immunsvaret, bör antikroppsnivån kontrolleras. Likaså kan detta vara befogat för att informera oroliga patienter om att vaccinationen varit verkningsfull. Antikroppsbestämning utförs av Folkhälsomyndigheten. Vård av patient med rabies Patienter med klinisk manifest rabies kräver intensivvård (4). Inga fall av vårdrelaterad smitta har dokumenterats, men vårdande personal bör ändå vaccineras samt i arbetet bära handskar, munskydd och skyddsglasögon mot stänk. (se AFS 2005:1). Behandling enligt Milwaukee-protokollet Milwaukee-protokollet är en experimentell behandlingsregim av rabies hos människa. Det bygger på att försätta patienten i ett inducerat komatöst tillstånd, utifrån hypotesen att det skyddar hjärnan från virusorsakade skador tills infektionen har bekämpats med antiviral medicinering och genom patientens eget immunförsvar. Metoden utvecklades efter en framgångsrik behandling av en 15-årig flicka i USA år 2004. Principerna för behandling av rabies hos människa är fortfarande experimentella och antalet framgångsrikt behandlade patienter är litet. Evidensgraden får därför betraktas som låg. Behandlingen bör utföras på en neurointensivvårdsavdelning (NIVA) enligt beprövade metoder för neurologisk intensivvård med stöd av erfarenheterna från tidigare genomförda behandlingar enligt Milwaukee-protokollet och andra liknande försök. Uppgifter går isär [14], men man kan konstatera att Milwaukee-protokollet inte med någon säkerhet bidragit till ökad överlevnad. Ytterligare kunskap behövs på området. 18 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

Riskvärdering Tabell 1 anger rekommenderad behandling i förhållande till exposition i de fall rabies förekommer i landet. Vid inhemsk exponering kan SVA bistå med information och riskvärdering avseende (misstänkt) rabiessmittade djur. SVA kan också i vissa fall bistå med information om riskbilden i andra länder. Möjligheter finns att från Jordbruksverket (www.jordbruksverket.se) erhålla uppgifter om den aktuella rabiessituationen hos djur i olika länder. Folkhälsomyndigheten lämnar råd och upplysningar i oklara frågor om provtagning och smittrisker. Tabell 1. Postexpositionsprofylax vid olika expositionstyper Expositionstyp Kategori I klappat eller matat djur, saliv på intakt hud Rekommenderad behandling Ingen Kategori II mindre rivsår eller skrapsår utan blödning, saliv på icke intakt hud Omedelbar vaccination och sårvård Kategori III enstaka eller multipla bett eller klösningar som gått igenom huden och orsakar blödning, saliv på skadad hud; saliv på slemhinna, kontakt med fladdermöss. Omedelbar vaccination och administration av immunglobulin; sårvård Källa: WHO All exponering enligt kategori II och III där risk för rabies föreligger kräver PEP. Risken ökar om: det bitande djuret är känt som rabiesreservoir eller smittbärande art, djuret ser sjukt ut eller uppträder onormalt, bettet var oprovocerat, djuret inte har vaccinerats. REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 19

Rollfördelning Rollfördelning mellan myndigheter Jordbruksverket är riskhanterande, reglerande och beslutande myndighet vad gäller hantering av rabies hos djur och kan ta beslut om undersökning, avlivning, isolering m.m. av enskilda djur och djurgrupper. Jordbruksverket förordnar kliniskt verksamma veterinärer för hantering i fält. Folkhälsomyndigheten är riskvärderande myndighet med rådgivande expertfunktion för bedömning av diagnostik, epidemiologi och övervakning när det gäller rabies eller misstänkt rabies hos människor. SVA är nationellt referenslaboratorium för rabiesdiagnostik av djur, samt riskvärderande myndighet med rådgivande expertfunktion för bedömning av misstänkta fall, smittrening, kontrollåtgärder, övervakning m.m. Smittskyddsläkaren är en myndighet på regional nivå med operativt ansvar för smittskyddet inom landstinget, samt är riskhanterande och beslutande myndighet vad gäller hantering av misstänkt rabies hos människa. Länsstyrelsen och dess länsveterinär har regionalt smittskyddsansvar för djur och ska bland annat underrätta smittskyddsläkare och kommun om aktuella misstankar om rabies. Vid incidenser med misstänkt överföring av rabiessmitta mellan djur och människa i Sverige, bör en myndighetssamverkan upprättas. Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap (TiB) kontaktas via SOS Alarm. Denne kallar zoonossamverkansgruppen till telefonmöte (5). Vem kontaktas? När behandlande läkare misstänker eller vet att en patient har utsatts för rabiessmitta bör smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten kontaktas för rådgörande kring fortsatt hantering, samt eventuella vidare kontakter med aktörer på djursidan i de fall exponeringen för smittan skett i Sverige. Dessutom är rabies klassad som en allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen (2004:68) och ska anmälas till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten via anmälningssystemet Sminet. Om en person blivit utsatt för rabiesvirus i tjänsten ska detta anmälas som allvarligt tillbud till Arbetsmiljöverket enligt 3 kap 3 arbetsmiljölagen (1977:1166). 20 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

Referenser 1. Lyles, D. Rhabdoviridae. In: Knipe DM, Howley, P.M., editor. Fields' virology. 5th ed. Philadelphia: Wolters kluwer/lippincott Williams & Wilkins; 2007. 2. World Health, O. WHO Expert Consultation on Rabies. Second report. World Health Organization technical report series. 2013; (982):1-139, back cover. 3. Tepsumethanon, V, Lumlertdacha, B, Mitmoonpitak, C, Sitprija, V, Meslin, FX, Wilde, H. Survival of naturally infected rabid dogs and cats. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004; 39(2):278-80. 4. Arechiga Ceballos, N, Karunaratna, D, Aguilar Setien, A. Control of canine rabies in developing countries: key features and animal welfare implications. Revue scientifique et technique. 2014; 33(1):311-21. 5. Johnson, N, Freuling, C, Horton, D, Muller, T, Fooks, AR. Imported rabies, European Union and Switzerland, 2001-2010. Emerging infectious diseases. 2011; 17(4):753-4. 6. Fekadu, M, Shaddock, JH, Baer, GM. Excretion of rabies virus in the saliva of dogs. The Journal of infectious diseases. 1982; 145(5):715-9. 7. Johnson, N, Phillpotts, R, Fooks, AR. Airborne transmission of lyssaviruses. Journal of medical microbiology. 2006; 55(Pt 6):785-90. 8. Gode, GR, Bhide, NK. Two rabies deaths after corneal grafts from one donor. Lancet. 1988; 2(8614):791. 9. Maier, T, Schwarting, A, Mauer, D, Ross, RS, Martens, A, Kliem, V, et al. Management and outcomes after multiple corneal and solid organ transplantations from a donor infected with rabies virus. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010; 50(8):1112-9. 10. Hemachudha, T, Ugolini, G, Wacharapluesadee, S, Sungkarat, W, Shuangshoti, S, Laothamatas, J. Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management. The Lancet Neurology. 2013; 12(5):498-513. 11. Hemachudha, T, Laothamatas, J, Rupprecht, CE. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. The Lancet Neurology. 2002; 1(2):101-9. 12. Organization, WH. Rabies vaccines: WHO position paper. Weekly epidemiological record No32, 2010: World Health Organization; 2010. p. 309-20. 13. Rupprecht, CE, Briggs, D, Brown, CM, Franka, R, Katz, SL, Kerr, HD, et al. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2010; 59(RR-2):1-9. 14. Appolinario, CM, Jackson, AC. Antiviral therapy for human rabies. Antiviral therapy. 2014. REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 21

22 REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES

Bilaga 1. Checklista för postexpositionsprofylax mot rabies Vad? När? Hur? Sårvård Snarast efter smittotillfälle. Tvätta med tvål och mycket vatten i 15 min. Om tvål inte finns, skölj med mycket vatten. Om möjligt applicera desinfektionsmedel. Om möjligt tampong med tvålvatten eller huddesinfektionsmedel i såret. Om möjligt bör såret inte sutureras Immunglobulin Snarast. Ej ensamt, bara samtidigt med vaccination. Helst vid vaccindos 1. Inte senare än 7 dagar efter dos 1. Dosering: 20 E/kg kroppsvikt Hela dosen administreras i och runt såret. Om dosen inte räcker för hela såret kan den spädas mer, men mängden immunglobulin får inte överstiga 20 E/kg kroppsvikt. Om dosen blir för stor för såret kan resten ges intramuskulärt, dock ej vid vaccinationsstället. Vaccination Snarast. Om möjligt samtidigt med immunglobulin. Alternativ 1: 1 dos dag 0, 3, 7, 14 och 28 Alternativ 2: 2 doser dag 0 1 dos dag 7 och 21. Alternativ 3: 1 dos dag 0, 3, 7 och 14 Alternativ 1 och 2 är likvärdiga. Alternativ 3 ges enbart till immunkompetenta personer som fått sårvård och ges immunglobulin. Fulldos är 0,5 ml eller 1,0 ml (beror på vaccin). Barn ges samma dos som vuxna. Ges intramuskulärt i deltoideus. Ej samma injektionsställe för vaccin och immunglobulin. Två vaccindoser samma dag ges i vardera kroppshalvan. Kontakta Vid misstänkt fall av rabies kontaktas smittskyddsläkaren i landstinget Folkhälsomyndigheten, 010-205 20 00 (utanför ordinarie arbetstid: Tjänsteman i Beredskap, 010-205 24 00) veterinär (om smittan kommer från ett djur i Sverige) Anmäl Misstänkta fall av rabies anmäls via SmiNet (www.sminet.se) till smittskyddsläkaren i ditt landsting Folkhälsomyndigheten REKOMMENDATIONER OM FÖREBYGGANDE AV RABIES 23