Utredning av vilka regler som skall gälla inom hälsooch sjukvården för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter

Hälso- och sjukvårdsavdelningen Enheten för juridik och behörighet Anna-Karin Gullberg Tel. 08-555 534 50 E-post Anna-Karin.Gullberg@socialstyrelsen.se 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 1(7) Art.nr: 2007-107-17 Regeringen (Socialdepartementet) 103 33 Stockholm Utredning av vilka regler som skall gälla inom hälsooch sjukvården för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter Sammanfattning Kostnadsersättning för speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter till barn och ungdomar under 16 år är särskilt reglerat. Bedömning och ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter är i övrigt ingen reglerad arbetsuppgift. För verksamheten finns istället krav i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Vårdgivaren skall enligt föreskriften ge direktiv och säkerställa att det finns ledningssystem som innehåller rutiner som säkerställer kvaliteten. Verksamhetschefen skall inom ramen för ledningssystemet ta fram, fastställa och dokumentera rutiner. Detta innebär att verksamhetschefen utser vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheten som skall ha rätt att ordinera speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Ordinationsrätten bör följaktligen inte detaljregleras. Verksamhetschefen skall ta ställning till vilka av de enskilda yrkesutövarna som har tillräcklig kompetens och erfarenhet för att bedöma patientens medicinska behov. Det är även angeläget med samverkan mellan aktuella yrkesgrupper. Mot bakgrund av av vad som framkommit i rapporten och då det inte heller finns några särskilda patientsäkerhetsskäl att beakta finns det, enligt Socialstyrelsens mening, ingen anledning att detaljreglera ordinationsrätten av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Uppdraget Regeringen föreslog i propositionen Legitimation och skyddad yrkestitel (prop. 2005/06:43) att rätt till legitimation skall införas bl.a. för dietister. I samma proposition gjorde regeringen bedömningen att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att utreda vilka regler som skall gälla inom hälso- och sjukvården för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Regeringen har sedermera i regleringsbrev för budgetåret 2006 beslutat att Socialstyrelsen skall utreda vilka regler som skall gälla inom hälso- och sjukvården för ordination och förskrivning av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Socialstyrelsen skall utreda om sådana speciallivsmedel skall ordineras, vilken/vilka personalgrupper som är bäst lämpade att göra det SOCIALSTYRELSEN Telefon växel 08-555 530 00 Fax 08-555 532 52 106 30 STOCKHOLM Texttelefon 08-555 532 48 Telegram Socialstyret Besök Rålambsvägen 3 E-post socialstyrelsen@ socialstyrelsen.se Org nr 202100-0555 Internet www.socialstyrelsen.se Postgiro 15616-6

SOCIALSTYRELSEN 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 2(7) samt på vilket sätt ordination skall ske. Socialstyrelsen skall utifrån uppdraget föreslå de förändringar som är påkallade. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 31 december 2006. Allmänt om nutrition Ett gott näringstillstånd hos individen är en förutsättning för god tillväxt, för att förebygga sjukdom och återvinna hälsa. Alla individer; friska, sjuka, unga och gamla har rätt att erhålla en adekvat, till individen och dennes (sjukdoms-)tillstånd anpassad näringstillförsel (SoS-rapport 2000:11). Under uppväxten är god nutrition avgörande för att tillfredställa tillväxt och undvika utveckling av bristsjukdomar. Sjukdomstillstånd hos barn och vuxna som involverar energi- och näringsbehov behöver regelbunden uppföljning av nutritionen. Sjukdom kan innebära förändringar i energi- och näringsbehov och kosten måste därför anpassas därefter. Vissa sjukdomar kan öka energiomsättningen. Sjukdomen kan också innebära ökade förluster av såväl energi, protein, vitaminer och mineraler. Kosten måste ofta vara sammansatt så den har en hög näringstäthet, d.v.s. innehåller mycket energi och näringsämnen på en liten volym. För att individanpassa detta krävs specialkunskaper. Näringsbehandling ingår som en viktig del av den totala medicinska behandlingen vid både akuta, kroniska och dödliga sjukdomar t.ex. hjärt- och kärlsjukdom, diabetes, allergi, cancer, njursjukdom och undernäring som följd av någon annan sjukdom. Näringsbehandling syftar till att förebygga, bota eller lindra sjukdom. Motsatt kan energibehovet vara sänkt på grund av nedsatt fysisk aktivitet. Processen individuell näringsbehandling Nutritions screening. Det är en enkel och snabb åtgärd i syfte att identifiera tecken som är associerade med nutritionsproblem oavsett genes. Syftet är att gallra ut patienter som fortsatt kräver omfattande nutritionsutredning och bedömning. Nutritionsbedömning. En omfattande identifiering och utvärdering görs för att bestämma nutritionsstatus, nutritionsbehov och behov av nutritionsåtgärder. Bedömningen inkluderar medicinsk historia, nutritionsanamnes, fysisk examination, antropometriska mätningar och laboratoriedata. Nutritionsbedömningen leder fram till att en nutritionsdiagnos ställs. Nutritionsanamnes. En strukturerad intervju genomförs i syfte att kartlägga patientens energi- och näringsintag men också för att få kännedom om patientens matvanor i en social och kulturell kontext. Syftet är också att få kännedom om patientens motivation, förutsättningar och begränsningar för att genomföra behandlingen. Denna skall omfatta en relevant tidsperiod. Anamnesen inkluderar aptit, vikthistoria, fysisk aktivitet samt symptom med medicinsk information med betydelse för behandlingen. Nutritionsanamnes kan göras oavsett nutritionsterapi. Nutritionsdiagnos. Det är en slutsats om oönskade tillstånd och deras troligaste orsaker. Nutritionsdiagnos definieras som det tillstånd som nutritionsbehandlingen riktas mot, ett symtom eller en åtgärd. Denna kan

SOCIALSTYRELSEN 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 3(7) aldrig stå för sig själv utan måste alltid vara kopplad till en medicinsk diagnos. Nutritionsbehandling. Det är en intervention som inkluderar kostbehandling, rådgivning och användning av specialiserat nutritionssupplement. Nutritionsbehandling inkluderar också nutritionsmonitorering och utvärdering samt dokumentation och informationsöverföring. Socialstyrelsens arbeten om nutrition Näringsproblem i vård och omsorg, SoS-rapport 2000:11 Socialstyrelsen tillsatte 1998 en tillfällig expertgrupp för att allsidigt och evidensbaserat belysa frågan om näringsproblem i vård och omsorg. Resultatet presenterades i Socialstyrelsens rapport Näringsproblem i vård och omsorg (SoS rapport 2000:11). I rapporten konstateras bl.a. att ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa samt att den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav. I rapporten konstateras också att kunskapsunderlaget många gånger är bristfälligt, bl.a. beroende på svårigheter att genomföra kliniska studier, men att den osäkerhet som finns i tolkning av genomförda studier inte får tas som intäkt för att näring inte skall tillföras den sjuke patienten. Osäkerheterna handlar framförallt om svårigheter att belägga effekter av olika former av nutritionsbehandlingar och kan inte tas som intäkt för att näring inte skall tillföras sjuka patienter. Expertgruppens arbete tillvaratas i arbetet med att överväga om kvalitetsutvecklingen kan stödjas genom normering med uppdatering av förändringar som har skett i kunskapsläget sedan år 2000. Regeringsuppdrag om kvalitetsutveckling i måltids- och näringsfrågor Socialstyrelsen har regeringens uppdrag (regeringsbeslut nr 3, den 14 april 2005) att ge nationellt stöd för kvalitetsutveckling i måltids- och näringsfrågor inom äldreomsorgen. Uppdraget består av att ge stöd för kvalitetsutveckling, utveckla bedömningskriterier som kan användas vid tillsyn i kost-, närings- och måltidsfrågor och överväga om utvecklingen av kvalitet och säkerhet i mathållningen kan stödjas genom föreskrifter för exempelvis kost och näring inom vård och omsorg för äldre. Regeringens uppdrag omfattar äldre som får hjälp med mat inom vård och omsorg. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (2001:453) omfattar dock alla oavsett ålder, vilket medför att arbetet med att överväga normering omfattar även yngre personer som behöver hjälp med mat eller näring inom vården och omsorgen. Detsamma gäller delar av det expertunderlag som tagits fram i det kvalitetsfrämjande arbetet. I delrapporteringen (dnr 00-4285/2005, april 2006) av regeringsuppdraget konstaterade Socialstyrelsen att vi redan idag har föreskrifter och allmänna råd som både indirekt och direkt omfattar måltids- och näringsfrågor inom vård och omsorg. Flera av dessa är väl spridda och kända i verksamheterna. Andra föreskrifter och allmänna råd tillämpas inte alltid vid måltids- och näringsfrågor, utan endast när det gäller annan vård och omsorg. Frågor om kost och nutrition omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och lag (1998:531) om yrkesverksamhet på

SOCIALSTYRELSEN 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 4(7) hälso- och sjukvårdens område när vårdtagaren har sjukdomar som innebär specifika behov av kost eller att det förekommer felnäring. Enligt lagen måste detta avgöras i det enskilda fallet och utifrån behandlingen av den enskilda människan. Som en del i Socialstyrelsens kvalitetsfrämjande arbete har Gunnar Akner, docent i geriatrik och vetenskaplig sekreterare i Svensk Förening i Klinisk Nutrition, skrivit tre expertunderlag. Han skriver i Bedömning och behandling av nutritionsoch undernutritionstillstånd inom äldrevården (Socialstyrelsen, 2006) att bedömning och handläggning av nutritionsrelaterade hälsoproblem samt värdering av behandlingseffekterna bör integreras med den medicinska och omvårdnadsmässiga bedömningen och omhändertagandet. Mat och näringstillförsel vid nutritionsrelaterade problem fungerar både som en förutsättning för att patienten skall kunna leva, på samma sätt som mat för friska, och dessutom samtidigt ofta som specifik behandling av undernutritionstillstånd associerade med olika sjukdomar. Gunnar Akner anger att ordination av nutritionsbehandling bör utformas efter individuell bedömning och definierade behandlingsmål och omfatta a) typ och mängd av energi och näringsämnen i individuellt utformad dosering b) omvandling av ordinationen på energi- och näringsämnesnivå till intag av mat och livsmedel c) tidpunkter för mat- och näringstillförsel. I Förslag till utveckling och förbättring av mat- och näringsproblem inom äldrevården (Socialstyrelsen, 2006) skriver Gunnar Akner att vid analys av effekten av mat och dryck på kroppens struktur och funktioner är det viktigt att den nutritionsrelaterade bedömningen och handläggningen integreras med personens hela hälsosituation. När det gäller sjukdom med påverkan på energi- och näringsomsättningen eller aptiten skriver Gunnar Akner att denna situation är radikalt annorlunda. Här är det fråga om en eller flera akuta och/eller kroniska sjukdomar som dels kan påverka den normala omsättningen av energi och/eller näringsämnen, dels kan påverka aptiten och därmed kostintaget. Olika sjukdomar kan påverka omsättning respektive aptit i olika riktningar. En del sjukdomar, skador och läkemedel ökar kroppens energiomsättning medan andra minskar den, vilket kan bidra till minskad respektive ökad kroppsvikt. Aptiten/matlusten kan också påverkas av många akuta och kroniska sjukdomar, skador och läkemedel. Oftast uppstår minskad aptit, men ibland även ökad aptit. I slutstadiet av vissa sjukdomar uppstår ibland matvägran, som kan utgöra en del av det normala döendet, men som trots detta brukar leda till betydande handläggningsproblem och etiska diskussioner. Vid vissa sjukdomar försämras upptaget av näringsämnen i magtarm-kanalen, t.ex. coeliaki, laktosintolerans eller vid ödem i tarmslemhinnan. Många sjukdomar behandlas med läkemedel som via en rad olika mekanismer och effekter kan påverka nutritionstillståndet: Några exempel: Ökad eller minskad aptit, ökad eller minskad kroppsvikt (oavsett aptit), illamående, påverkan på smak/lukt, påverkan på tarmens rörlighet (förstoppning respektive diarré). En hel del läkemedel kan

SOCIALSTYRELSEN 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 5(7) även direkt påverka den basala energiomsättningen. Gällande lagstiftning Enligt 28 och 29 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ledningen av hälso- och sjukvård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten. Verksamhetschefen är den befattningshavare som svarar för verksamheten. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Vårdgivaren skall ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet innehåller rutiner som säkerställer kvaliteten. Verksamhetschefen skall inom ramen för ledningssystemet ta fram, fastställa och dokumentera rutiner. I föreskrifterna beskrivs grunderna för hur ett systematiskt kvalitetsarbete skall bedrivas inom hälso- och sjukvården. Föreskrifterna tar bl.a. upp att det skall finnas rutiner för bemötande av patienter, för diagnostik, vård och behandling samt för kompetens och samverkan. Verksamhetschefen skall ansvara för att alla medarbetare engageras, har rätt kompetens och får ansvar och befogenheter för att bedriva vård av god kvalitet. Kostnadsersättning till barn vid förskrivning av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter Till nedsatt pris kan barn och ungdomar under 16 år med vissa specificerade sjukdomar/tillstånd erhålla, av läkare förskrivna, livsmedel som avses i 20 livsmedelslagen (1971:511), vilket framgår av 20 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Läkemedelsverket skall enligt 6 förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. ange vilken specialistkompetens som skall krävas för att läkare skall vara behörig att förskriva sådana livsmedel. Aktuella kompetenskrav framgår av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:13) om förskrivning av vissa livsmedel. Om arbetet i utredningen I utredningsarbetet har olika möjligheter till framtida lösningar övervägts. Till slutlig prövning kvarstod två alternativ: Det ena alternativet är att selektera en eller flera särskilda yrkesgrupper t.ex. legitimerade läkare, legitimerade dietister eller legitimerade sjuksköterskor och förorda att en eller flera skall ha rätt att ordinera speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Det andra alternativet är att inte detaljreglera området. Följden därav är att ansvaret faller tillbaka på verksamhetschefen som då skall utse vem eller vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheten som är lämplig eller lämpliga att bedöma medicinska behov och som skall ha rätt att ordinera speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Förslag på framtida ordning för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter Enligt Socialstyrelsens mening är verksamhetschefen bäst lämpad att utse vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheten som skall ha rätt att ordinera

SOCIALSTYRELSEN 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 6(7) speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Ordinationsrätten bör följaktligen inte, av patientsäkerhetsskäl, detaljregleras. Verksamhetschefen skall ta ställning till vilka av de enskilda yrkesutövarna som har tillräcklig kompetens och erfarenhet för att bedöma patientens medicinska behov. Det är även angeläget med samverkan mellan aktuella yrkesgrupper. Vårdgivaren skall ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet, i enlighet med 4 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, innehåller rutiner för kompetens. Det skall finnas rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att ordinera speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Vidare skall det finnas rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter. Ledningssystemet skall således innefatta rutiner för att utse och förteckna vem eller vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen som skall fullgöra uppgiften att självständigt ordinera speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Verksamhetschefen ansvarar för att utse och förteckna vem eller vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen som skall få ordinera dessa produkter. Sammanfattningsvis är det varje verksamhetschefs ansvar att inom ramen för personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande leda arbetet och fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen ansvarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens för detta. Att det finns tydliga rutiner är närmast en förutsättning ur patientsäkerhetssynpunkt. Eftersom det redan idag är krav på att tillämpa föreskriften om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården skall verksamhetschefen utse vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheten som skall ha rätt att ordinera speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Mot bakgrund av ovanstående finns det, enligt Socialstyrelsens mening, ingen anledning att detaljreglera ordinationsrätten av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. --------------- Denna rapport har utarbetats av en projektgrupp bestående av utredaren Anna-Karin Gullberg (projektledare), utredaren Christina Bilby och juristen Elin Siljehag, samtliga Hälso- och sjukvårdsavdelningen; utredaren Katrin Östman, Socialtjänstavdelningen samt leg. dietist Kerstin Österberg. Projektets styrgrupp har bestått av enhetschefen Kerstin Risshytt, projektledaren Lena Barrbrink och medicinalrådet Torsten Mossberg. --------------------

SOCIALSTYRELSEN 2006-12-19 Dnr 51-3216/2006 7(7) Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Kjell Asplund. I den slutliga handläggningen har avdelningscheferna Bo Lindblom och Åsa Börjesson samt chefsjurist Nils Blom deltagit. Utredaren Anna-Karin Gullberg har varit föredragande. Enligt Socialstyrelsens beslut Anna-Karin Gullberg