Fakta om pneumokocker och vaccin Invasiv (allvarlig) pneumokocksjukdom är en fruktad sjukdom. Dödligheten är hög och de som överlever hjärnhinneinflammation får ofta bestående men. Barn under två år är särskilt känsliga, liksom personer över 65 år. Smittskyddsinstitutet rekommenderade hösten 2006 att pneumokockvaccin ska ges till alla barn vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Stockholms läns landsting har infört allmän vaccination av barn födda 1 juli 2007. Socialstyrelsen föreslog i januari 2008 att vaccin mot pneumokocker ska ingå i barnvaccinprogrammet. Socialstyrelsens ställningstagande är ut på remiss. Remisstiden går ut den 19 februari 2008. Efter analys av inkomna remissvar kan föreskriften beslutas av Socialstyrelsens ledning och förhoppningsvis börja gälla efter sommaren 2008. Flera andra länder har under det senaste året infört pneumokockvaccin i det allmänna barnvaccinationsprogrammet, exempelvis: 1 juni 2006 Holland 1 juli 2006 Norge 1 augusti 2006 Tyskland 4 september 2006 Storbritannien 1 oktober 2007 Danmark Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att infektioner orsakade av pneumokocker svarar för omkring en miljon dödsfall bland barn i världen. Samtidigt är sådana infektioner de som lämpar sig bäst att förebygga genom vaccinering. Därför rekommenderar WHO att vaccinering mot pneumokocker bör ingå i de nationella vaccinationsprogrammen världen över. Källa: Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper, 23 March 2007 2008-01-31
Så drabbas barn av bakterien De flesta människor bär naturligt på pneumokockbakterier (Streptococcus pneumoniae) i näsa och svalg. Omkring hälften av alla barn på daghem beräknas bära på pneumokocker, enligt Smittskyddsinstitutet. De allra flesta blir inte sjuka. Men pneumokocker kan leda till livshotande infektioner. Till de mindre allvarliga sjukdomarna hör öroninflammationer, bihåleinflammation och luftvägsinfektion. Invasiv pneumokocksjukdom (lunginflammation, blodförgiftning och hjärnhinneinflammation) är däremot allvarliga infektioner som kan leda till döden. Barn under två år är särskilt känsliga, liksom personer över 65 år. Dödligheten uppskattas till fem procent för lunginflammation och tio procent för hjärnhinneinflammation. Sedan mitten av 2004 är det obligatoriskt att anmäla alla fall av invasiv pneumokocksjukdom. I Sverige rapporterades år 2006 totalt 1 330 fall av invasiv pneumokockinfektion. Av dessa var 7 procent barn under 5 år. Det innebär att 98 små barn drabbades av allvarliga pneumokockinfektioner. Bland barnen rapporterades 5 dödsfall inom 5 dagar från insjuknandet; ett fall av plötslig spädbarnsdöd vid 2 månader, 3 dödsfall i åldern från 15 till 20 månader samt ett femårigt barn. Källa: Epidemiologisk årsrapport 2006, Smittskyddsinstitutet. År 2007 ökade antalet anmälda fall av invasiv pneumokocksjukdom till 1 447. Uppgifter om hur många av dessa som är barn under 5 år publiceras i Smittskyddsinstitutets årsrapport, som utkommer i april-maj. Det har varit obligatoriskt att anmäla fall av penicillinresistenta pneumokocker sedan 1996. Av 605 anmälda fall av penicillinresistenta pneumokocker 2006 avsåg 62 procent barn som var 0-4 år. Det handlade alltså om 375 små barn. År 2007 hade antalet anmälda fall av penicillinresistenta pneumokocker ökat till 682. 2008-01-30 2
Vaccin mot pneumokocker Vaccin mot invasiva pneumokocker har funnits sedan 1970-talet. Den gamla typen av vaccin har god effekt på äldre människor, men fungerar dåligt på små barn eftersom de inte förmår producera tillräckligt med antikroppar. Prevenar (PCV-7) är världens första och hittills enda godkända vaccin mot invasiv pneumokocksjukdom som har visat sig ge ett höggradigt skydd även för små barn. Läkemedlet är godkänt inom EU sedan februari 2001 för barn från två månaders ålder och upp till fem år. Vaccination mot pneumokocker ingår ännu inte i det allmänna svenska vaccinationsprogrammet för barn. Många föräldrar väljer att vaccinera sina barn på egen bekostnad det kostar ungefär 1 700 kronor. Stockholms län är ett undantag där ingår vaccinet för alla barn som är födda från 1 juli 2007. Olika varianter av pneumokocker Totalt finns ett 90-tal serotyper (varianter) av pneumokocker. Vissa av dem ger upphov till sjukdom oftare än andra. Ett tiotal serotyper dominerar hos småbarn, antagligen på grund av att deras immunförsvar ännu inte hunnit mogna tillräckligt för att kunna bekämpa dem effektivt. Barnvaccinet Prevenar Prevenar skyddar mot sju serotyper av pneumokocker. En svensk studie visar att Prevenar täcker 74 procent av cirkulerande pneumokockstammar hos barn under två år. Källa: J Hedlund et al. Capsular Types and Antibiotic Susceptibility of Invasive Streptococcus pneumoniae Among Children in Sweden. Scand J Infect Dis 35:452-458, 2003. 2008-01-30 3
Det ger skydd mot de sju serotyper som ingår i vaccinet, och allmän barnvaccination har i Sverige beräknats kunna eliminera ca 70 75 procent av fallen med IPS hos barn under 2 års ålder. Källa: Sven Arne Silverdal, barnhälsovårdsöverläkare i Jämtlands läns landsting, och Leif Gothefors, professor i pediatrik, Norrlands Universitetssjukhus, i Läkartidningen nr 7 2006 (rubrik Dags att vaccinera späda och små barn mot pneumokocker ). Den största kliniska studien av Prevenar före godkännandet i USA 2000 utfördes vid Kaiser Permanente Vaccine Study Center i Kalifornien. Den pågick i tre år och omfattade drygt 37 000 barn, varav hälften fick Prevenar. Vaccinet visade sig mycket effektivt för att förhindra pneumokocksjukdom orsakad av de sju serotyper som vaccinet täcker. Skyddet var 97,4 procent. Detta resultat medförde att studien avbröts i förtid eftersom det ansågs oetiskt att inte vaccinera alla barn. Källa: Black S et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. PIDJ 2000; 19:187-195. Amerikanska Centers for Disease Control and Prevention (CDC) redovisar goda effekter av vaccinationsprogrammet i USA. CDC fann en brant nedåtgående trend för förekomsten av invasiv pneumokocksjukdom bland barn under två år. Den totala sjukdomsförekomsten var 69 procent lägre 2001 än 1998. När de gäller invasiv pneumokocksjukdom orsakad av de sju serotyper som finns i Prevenar var minskningen 78 procent. Källa: Whitney et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein polysaccharide conjugate vaccine. NEJM 2003; 348: 1737-1746. Barnvaccin skyddar även äldre - flockimmunitet Att infektionerna minskar även inom grupper som inte omfattas av vaccinationsprogrammet förklaras med ett fenomen som kallas flockimmunitet. Det beror på att de som har vaccinerats inte kan föra 2008-01-30 4
smittan vidare. Antalet smittbärare blir färre vilket gynnar ovaccinerade personer. Sedan vaccinet godkändes i USA för rutinmässig vaccinering av barn under två år, och barn mellan två och fyra år med vissa kroniska sjukdomar eller riskfaktorer, har andelen pneumokockinfektioner bland barn under fem år minskat med 94 procent. Samtidigt minskade andelen infektioner hos personer över 65 år med en tredjedel. Källa: Lexau C et al. Changing Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease Among Older Adults in the Era of Pediatric Pneumococcal Conjugate Vaccine. JAMA, October 26, 2005, vol 294, No 16, 2043-2051. God säkerhet Prevenars säkerhet har utvärderats i såväl amerikanska som europeiska studier på totalt omkring 40 000 barn. Alla visar att vaccinet tolereras väl. Till de vanligaste biverkningarna hör lokala reaktioner på injektionsstället, irritation, dåsighet, feber, orolig sömn, kräkningar och minskad aptit. Men de har i allmänhet varit milda och övergående. Prevenar finns nu i mer än 80 länder världen över och ingår i de allmänna barnvaccinationsprogrammen i 16 länder. 2008-01-30 5
Resistenta pneumokocker minskar Vissa stammar av pneumokocker har utvecklat resistens mot penicillin, det viktigaste läkemedlet för behandling av patienter med pneumokocksjukdom. Dessa pneumokocker är också ofta resistenta mot andra typer av antibiotika. I Sverige anmäldes i fjol 682 fall av resistenta pneumokocker, enligt Smittskyddsinstitutet. Majoriteten av de anmälda fallen har under perioden 1997-2006 varit barn under fem år. I många länder har andelen resistenta pneumokocker ökat stort de senaste åren och blivit ett allvarligt medicinskt problem. Prevenar har visat sig minska förekomsten av penicillinresistenta pneumokocker: I en amerikansk studie har forskare undersökt vilken effekt vaccineringen haft på förekomsten av invasiva infektioner orsakade av resistenta pneumokocker. Studien omfattar alla infektioner 1996/2004 orsakade av penicillinresistenta bakterier i åtta områden i USA, totalt drygt 28 300 fall. År 1999 förekom 70,3 sådana infektioner per 100 000 barn under två år. År 2004 efter att det allmänna vaccinationsprogrammet hade införts var det 13,1 infektioner per 100 000, en minskning med 81 procent. För barn mellan två och fyra år var minskningen 61 procent. Bland personer äldre är 65 år, som är särskilt känsliga för denna typ av infektioner, var minskningen 49 procent. Inom alla åldersgrupper halverades andelen infektioner orsakade av någon av de resistenta bakteriestammar som Prevenar är verksamt mot, sedan vaccinet introducerades. Källa: Kyaw et al. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistent Streptococcus pneumoniae. New England Journal of Medicine 354; 14. April 6 2006. 2008-01-30 6
Vaccination i andra länder Pneumokockvaccinet Prevenar har varit godkänt inom EU sedan 2001. Listan över länder i Europa som har infört allmän vaccination mot pneumokocker för barn under två år blir allt längre: 1 juni 2006 Nederländerna 1 juli 2006 Norge 1 augusti 2006 Tyskland och Frankrike 4 september 2006 Storbritannien 1 januari 2007 Belgien 1 oktober 2007 Danmark Uppstartsprogram i Danmark Den 1 oktober infördes vaccination mot pneumokocker i det danska barnvaccinationsprogrammet. Det gäller barn födda från 1 juli 2007. Dessutom erbjuds barn som är födda från 1 maj 2006 vaccination. Det kallas uppstartsprogram. När alla barn i Danmark i åldersgruppen under 5 år är vaccinerade mot pneumokocker förväntas vaccinationsprogrammet årligen kunna förebygga omkring 50 fall av invasiv (svår) pneumokocksjukdom samt ett dödsfall hos barn under 5 år. Den allmänna vaccinationen förväntas också ha en viss effekt på förekomsten av övre och nedre luftvägsinfektioner orsakade av pneumokocker. Dessutom kommer vaccination av barn att minska smittspridningen i hela befolkningen, så kallad flockimmunitet som skyddar även äldre. Brittiska erfarenheter I Storbritannien kan man redan ett år efter att vaccinationen inleddes se vad införandet av allmän pneumokockvaccination har betytt. Government News Network (GNN) rapporterade den 21 december 2007 att mer än 300 barn har undgått att bli svårt sjuka. Av dessa hade 17 dött och 30 barn hade blivit allvarligt skadade för livet. 2008-01-30 7
Forskning pågår Wyeth har ett 13-valent konjugerat pneumokockvaccin som befinner sig i ett sent utvecklingsskede, och som, förutom de sju serotyper som ingår i Prevenar (5, 6B, 9V, 14, 18C, 19F och 23F), även innehåller serotyp 19A liksom serotyperna 1, 3, 5, 6A och 7F. Det 13-valenta vaccinet genomgår för närvarande globala fas III-prövningar. Under 2008 kommer studier av ett byte från Prevenar till det 13-valenta vaccinet att inledas i Sverige. 2008-01-30 8