Ordförande har ordet

MEDLEMSBLADET Ansvarig utgivare: Åsa Magnusson Tel: 0340-48 10 00 Layout: Moniqa Frisell Adress: SFOG-kansliet, Box 738, Besöksadress: Klara Östra Kyrkogata 12 (LRF) 101 35 Stockholm Tel: 08-440 01 75, fax: 08-22 23 30 Marie-Louise Schyberg, Jeanette Swartz kansliet@sfog.se Internet: www.sfog.se Annonser: Åsa Magnusson asa.magnusson@lthalland.se SFOGs styrelse 2005: Ordförande: Doc Göran Berg Barn/Kvinnocentrum Linköpings Universitetssjukhus 581 85 Linköping Tel: 013-22 31 32, fax: 013-14 81 56 E-post: goran.berg@lio.se Vice ordförande: Doc Charlotta Grunewald Kvinnokliniken, Södersjukhuset 118 83 Stockholm. Tel 08-616 26 25, fax: 08-616 26 40 E-post:charlotta.grunewald@sodersjukhuset.se Facklig sekreterare: Dr Birgitta Segebladh Kvinnokliniken, Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand, 851 56 Sundsvall Tel: 060-18 10 00, fax: 060-18 15 57 birgitta.segebladh@lvn.se Vetenskaplig sekreterare: Prof Lars-Åke Mattsson Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitet/Östra, 416 85 Göteborg Tel: 031-343 40 00, fax: 031-25 83 75 E-post: lars-ake.mattsson@vgregion.se Skattmästare: Doc Jan Rydnert Kvinnokliniken, Länssjukhuset 301 85 Halmstad Tel: 035-13 66 10, fax: 035-13 66 28 jan.rydnert@lthalland.se Redaktör: Dr Åsa Magnusson Kvinnokliniken, Sjukhuset i Varberg 432 81 Varberg Tel: 0340-48 10 00, fax: 0340-67 92 58 asa.magnusson@lthalland.se Utbildningssekreterare: Dr Lisskulla Sylvén Kvinnokliniken, Karolinska sjukhuset 171 76 Stockholm Tel: 08-517 740 64, fax: 08-31 81 14 lisskulla.sylven@karolinska.se Övriga ledamöter: Doc Anders Lagrelius ANDLAG AB/Oxbackskliniken, Kvinnohälsan, Lagmansvägen 14, 152 40 Södertälje Tel: 08-550 991 00, fax: 08-554 431 20 anders@lagrelius.com Dr Jan Wall Kvinnokliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå. Tel: 090-785 00 00, fax: 090-77 39 05 E-post: jan.wall@vll.se Dr Måns Edlund Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Tel: 08-517 700 00, fax: 08-31 81 14 E-post: mans.edlund@karolinska.se Tryck: Elanders Tofters, Östervåla ISSN 0284-8031 Ordförande har ordet Kära kollegor och medlemmar i SFOG! Trots vårdagjämning när detta skrivs håller vintern sitt grepp om Sverige. Jag kan inte undlåta att som bild till detta brev visa att lite "späck" gör det möjligt för somliga av oss att prova vinterbad! Kan rekommenderas, förbehandling i form av bastu dock en förutsättning! Så till lite seriösare ting. Förberedelserna för vårens och sensommarens begivenheter är i full gång. Först ut är NFOGkongressen www.nfog2006.se i Göteborg 20-23 maj. Programmet är verkligen mycket lovande och anmälningarna strömmar in. Innan dess den 6-7 april är vi medarrangörer vid Berzelius-symposiet om "Reproductive Health and Rights", som också har ett mycket spännande program, med bl a FIGOs kommande ordförande, Dorothy Shaw. ALSO kursen i akuta förlossningssituationer i Skövde genomförs 24-25 april. Under maj månad är det stor aktivitet i Lund/Malmö, med såväl "The 15th Meeting of the Scandinavian Society for Genitourinary Medicine" 10-12 maj som "Vårmöte i Perinatologi i Malmö" 11-12 maj. Under sommaren kommer vi alla att samla krafter för deltagande i vår andra SFOG-vecka, denna gång i Helsingborg, v 35 (28/8-1/9 2006). Även här är programmet klart och ser strålande ut. Gå in på vår hemsida, www.sfog.se och gå vidare till SFOG-veckan, så kan Ni i detalj se programmet, göra anmälning och inte minst skicka in Era vetenskapliga bidrag. Denna gång kommer fler att erbjudas muntlig presentation av bidragen. Arrangörerna har gjort ett jättefint jobb, med en hel del hjälp från förra årets arrangörer allt för att vi undan för undan skall utveckla vårt koncept, SFOG-veckan. Under årets första månader har det varit stor aktivitet inom styrelsen. Just nu är vi i full gång med att hitta ny lokal till vårt kansli. Som vi tidigare meddelat är vi uppsagda från lokalerna i LRF-huset (bredvid Läkarsällskapet) till årsskiftet eftersom lokalerna sålts till annan ägare. Som Ni kan se av brevet av vår utbildningssekreterare i detta nummer, pågår arbetet med målbeskrivning för ST i vårt ämne. Lisskulla har samlat en grupp duktiga och intresserade personer kring sig för I DETTA NUMMER Gynekologisk tumörkirurgi med cancervård en bakgrund 6 Subspecialiteten gynekologisk tumörkirurgi med cancervård 9 Pionjärer inom Obstetrik och Gynekologi: Virginia Apgar 11 Det går att sänka kejsarsnittsfrekvensen! 12 Specialistskrivning Obstetrik och gynekologi 2006 15 Nyvunnen kunskap i klinisk praxis: Kultursensitiv specialistmottagning erbjuds inom kvinnosjukvården 24 I ringhörnan: Peter Palsternack 27 Återrapport från Gynopregistret 30 Ny avhandling 53 MEDLEMSBLADET 2/ 06 1

Ordförande har ordet att jobba fram ett förslag till målbeskrivning. Jag räknar med att vi skall kunna presentera förslaget både på möten framöver och här i medlemsbladet (+ förstås på vår hemsida). Under våren kommer vi att sända en enkät till alla medlemmar med frågor kring arbetssituation, vilken inriktning man har samt en hel del andra data. Vi kommer att testa enkät via hemsidan, så förbered Er på mer information om detta. Vår förhoppning är att resultaten kan presenteras under SFOG-veckan. Jag vill passa på att framföra mitt och styrelsens varma TACK till våra representanter i EBCOG, Ove Axelsson och Bo v Schoultz som i och med EBCOG kongressen i Turin avslutar sina uppdrag som SFOGs representanter i EBCOG. Från i höst inför vi i SFOG samma ordning som de övriga nordiska länderna redan har, dvs att sittande ordförande och avgången ordförande representerar SFOG-styrelsen i EBCOG. Som Ni alla vet är Kuala Lumpur värd för FIGO-kongressen i höst (5-10/11 2006). Även här finns en utmärkt hemsida att gå in på för att se vad kongressen har att erbjuda. I detta sammanhang kan jag meddela att vi i styrelsen ställer oss bakom FIGOs Professional and Ethical Responsibilities Concerning Sexual and Reproductive Rights. Hela det välformulerade och i vårt tycke okontroversiella dokumentet står att finna på FIGOs hemsida www.figo.org. Mer information kan också fås av Elisabeth Persson, vår representant i FIGO. Under Verksamhetsmötet i Uppsala 9 februari presenterade representanter för Socialstyrelsen tankar och riktlinjer kring kvalitetsuppföljning av verksamheter, ett ämne som är mycket aktuellt och som för vår del kommer att stå i fokus framöver. Vi har ett unikt verktyg som kan underlätta det arbetet Gynop-registret, som nu börjar bli ganska komplett. Ett samarbete med Stockholmsklinikernas "Gynop light" har inletts, så att vi kan få samlad Sverigestatistik. Allt detta tillsammans med vår ambition att stödja evidensbaserat synsätt utgör en del av vår ambition att vara en ledande specialitet. För att ge fortsatt undervisning i Evidensbaserad Medicin kommer Evidens-ARG att anordna kurs för blivande lärare i EBM. Kursen kommer att bli späckad med kompetenta inhemska och utländska lärarkrafter, allt för att vi skall kunna sprida EBM-konceptet än mer. Slutligen vill jag slå ett slag för SFOGs måldokument. Det är tänkt som ett underlag kring de frågor som vi i styrelsen uppfattat att Ni medlemmar vill att vi arbetar för. För att det skall bli levande vill vi, förstås, att Ni uttrycker synpunkter på dokumentet och de mål vi satt upp, så att vi kan justera målen efterhand. Måldokumentet finns på vår hemsida, www.sfog.se. Så, med dessa ord önskar jag Er alla en härlig, spännande vår (som förhoppningsvis vädermässigt kommer snart). Eder ordförande Göran B REDAKTÖRENS RUTA Till er som undrat kan jag härmed meddela att framsidan av medlemsblad nr 1-06 var en vacker vinterbild från Salzburg. Åsa Magnusson Följande tider gäller för medlemsbladet 2006: Nr Deadline Utkommer 3 14/5 v 24 4 10/9 v 41 5 29/10 v 48 Manus skickas eller faxas till nedanstående adress: Redaktör Åsa Magnusson KK, Varbergs sjukhus 432 81 Varberg Telefon 0340-48 10 00 Telefax: 0340-67 92 58 E-post: asa.magnusson@lthalland.se Adressändring skall göras till SFOG-Kansliet Box 738 101 35 Stockholm eller kansliet@sfog.se Nya medlemmar Anna Ledel, Linköping Marion Ek, Stockholm Constantinos Michos, Gävle Caroline Kjellman Erlandsson, Stockholm Ragnheidur Arnadottir, Uppsala Mårten Strömberg, Göteborg Gulnara Kassymova, Borensberg Kirsten Åkesson, Degerfors Emilia Rotstein, Stockholm Tomas Widén, Visby Hadel Anwar, Nyköping Gustaf Rejnö, Sundbyberg Anna Bendix, Sundsvall Anna Svanvik, Stockholm Rezan Touma, Umeå Johanna Tesling, Motala MEDLEMSBLADET 2/ 06 3

Brev från utbildningssekreteraren Bästa kollegor, Vintermötet i Uppsala bjöd på riktig vinter med snö och kyla, men inomhus kunde vi bl a värma oss med proteomik, mödrahälsovård, dåligt humör före mens, oxidativ stress och miljöföroreningar. Pernilla Dahm - Kähler, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, den första specialist som genomfört subspecialisering i Gynekologisk tumörkirurgi och cancervård, fick mottaga sitt diplom. Lycka till i fortsättningen Pernilla! Diplom delades även ut till de nio som klarade specialistexamen 2005. Stort grattis till er alla, detta har ni gjort bra och ni förtjänade väl auditoriets applåder. I skrivande stund har just 27 unga kollegor skrivit specialistskrivningen. Årets skrivning kan ni hitta på hemsidan och här i medelmsbladet.flera kliniker har i år låtit sina ST läkare skriva skrivningen som ett diagnostiskt prov. Det förefaller som att intresset åter börjar öka för den frivilliga specialistexamen. Vid verksamhetsmötet visade Agneta Zellbi att mer än 50% av läkartid åtgår för administrativa uppgifter. Önskvärt vore att ca 25% av tiden avsattes för detta. Får man sedan höra att 211 nya öppenvårds DRG tillkommit och det totalt finns 8800 åtgärdskoder förstår man varför rent patientarbete minskat. Agneta berättade vidare att en journal 1996 innehöll i snitt fyra journalpapper, medan den 2006 innehåller 30 sidor. Visst var det regnskogar vi skulle spara med datoriserade system, men att läsa av 30 sidor på en dataskärm och bilda sig en god uppfattning om patientens tidigare sjukhistoria är tungt och många gånger måste vi trycka på skriv ut för att kunna vara väl förberedda i patientmötet. Datoriseringen har förstås många fördelar, inga journalblad försvinner, lätt att få statistik på vad vi uträttar både i ekonomiska och kvalitativa termer, men det betyder också att läkare förväntas att, i större utsträckning än hittills, själva skriva remisser och även journalanteckningar. Utbildningsnämnden har nu påbörjat arbetet med den nya målbeskrivningen för ST. Nämnden har för detta inkallat ytterligare kompetens, från ST läkare till verksamhetschef. Våra arbetsgrupper har fått en förfrågan om vad som i deras ögon är väsentligt att lära innan man kan kalla sig specialist och svaren börjar sakteliga inkomma. När utbildningsnämndens arbetsgrupp kommit fram till sitt förslag kommer detta att sändas på remiss till VC, professorer, SFOGs styrelse och OGU för kommentarer. I början av mars hölls ett möte på Läkaresällskapet om finansiering av fortbildning med och utan sponsring. De närvarande specialiteterna var alla eniga om att kostnader för fortbildning bör ligga på arbetsgivaren, men att detta ansvar ännu inte tagits fullt. Eva Nilsson Bågenholm, ordförande i Läkarförbundet, framhöll att vi vill och skall ha bra relation med läkemedelsindustrin, att reglerna är tydliga, men krångliga. Varför skall t ex verksamhetschefer ge sitt tillstånd för enskild läkare att delta i sponsrad aktivitet? Borde inte enskild läkare kunna bedöma detta själv? Sammanfattningsvis sade Eva Nilsson Bågenholm att det som är bra överväger och det som inte är bra skall vi åtgärda. Ellen Hyttsten, Sveriges Kommuner och landsting redogjorde för en enkät bland chefstjänstemän och verksamhetschefer 2005 och resultatet av denna visade att verksamhetschefer tycker att riktlinjerna är klara och har tydliggjort att ansvaret för kompetensutveckling ligger på arbetsgivaren. SFOG som specialitetsförening är ett föredöme för andra, genom att vi årligen anordnar ett trettiotal fortbildningskurser, har 16 arbetsgrupper, fyra intresseföreningar och har producerat 53 ARG rapporter. Andra specialitetsföreningar arbetar för att nå upp till vår standard! Var stolt över att vara medlem i SFOG. Jag vill även passa på att påminna alla som önskar att anordna fortbildningskurs bör gå in på SFOGs hemsida och kontrollera när kursanmälan senast skall inkomma. Pressläggningstiden för medlemsbladet är ca fyra veckor och det gäller att inkomma i tid med ansökan för att kunna vara med. Kurserna kommer i fortsättningen att annonseras i Medlemsblad nr 1 och 4. För er som planerar att delta i den muntliga delen av specialistexamen vill jag även påminna om att examensarbetet måste vara inlämnat senast den 15 maj. Den muntliga tentamen äger rum den 19 oktober på Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Ännu är det vinter och snö, men ljuset har i alla fall återvänt, så det finns hopp. Lisskulla Sylvén MEDLEMSBLADET 2/ 06 5

Gynekologisk tumörkirurgi med cancervård en bakgrund Obstetrik och gynekologi ej egentligen en kirurgisk organspecialitet Obstetrik och gynekologi är inte en kirurgisk organspecialitet i vanlig mening, utan en tvärmedicinsk specialitet med reproduktion i vidaste mening som huvuduppdrag. Problemet med de små kirurgiska volymerna har accentuerats av det faktum att vi i vårt land gått från att vara drygt 400 yrkesverksamma specialister yngre än 65 år vid mitten på 1970-talet till cirka 1600 idag. Som en jämförelse kan nämnas att urologerna som har att hantera samma mängd tumörkirurgi som vi är ca 350 stycken. Vårt vanligaste, icke obstetriska ingrepp är uterusexstirpation, en operation som utförs på benign indikation på cirka 8000 patienter/år. Var och en inser att den kirurgiska volymen per slutenvårdsgynekolog blir mycket liten. Detta problem ställs på sin spets när den gynekologiska tumörkirurgin skall hanteras. Gynekologisk cancer är relativt ovanliga sjukdomar och utgör sammantaget ej mer än 7% av maligniteterna i vårt land. Dessa förhållanden har lett till att man i de allra flesta länder i den industrialiserade världen har en organiserad specialutbildning inom ramen för den gynekologiska specialiteten, som leder fram till att man på heltid ägnar sig åt omhändertagande av cancerpatienterna, inte bara kirurgiskt utan att man även har det samordnande ansvaret visavi de mestadels adjuvanta behandlingsformerna radiologi och medicinsk onkologi. Denna specialiseringsform är etablerad i USA sedan sent 1970-tal och i Storbritannien sedan 1984. Det föreligger även en "EU-relaterad" utbildningsmall. Gunnar Silfverstolpe, docent, gynverksamheten, SU/Sahlgrenska Kort historik Fortfarande i början på 1960-talet var gynekologisk onkologi i Sverige en sammanhållen behandlingsspecialitet, där man även bedrev den kirurgi som var nödvändig. På denna tid sågs emellertid kirurgin vid endometrie- och cervixcancer i Sverige mest som en adjuvant behandling för hindrande av lokalrecidiv. Man hade inte tid på våra gynonkologiska enheter att ägna sig åt detta, varför det delegerades ut till så gott som samtliga svenska kvinnokliniker. Vi fick i praktiken en ostrukturerad decentralisering. Detta sker ungefär samtidigt som ett paradigmskifte sker inom den gynonkologiska vården internationellt, i det att primärkirurgi etableras som den allmänt accepterade behandlingen istället för primär radiologi. När de primärkirurgiska principerna internationellt blev helt etablerade under 1980-talet har samtidigt svensk gynonkologi förvandlats till en väsentlig ickekirurgisk specialitet. Överlevnadsresultaten är vid denna tid goda, men en systematisk radiologisk överbehandling sker. På grund av organisationen sitter vi i början på 1990-talet fortfarande kvar i ett primärradiologiskt förhållningssätt i vårt land. En diskussion i SFOGs styrelse i maj 1992 ledde fram till att en utredningsgrupp skall kartlägga förhållandena vad gäller cancervården inom vår specialitet. En detaljerad kartläggning av verksamheten vid samtliga kvinnokliniker genomfördes 1993. Arbetsgruppen tvingades konstatera att gyncancerkirurgin, den mer krävande, i för hög utsträckning var decentraliserad, samt att någon formaliserad utbildning eller formaliserat ansvar för gyncancervården inom obstetrik och gynekologi ej existerade. Det lades 1996 även fram en mall för en utbildning i gynekologisk cancervård med tumörkirurgi (internationellt sett gynonkologi). Styrelsen återremitterade efter denna rapport ärendet till gynekologiska tumörarbetsgruppen, där frågan sedan diskuterades i ytterligare tre år. I december 1999, under Bo von Schoultzs ordförandeskap i SFOG, kunde styrelsen fastställa en subspecialitetsutbildning i gynekologisk tumörkirurgi med cancervård. Denna utbildning anknyter i sina målsättningar till den brittiska, men är även i överensstämmelse med den senare framtagna "EU-mallen" för utbildningsprogrammet. Frågan hanterades sålunda under sju år i vår specialitetsförening, en tidsrymd mera lämplig för en gammaldags försvarsutredning än en uppgift av detta slag. En del av tidsusträckningen kan förklaras med den motsättning som råder inom vår specialitet mellan regionklinikerna och övriga vad gäller vilken verksamhet som skall bedrivas var. Våra kollegor i den radiologiska gynonkologin, alltid ängsliga på det smala näset mellan den stora specialiteten obstetrik och gynekologi och den, jämfört med deras egen, mycket större onkologiska specialiteten, har ej bromsat, men ej heller påskyndat utvecklingen. 6 MEDLEMSBLADET 2/ 06

Nulägesbeskrivning En förnyad kartläggning av den gynekologiska tumörkirurgins bedrivande inom vår specialitet utfördes 2001 och gav möjlighet att jämföra med situationen 1993. Man tvingades konstatera ett väsentligen status quo. Antalet kliniker som utförde mindre än 20 canceroperationer per år hade ökat från 16 till18. Antalet kliniker som utförde mer än 40 canceroperationer per år hade minskat från 25 till 21. Antalet ovarialcanceroperationer per operatör/år hade från 1993 till 2001 gått från 7 till 8 på regionenheterna, respektive från 6 till 7 på länssjukhusnivå. Det kanske mest nedslående i denna information är att den mest krävande tumörkirurgin ej alls har blivit centraliserad i regionerna, men tyvärr ej heller hållits på tillräckligt få händer på regionenheterna. Mig veterligt har sedan 2001 inget genomgripande skett för att centralisera omhändertagandet av ovarialcancerpatienterna till rätt professionell nivå. Ett uttalande från tumörarbetsgruppen om att ovarialcancerpatienter med ett högt RMI (risk of malignancy index) bör omhändertagas av gynekologer med speciell tumörkirurgisk träning torde ej ha någon praktisk konsekvens så länge denna träning ej definieras. Framtid Som nämnts är gynekologiska cancersjukdomar endast 7% av våra maligniteter, sålunda en relativt liten sjukdomsgrupp. Specialiteten obstetrik och gynekologi ansvarar, ej bara för den för prognosen allt avgörande diagnostiken, utan även för den för behandlingsplaneringen allt avgörande stadieindelningen och för den kurativa behandlingen, nämligen kirurgin. De flesta patienter med gynekologiska tumörsjukdomar som botas, botas med kirurgi som enda åtgärd. Radiologisk och medicinsk behandling är i grundschemat för de flesta patienter den adjuvanta. Vi har alltså huvudansvaret för diagnostik och behandling. Detta ansvar kan vi ej förlägga någon annanstans. Våra svenska radiologiskt inriktade gynonkologer har lyckats med konststycket att få sin önskan att bli en särskild grenspecialitet inom onkologin accepterad av höga vederbörande. Man har alltså lyckats tillskapa en behandlingsspecialitet för 7% av våra maligniteter utan att kunna vidtaga de för de flesta patienter kurativa åtgärderna. Detta är imponerande som lobbyarbete, men inte ur någon annan synpunkt. Denna ur internationell synpunkt aparta specialitet bör bli kortlivad. Den utbildning som Pernilla Dahm- Kähler nu genomgått är alltså en utbildning i vad som internationellt kallas gynekologisk onkologi. Vi måste hoppas på många efterföljare till Pernilla vid våra regionenheter. Gynekologisk tumörkirurgi med cancervård måste bli ett heltidsyrke i vårt land, liksom det är internationellt. Enligt undertecknads bedömning måste behandlingsmodaliteterna vid gynekologisk cancer integreras i en organisation precis så som verksamheten bedrivs vid framstående internationella centra och som den bedrevs i Sverige under svensk gynonkologis glansperiod under 1950- och 1960-talen. Vid måhända fyra centra bör kirurgi, radiologi och medicinsk onkologi verka i en organisation med gemensam ledning administration budget. Det faller sig nog naturligt att någon/några av våra nuvarande gynonkologer inledningsvis leder dessa centra. Svensk gynekologisk cancervård saknar idag en tyngdpunkt. Dessa integrerade centra skulle med en självklar auktoritet leda den nationella utvecklingen, men även få en internationell betydelse. Före sommaren planeras i SFOGs regi en WEB-BASERAD MEDLEMSENKÄT Detta för att få en bättre överblick över vår åldersstruktur, framtida rektyteringsbehov, forskningsintresse mm För att få en bra svarsfrekvens är det viktigt att nå så många medlemmar som möjligt. Meddela (eller uppdatera) därför gärna omgående Din e-mail adress till SFOGs kansli jeanette.swartz@sfog.se eller ml.schyberg@sfog.se Mer information angående enkäten kommer i nästa medlemsblad. Resultatet planeras redovisas vid SFOG-veckan i höst. MEDLEMSBLADET 2/ 06 7

Subspecialiteten gynekologisk tumörkirurgi med cancervård Mitt namn är Pernilla Dahm Kähler och jag har således fullgjort subspecialiseringen till gynekologisk tumörkirurg med cancervård. Här följer en beskrivning av själva utbildningen samt mitt personliga perspektiv angående subspecialiseringen. I mitt fall så startade intresset för kirurgi tidigt under läkarutbildningen och valet av specialitet stod mellan kirurgi och gynekologi med kirurgisk inriktning. Som för så många andra blev det lite av en slump att jag fick mitt första vikariat inom gynekologin/obstetriken och jag stortrivdes omedelbart med specialiteten. Mitt intresse för den gynekologiska kirurgin växte och under ST-utbildningen vidareutbildade jag mig ett fullt år på en stor kirurgklinik. När jag erhöll min specialistlegitimation våren 1999, så var jag fast besluten att försöka subspecialisera mig inom gynekologisk kirurgi. Ett år senare fick jag förfrågan om jag var intresserad av gynekologisk tumörkirurgi. Tillsammans med min dåvarande chef Gunnar Silfverstolpe beslutades att jag enbart skulle ägna mig åt gynekologisk tumörkirurgi under ett halvår, för att därefter ha ett nytt samtal huruvida jag var lämpad för subspecialiteten och hur jag trivdes med tillvaron på tumörteamet. Kirurgin tilltalade mig, men jag var givetvis fundersam hur jag skulle orka med att enbart se och behandla potentiella gynekologiska cancerpatienter. Efter ett halvår hade jag sett och behandlat många patienter och förstod att det svåra med tumörkirurgin Pernilla Dahm Kähler mottager diplom och blommor från utbildningssekreterare Lisskulla Sylvén. inte var den kirurgiskt tekniska biten utan omhändertagandet av patienterna, både före och framför allt efter operationerna. Jag kände dock att jag hade både kraft, ork och vilja att fortsätta med den gynekologiska tumörkirurgin och att jag fick oerhört mycket tillbaka från patienterna. Det gynekologiska tumörteamet var också nöjda med mig och min insats och jag fick starta min subspecialisering november 2000. Subspecialiseringen till gynekologisk tumörkirurg med cancervård omfattar åtminstone fyra år. Utbildningen innefattar en målinriktad gynekologisk tumörkirurgisk utbildning, ett års tjänstgöring på gynekologisk onkologisk enhet och ca 6 månader på kolorektalkirurgisk enhet samt gynekologisk patologisk utbildning, forskning och utvecklingsansvar. Sammanställning av olika sidoutbildningar utformades för att kunna ge den gynekologiska tumörpatienten bästa möjliga vård och omhändertagande vid både diagnossättning, behandling och uppföljning. Jag startade med ca två års gynekologisk tumörkirurgi vid kvinnokliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhus (SU). Under denna tid gick jag även Svenska Läkarsällskapets utbildning i samtalsmetodik för läkare som behandlar cancerpatienter, som pågick under två terminer. Denna utbildning kan jag varmt rekommendera för alla läkare som behandlar cancerpatienter för att förbättra sin samtalsmetodik och lära sig nya verktyg i sitt patientsamtal. Det svåra samtalet kring exempelvis cancerbeskedet kan nog för de flesta behöva förbättras, så att både patienten, hennes anhöriga och läkaren själv upplever samtalet som ett bra samtal. På det gynekologiska kirurgiska planet blev jag prioriterad till operation när det gällde förhållandevis sällsynta fall såsom vulvacancer och cervixcancer, så kraven ställda för antalet gynekologiska tumöroperationer uppfylldes tämligen enkelt. MEDLEMSBLADET 2/ 06 9

Efter dessa två år tjänstgjorde jag ett år vid den gynonkologiska enheten på Jubileumskliniken (JK) vid SU. Under detta år träffade och behandlade jag oerhört många patienter, då det är en stor genomströmning av gynonkologiska patienter till JK, och jag lärde känna mina gynonkologiska kollegor på ett mycket bra sätt. Detta goda samarbete har fortsatt och byggs på än idag. Efter min tjänstgöring på gynonkologen på JK återvände jag till kvinnoklinikens tumörteam och kände mig klart säkrare i hanteringen av den gynekologiska cancerpatienten. Jag kunde på ett säkert och på ett mer precist sätt informera och stötta patienten i hennes cancerbesked och kommande efterbehandling. Man kan väl diskutera hur lång denna tjänstgöring på en gynonkologisk enhet skall vara och jag har inte något exakt svar. Jag tycker dock att det är av stor vikt att tjänstgöra fullt ut på en gynonkologisk enhet under subspecialiseringen för att lära sig efterbehandlingens principer, effekter och biverkningar samt att lära känna sina kollegor på gynonkologiska enheten för att skapa förutsättningar för ett gott samarbete. Tjänstgöringen på den kolorektalkirurgiska enheten utförde jag våren 2005 vid Sahlgrenska Universitetssjukhus (SU), Östra där all kolorektalkirurgi inom SU bedrivs. De första veckorna bestod mest av att informera mina kirurgiska kollegor vem jag var och att jag var klar specialist med inriktning på gynekologisk tumörkirurgi. Även om den informationen hade gått fram till vederbörande verksamhetschef, tog det flera veckor att få alla att förstå att jag kunde operera och var genuint intresserad av deras kolorektalkirurgiska teknik och postoperativa omhändertagandet. På en kirurgisk enhet idag roterar många olika slags läkare såsom AT-läkare, STläkare inom kirurgi, ortopedi, urologi, narkos, allmänmedicin och gynekologi, vilket givetvis förvirrar när en ny kategori klara specialister anländer och vill som alla andra få ut så mycket som möjligt av sin tjänstgöring. Möten med de kirurger, som jag hade träffat på i andra sammanhang tidigare, var oerhört mycket mer givande och lärorikt jämfört med andra kirurger. Jag försökte vara kontinuerligt proaktiv under min tjänstgöring och när jag slutade så hade jag opererat tillfyllest, fått erfarenhet av det postoperativa omhändertagandet av stomipatienter, re-operationer och bukkatastrofer samt skapat ett gott sam-

Pionjärer inom Obstetrik och Gynekologi arbete med kolorektalkirurgerna. Samarbetet har resulterat i att en av deras specialistläkare som subspecialiserar sig till kolorektalkirurg skall tjänstgöra på vår gynekologiska tumörkirurgiska enhet under två tre månader under hösten 2006. Vi hoppas givetvis att samarbetet skall fortsätta och i slutändan förbättra för den gynekologiska tumörpatienten. Efter min tid på den kolorektalkirurgiska enheten återvände jag till min tjänstgöring på tumörteamet på kvinnokliniken och den nya kirurgiska erfarenheten märktes både i såret och framför allt säkerheten i omhändertagandet av stomipatienter och bukkomplikationer. I april månad 2005 beslutade min nya verksamhetschef Mats Brännström och min handledare Pär Hellberg att jag fullgjort målbeskrivningen för subspecialiseringen till gynekologisk tumörkirurg med cancervård, vilket medförde att jag i början av maj 2005 skickade jag in mitt curriculum vitae till SFOG för certifiering. Vid vintermötet i Uppsala den 10 februari 2006 blev jag tilldelad ett diplom angående fullgjord subspecialisering och jag är mycket tacksam, stolt och prioriterad att jag har fått denna möjlighet att fördjupa mig inom den gynekologiska tumörkirurgin. Precis som när man blivit nybliven specialist eller nyligen disputerat, så börjar det hårda arbetet att därefter förvalta sin kunskap och arbeta vidare och utveckla. Jag är dedikerad min subspecialitet och hoppas att jag kan fortsätta länge inom detta gebit och utveckla samt arbeta vidare med att förbättra för den gynekologiska tumörpatienten. Tack för ordet! Pernilla Dahm Kähler Virginia Apgar Jörgen Sigurd, Gynmottagningen, Piteå Älvdals Sjukhus Nästan inget nyfött barn har i den civiliserade världen under de senaste 40 åren undgått att bli bedömt och poängsatt med Apgar s score. Begreppet Apgar torde vara lika välkänt som Celsius och Fahrenheit. Virginia Apgar levde mellan 1909 och 1974. Hon föddes i Westfield, New Jersey under knappa ekonomiska förhållanden. Delfinansierade sina medicinstudier i New York genom att fånga och sälja vildkatter till fysiologen. Tidigt visade hon sin musikaliska talang och lärde sig traktera flera stråkinstrument. Hon spelade med i flera orkestrar bl a The Catgut Acoustical Society. Apgar utbildade sig till allmän kirurg på The Presbyterian Hospital och visade stora framsteg, men utsikterna att göra akademisk karriär som kirurg var dåliga för en kvinna. Hon bytte då inriktning och utbildade sig till narkosläkare på 30-talet, innan specialiteten fanns. Återkom till Columbia University som chef för en nyinrättad narkosavdelning 1938, där hon var enda läkare framtill mitten av 40- talet. År 1949 blev hon full professor vid Columbia University College of Physicians and Surgeons, som första kvinna i fakultetens historia. Hennes intresse för obstetrisk anestesi förde henne naturligt in i uppgiften att återuppliva nyfödda. A proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant presenterades på en narkosläkarkongress i Virginia (!) Beach,Virginia (!) år 1952 och trycktes följande år. APGAR score beskrevs i ett arbete på sex sidor; en författare, sjutton referenser, ingen evidens (men common sense!). Dåförtiden betydde p-värde enbart procent. Genialt är enkelt. Apparatbehov: en klocka. Resten av historien känner vi till. Tala om genomslag! Dr Apgar var flitig och assisterade personligen vid 17000 förlossningar. Som om detta inte räckte lärde hon sig till instrumentmakare vid mogen ålder. En kvinnlig patient lånade ut en egenhändigt byggd violin till dr Apgar vid en preoperativ konsultation. Fascinerad av den sköna klangen beslöt Apgar att själv lära sig bygga stråkinstrument. Den lilla lägenheten fick bli verkstad. Hon lär ha hämtat virke (lönn) till bakstycket till en viola från en telefonkiosk på sitt sjukhus. Än i dag finns en stiftelse, Apgar Memorial String Quartet, som tillhandahåller en komplett instrumentuppsättning, violin, mezzoviolin, viola och cello, samtliga instrument tillverkade av Virginia Apgar. Damens energi och humor var legendarisk. One of the few things she could not do was talk slowly. Some people believed she had another hole for breathing. Favorithistorien: How do you tell the sex of a chromosome? You pull down it s genes! Under en semester 1959 tog hon som avkoppling en masterexamen i public health. Tvärslutade som narkosprofessor och ägnade sig därefter åt hälsoupplysning och fund raising för National Foundation for Infantile Paralysis. Att Apgar tog flygcertifikat, var ivrig filatelist och baseballfantast kompletterar bilden. Familj fanns det liksom inte plats för. Hon hade hyvelbänk i sovrummet. Att postumt hedras med ett frimärke är inte fy skam. MEDLEMSBLADET 2/ 06 11

Det går att sänka kejsarsnittsfrekvensen! ett kvalitetsutvecklingsarbete i Gävle Bakgrund I början av 1990-talet var kejsarsnittsfrekvensen i Gävle ca 10%. Andra hälften av 90-talet låg den på 12-13%. F om 2000 steg frekvensen snabbt för att vara uppe i 18% 2003. Samtidigt hade sugklockefrekvensen alltid legat högt i Gävle, 10-11% jämfört med ca 7% i medel för Sverige. Nu var det dags att försöka ändra detta och bryta trenden. Vid samtal med förlossningsrädda kvinnor (Aurorasamtal) återkom ofta följande orsaker till rädsla: Inger Blomberg, förlossningsöverläkare i Gävle Eva Wingårdh, avd chef för förlossningsavdelningen i Gävle jobbig latensfas, långdragen förlossning, akut/urakut kejsarsnitt och otäck sugklocka. Målsättning Sänka kejsarsnittsfrekvensen till 16%. Sänka frekvensen sugklockor till 8%. Metod Arbetssättet var aktiv obstetrik. Den kvinna som behövde det skulle få god smärtlindring och hon skulle ges möjlighet att orka under hela förlossningen. God hjälp hade vi av en anestesiläkare på vår klinik, Susanne Ledin-Eriksson, som disputerade 2004 på ett arbete om förlossningsepiduraler. All personal på förlossningen (barnmorskor, undersköterskor och läkare) blev engagerade och bidrog till att göra arbetet möjligt.

För att kvinnan ska orka med ett värkarbete behöver hon få i sig näring. Här blev vi mycket mer aktiva att se till att hon fick i sig olika klara näringsdrycker under det aktiva förlossningsarbetet. Om hon hade svårt att dricka, kanske tom kräktes, satte vi istället glukosdropp med 100ml/timme. Om latensfasen blev smärtsam hade vi redan tidigare erbjudit kvinnan att komma till förlossningsavdelningen och få sk "sovdos", dvs smärtstillande tabletter (paracetamol och dextropropoxifen) samt en värkhämmande tablett (terbutalin). Ibland gavs även en sömntablett (zopiklon). När latensfasen blev utdragen, ibland flera dygn, hände det att kvinnan fick flera "sovdoser". Om cervix var utplånad och öppen 2-3 cm gavs kvinnan ofta injektion morfin, eftersom EDA inte skulle läggas vid en öppningsgrad på mindre än 4 cm pga rädsla för påverkan på värkarbetet. Från den här gruppen rekryterades många kvinnor till sugklocka, kejsarsnitt och Auroramottagning. Många gånger fick de dålig smärtlindring i inledningen av förlossningen. Senare var de ibland svåra att smärtlindra, även när de väl fick sin EDA, och blev relativt snabbt uttröttade. Nu blev vi mer aktiva i vår handläggning av patologiskt förlängd latensfas/primär värksvaghet. Under latensfasen är det viktigt att kvinnan vilar och får i sig näring för att orka med det aktiva förlossningsarbetet senare. I möten med MVCpersonal började vi prata kring detta och vikten av information till kvinnorna. Till förlossningsrädda kvinnor hade vi gjort undantag och givit dem EDA även i tidigt skede. Det hade oftast gått bra. Dessutom hade dr Ledin-Eriksson infört PCEA (patientkontrollerad EDA) på avdelningen. Nu införde vi på prov ett nytt koncept. När en kvinna kom in med patologiskt förlängd latensfas erbjöds hon en PCEA. Hon fick en startbolusdos (bupivakain och sufentanil) på 8 ml och den kunde räcka i flera timmar. Vid behov kunde kvinnan själv administrera ytterligare bolusdoser på 4 ml. Under tiden kunde hon vila och få i sig näring. Om cervix var utplånad gjorde vi amniotomi och satte syntocinondropp Om hon var förstföderska och det var litet kvar på cervix lade vi 1 mg prostaglandingel först. Konceptet föll mycket väl ut. När kvinnorna fick tidig effektiv smärtlindring bröts de onda smärtcirklarna och de fick krafter att genomföra en normal förlossning. Oftast gick förlossningsarbetet helt normalt eller snabbare än genomsnittet. Dessa observationer stöds av en amerikansk studie (ref). Även för kvinnor med vanlig EDA blev vi mer aktiva att optimera dosen och vid behov få den omlagd om den inte hade tagit. För att undvika långdragna förlopp i det aktiva skedet av förlossningen införde vi action line på partogrammet. Det innebär att om det inte sker någon progress på två timmar så passeras action line och det rör sig om en primär eller sekundär värksvaghet. Det i sin tur innebär att man ska vidta åtgärder som amniotomi och syntocinondropp. Man bör också fundera över andra orsaker som näringsbrist och onormal inställning av fosterhuvudet. I det senare fallet kan det finnas anledning att ändra läge på kvinnan. Sedan gällde det gruppen med CTGförändringar. I Gävle har vi ännu inte STAN, så vi propagerade för att att man skulle vara aktiv med skalpblodprov (laktat, ph). Vi hade redan något år innan infört metoden med amnioinfusion vid oligohydramnios med gott resultat. Nu blev vi mer aktiva att diagnostisera detta tillstånd även när det inte var känt från början. Vid variabla deccelerationer gjordes ultraljud. Om orsaken var oligohydramnios gjordes amnioinfusion. Om det var vidöppet läge eller tryck på navelsträngen ändrades läget på mamman, gärna till knästående framåtlutad. Vid kejsarsnitt på indikation hotande fosterasfyxi blev vi mer aktiva att ta med CTG in på operationsavdelningen för att undvika en stressad situation och urakut snitt om möjligt. Slutligen införde vi också veckovisa genomgångar av förlossningar som slutat med kejsarsnitt eller sugklocka eller andra svåra fall. En längre sittning genomfördes på förlossningen varje måndag eftermiddag och en kortare med läkargruppen i samband med ett morgonmöte. Resultat Kejsarsnittsfekvensen minskade från 18% 2003 till 16% 2004 och resultatet höll i sig 2005. Det var ffa de akuta kejsarsnitten som minskade. På sikt hoppas vi också på en effekt på de planerade snitten för sekundärt förlossningsrädda kvinnor. De urakuta snitten minskade från 11% av alla snitt 2001 till 4% 2005. Sugklockefrekvensen minskade från 10% 2003 till 9% 2004 och 8% 2005. 0 tänger. Dessutom minskade sfinkterrupturerna från 2,7% 2003 till 1,8% 2005, vilket sannolikt sammanhängde dels med mindre utdragna förlossningsförlopp dels med minskad sugklockefrekvens. Ca hälften av rupturerna var med sugklocka. Referens: The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor; Wong et al; the New England Journal of Medicine; feb 17, 2005; vol 352; no 7. MEDLEMSBLADET 2/ 06 13

Specialistskrivning Obstetrik och gynekologi 2006 Skrivningen består av kortare eller längre s.k. MEQ (modified essay questions) frågor. Totalt omfattar skrivningen 90 poäng. Poäng och antal sidor per fråga anges nedan. Skrivningstiden är max 6 timmar. Instruktioner: till vänster om dig ligger frågorna. När skrivningen börjar tar du det första bladet och vänder det rätt. Besvara frågan och lägg bladet upp och ner på bordet till höger om dig. Vänd upp nästa blad och fortsätt. Du får inte ta tillbaka ett besvarat papper till höger om dig. Den gamla informationen står kvar på varje nytt blad men har av utrymmesskäl redigerats bort i medlemsbladet. Fråga Antal Antal sidor poäng Gynekologi Fråga 1 7 10 Gynekologi Fråga 2 4 10 Gynekologi Fråga 3 9 10 Gynekologi Fråga 4 8 10 Reproduktion Fråga 5 6 10 Obstetrik Fråga 6 7 10 Obstetrik Fråga 7 6 10 Obstetrik Fråga 8 9 10 Statistik Fråga 9 5 10 GYNEKOLOGI Fråga 1 Gudrun är en 72 årig I-gravida, 0-para med diabetes typ II. Gudrun opererades för bröstcancer för 10 år sedan och alla kontroller har varit bra. Annars är hon frisk och mycket aktiv både fysiskt och intellektuellt. Hon använder inga hormoner eller några mediciner. Gudrun söker på grund av nytillkomna brunaktiga flytningar sedan ungefär tre veckor. Hur tycker du att denna patient bör undersökas? (2 p) Du gör en vanlig gynekologisk undersökning, tar ett smear och gör ett vaginalt ultraljud. Vid spekulumundersökning hittas en del gammalt blod i vagina men inget annat anmärkningsvärt. Vid bimanuell palpation finner du inga suspekta utfyllnader i lilla bäckenet samt en normal uterus. Med vaginalt ultraljud konstateras ett endometrium som är 7-8 mm tjockt och lite svårt att avgränsa i fundus. Vilken är den tillåtna övre gränsen för ett postmenopausalt endometrium utan pågående systemisk hormonbehandling (HRT/ERT)? (1p) Endometriet bör inte vara tjockare än 4-5 mm på det tjockaste stället. Patienten är orolig och önskar en diagnos snarast möjligt. Du tar en endometriebiopsi med en pipelle. När PAD-svaret kommer efter två veckor visar det sig att provet inte innehöll tillräckligt med material för att ställa någon diagnos. Vad gör DU nu? (2 p) Du planerar fraktionerad abrasio och palpation i narkos. Eventuellt även hysteroskopisk inspektion av uteruskaviteten. Vilken information kan Du få genom att göra en fraktionerad abrasio? (2 p) Cervix skrapas först för sig och därefter skrapas corpus uteri vilket ger möjlighet att bedöma om eventuell cancer växer i både cervix och corpus eller i bara den ena lokalisationen. Vid skrapningan kan man bedöma konturen i uteruskaviteten, eventuell avvikande skrovlighet etc. Som regel är det inget problem att få tillräckligt med material ett konklusivt PAD. Med ögletång kan evetuella polyper fångas upp. PAD-svaret visar högt differentierad corpuscancer med diploida celler. Vad rekommenderar du patienten nu? (2p) Hysterektomi då hon i övrigt förefaller vara väsentligen frisk och kontraindikationer för kirurgi saknas. PAD-svaret visar högt differentierad corpuscancer med diploida celler och ett maximalt infiltrationsdjup på ca 1 mm där myometriet var 6 mm tjockt. Patienten undrar hur prognosen är, dvs hur stor risk det är att cancern kommer tillbaka. Vad svarar du? (1 p) Prognosen är god. (Det är ungefär 10% risk att hon får recidiv, dvs. får tillbaka sin cancer.) MEDLEMSBLADET 2/ 06 15

Fråga 2 Du arbetar som underläkare på kvinnoklinikens mottagning. Elin 22 år söker för sveda, smärta och klåda i underlivet. Hon har läst om vestibulit och är orolig att hon drabbats av detta. Det finns kriterier (Friedrichs) för att ställa diagnosen vestibulit. De är viktiga att tänka på både vid anamnestagning och undersökning. Vilka är kriterierna? (2 p) Vilka differentialdiagnoser till vestibulit överväger du? (2 p) Kriterierna är: 1. Smärta vid penetration (samlag, gyn undersökning); 2. erythem baktill i vestibulum, kring Bartholinikörtlarnas mynningar 3. kraftig smärta vid beröring (swabtest) föreligger och 4. besvären skall ha varat i > 6 månader. Ofta uppvisar patienten också vaginism. Du överväger före undersökningen (förutom vestibulit) svampinfektion, dermatit (eksem), kondylom, herpes, hidroadeniter, vulvasår. Det visar sig dock att Elin endast haft besvär i en månad, och att hon dessförinnan kunnat ha samlag med pojkvännen utan problem. Undersökning går lätt att genomföra och du finner inga tecken på vestibulit. Huden i vulva är dock lätt förtjockad och rodnad. Du ser också rivmärken. I vagina ses en vit tjock flytning. Elin blir mycket lättad när du säger att hon inte har vestibulit. Vilka diagnoser överväger du nu? (2 p) Vilka undersökningar gör du och vilka prover tar du? (2p) Du överväger svampinfektion och/eller dermatit (eksem). I första hand tittar du på ett wet smear i både NaCl och KOH, men hittar inga säkra tecken på svampinfektion. Du tar därför en odling från vagina med frågeställningen svamp? Man kan också göra en stansbiopsi för att få PAD och säkrare diagnos. Du tror nu mest på dermatit (eksem) men känner dig lite orolig för att det även kan finnas en svampinfektion med i bilden. Föreslå patienten lämplig behandling! (2 p) Du ger patienten lokalbehandling med en kräm innehållande en medelstark/stark steroid (grupp 2-3) kombinerad med ett antimykotiskt medel. Du kan också överväga peroral behandling med antimykotiskt preparat (förutom steroid lokalt). Fråga 3 Lovisa 25 år söker dig på gynmottagningen. Hon har tidigare sökt upp sin husläkare vid ett flertal tillfällen de senaste åren pga. smärtor nedtill i buken. Husläkaren vet inte säkert varför Lovisa har ont i magen. Lovisa har fått smärtstillande utskrivet samt försökt med urinvägsantibiotika och Losec i några omgångar utan att bli bättre. Vilka differentialdiagnoser ligger närmast till hands att verifiera eller förkasta med hjälp av en fördjupad anamnes och klinisk undersökning? Nämn minst åtta stycken. (2p) Dysmenorre, ovarialcysta, ovulationssmärta, endometrios, Mb Crohn, ulcerös colit, IBS, psykosociala orsaker såsom våldtäkt eller tidigare sexuellt utnyttjad, myoma uteri, kronisk cystit, uterusmissbildning, njurstensbesvär, neurogen smärta, smärta utlöst från bäckenets muskler, leder eller ligament, etc. Vilka ytterligare frågor skulle du vilja ställa för att försöka verifiera eller förkasta de differentialdiagnoser DU nämnt? (1p) Typ av smärta? När har hon ont? Hur länge brukar smärtan vara? Hur länge har hon haft den här typen av smärtor? Vilka smärtstillande mediciner har hjälpt? Har smärtan en relation till menscykeln? Djup smärta vid samlag? Smärta vid vattenkastning? Smärta vid tarmtömning? Har hon använt p-piller och blev hon i så fall bättre då? Vilken typ av p-piller? Avföringsvanor? Periodvis blodig och/eller slemmig avföring? Buksmärtor i relation till kostintag? Rörelserelaterat? Sexuellt utnyttjad? Smärtutstrålning? Trötthet? etc. Smärtan varierar både till intensitet och karaktär. Smärtan har en relation till var i menscykeln hon befinner sig. Hon har även djup smärta vid samlag och vid vattenkastning. Ibland blir tarmen orolig när hon har som mest ont och ibland har hon då flera lösa avföringar utan blod eller slem. Ibland gör det mer ont när hon sitter eller sätter sig. Under de perioder hon använt p-piller har besvären möjligen inte varit lika stora. Ipren och Diklofenak hjälper ibland relativt bra mot smärtan. Hon har haft dom här besvären sedan ca 10 år, mer eller mindre. Under mer besvärliga perioder har hon varit trött och orkeslös samt känt sig sjuk. Vilken diagnos är mest sannolik med den anamnesen? (1p) Endometrios. Du gör nu gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud. Vilka undersökningsfynd skulle ge stöd för din misstanke att orsaken till Lovisas buksmärtor beror på endometrios? (1p) Fynd av blåskimrande eller röda några millimeter stora förändringar i vaginalslemhinnan i bakre fornix. Cervix ligger devierad åt endera sidan. Vid palpation är det ruckömt och ömt åt sidorna samt att det finns stråkighet och induration över septum rektovaginale, sidofornices, sakrouterinligament eller att hela bäckenbotten känns hård och stel. Vi vaginalt ultraljud ses ovarialcystor som har utseende som vid endometriom. Du finner inga förändringar i vagina. Dock är hon palpationsöm i lilla bäckenet och det finns indurationer och stråkighet över övre delen av septum rectovaginale, sakrouterinligament och adnexa. Vaginalt ultraljud visar ett sannolikt ovarialendometriom på höger sida. Kan du i detta läge vara säker på att Lovisa har endometrios? (1p) Nej! Hur säkerställer du diagnosen? (1p) Laparoskopi eller laparotomi samt px av misstänkta lesioner för PAD. Vilka smärtstillande läkemedel rekommenderar du och hur rekommenderar du att hon skall ta dem? (1p) Paracetamol och NSAID kontinuerlig under några veckor för att försöka dämpa den inflammatoriska aktiviteten och på så sätt minska smärtan. Därefter kan de tas vid behov. Det finns idag tre etablerade hormonellt baserade behandlingsalternativ för behandling av endometrios. Vilka är de? (1 p) Vilka två mekanismer är det man vill uppnå med dessa läkemedel för att minska aktiviteten hos endometriosen och därmed den smärta patienten besväras av? (1 p) P-piller, gestagener och GnRH-analoger. Amenorre och nedreglering av ovarierna MEDLEMSBLADET 2/ 06 17

Fråga 4 Anna 32 år kommer för första gången till din mottagning. Hon har precis förlovat sig och slutat med p-piller för 6 månader sedan, men inte fått tillbaka mensen. Hon jobbar som jurist på en stor juristfirma och är jättestressad över att mensen inte kommit igång. Vad vill Du veta mer i anamnesen? (2 p) Det framkommer att hon arbetar ca 60 timmar i veckan. Hon har aldrig blivit opererad. Hon har lättare pollenallergi och tar Bricanyl vid behov. Anna var gravid för 10 år sedan och gjorde då medicinsk abort, inga kända könssjukdomar. Hon har haft p-piller sedan dess och minns inte riktigt hur mensen var innan, kanske lite oregelbunden. Hon tränar regelbundet 3 gånger i veckan (joggar), inte haft några stora svängningar i vikt. Hon väger 55 kg och är 170 cm (BMI 19). Hon upplever att hon alltid varit lite hårig. Hon har graviditetsönskemål om ca 1 år, efter bröllopet, (viktiga uppgifter på jobbet nu). Anna gjorde uppehåll med p-piller nu för att se att allt fungerar. Vilken är definitionen av sekundär amenorré och när skall den utredas? (1 p) Mensuppehåll mer än 3 månader, utredning tidigast efter 6 månader. Vad vill Du göra utredningsmässigt, och varför? (2 p) Gynekologisk undersökning + ultraljud se behåring, vaginalslemhinnan normal?, mäta endometrietjocklek/tillväxt, uterus storlek, ovariernas storlek och follikelbild, cystor? Se om tecken på endometrios, PCO, cystor, endometrietillväxt (indirekt mått på östrogen). Labprover: TSH, fritt T4, FSH, LH, prolaktin, testosteron, SHBG; utesluta thyreodeasjukdom, ovarialsvikt, prolaktinom och testosteronproducerande tumör Gravtest; utesluta graviditet Vid undersökningen finner Du en normalstor livmoder, för åldern normal vaginalslemhinna, ultraljudsmässigt endometrium 6 mm-homogen ekogenicitet, bilat ovarier som är multifollikulära (10-15 folliklar per ovarium ca 3-6 mm stora), inga randstående folliklar. Nyvaxad bikinilinje, lår och ben. Thyroideaprover normala FSH 6 ( 3-12 E/l) LH 8 (1-20 E/l) prolaktin 14 ( 0-15 ug/l) testosteron 2,2 ( 0-6 nmol/l) SHBG 22 gravtest negativ Hur tolkar du svaren? Kan Du ställa någon diagnos, och i så fall vilken? (1 p) Pat har PCO. testosteron/shbg > 0,05 stärker diagnosen. Inga prover för övrigt visar tecken på avvikelse. Vilka diagnoskriterier krävs för att ställa diagnosen PCO? (1 p) 2 av 3 följande: 1. Oligo- eller anovulation 2.Klinisk och/eller biokemiska tecken på hyperandrogenism* 3.PCO bild på ultraljud** *= hirsutism, acne eller androgen alopeci, förhöjt testosteron, sänkt SHBG, testosteron/ SHBG kvot >0,05, ev LH/FSH kvot >2 **= 12 eller fler folliklar och/eller ovarialvolym > 10 ml (behöver inte vara randställda eller ha ökat stroma) Du berättar för Anna vid återbesöket att hon har PCO. Hon vill veta allt och frågar om vad det innebär nu? Kan man sätta igång mensen? Vad innebär det för fertiliten nu och på sikt? Vad innebär det för framtiden? Vad svarar Du henne? (2 p) Troligen kommer hon ha en tendens att ha glesa eller oregelbundna menstrationer fram- över. Med hänsyn till detta svårare att pricka ovulation och bli gravid. Amenorrén i nuläget är dock ingen säker preventivmetod. Det går inte att trigga igång ovulationen, man kan dock ge clomifen för enstaka ovulationer såsmåningom om det behövs vid graviditetsönskan. PCO kvinnor behåller fertiliteten länge och har oftast en god ovarialreserv, med tilltagande ålder ofta mer regelbundna menstruationer. Viktigt att ha minst fyra blödningar per år (annars risk för endometrieförändringar), därför viktigt med cykliskt gestagen eller p-piller om inte blödningar inträffar. Trots låg vikt finns risk för diabetes typ 2 och graviditet diabetes. Därför är det är viktigt att inte bli överviktig, samt träna regelbundet. Anna har också hört att det kan vara farligt för skelettet att vara utan mens och undrar över bentäthetsmätning. Vad säger och gör Du? (1 p) Det stämmer att långvarig amenorré är en riskfaktor för osteoporos. Bentäthetsmätning görs tidigast efter 1 års amenorré. Rekommenderar bra kost inkluderande mjölkprodukter. Inte indikation för tillskott av calcium och D-vitamin i så unga år. REPRODUKTION Fråga 5 Emma 32 och Per 37 har bott ihop i ett par år och vill nu ha barn tillsammans. Emma slutade med p-piller för 2 år sedan. Då hon hört att det kan ta lång tid att bli gravid efter p-piller har ingen av dem oroat sig förrän nu. Vilken anamnes tar du på Emma respektive Per? (2p) Du frågar Emma efter hennes livsstil, bruk av alkohol och tobak, tidigare sjukdomar, barnlöshet eller sjukdomar i närmaste familjen, menscykel, tidigare graviditeter, tidigare preventivmedel och nuvarande samliv. Du frågar Per om samma saker. (Utelämna menscykeln.) Emma är frisk och jobbar heltid som sjukgymnast. Hon röker inte och har tagit kombinerade piller sedan 20 års ålder. Hon hade regelbunden mens före 20 årsåldern och har aldrig varit gravid. Sedan hon slutade med pillrena har mensintervallen varierat mellan 25 och 35 dagar. Regelbundenheten i samlivet har också växlat. Både mamma och moster har haft någonting med sköldkörteln. Per är frisk men har haft påssjuka som barn. Han arbetar heltid som säljare och reser mycket i sitt arbete. Han har inga syskon. Han har inte gett upphov till några graviditeter tidigare. Hur startar du utredningen på Emma resp Per? Innebär Pers genomgångna påssjuka någon risk? (2p) Du gör gynundersökning inklusive ulj och och tar s-tsh, fritt T4 samt s-prolaktin och s-progesteron i lutealfas. Ett FSH i follikelfas är aldrig fel. Du undersöker Pers genitalia och ber honom återkomma med ett spermaprov. Påssjuka före puberteten ger inte några skador på genitalia. Gynekologiskt status inklusive ultraljud är normalt hos Emma. S-TSH 4.5 miu/l (0,4-4,0), T4 12 nmol/l (12-22) Prolaktin MEDLEMSBLADET 2/ 06 19

150 miu/l (< 350), s-progesteron cykeldag 21 är 15 nmol/l.fsh är normalt. Vid undersökning av Per finner man att båda testiklarna är något mindre än normalt men oömma. Och utan förändringar i övrigt. Svaret på Pers spermaprov har ännu inte kommit. Hur fortsätter du utredningen? (2p) Du misstänker att Emma har en subklinisk hypothyreos som kan inverka på fertiliteten så du tar antikroppar mot tyreoperoxidas TPO. Då hennes progesteron ligger i underkant tar du 3 progesteron under lutealfas efter att ha verifierat LH insöndringpeak med LH sticka. Emma uppvisar kraftigt förhöjd titer av TPO antikroppar. S-progesteron kurva i lutealfas efter utslag av LH-sticka cd 14 visar på cykeldag 20, 22 och 24: 12, 14 respektive 8 nmol/l. Pers spermaprov uppvisar totalt 9 miljoner rörliga spermier i standardanalysen Ejakulatmängd 3 ml och sammanfattningsvis grav oligoastenozospermi. Vad gör du nu? (2p) Du startar behandling med Levaxin 50 mikrogram (eventuellt efter konsultation av endokrinolog) med kontroll av TSH och fritt T4 och dos höjning vid behov. Förhoppningsvis normaliseras också lutealfasen med detta. Paret informeras om att de med största sannolikhet behöver hjälp av provrörsbefrukning och sätts på väntelista. Vård garantin är fullt utförd så väntetiden förväntas bli ca 3 mån. Är det någon mer hänsyn som skall tagas till fynden i utredningen. Någon mer analys eller undersökning som bör utföras på Per eller Emma? (Överkurs 1p generös rättning.) Då Per har en grav oligozoospermi bör kromosom analysutföras. Den visar en mindre deletion på Y-kromosomen. Preparation inför provrörsbefrukning visar lågt anal rörliga spermier efter såkallad swim up. Emma bör genomgå rutinmässig kavitetsundersökning av livmodern (alternativt högkvalitativt ultraljud i follikelfas) men det är inte fel att avstå från kontrastundersökningav äggledarna då IVF medicsi, intracytoplasmal spermieinjektion är planerad. Man bör avvakta med behandling c:a ett halvår efter att Emmas värden på TSH och T4 normaliserats. Per undrar över betydelsen av sin kromosomavvikelse och över riskerna i stort med IVF behandling? (Överkurs: 1 p om du kan något om detta.) Pers kromosom avvikelse kan innebära att hans son ärver svårigheten att få barn i övrigt känner man inte till några risker med avvikelsen. När det gäller IVF generellt finns alltid en risk (c:a 5-8% )för OHSS, överstimulering vid äggstocksstimuleringen av Emma och när det gäller barnet en ökad risk för födsel före fullgången tid. När det gäller ICSI behandlingen har den kopplats till lättare missbildningar av typen hypospadi. Detta bedöms dock ej orsakat av metoden som sådan utan av genetisk belastning hos den manliga parten. OBSTETRIK Fråga 6 Sofia, 37 år, kommer till förlossningsavdelningen tillsammans med sin sambo p g a värkar. Hon är II-gravida, I-para med PN 03. Tidigare frisk. Nu gravid i vecka 37 + 0. Värkarna har pågått i en timma och hela tiden ökat i styrka och kommer nu allt tätare. Fostervattnet avgick för 15 minuter sedan och var blodtillblandat. Sofia tycker att det gör ont hela tiden. Vad gör Du? (2p) Bedöma AT, sätta infartskanyl, kontrollera fosterljud, palpera buken och konstatera fosterläge, speculumundersökning, ultraljud för att kontrollera placentaläget, CTG. Du bedömer att Sofia är cirkulatoriskt stabil. Med ultraljud ser Du ett foster med god hjärtaktivitet (150 slag/min). Vid palpation ömmar Sofia till höger i buken som är mjuk mellan värkarna. Föregående fosterdel huvud i bäckeningången. Placenta sitter i fundus och är ej föreliggande. Rikligt med blodblandat fostervatten ses vid speculumundersökningen. CTG normalt. Vilken diagnos måste uteslutas? (1p) Ablatio placentae. Efter 40 minuter blir Du tillkallad av barnmorskan då hon oroar sig över att CTG har ändrat karaktär. När Du kommer in på förlossningsrummet ser Du att Sofia ser mera allmänt påverkad ut och klagar över smärtor i buken. Barnmorskan berättar att hon sett rent blod på bindan. Hur tolkar Du detta CTG? (2p) Vilka åtgärder vidtar Du? (1p) CTG visar tachycardi, nedsatt variabilitet och decelerationer. Gör yttre och inre palpation. Tar skalp PH eller laktat. Vid den yttre palpationen känns inga segment utifrån. Vaginalundersökning: Cervix utplånad, modermunnen öppen för 9 cm. Föregående fosterdel huvud nedom spine. Blodigt fostervatten rinner. Ph 7,16 (laktat 5,0). Du palperar buken som nu är hård och ömmande. Uterus slappar ej mellan värkarna. Vad gör Du nu? (1p) Vill avsluta förlossningen. Då cervixstatus är gynnsam beslutas om att förlösa med sugklocka. Efter tre dragningar med sugklocka framskaffas barnet som initialt är något taget men hämtar sig snabbt. Placenta kommer strax efter att barnet är ute. Vid inspektion av placenta ser Du ett handstort koagel i ena kanten som talar för att det förelegat en placenta avlossning. När Du är på väg därifrån kommer barnmorskan springande och säger att patienten har börjat blöda kraftigt. Vilka orsaker till post partum blödning bör Du ha i åtanke när Du undersöker patienten? (2p) Uterus atoni. Ruptur av cervix, vagina eller perineum. Koagulationsrubbning hos mamman (med tanke på ablatio att hon redan blött en del). Du bedömer placenta fullständig och misstänker att det föreligger en uterus atoni. Vilka åtgärder vidtager Du? (1p) Aortakompression, uterus massage, förstärkt oxytocin dropp. 20 MEDLEMSBLADET 2/ 06

Fråga 7 En 26-årig I-gravida i vecka 27 intas på förlossningsavdelningen med intervallsmärtor i buken. Barnmorskan har känt på buken och bedömer att patienten har värkar. CTG-kurvans utseende tyder på sammandragningar vart 10:e minut. Fosterkurvan är normal. Vilka undersökningar vill du göra för att avgöra om det föreligger hotande prematur förlossning? (2p) Vid speculumundersökning ser du inget fostervatten i vagina. Cervix palperas mjuk, kort, men sluten. Ultraljudsmässigt mäts cervix till 1 cm. Vill du undersöka något annat eller ta några prov, och i så fall vilka? (2p) Kvinnans temperatur är 38ºC. CRP = 45 mg/l. Du tar odlingsprov för Grupp B streptokocker från vagina. Du antar patienten har chorioamnionit. Vad talar för och vad talar emot att försöka få värkarna att upphöra? (2p) Talar för: om förlossningen kan utsättas vinner man tid och kan uppnå bättre lungmognad innan barnet föds. Talar emot: fostret riskerar få hjärnskada (periventrikulär leukomalaci) om det ligger kvar i uterus vid chorioamnionit Hur vill du behandla patienten och varför? (2p) Du bedömer att risken för omogna lungor överväger.du ordinerar kortisoninjektioner för att påskynda lundmognaden, samt Bricanyl eller Tractocil för att stanna värkarna. Antibiotika ges för att minska risken för barnet att få GBS-sepsis efter eventuell vaginal förlossning om modern är koloniserad. Trots dina ansträngningar fortskrider förlossningen och cervix öppnar sig. Vid förnyad undersökning upptäcker barnmorskan att fostret ligger i sätesbjudning och cervix är 5 cm. Vad vill du göra nu? (2p) Du gör akut kejsarsnitt Fråga 8 Anna Panna är 35 år III gravida, I-para med sectio v.26 pga. svår preeklampsi 1998. Barnet vägde 650 gram. Två spontana missfall 2001 och 2003 i grav. vecka 9 resp.12. Kommer till Dig på spec. MVC för rådgivning inför ny graviditet. Pga hypertoni sedan två år behandlas hon fn med Renitec (ACE-hämmare). Uppger sig vara frisk i övrigt. Vilken viktig information vill Du ge patienten i samband med hennes besök? (1p) Vill Du utreda denna patient inför eventuell kommande graviditet? I så fall hur? (2p) ACE hämmare utsättes vid besked om graviditet (ger oligo/anuri hos fostret). Tidig och svår PE samt 2 spontana aborter leder tanken till ett misstänkt antifosfolipidsyndrom. Därför bör kardiolipin antikroppar samt lupusantikoagulans kontrolleras. Pga underliggande kronisk hypertoni bör även njurfunktionen kontrolleras (kreatinin, urea, urat, albuminutsöndring). Pat. uppmanas kontakta spec. MVC vid bekräftad graviditet Utredning visar pos. lupusantikoagulans samt en måttlig stegring av IgG mot kardiolipin. Njurfunktion u.a. Utsöndrar ej albumin. Tre månader senare ringer Anna Panna till spec. MVC och berättar att hon är gravid i v. 10+2 och att hon har satt ut Renitec. Hon får en tid till Dig 2 v. senare. Vid detta besök mår patienten litet illa men iö väl. BT vid besöket hos Dig 135/80. Föranleder resultaten av provtagningen för c:a tre månader sedan någon åtgärd? I så fall vilken? (1p) Ja, hon har en svår och tidig PE i anamnesen samt Ak mot kardiolipin och lupusantikoagulans och således sannolikt ett antifosfolipidsyndrom och skall därför behandlas med Heparin/lågmolekylärt heparin i komb. med ASA 50-100 mg dagl. Hur vill Du mot bakgrund av den information Du nu har fortsättningsvis övervaka denna graviditet? (1p) Regelbundna kontroller av BT och urin (cirka varannan vecka från grav.vecka 20). Fosterviktuppskattning med u-ljud v. 28-32. Ev. uterinartärdoppler v.20-24. Anna Panna återkommer till Dig i v.28. Hon mår subjektivt väl. Hennes BT har varit normalt hittills under graviditeten och är idag 140/85. Urinsticka visar spår av proteinuri. Ultraljud visar viktdeviation på -20%. AFI 70 mm, Doppler visar BFK 0. CTG svårbedömt pga livligt foster. Hur blir Din fortsatta handläggning? (1p) Nytt u-ljud efter två v. beroende på obstetrisk anamnes och antifosfolipidsyndrom. U-ljud i grav. v. 30 visar viktdeviation på -29 %, AFI 65, Doppler BFK0, CTG u.a. BT 145/95, urinsticka visar protein 2+. Pat uppvisar inga subjektiva preeklampsisymtom. Vilken/vilka åtgärder vidtar Du nu? (2p) Patienten inlägges eftersom hon uppfyller kriterierna för PE diagnosen. Dessutom förefaller nu fostertillväxten ha påverkats. Du kontrollerar leverenzymer, njurprover,hb koagulationsprover (i 1:a hand trombocyter) samt albuminutsöndring över dygnet. Täta kontroller av BT, fortsatt övervakning av fostret med CTG, AFI, Doppler. Överväg att ge steroider för induktion av fostrets lungmognad. Under två veckors vistelse på avdelningen är patienten fortfarande asymtomatisk. BT har varierat mella 140-150/85-100. Proteinuri: 1.6 g-2.0 g/dygn. Övriga blodprover har ej nämnvärt förändrats under vårdtiden och var senast (grav.längd 31+5 d.): ASAT 0.45 µkat/l (<0,60), ALAT 0.51µkat/L (<0.60), p-kreatinin 68 µmol/l (45-84), urat 435 µmol/l (155-350), Hb 108 g/l (115-145), trombocyter 125 109/L (165-387). Övriga koagulationsprover u.a. CTG och AFI har vid upprepade mätningar varit normala. Senaste Doppler visade BFK1. Pga viktig familjeangelägenhet har patienten beviljats permission under 24 tim då tillståndet har förefallit stabilt. När hon återkommer från permission vid grav. längd 32+4. klagar hon över tilltagande huvudvärk och lätt illamående. BT efter vila 180/115. Har en mycket livlig ankelreflex med antydd klonus. Urinsticka visar maximalt utslag för proteinuri. Vad vill Du göra i detta läge? (1p) Sänk Blodtryck (Nepresol eller kalciumhämmare förslagsvis). Beslutas om förlossning ffa på maternell indikation (svår PE) med sectio eftersom hon är kejsarsnittad tidigare och ej fött vaginalt tidigare. Kontrollera koagulationsstatus preoperativt. Bör ha magnesiumsulfatinfusion som krampprofylax. MEDLEMSBLADET 2/ 06 21

Operation och postop. Förlopp u.a. Barnet mådde bra från början och vägde 1 450 g (32+4 d) återkommer till Dig efter tre veckor. BT sänkande behandling utsatt före hemgång. Vid återbesök. är BT 130/70. Mår utmärkt. Pat. undrar om sin egen och barnets framtida hälsa kan påverkas. Vad gäller? (1p) Anna Panna själv löper en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom senare i livet och bör därför kontrollera sitt BT någon gång per år. Barnet som föddes tillväxthämmat löper risk för en påverkad psykomotorisk utveckling samt senare i livet ökad risk för typ 2 diabetes, hyperlipidemi, hypertoni (metabolt syndrom) STATISTIK Fråga 9 Två stora kliniska studier angående risker och fördelar med hormonbehandling i klimakteriet har de senaste åren rönt stor uppmärksamhet, nämligen WHI (Women s Helth Initiativet), som är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) och Million Women Study (MWS), som är en observationsstudie (i detta fall kohortstudie). Det finns vissa principiella skillnader mellan dessa två sorters kliniska studier. Hur avgörs om patienterna skall erhålla aktiv behandling (eller placebo) i dessa två typer av studier? (2p) Vilken av studierna tror du innebär mest etiska problem? Varför? (2p) Vid en randomisera kontrollerad studie (RCT) lottas patienterna slumpvis till aktiv behandling (eller placebo). I en kohortstudie avgör patienterna själva om de skall ha aktiv behandling. Randomiseringsförfarandet vid en RCT (ex WHI) innebär ju ett etiskt problem eftersom behandlingen med HRT förmodas ha betydelse för patienternas hälsa och sjukdomsrisk. Eftersom patienterna själva avgör om de skall behandlas eller ej vid observationsstudier föreligger ju inget etiskt problem. Nedan ser du en sammanställning av riskratios (RR) och 95% konfidensintervall (CI) från den del av WHI studien som avsåg kombinerad behandling med östrogen och gestagen. Från början presenterades de (nominala) konfidensintervall som du ser i den vänstra kolumnen. Senare presenterades även de justerade (adjusted) konfidensintervallen som du ser till höger. Dessa är vidare och anledningen är att man vill kompensera för att man gjort multipla jämförelser. 2:1 Hur kan du med hjälp av konfidensintervallen avgöra om det finns en signifikant riskökning eller riskminskning (på 95 % sannolikhetsnivå)? (1p) 2:2 Vilka slutsatser om risker/fördelar kan man dra av data i den vänstra kolumnen? (2p) 2:3 Vilka slutsatser om risker/fördelar kan man dra av data i den högra kolumnen? (2p) Konfidensintervallet får inte innefatta 1 för att skillnaden skall vara signifikant. Om man använder de nominala konfidensintervallen medför kombinerad behandling med östrogen och gestagen ökad risk för: CHD (koronarsjukdom), stroke och VTE (venös tromoembolism), samt minskad risk för coloncancer, höft- och totala frakturer. Globalt index visar också ökad risk. Om man justerar (breddar) konfidensintervallen kvarstår endast ökad risk för VTE och minskad risk för totala frakturer. Nedan ser du en presentation av resultat från Million Women study (MWS): Health event RR (nominal CI) (Adjusted CI) CHD: 1.29 (1.02-1.63 (0.85-1.97)) Breast cancer: 1.26 (1.00-1.59) (0.83-1.92) Stroke: 1.41 (1.07-1.85) (0.86-2.31) VTE: 2.11 (1.58-2.82) (1.26-3.55) Colon cancer: 0.63 (0.43-0.92) (0.32-1.24) Hip fracture: 0.66 (0.45-0.98) (0.33-1.33) Total fractures: 0.76 (0.69-0.85) (0.63-0.92) Total cancer: 1.03 (0.90-1.17) Total mortality: 0.98 (0.82-1.18) Global index: 1.15 (1.03-1.28) 3:1 Med anledning av dessa resultat skrev Organons medicinske chef ett brev till Sveriges alla gynekologer och hävdade att vi borde överväga att skriva ut Tibolon istället för kombinerade preparat med östrogen och gestagen, som visat sig öka risken för bröstcancer. Håller du med honom eller inte? Motivera! (1p) Bortsett från att det finns mycket allmän kritik mor Million Women Study (MWS), så ser man ju att även Tibolon ger ökad risk för bröstcancer, låt vara att den är mindre än för kombinationsbehandling med östrogen och gestagen. Därför bör man vara kritisk mot brevets innehåll. SFOG-veckan i Helsingborg. 28 augusti 1 september 2006 Nytt preliminärt program på sidan 43 MEDLEMSBLADET 2/ 06 23

NYVUNNEN KUNSKAP I KLINISK PRAXIS: Kultursensitiv specialistmottagning erbjuds inom kvinnosjukvården Det translationella forskningssamarbetet som presenteras i artikeln har lett till ett nytt perspektiv inom kvinnosjukvården och reproduktiv hälsa; nämligen att ta med migrationsaspekten vid handläggning av patienter med utländsk bakgrund. Med translationell forskning avses den forskning, som bedrivs i ett nära samarbete mellan grundforskare och kliniker i sökandet efter tillämpbar kunskap för sjukvården. Att koppla samhällsvetenskaplig teoribildning till medicinsk kunskap inom gynekologi och obstetrik har starkt bidragit till att patientnära frågeställningar om känsla av vanmakt eller missförstånd hos invandrade kvinnor nu kan handläggas inom ramen för ett vårdprogram. Exempel på förbättrad integration av såväl patientgrupper inom vården som antropologiska forskningsansatser vid ett universitetssjukhus diskuteras i artikeln. Bakgrund Under flera år har vi bedrivit forskning inom reproduktiv hälsa, både internationellt och i ett migrationsperspektiv. Som klinisk läkare (BE) i Malmö under mitten av 90- talet, noterades att många kolleger och andra medarbetare hade bestämda uppfattningar om förlossningsutfall inom olika etniska grupper. Vid närmare litteraturgenomgång fann vi få studier om hur patientens bakgrund påverkar barnafödandet, jämfört med det enorma kunskapsutbud om effekter av t ex preeklampsi, diabetes eller rökning. Efter några års forskning framlades avhandlingen Perinatal mortality among immigrants from Africa s Horn. The importance of experience, rationality, and tradition for risk assessment in pregnancy Författare och forskningsledare är: Förlossningsläkare Birgitta Essén, Med.dr, vid institutionen för kliniska vetenskaper/obstetrik och gynekologi vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö För närvarande bedrivande postdoktoral forskning om mödradödlighet bland invandrade kvinnor, i samarbete med Department of Health, UK Government och London School of Hygiene and Tropical Medicine. Honorary Consultant vid Northwick Park Hospital och Guy s and St Thomases Hospital. Socialantropolog Sara Johnsdotter, Fil.dr vid Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle, avdelningen för socialt arbete. and childbirth (Essén 2001). Sammanfattningsvis kunde den högre incidensen av perinatal dödlighet förklaras bl a av sociokulturella faktorer (Essén 2000). Olyckliga interaktioner mellan de specifika graviditetsstrategierna hos kvinnor från Afrikas Horn och missförstånd som i sin tur leder till suboptimal perinatal vård i Sverige. Kvinnornas graviditetsstrategier kan kopplas till såväl erfarenhet som rationellt tänkande, t.ex att vägra kejsarsnitt. Att vägra kejsarsnitt är en rationell strategi för att överleva en förlossning i Afrika, men inte alls rationellt i Sverige. En omedvetenhet och bristande kunskap hos vårdpersonal om patientens strategier kunde kopplas till undermålig vård hos flertalet av de studerade dödsfallen till kvinnor från Afrikas Horn. Om doktorn känt till kvinnans föreställning om vad som är en säker förlossning och om barnaföderskan varit bekant med doktorns resonemang omkring kejsarsnitt hade de olyckliga utfallen med perinatalt döda barn inte uppstått (Essén 2002). Forskningsmetoderna som användes var baserade på såväl kvantitativa metoder i samarbete med socialmedicinska institutionen som kvalitativa i samarbete med socialantropologiska institutionen vid Lunds universitet. I litteraturen kan man finna många påståenden om att kvinnlig könsstympning skulle orsaka försvårad förlossning, som leder till att barnet dör. Vi kunde inte påvisa ett samband mellan könsstympning och perinatal dödlighet hos de kvinnor som födde barn på ett sjukhus i Sverige med utarbetade rutiner för handläggning av könsstympade kvinnor (Essén 2002, 2004, 2005, Johnsdotter 2002). Detta är ett exempel på att forskningsresultat från en miljö (u-land i detta fall) inte alltid kan överföras när den studerade populationen migrerar (exempelvis till ett i-land ). Kultursensitiv mottagning Det blev en utmaning att omsätta nyvunnen kunskap i klinisk praxis när den nya kunskapen handlade om att ändra sociokulturella strategier och traditioner och inte enbart att behandla biologiska faktorer. Mottagningen vid Kvinnokliniken i Malmö fick benämningen Mottagning för migrationsrelaterade frågeställningar inom reproduktiv hälsa och kvinnosjukdomar. Syftet med mottagningen som öppnades för tre år sedan är att kunna erbjuda en högkvalificerad sjukvård för kvinnor med specifika migrationsrelaterade problem och erbjuda professionell rådgivning till olika yrkesutövare inom offentlig och privat verksamhet. 24 MEDLEMSBLADET 2/ 06

Vilka patienter handläggs på mottagningen? Grupperna av somalisktalande kvinnor är en stor grupp. Ansatsen är att handlägga de svensksomaliska kvinnornas besvär och att inte projicera hennes subjektiva besvär till enbart det faktum att hon omskars som ung flicka (Essén 2003, Hogberg 2004). Studier från västvärlden visar att gravida somaliska invandrade kvinnor söker sig till obstetriker som har en låg kejsarsnittsfrekvens eller på andra sätt undviker att förlösas med kejsarsnitt (Vangen 2000, Harper Bulman 2002, Beine 1995). Dessa fynd stärker våra resultat som visade att en orsak till den höga perinatala dödligheten bland barn till somalier, var att mamman vägrat kejsarsnitt i akuta situationer (Essén 2002). HIV-positiva kvinnor från högendemiska områden som Afrika, är en patientgrupp som blivit vanligare i Europa idag (Cocroft 2002). Infektionskliniken i Malmö samarbetar med mottagningen i syfte att få kvinnorna med bakgrund i Afrika att acceptera och se fördelar med den svenska formen av behandling och prevention när det gäller smittosamma, sexuellt överförbara infektionssjukdomar. Vår erfarenhet är att det är omöjligt att samtala om sex och samlevnad på det svenska viset med unga kvinnor som kommer från länder där sex är tabubelagt. Preliminära resultat från vår pågående forskning talar för att också fördomar och missuppfattningar råder i dessa grupper trots att de unga flickorna med afrikanskt ursprung behärskar det svenska språket väl. Vid den kultursensitiva mottagningen försöker vi även finna preventivmedelsrådgivning som på ett bättre sätt är individanpassat. I de flesta kulturer är sexualitet ett tabubelagt område som sällan diskuteras öppet. Invånare med utländsk bakgrund, men som växer upp i Sverige, hamnar ofta i kläm och i ett dilemma mellan å ena sidan det svenska samhällets mer liberala sexualsyn, å andra sidan den mer restriktiva traditionella (religiösa och sociokulturella) synen på sex och samlevnad från deras ursprungsländer. Fokusgrupper och individuella djupintervjuer med somaliska ungdomar utförs av såväl en gynekolog (BE) som en antropolog (SJ). Ungdomarna befinner sig i ett spänningsfält mellan en kulturell ideologi, vilken klassificerar sexualiteten som ett tabubelagt ämne och en annan ideologi som i sin offentliga form accentuerar sexualitet och öppenhet kring sexuella fenomen (Johnsdotter 2004, 2005). Många unga invandrarflickor står inför sin sexuella debut utan vägledning då sexualitet är något som traditionellt inte berörs i deras familjer. Samtidigt exponeras de från det svenska samhällets sida för en öppenhet kring sex, med ofta bestämda uppfattningar om invandrade mäns och kvinnors sexuella mönster samt preventivmedelsanvändning. En stor patientgrupp på mottagningen är de som utsatts för någon form av våld (sexualiserat eller hedersrelaterat). Ofta kommer de från krigsdrabbade områden och har fått diagnosen post-traumatiskt stressyndrom (Sundquist 1995, Bayard- Burfield 1999, Ekblad 1998). Deras behandlande psykiatriker eller terapeut som arbetar med rehabilitering av tortyroffer hänvisar kvinnor med somatiserade besvär relaterade till buk och genitalia till vår mottagning. Bland dessa kvinnor finner vi ofta ett obearbetat trauma efter våldtäkt vilket kan ha inträffat för många år sedan. I ett av våra forskningsprojekt har vi testat ett vårdprogram baserat på icke-kirurgiska strategier för att möta unga flickor med oro inför oskuldsproblematiken eller som upplever sig vara vanärade och hotade av hedersvåld. Den största gruppen utgörs av flickor med frågor och oro över oskuld (Shalhoub-Kevorkian 2005). För att underlätta för kollegor att förstå bakgrunden till vårdprogrammet drog vi paralleller med den stora gruppen av kvinnor med tidiga cellförändringar som upptäcks vid cellprovsscreening i syfte att förebygga för tidig död i cervixcancer. Mottagningens vårdprogram med riktad screening-verksamhet syftar på att förebygga en våldsam, för tidig död i hederns namn på unga flickor (Hadidi, 2001) - ett mycket ovanligt, men allvarligt tillstånd precis som cervixcancer i Sverige. Våra resultat har visat att unga flickor blivit avvisade från kvinnokliniker eller ungdomsmottagningar när de presenterat ovan nämnda problem. Orsaken till detta är ofta att personalen inom vården väljer att inte tolka detta som ett specifikt vårdproblem, i rädsla för att man ska förstärka det patriarkaliska kvinnoförtrycket. Vår hypotes är att risken med avvisning av flickorna innebär en mycket större risk för individen. Vårdpersonalens fokusering på fenomenet som en kulturell problematik - och inte en hälsoproblematik - förhindrar det förebyggande arbetet med våldsoffer. Mottagningen erbjuder nu ett utvärderat vårdkoncept för att möta unga invandrade flickor med frågor om oskuld, preventivmedel, sex, samlevnad, skam och vanära. En annan grupp av patienter utgör kvinnor som ofta har en diger anamnes och som vandrat runt bland olika vårdinstanser utan att egentligen ha fått en tillfredsställande lösning på sina problem (Hjelm 1999). Många gånger har patienten förbättrats via den kultursensitiva mottagningen genom att tid satts av till att lyssna och reda ut missförstånd från tidigare vårdmöten samt att upprätta en individuell vårdplan. Självklart kan tyckas, men genom att använda kulturtolk minskas oro och irritation mellan patient och doktor (Momoh, 2001). Rutiner på mottagningen jämfört med en vanlig mottagning? Vi har strävat efter att mottagningen skall vara så tillgänglig som möjligt för patienterna och att de själva skall kunna boka tid utan remisstvång. Läkaren finns tillgänglig per telefon när mottagningen inte är öppen. Till mottagningen är även knutna så kallade culture-brokers eller kulturtolkar. Förutom att rent språkligt tolka, fungerar kulturtolken som en brobyggare mellan vårdgivare och vårdtagare. Det handlar inte om att ändra de svenska, medicinska råden eller behandlingsmetoderna för varje etnisk grupp. Menstruationsvärk hos en turkisk kvinna behandlas lika som hos en svensk kvinna. Konsten är mer att ställa diagnos utifrån hur kvinnan beskriver sina besvär eller sin sjukdomsbild. Det som krävs är, att vi inser och har kunskap om vilka missförstånd som kan uppstå samt att förutfattade meningar kan finnas MEDLEMSBLADET 2/ 06 25

på båda sidor vid ett möte (Wiklund 2000, Owusu-Daaku 2005, Sachs 1986). Den skolmedicinska sjukdomsbilden, i vilken vi är upplärda, måste ibland transformeras i termer och förklaringar till andra sjukdomsmodeller som finns i världen. Kulturtolken kan, genom läkaren, förklara för föräldrarna att det nyfödda barnets skada beror på kromosomförändringar. Samtidigt är kulturtolken lyhörd för föräldrarnas tolkning att, t ex onda ögat drabbat patienten (sjukdomsuppfattning enligt affliction model ). Det handlar inte om att undanhålla information eller risker utan att sätta in sjukdomar i dess rätta kontext så att både vårdtagare och vårdgivare blir nöjda. De kulturtolkar vi arbetar med kan således på ett kultursensitivt sätt översätta råd och medicinska förklaringar till patienten så att de upplevs meningsfulla för henne och familjen (Sachs 1986). På så sätt ökar vi den sk compliance. När flyktingar från resurssvaga länder kommer till det rika Sverige så uppstår ibland en förväntan att alla besvären skall botas med medicinsk behandling (Sachs 1983). För att möta den kvinnliga patientens, ibland något orimliga, förväntningar på vården, hjälper vi till att utvidga hennes sociala nätverk. Flera socialmedicinska studier visar, att just ensamhet vid migration (förlust av socialt kapital) är förknippat med sämre hälsa och sjukdom (Dejin-Karlsson 2000, McMichael 2004). Undervisning i fysiologi och i kroppskännedom är ett annat exempel på komplement till de traditionella behandlingsmetoderna som vi hämtat från sexologernas erfarenhet. Flickor med vaga kunskaper om anatomi och tilltufsad självkänsla kan få sin självbild förbättrad genom att aktivt medverka i den gynekologiska undersökningen och inspektera sitt eget underliv med en spegel. Referenser Remisser erhålles bl a från primärvården, skolsköterskor, psykiatrin, infektionskliniken, ungdomsmottagningar, MVC, barn- och ungdomspsykiatri och andra specialiteter. Migrationsverket och Röda Korset är några av de andra ickemedicinska organisationerna som använder sig av mottagningens tjänster, t ex vid undersökning av flickebarn i asylärende där familjen åberopat risken för att flickan ska utsättas för barnmisshandel (läs könsstympning) i sitt ursprungsland. Utbildning, fortbildning och forskning Förra året inrättade medicinska fakulten vid Lunds universitet en professur i obstetrik och gynekologi med inriktning på reproduktiv hälsa i ett migrationsperspektiv. Enligt dåvarande dekanus professor Jan Nilsson, utgjorde verksamheten vi beskriver i artikel, den viktigaste anledningen till att den nya professuren inrättades just med migrationsforskning som profil. Mottagningsverksamhet är en naturlig klinisk länk till universitetet och läkarkandidater har möjlighet att deltaga på mottagningen. Undervisning av yrkesgrupper på olika nivåer om mångfalden i våra behandlingsstrategier erbjuds också. Etnocentrismen kan motverkas genom att vi lär oss mer om kulturbegreppen. Psykiatrikern Sofie Bäärnhielm vid Transkulturellt Centrum i Stockholm, har beskrivit hur kulturbegreppet bör tillämpas i den kliniska vardagen: Användningen av kulturbegreppet inom en klinisk verksamhet är inte ett begrepp för att förklara eller tillskriva en viss åkomma, utan snarare ett begrepp för att förbättra förståelsen och att utforska komplexa sjukdomsfenomen Att arbeta i mångkulturell vård innebär inte bara att möta patienten, utan även att förmedla kunskap till vårdpersonalen för att öka deras egen förståelse och bli mer medvetna om egna värderingar. Antropologen, Unni Essén B. Perinatal mortality among immigrants from Africa's Horn - The importance of experience, rationality, and tradition for risk assessment in pregnancy and childbirth. [Dissertation], Lunds universitet, 2001 Essen B, Bodker B, Sjöberg N.O, Langhoff-Roos J, Greisen G, Gudmundsson S, Östergren, P.O. Are some perinatal deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? Br J Obst Gyn, 2002;109(6):677-82 Essen B, Friedman J, Johnsdotter S, Gudmundsson S, Hovelius B, Sjöberg N-O, Östergren P-O. Br J Obst Gyn. Qualitative study of pregnancy and childbirth experiences in Somalian Women resident in Sweden. Br J Obst Gyn, 2000;107(12):1507-12. Johnsdotter S. Created by God: How Somalis in Swedish exile Reassess the Practice of Female Circumcision [Dissertation]. Lund: Lund University; 2002. Hogberg U. An "American dilemma" in Scandinavian childbirth: unmet needs in healthcare? Scand J Public Health 2004;32(1):75-7. Vangen S, Stoltenberg C, Skrondal A, Magnus P, Stray-Pedersen B. Cesarean section among immigrants in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(7):553-8 Wikan, förklarar kulturbegreppet med att kultur inte är vad man ser utan vad man ser med. Oberoende av om man är vårdgivare eller vårdtagare agerar vi utifrån kulturspecifika föreställningar om handlingsmönster. I stället för att diskutera vem som har tolkningsföreträde, strävar mottagningsverksamheten efter en pluralism i vårdutbudet genom att samarbeta och förhandla, dvs. ett givande och ett tagande med två experter i rummet (Sleath 2004). På ett universitetssjukhus är det fortfarande naturligt att forskning pågår parallellt med den kliniska verksamheten. Forskningsresultat har bland annat lärt oss att använda professionell tolk och att arbeta i flerdisciplinära och multikulturella team för att lösa komplexa, medicinska, sociala och kulturella frågeställningar (Essén 2002, Darj 2002, Jeppesen 1988, Johansen 2002). För att finna svar på problemställningar är det också viktigt att forskare använder metoder som även fångar upp icke-svensktalande deltagare. Risken finns annars att resultaten blir snedvridna och inte speglar den svenska verkligheten. När det gäller afrikanska kvinnor, har de ofta i den tidigare litteraturen framställts på ett reduktionistiskt sätt. I första hand utmålas de som passiva offer och sällan som aktörer. Även i svensk massmedia har en stereotyp bild av afrikanska kvinnor i exil varit framträdande (Johnsdotter 2004). Specialistläkarmottagningen vid Kvinnokliniken i Malmö arbetar som nämnts ovan främst individinriktat, men forskningsresultaten delges även beslutsfattare och media i syfte att bredda kunskapen om kvinnors reproduktiva hälsa i Sverige. Det translationella forskningssamarbetet har lett till ett nytt perspektiv inom kvinnosjukvården samt förbättrad integration av såväl patientgrupper inom vården som antropologiska forskningsansatser vid ett universitetssjukhus. Harper Bulman K, McCourt C. Somali refugee women's experiences of maternity care in west London: a case study. Critical Public Health 2002; 12(4):365-380 Essén B, Johnsdotter S. Brister i handläggningen av könsstympade gravida kvinnor i svensk vård. Dags att skifta fokus från enbart underliv till hela kvinnoliv. Läkartidningen 2004;101(39):3003-3006 Hadidi M, Kulwicki A, Jahshan H. A review of 16 cases of honour killings in Jordan in 1995. Int J Legal Med 2001;114(6):357-9 Dejin-Karlsson E, Hanson BS, Ostergren PO, Lindgren A, Sjoberg NO, Marsal K. Association of 26 MEDLEMSBLADET 2/ 06