Tentamen NME termin 5 vt 2013 (19 april, 2013) maxpoäng 77 poäng Svar på fråga 1 läggs i separat mapp Fråga 1. Sven, 58 år, besöker vårdcentralen där du är VFU-placerad för sina sväljningsbesvär (dysfagi). Det tycks inte röra sig om någon tonsill-/svalginfektion utan besvären förefaller snarare komma från distala esofagus. Det började smygande, för troligen flera månader sedan, och har sakta förvärrats. Detta har på sista veckorna lett till att Sven, p.g.a. smärtan, undviker att äta så mycket; han har mest levt på kaffe och mjukt bröd och har gått ner 5 kg på sista 3 veckorna. Han får ofta uppstötningar av osmält föda. Sjukhistorien får dig att misstänka att Sven drabbats av achalasi. a/ Förklara sjukdomstillståndet achalasi. Ditt svar skall innehålla var sjukdomen är belägen samt dess etiologi/patogenes. (3p) Digestionskanalens glatta muskulatur är av typen visceral = single unit glatt muskulatur. b/ Varför kallas den single unit, och vilken är den morfologiska orsaken till detta? (2p) c/ Digestionskanalens single unitmuskulatur uppvisar spontan elektrisk/mekanisk aktivitet varför? (1p)
Svar på fråga 2-8 läggs i separat mapp Fråga 2. En 22-årig kvinna har haft återkommande episoder av diarré, krampartade buksmärtor och lätt feber under de senaste 2 åren. De första episoderna, som vanligen varade i en eller två veckor, var med flera månaders mellanrum, men på senare tid har de kommit allt oftare. Andra symtom som förekommit har varit en lättare ledvärk och ibland har hon haft rodnade hudområden. Vid minst ett tillfälle har hennes avföring varit guajacpositiv, vilket indikerar närvaron av ockult blod. En koloskopi undersökning avslöjar flera skarpt avgränsade områden med förtjockning av tarmväggen och utseende som framgår av bilden nedan. Biopsier av de drabbade områdena visar transmural inflammation i tarmväggen och förändringar som framgår av den histopatologiska bilden nedan. Anamnes, endoskopifyndet och biopsin talar för att det rör sig om Crohns sjukdom. a/ Vad i koloskopibilden och i den histopatologiska bilden stöder att det rör sig om Crohn s sjukdom? (2p) b/ Till vilket överordnat sjukdomsbegrepp hör Crohns sjukdom? (0,5p) c/ Vilka sjukdomstillstånd inräknas i detta sjukdomsbegrepp? (1p) d/ Vilka delar av mag-tarmkanalen kan Crohns sjukdom uppstå i? (1p) e/ Vilken/vilka möjliga hypoteser finns det för hur inflammationen utvecklas? (2p)
Fråga 3. Magnus, 21, går till sin vårdcentral då han under några månader noterat diarré och magknip. När doktorn frågar hur magen varit tidigare under Magnus liv, så kommer han ihåg att den alltid krånglat lite, ända sedan han var liten, men det har blivit mer nu. Magnus berättar att hans mamma har glutenintolerans och att hans lillebror precis som Magnus alltid haft en lite bråkig mage. Magnus är 1,70, väger 56 kg - han är ganska tunn. Vid kroppsundersökning finner hans läkare inget avvikande. Magnus får lämna några blodprover: Magnus värde Ref-värde Hb 125 134-170 g/l MCV 80 82-89 fl MCH 27,1 27,1-33-3 pg Krea 70 60-105µmol/L Na 139 137-145 mmol/l K 3,8 3,5-4,4 mmol/l Ca 2,32 2,15-2,50 mmol/l Albumin 36 38-40 g/l s-järn 4 9-34 µmol/l s-folat 5,8 >7,0nmol/L kobalamin 398 140-650pmol/L Blodprover på olika antikroppar- IgA transglutaminas, IgA endomysium, är positiva och en biopsi tas från tunntarmen. Normal tunntarm Magnus tunntarmsbiopsi Tillsammans med anamnes och blodprover samt biopsi av tunntarmsslemhinna talar Magnus problem för att han har en celiaki. a/ Hur tolkar du labvärdena? (1p) b/ Vilka är mekanismerna för utveckling av celiaki? (1,5p) c/ Vilka sädesslag är mest immunogena och varför? (2p) d/ Till vilka genetiska vävnadstyper finns en koppling till celiaki? (1p) e/ En sekundär hyperparatyroidism kan uppstå vid celiaki, förklara mekanismerna för uppkomst av detta? (1p)
Fråga 4. a/ Vilken lokalisation av kolorektal cancer misstänker du i första hand när patienten har järnbristanemi som enda symtom? Motivera ditt svar. (2p) b/ Ange två ärftliga former av koloncancer och vilka gener som berörs för respektive form. (2p) Fråga 5. Vilken/vilka metod/er nedan belastar patienten med joniserande strålning: datortomografi (DT/CT), magnetkameraundersökning (MR/MRT), lungröntgen, scintigrafisk undersökning, ultraljud? (1p) Fråga 6. En 38-årig man kommer in på akutmottagningen och uppger att han fått en tilltagande trötthet och att under flera månader har han märkt att hans mage har vuxit sig allt större och att hans hud har blivit gul. Han förnekar några medicinska problem, men medger att han dricker alkohol nästan varje dag. Vid undersökning har hans hud helt klart en gul nyans vilket indikerar ikterus. Handflatorna är något rodnade. Hans mage är markant utspänd och man kan få fram ett vågskvalp vid undersökningen av buken. På hudytan av buken finns en klart ökad ventäckning. Du misstänker att han har en leversjukdom, i första hand sannolikast levercirros. a/ Ascites är en komplikation som den 38-åriga mannen har. Nämn minst två ytterligare komplikationer/tillstånd som kan uppstå och redogör för möjliga uppkomstmekanismer. (2p) b/ Vad kallar man de rodnade handflatorna? Och vad är troliga mekanismer för detta symtom? (1,5p) c/ Vilken typ av histopatologi förväntar du dig som dominerar i hans lever? (se bilden) (1p) d/ Beskriv uppkomstmekanismerna för ascites. (2p) e/ Varför används laktulos vid levercirros med leverinsufficiens och vilka är verkningsmekanismerna? (1p)
Fråga 7. a/ Vilka huvudenheter (zoner) delas prostata in i? (1,5p) b/ I vilken zon uppkommer prostatacancer vanligast? (0,5p) c/ Testosteron omvandlas i prostata till en i cellen mer potent substans, vad heter den, och hur sker denna omvandling? (1p) d/ Det finns ett farmaka som används för krympning av prostatakörteln vid godartad prostataförstoring. Vad är det för typ av farmaka och vilken är verkningsmekanismen? (1p) e/ Vilka biverkningar kan man få av detta läkemedel? (1,5p) f/ Symtom vid sk LUTS delar vi in i Lagringssymtom och Tömningssymtom. Ange vilka av nedan uppräknade symtom som tillhör respektive grupp med L framför för lagringssymtom och T framför för tömningssymtom? (2,5p) Krystömning Svag stråle Frekvent miktion/små portioner Startsvårigheter Inkontinens Tvingande trängningar (urge) Känsla av ofullständig tömning Efterdropp Nattlig miktion Avbrott i miktion
Fråga 8. Ni kanske minns Klas som fick åka till akuten pga ett akut njurstensanfall. Klas far som heter Gunnar och är just fyllda 65 år fick igår vä-sidiga flanksmärtor och måste åka till akutmottagningen på sjukhuset. Han har liksom sin son ett förhöjt blodtryck som behandlas med flera mediciner. Vid flera tillfällen senaste åren har Gunnar blivit röd om och fått ont i ena stortån. Han fick diagnosen gikt. På vårdcentralen har man efter kontroll av ett blodprov konstaterat han har ett förhöjt urinsyravärde (urat) och kanske så småningom behöver börja ta en medicin för att sänka värdet. a/ Utgående från sammansättning brukar njurstenar indelas i fyra huvudgrupper, vilka är dessa samt vilken är vanligast och ungefär hur stor andel utgör den? (2p) b/ En av njurstenstyperna orsakas av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen av en aminosyra, vilken aminosyra? (0,5p) c/ Vad är genesen till s.k. struvitstenar som innehåller magnesium-ammonium-fosfatsalter? (1p) d/ Varför kontrolleras alla njurstenspatienter någon gång med ett s-ca blodprov? (1p)
Svar på fråga 9-10 läggs i separat mapp Fråga 9. a) Meningarna nedan berör olika aspekter av diabetes mellitus. Ange om respektive påstående (1 till 5) överensstämmer bäst med typ 1 diabetes eller typ 2 diabetes eller både typ 1 och typ 2 diabetes. Motivera dina enskilda val i delfrågorna 1-5. (5 p) 1. Mikrovaskulära komplikationer manifesterade som retinopati och nefropati 2. Genetisk predisposition 3. Vävnader uppvisar uttalad insulinresistans 4. Glykering av protein 5. Läkemedelsbehandling med sulfonureider och biguanider b) Beskriv den kedja av händelser för hur fetma, framför allt central fetma med hypertriglyceridemi och hyperglykemi, generellt kan leda till hepatisk och perifer insulinresistens, följt av beta-cells utmattning och T2 DM. (2 p) Fråga 10. Ungefär hur stor andel av den totala energiförbrukningen utgörs av basalmetabolismen, fysisk aktivitet respektive termogenes. Beskriv de mekanismer som centralt reglerar kroppens energihomeostas. (3 p)
Svar på fråga 11-14 läggs i separat mapp Fråga 11. 41-åriga Nina söker dig på vårdcentralen för hjärtklappning samt svettningar. Hon är gift och arbetar som bibliotekarie. Hon är tidigare väsentligen frisk men röker sedan tonåren. Sedan fyra månader har hon noterat hjärtklappning, värmeintolerans, svettningar och även märkt koncentrationssvårigheter, oro och trötthet. Hon tror sig ha minskat 3 kg i vikt. Inga ögonsymtom. Det framkommer att modern hade giftstruma. Du misstänker att patienten har hypertyreos. a) Vilka två blodprov vill du ta för att bekräfta eller förkasta diagnosen? (1 p) b) Hur förväntar du dig att proverna utfaller om din misstanke är riktig? Motivera ditt svar. (1,5 p) c) Graves sjukdom är den vanligaste orsaken till hypertyreos. Beskriv patogenesen vid Graves sjukdom. (2,5 p) Fråga 12. Hypersekretion av aldosteron (aldosteronism) kännetecknas av hypertoni, hypokalemi och alkalos. a) Ange en orsak till primär aldosteronism. (1 p) b) Förklara de patofysiologiska mekanismerna som leder till hypertoni och hypokalemi vid hypersekretion av aldosteron. (3 p) Fråga 13. a) Nedan finns en lista på möjliga orsaker till akut njursvikt. Ange om dessa kan klassificeras som: A: Prerenala, B: Intrarenala eller C: Postrenala (3 p) NSAID glomerulonefrit polycystisk njursjukdom njursten hjärtsvikt njurartärstenos pyelonefrit antibiotika (tex aminoglykosider) kräkningar prostataförstoring tungmetaller akut tubulär nekros b) Beskriv skademekanismen vid akut tubulär nekros (acute kidney injury). (3 p)
Fråga 14. För att ge behandling med bästa möjliga effekt och minsta möjliga biverkan behöver man känna till de förändringar i farmakokinetik som nedsatt njur- och leverfunktion ger. Läs utdraget ur FASS texten nedan om Läkemedel X och Läkemedel Y. Vad blir konsekvenserna om dessa två läkemedel ges till: (4 p) a) en patient med gravt nedsatt njurfunktion b) en patient med gravt nedsatt leverfunktion Biotillgängligheten av Läkemedel X efter peroral dos är 70 %... Läkemedel X metaboliseras enzymatiskt i ringa grad (10-15 %) till en inaktiv form. Läkemedel X utsöndras till 75 % oförändrat i urinen. Den biologiska tillgängligheten av Läkemedel Y för både kapslar och tabletter är 30-40%... Läkemedel Y metaboliseras så gott som fullständigt i levern till 3 inaktiva metaboliter. Metaboliterna utsöndras huvudsakligen via njurarna. Mindre än 1 % av Läkemedel Y utsöndras i oförändrad form i urinen. i oförändrad form i urinen.
Svar på fråga 15 läggs i separat mapp Fråga 15. I en färsk studie i den ansedda tidskriften JAMA Internal Medicine beskrivs riskerna med att inta höga doser av C-vitamin i form av kosttillskott avseende insjuknande i njurstenssjukdom. Studien som kommer från Sverige har under mer än ett decennium följt män som tidigare inte haft njursten. a) Räkna utifrån nedanstående information ut den relativa risken (RR) för att råka ut för njursten om man använder C-vitamin som kosttillskott, jämfört om man inte gör det. Räkna också ut den absoluta riskdifferensen mellan grupperna. (Obs siffrorna är något ändrade från studien för att vara enklare att räkna med) (3 p) njursten ej njursten Kosttillskott med C-vitamin 30 1.500 (Exponerad) Inget kosttillskott 200 20.000 (Ej exponerad) b) Anta att du i stället för siffrorna nu har att göra med en population där njursten är mycket vanligare. Anta att förekomsten av njursten hos de oexponerade är 10 gånger så stor som i det tidigare exemplet, men den relativa risken att drabbas av njursten vid användande av kosttillskott med C-vitamin är oförändrad (vilket oftast är fallet även om man förflyttar sig till en annan population). Vad blir då den absoluta riskdifferensen? (1 p)