2-årsuppföljning av Glaukomkirurgi i Skaraborg; behandlingseffekter och säkerhetsaspekter

2-årsuppföljning av Glaukomkirurgi i Skaraborg; behandlingseffekter och säkerhetsaspekter FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Emelie Gyllencreutz, ST-läkare Ögonkliniken Skaraborgs Sjukhus

Rapport 2013:1 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Karin Sundelin, ögonläkare och med.dr, SU/Mölndal Anders Östberg, ögonläkare, Ögonklinken Skaraborgs Sjukhus

SAMMANFATTNING Bakgrund Glaukom är ett samlingsnamn för ögonsjukdom som ger upphov till en progredierande synnervsskada med synfunktionsförlust som följd. I Sverige lider cirka 5 % av människor över 75 år av glaukom. Förhöjt ögontryck är den viktigaste faktorn för såväl glaukomutveckling som glaukomprogress. Vid säkerställt glaukom ges därför behandling som syftar till att sänka ögontrycket. Vanligen inleds behandlingen med trycksänkande ögondroppar. Ögontrycket kan även sänkas med en laserbehandling. I de fall då ögontrycket inte kan sänkas tillräckligt mycket med ögondroppar eller laserbehandling kan en trycksänkande/filtrerande operation bli aktuell. Den vanligaste trycksänkande operationen kallas trabekulektomi. Vid Skaraborgs Sjukhus (SkaS) utförs årligen ett antal trabekulektomier. Då det inte finns något nationellt kvalitetsregister för trabekulektomier kan det vara av värde för ögonkliniken på Skaraborgs Sjukhus att göra en intern uppföljning av de trycksänkande operationer som genomförs. Syfte Att studera effekten av filtrerande kirurgi i Skaraborg avseende trycksänkning och komplikationer så som utveckling av gråstarr och infektioner, samt att se över möjligheterna till förbättringar i hanteringen av de patienter som genomgår filtrerande kirurgi. Metod En retrospektiv journalstudie genomfördes under 2012. Samtliga patienter som genomgått filterande kirurgi i Skaraborg 2008 och/eller 2009 inkluderades. Under 2008, 56 patienter och 61 ögon och under 2009, 34 patienter och 35 ögon. Förändring av ögontrycket, antal ögondroppar, behov av ytterligare kirurgi samt komplikationer studerades vid avstämningstiderna 6 månader, 12 månader och 24 månader. Dessutom studerades orsak till operationen och typ av glaukom. Resultat I gruppen som helhet sänktes ögontrycket signifikant. Trycksänkningen var som störst efter 6 månader. Trycket ökade något med tiden. Majoriteten av de opererade ögonen, 65 % var fortfarande droppfria efter två år. Gråstarr var den vanligaste komplikationen och drabbade 36,5 %. Fem ögon behövde genomgå en ny filterande operationen under uppföljningstiden. För högt tryck var den vanligaste orsaken till operationen. Vid genomgång av journalerna framkom att en del patienter upplevde att de inte fått tillräcklig information om de förväntade resultaten av kirurgin. Slutsats Den filtrerande kirurgi som utfördes på Skaraborgs sjukhus under 2008 och 2009 resulterade i majoriteten av fallen i ett välreglerat ögontryck. Komplikationer förekom men påverkade slutresultatet i liten utsträckning. Vid journalgenomgången framkom att behov kan finnas av en skriftlig patientinformation.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 Glaukom... 1 Glaukom i världen och i Sverige... 1 Kliniska fynd och behandling... 1 Filtrerande kirurgi... 1 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD... 3 Studiedesign... 3 Urval (deltagare)... 3 Datainsamling/Procedur... 3 Analys av ögontryck... 3 Statistisk analys... 4 Etiska överväganden... 4 RESULTAT... 4 Förändring av ögontrycket efter operationen... 4 Antal aktiva trycksänkande substanser... 6 Komplikationer... 7 Ytterligare kirurgisk intervention... 7 Orsak till operationen... 8 Vanligaste diagnoserna... 8 DISKUSSION... 9 SLUTSATS... 10 REFERENSER... 11 BILAGOR 1. Registreringsformulär 2. Etisk diskussion

INLEDNING Glaukom Glaukom är ett samlingsbegrepp för ögonsjukdom som ger upphov till en progredierande synnervsskada med synfunktionsförlust som följd. Med progredierande menas att skadan blir värre och värre med tiden. Tidigt i förloppet är det främst synfältet som påverkas vilket är svårt för patienten själv att uppmärksamma. Senare i förloppet kan även synskärpan försämras vilket patienten i regel märker av [1]. Prevalensen av glaukom varierar mellan olika länder i världen och är även beroende av ålder och etnicitet. I Sverige lider cirka 5 % av människor över 75 år av glaukom [2]. Det finns flera typer av glaukom. Den vanligaste typen i Sverige är primärt öppenvinkelglaukom. Primärt öppenvinkelglaukom kan i sin tur delas in i följande grupper: Normaltrycksglaukom ögon med skador på synfält och synnerv typiska för glaukom trots ett ögontryck i intervallet 10 21 mm Hg, vilket brukar betraktas som normalt. Simplexglaukom ögon med skador på synfält och synnerv typiska för glaukom och dessutom ett förhöjt ögontryck. Exfoliationsglaukom ögon med skador på synfält och synnerv typiska för glaukom, förhöjt ögontryck samt exfoliationssyndrom. Vid exfoliationssyndrom kan man bland annat se proteinutfällningar på linsens främre yta [3]. Glaukom i världen och i Sverige Öppenvinkelglaukom är den näst vanligaste orsaken till blindhet i västvärlden efter makuladegeneration [4,5]. I Sverige finns uppskattningsvis 100 000 människor med glaukom [6]. Ju svårare synfältsskada som föreligger vid diagnos desto större är risken för framtida blindhet [7]. Kliniska fynd och behandling Förhöjt ögontryck är den viktigaste faktorn för såväl glaukom som glaukomprogress [8]. Vid säkerställt glaukom ges därför behandling som syftar till att sänka ögontrycket. Vanligen inleds behandlingen med trycksänkande ögondroppar. Vid otillräcklig effekt av detta kan laserbehandling göras. I de fall då trycket trots detta inte sjunker tillräckligt och/eller glaukomsjukdomen försämras kan filtrerande kirurgi bli aktuell. Filtrerande kirurgi Filtrerande kirurgi innebär att ett dräneringshål skapas för att underlätta flödet av kammarvattnet och på så sätt minska ögontrycket. Den vanligaste typen av filtrerande operation kallas trabekulektomi [9]. Kirurgisk behandling används ofta vid otillräcklig effekt av medicinsk behandling men kan även övervägas vid dålig 1

följsamhet och vid intolerans mot ögondroppar. Filtrerande kirurgi innebär en liten men reell risk för allvarliga och synhotande komplikationer. Det har visats att kirurgi är en effektivare trycksänkande behandling än såväl medicinsk behandling som laserbehandling [10]. I en Cochranegenomgång har man jämfört medicinsk och kirurgisk behandling vid öppenvinkelglaukom och visat att risken för progress vid milda öppenvinkelglaukom är likartad vid båda behandlingsmetoderna. I genomgången sågs även samband mellan trabekulektomi samt utvecklingen av grå starr, det vill säga grumlingar i linsen [11]. I en brittisk studie från 2009 följdes patienter som genomgått trabekulektomi och man studerade såväl synfält som synnervens struktur [12]. Efter 5 år visade 28 % av de 250 undersökta ögonen progress av glaukomskada på synfältsundersökning eller på synnervsundersökning eller på båda undersökningarna. Alla ögon visade dock inte progress på båda parametrarna. Man fann att ju större procentuell sänkning av ögontrycket som erhölls av trabekulektomin desto mindre var risken för glaukomprogress [12]. År 1991 publicerades en långtidsuppföljning av resultaten av trabekulektomier på Ögonkliniken på Kärnsjukhuset i Skövde [13]. Patienterna följdes upp efter 2, 6 och 12 månader samt efter 2, 5 och 10 år. Studien visade att antalet fall utan progress minskade med tiden och att exfoliationsglaukom progredierade i mindre utsträckning än simplexglaukom. Efter 5 år visade 43 % av patienterna progress i sin sjukdom och efter 10 år 58 %. Studien visade även att det fanns en påtaglig risk att utveckla gråstarr efter en trabekulektomi [13]. I en senare svensk studie, där man jämförde exfoliationsglaukom och simplexglaukom, kunde dock inte någon skillnad i progress ses mellan de två typerna av glaukom [14]. Statistik över resultaten av filtrerande kirurgi i Skaraborg har även förts senare men dessa resultat har inte publicerats. Vid glaukomklubbens årsmöte 2011 presenterades 2- årsresultat av den filtrerande kirurgi som genomförts på Umeå Universitetssjukhus. Detta väckte intresse för att följa upp resultaten av den filtrerande kirurgi som genomförs i Skaraborg. Det är av värde för ögonkliniken i Skaraborg att veta i vilken utsträckning de filtrerande operationerna som genomförs sänker ögontrycket då förhöjt ögontryck den viktigaste faktorn för såväl glaukom som glaukomprogress [8]. För patienternas del kan det vara av intresse att få information före operationen om risken för komplikationer och försämring av synskärpan. SYFTE Att studera effekten av filtrerande kirurgi i Skaraborg avseende trycksänkning och komplikationer så som utveckling av gråstarr och infektioner samt se över möjligheterna till förbättringar i hanteringen av patienter som genomgår filtrerande kirurgi. 2

FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur förändrade den filtrerande operationen ögontrycket efter 6 månader, 1 år och 2 år? 2. Hur många trycksänkande ögondroppar hade patienterna före den filtrerande operationen samt efter 6 månader, 1 år och 2 år? 3. Hur stor andel av patienterna drabbades av komplikationer? Kända komplikationer till filtrerande kirurgi är hypotoni (för lågt ögontryck), hypertoni (för högt ögontryck), avlossning av åderhinnan, infektioner, inflammation, utveckling av gråstarr, försämrad synskärpa. 4. Hur många av ögonen behövde ytterligare kirurgisk intervention för att erhålla ett välreglerat tryck? 5. Varför opererades ögat? 6. Vilka typer av glaukom var vanligast hos de ögon som opererades? METOD Studiedesign Retrospektiv journalstudie. Urval (deltagare) Samtliga patienter som genomgått filtrerande kirurgi i Skaraborg 2008 eller 2009. Under 2008 56, patienter och 61 ögon och under 2009 34 patienter och 35 ögon. Datainsamling/Procedur Efter sökning på de diagnoskoder som används vid filterande kirurgi i Skaraborg upprättades ett register med namn och personnummer på de patienter som opererats 2008 eller 2009. Uppgifterna inhämtades av kliniksekreteraren på ögonkliniken Skaraborgs Sjukhus (SkaS)/Skövde från Cognos med hjälp av programmet Impromptu. Registret användes för att ta fram relevant fakta för att besvara frågeställningarna. För informationsinhämtningen användes ett registreringsformulär. I formuläret registrerades: typ av glaukom, orsak till operationen, synskärpa, ögontryck i mm Hg före och efter operationen, operatör, patientens ålder vid operation, komplikationer samt i den mån det var möjligt grad av synfältsdefekt (Bilaga1). Analys av ögontryck Som preoperativt ögontryck angavs ett medeltryck beräknat på de två senaste mätningarna före operationen. Ojämna tal avrundades uppåt med 0,5 mm Hg till närmaste heltal. Som postoperativt ögontryck angavs det tryck som uppmätts närmast avstämningstiderna 6 månader, 1 år och 2 år. 3

Statistisk analys För att analysera statistiskt signifikant förändring användes Student's T-test i SPSS. Etiska överväganden Studien ansågs vara en del av ordinarie verksamhetsuppföljning varför en etisk prövning inte var nödvändig. Någon publicering i vetenskaplig tidskrift var inte aktuell. Studien baserades på befintlig journaldata och medförde inga extra besök, provtagningar, undersökningar eller risker för de patienter som studerades. Vinsten för de patienter som kommer att opereras längre fram kan till exempel vara bättre kännedom om risken för att drabbas av komplikationer samt chanserna till ett förbättrat ögontryck tack vare operationen. Journalgranskningen godkändes av aktuell läkarchef på kliniken. De fem läkare på kliniken som utför filtrerande kirurgi skulle dock kunna känna sig granskade och bjöds därför in till ett möte där information om projektet gavs och etiska aspekter av arbetet diskuterades, bland annat kring hur fall där uppföljningen fallit bort skulle hanteras (Bilaga 2). RESULTAT Under 2008 och 2009 opererades totalt 96 ögon med filtrerande kirurgi. Majoriteten, 91,7 % opererades med sedvanlig trabekulektomi medan resterande opererades med metoden djup sklerektomi. Fem olika operatörer genomförde operationerna varav en utförde över 50 % av ingreppen. En andra operatör utförde cirka 20 % av operationerna. Övriga 30 % av operationerna var fördelade på de tre kvarstående operatörerna. Förändring av ögontrycket efter operationen Den procentuella sänkningen av ögontrycket har räknats fram med utgångspunkt från det genomsnittliga ögontryck som förelåg före operationen hos de patienter som kvarstod vid respektive avstämningspunkt. I samtliga fall låg det genomsnittliga ögontrycket före operationen på cirka 27 mm Hg. Tabell 1. Förändring av ögontrycket i gruppen som helhet. Antal ögon Genomsnittligt ögontryck Sänkning av ögontrycket P-värde Före operationen 96 27,1 mm Hg Efter 6 månader 94 12,7 mm Hg 53 % < 0,0001 Efter 1 år 93 12,7 mm Hg 53 % < 0,0001 Efter 2 år 90 13,9 mm Hg 49 % < 0,0001 4

Figur 1. Medelögontryck med max- och minvärden. Stjärna och ring betecknar trycknivåer som låg betydligt över medelvärdet. Materialet delades upp i två undergrupper beroende på trycknivå före operationen. Tabell 2. Förändring av ögontrycken hos ögon med debuttryck 21 mm Hg. Antal ögon med tryck 21 Genomsnittligt ögontryck Före operationen 16 18,9 mm Hg Sänkning av ögontrycket Efter 6 månader 16 11,8 mm Hg 43 % Efter 1 år 16 12,5 mm Hg 34 % Efter 2 år 15 13,9 mm Hg 26 % Tabell 3. Förändring av ögontrycken hos ögon med debuttryck 22 mm Hg. Antal ögon med tryck 22 Genomsnittligt ögontryck Före operationen 80 28,7 mm Hg Sänkning av ögontrycket Efter 6 månader 78 13,1 mm Hg 54 % Efter 1 år 77 12,7 mm Hg 56 % Efter 2 år 75 13,9 mm Hg 52 % 5

Tabell 4. Jämförande analys av Exfoliationsglaukom och Simplexglaukom. Diagnos Antal ögon Medeltryck Standarddeviation P-värde Trycknivå före operationen Trycknivå efter 6 mån Trycknivå efter 1 år Simplex 24 26,21 mm Hg 4,644 0,319 Exfoliation 59 27,58 mm Hg 5,980 0,270 Simplex 22 12,05 mm Hg 4,053 0,968 Exfoliation 59 12,00 mm Hg 4,594 0,966 Simplex 22 14,09 mm Hg 5,135 0,079 Exfoliation 59 12,12 mm Hg 4,165 0,116 Trycknivå efter 2 år Simplex 22 14,45 mm Hg 4,554 0,292 Exfoliation 57 13,25 mm Hg 4,380 0,280 Ingen signifikant skillnad mellan diagnosgrupperna. Antal aktiva trycksänkande substanser Före operationen hade 91 av totalt 96 ögon en eller flera ögondroppar. Nio patienter behandlades dessutom med Diamox (ögontryckssänkande tablett). Fördelningen av ögondroppar före och efter operationen såg ut enligt figur 2. Ögondroppar vid olika tidpunker 90 80 70 60 Antal patienter 50 40 30 Inga droppar En droppe Två droppar Tre droppar Fyra droppar Fem droppar 20 10 0 Före operationen Efter 6 månader Efter 1 år Efter 2 år Figur 2. Antal ögondroppar före och efter operation. 6

Tabell 5. Förändring av antal droppbehandlade ögon. Andel droppfria ögon Andel patienter med Diamox -behandling Före operationen 5 % 9 % Efter 6 månader 81 % 2 % Efter 1 år 75 % 1 % Efter 2 år 65 % 0 % Komplikationer Tabell 6. De vanligast förekommande komplikationerna. Komplikation Andel drabbade ögon Hypotoni (för lågt tryck) 13,5 % Hypertoni (för högt tryck) 16,7 % Choroidalavlossning (avlossning av åderhinnan) 23 % Gråstarr 36,5 % Gråstarr förekom i en del fall redan före den filterande operationen. Tjugotre procent av ögonen genomgick någon gång under uppföljningstiden en gråstarrsoperation. Det är känt sedan tidigare att synskärpan kan försämras efter en filtrerande operation [1]. Hos cirka 40 % av ögonen försämrades synskärpan under uppföljningstiden, hos 29 % var den oförändrad och hos 24 % uppmättes en förbättring. Resterande 7 % fanns det ingen uppgift om vid 2-årskontrollen. Inget öga drabbades av endoftalmit, den mest fruktade infektionen vid kirurgi inne i ögat. Ytterligare kirurgisk intervention Needling innebär att dräneringskanalen som skapats vid den filtrerande operationen men sedan vuxit ihop öppnas upp med hjälp av en nål. Under hela uppföljningsperioden genomgick tjugofyra ögon needling och fem ögon genomgick ytterligare en filtrerande operation. Av dem som genomgick ny filtrerande operation var fyra droppfria och hade ett ögontryck som var mindre än 21 mm Hg. Den femte hade ögontryck över 21 mm Hg trots droppbehandling. Tabell 7. Antal ögon som genomgått needling. Tidsperiod Needling Ny Trabekelektomi 0 6 mån 21 ögon 2 ögon 7 12 mån 3 ögon 2 ögon 13 24 mån 0 ögon 1 öga 7

Orsak till operationen Tabell 8. Fördelning mellan olika orsaker till operation. Orsak till operation Andel ögon För högt tryck 79 % Droppintolerans 30 % Försämrat synfält 16 % Dålig följsamhet 2 % I vissa fall fanns flera olika orsaker till att ögat opererades. Vanligaste diagnoserna Primärt öppenvinkelglaukom är den vanligaste glaukomtypen i Sverige. De två vanligaste diagnoserna i detta material, Simplexglaukom och Exfoliationsglaukom är båda undergrupper till Primärt öppenvinkelglaukom. 70 Fördelning mellan diagnoser 60 50 40 30 20 10 0 Figur 3. Fördelningen mellan diagnoser hos de 96 ögonen som opererades 2008 eller 2009. 8

DISKUSSION Målet med studien var att den skulle fungera som kvalitetsuppföljning på ögonkliniken Skas/Skövde och förhoppningsvis leda fram till förbättringar i omhändertagandet av de glaukompatienter som genomgår filtrerande kirurgi. Vid genomgång av journalerna framkom att en del patienter upplevt att de inte fått tillräckligt med information om de förväntade effekterna av kirurgin. Detta diskuterades med klinikens glaukomkirurger i samband med den etiska diskussionen och resulterade i beslut om att ett skriftligt informationsmaterial ska arbetas fram. Journalgenomgången visade även att synfältsundersökningar inte alltid gjorts både före och efter operationen. Nyttan av upprepade synfältsundersökningar kan variera och några nya rutiner för när synfältsundersökningar i anslutning till operation ska göras har inte arbetats fram. Däremot ska det framöver framgå i PM att journalen alltid ska vara operatören till handa i god till innan operationen för att förbättra möjligheterna till bästa möjliga handläggning av fallet. Att studera progress av sjukdomen genom att titta på synfältsundersökningar skulle också vara intressant på sikt men skulle kräva en prospektiv studie med uppföljningstid på 5 10 år. Den studerade gruppen sedd som helhet erhöll en mycket god trycksänkande effekt av den filtrerande kirurgin. Trycksänkningen var som störst efter 6 månader. Trycket steg något efter 1 respektive 2 år. Däremot minskade spridningen i gruppen med tiden. Både vid 6-månaderskontrollen och vid 1-årskontrollen fanns två ögon där trycket låg betydligt över gruppen som helhet. Dessa ögon var efter 2 år mer samstämmiga med gruppen som helhet. Den överlag goda trycksänkande effekten av kirurgin speglades i det minskade behovet av trycksänkande ögondroppar. Hur minskat behov av trycksänkande droppar påverkar livskvaliteten har inte studerats vid denna genomgång men skulle vara en intressant uppföljande studie. Svängande tryck är vanligt i det tidiga postoperativa förloppet och patienterna behöver vanligen följas med täta återbesök den första tiden efter operationen. Dessa täta kontroller såväl som risken för komplikationer bör patienten noga informeras om före operationen. Några av de vanligaste komplikationerna var som tidigare nämnts hypotoni, ofta i kombination med choroidalavlossning och gråstarr. Dessa tillstånd går att behandla. Genom täta kontroller och justering av inflammationshämmande ögondroppar brukar choroidalavlossningarna försvinna efter några veckor till månader. Inte något av de studerade 96 ögonen hade kvarstående choroidalavlossningar efter 6 månader. Förändring av synskärpan registreades vid datainsamlingen men tyvärr inte dess orsak. Andelen med förbättrad synskärpa överensstämmer väl med andelen gråstarrsopererade ögon. Försämring av synskärpa kan ha många orsaker, bland annat gråstarr, försämring av glaukomet och infektion. Även om någon analys av orsaken till synförsämringen inte gjordes visade ändå genomgången att inget öga fått försämrad synskärpa till följd av den allvarliga infektionen endoftalmit. Under uppföljningstiden genomgick 24 ögon så kallad needling. Det har bara gjorts en randomiserad studie där man jämför needling med droppar och den 9

visade att needling var bättre [ 4, p.83]. Nyttan av needling skulle vara intressant att vidare studera. Högt ögontryck var den vanligaste operationsindikationen i studien och speglar att huvudindikationen för filtrerande kirurgi är progredierande glaukom där medicinsk behandling eller laserbehandling inte gett acceptabel sänkning av ögontrycket [4 p.77]. Exfoliationsglaukom och simplexglaukom var de två vanligaste diagnoserna i materialet. Någon signifikant skillnad i den trycksänkande effekten mellan dessa två grupper sågs inte. SLUTSATS Den filtrerande kirurgi som utfördes på Skaraborgs sjukhus under 2008 och 2009 resulterade i majoriteten av fallen i ett välreglerat ögontryck. Komplikationer förekom men påverkade slutresultatet i liten utsträckning. Likt tidigare studier har denna genomgång visat att en betydande andel av patienterna får försämrad synskärpa. Då detta är något patienterna i regel märker av och kan uppleva som negativt är det av stor betydelse att informera om detta innan operationen. Omfattande muntlig information kan vara svår att ta till sig och komma ihåg varför behov finns av att arbeta fram ett skriftligt informationsmaterial till patienterna som ska opereras. 10

REFERENSER 1. SBU kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. 2008. Öppenvinkelglaukom (grön starr) diagnostik, uppföljning och behandling. p. 51. URL: http://sbu.se/upload/publikationer/content0/1/glaukom/glaukom_fulltext.pdf [åtkomst 120529] 2. SBU kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. 2008. Öppenvinkelglaukom (grön starr) diagnostik, uppföljning och behandling. p. 36. URL: http://sbu.se/upload/publikationer/content0/1/glaukom/glaukom_fulltext.pdf [åtkomst 120529] 3. Sveriges ögonläkarförening. SOTA/State of the Art. 1997. Öppenvinkelglaukom. p. 2-3. URL: http://swedeye.org/wpcontent/uploads/state-of-the-art_-öppenvinkelglaukom.pdf [åtkomst 120529]. 4. Heilj A, Alm A, Bengtsson B et al. Riktlinjer för Glaukomsjukvården. 1:a upplagan. Produktion Bäcklund Media, Malmö 2010. p.13. 5. Restnikoff S, Pascolini D, Etya'ale D et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004; 82:844-51. 6. Ekstrom C. Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Tierp Glaucoma Survey. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74:107-12. 7. Chen PP. Risk and risk factors for blindness from glaucoma. Curr Opin Opthalmol. 2004; 15:107-11. 8. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Opthalmol 2002; 120:1268-79. 9. SBU kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. 2008. Öppenvinkelglaukom (grön starr) diagnostik, uppföljning och behandling. p. 152. URL: http://sbu.se/upload/publikationer/content0/1/glaukom/glaukom_fulltext.pdf [åtkomst 120529] 10. Migdal C, Gregory W & Hitchings R. Long-term fuctional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Opthalmology 1994; 101:1651-6. 11. Burr J, Azuara-Blanci A, Avenell A. Medical versus surgical interventions for open angle glaucoma. Cochrane Library 2009, Issue 1, p.2 12. Kotecha A, Spratt A, Bunce C, Garway-Heath D F, Khaw P T, Viswanathan A and More. Flow Study Groap. Optic Disc and Visual Field Changes after Trabeculectomy. Invest. Opthalol. Vis. Sci. 2009; 50 (10): 4693-4699. 11

13. Törnqvist G, Drolsum L K. Trabeculectomies. A long-term study. Acta Opthalmologica 1991; 69:450-454 14. Popovic V, Sjöstrand J. Course of exfoliation and simplex glaucoma after primary trabeculectomy. Br J Opthalmology 1999; 83: 305-310 12

BILAGA 1 (1/2) Registreringsformulär filtrerande kirurgi Preoperativ data Personnummer:. Löpnr: Sida: Diagnos: 1) Kongen 2) Simplex 3) Exfol 4) Pigm 5) Trångv 6) Sek 7) Normal Terapi: 0 dr 1 dr 2 dr 3 dr dr-peror Visus: P HR FR 0,1-1,0.. Trycknivå:. Orsak till operation: Tidigare filterande op: Ja Nej Annan intraockulär op: Ja Nej SF-skada: Ingen Måttlig Grav VFI Operativ data % Op-dag: Operatör: MMC Ja Nej Komplikationer och kataraktutveckling: Postoperativ data 6 månader Trycknivå:. Terapi: 0 dr 1 dr 2 dr 3 dr dr-peror Visus: P HR FR 0,1-1,0. Ny TE: Ja Nej Needling: Ja Nej

BILAGA 1 (2/2) Postoperativ data 1 år Trycknivå:. Terapi: 0 dr 1 dr 2 dr 3 dr dr-peror Visus: P HR FR 0,1-1,0. Ny TE: Ja Nej Needling: Ja Nej Komplikationer och kataraktutveckling: Postoperativ data 2 år Trycknivå:. Terapi: 0 dr 1 dr 2 dr 3 dr dr-peror Visus: P HR FR 0,1-1,0 Ny TE: Ja Nej. SF-skada: Ingen Måttlig Grav VFI % Komplikationer och kataraktutveckling: Antal droppar avser hur många droppar patienten droppat i ögat. Inom parantes anges även antal aktiva substanser då det förekommer kombinationsdroppar.

BILAGA 2 Etisk diskussion kring FoU-arbete 2-årsuppföljning av glaukomkirurgi i Skaraborg; behandlingseffekter och säkerhetsaspekter Medverkande: EG, MR, AÖ, AL, ML Journalgenomgång Vid genomgång av journaler har ett fall med en ung glaukompatient (född 58) hittats där uppföljningen uteblivit. Ingen besöksavvikelse hittades i journalen. Hade före operationen grava synfältsdefekter. Bilkörning? Risk för framtida blindhet? Nysta i detta? Ytterligare två fall har hittats där patienten ej finns med i väntelistan. I det ena fallet har patienten själv ringt och avbokat uppföljning pga hjärtbesvär. Skulle dock kommit för ställningstagande till fortsatt körkortsinnehav. Angivit till sköterska att han inte kört bil på många år, i datorjournalen ingen uppgift om huruvida körkortet är indraget. Diskussionen ledde fram till att samtliga patienter bokades in till läkare för uppföljning. Relativt många patienter drabbas av komplikationer, de flesta sjunker i synskärpa. Ibland kan synen förbättras med gråstarrsoperation ibland inte. En del patienter har efter operationen betydligt sämre synskärpa och dålig insikt om att sjukdomen även omfattar skador på synfältet. Anledning att ge skriftlig information om sjukdomen innan operationen, dess delkomponenter samt risker vs vinster med en operation? Diskussionen ledde fram till att ett skriftligt informationsblad kommer att arbetas fram. Det gjordes 2008 få synfältsundersökningar, 2009 gjordes något fler undersökningar. Det finns patienter som opererats på indikationen progress av synfältsdefekter och där det inte finns något synfält gjort efter operationen. Bör synfältsundersökningar som regel göras pre- och postoperativt? Det är ofta önskvärt med en synfältsundersökning före operationen men inte alltid nödvändigt. Viktigast är att operatören fått se journalen i god tid före operationen. Allra bäst är om ett läkarbesök kan bokas in till operatören.

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg