Rekommenderade Läkemedel

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 158 MARS 2008 INNEHÅLL Ny reviderad upplaga av boken Rekommenderade Läkemedel 2008-2009 09 Ny reviderad upplaga av boken Rekommenderade Läkemedel 2008-2009 10 Initiering av blodtrycksbehandling enligt europeiska riktlinjer (ESC/ESH) 11 Behandling av neuropatisk smärta start low, go slow 12 LFN har fattat beslut om att ta bort subventionen för vissa läkemedel mot högt blodtryck 13 Metformin ett bra preparat, men inte till alla med typ 2 diabetes 13 Mickes tankenötter 14 Notis: Tandvårdens Läkemedel 2008 14 Svar till Mickes tankenötter Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Ekbäck Överläkare Mårten Prag Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Professor Peter Engfeldt Läkemedelscontroller Erik Svantesson Redaktör: Apotekare Birgitta Olsson Adress: Apoteket vid Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 e-post: birgitta.olsson@orebroll.se Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel 341 321 Trycksak Layout & illustration: Carsten Leth carsten@berggraf.se Tel. 0581-838 82 Tryck och distribution: Berggraf AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.berggraf.se bgab@berggraf.se Boken Rekommenderade läkemedel kommer nu ut i sin 19:e version och vänder sig som tidigare till en bred målgrupp. Den innehåller läkemedelsrekommendationer för de vanligaste sjukdomarna (dvs läkemedel som förskrivs av många till många ). Hur är rekommendationerna uppställda? Preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade plattor och i texten med färgad stil i grönt. Preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval omnämns i texten med kursiv stil. Övriga preparat som bara omnämns eller beskrivs står i vanlig stil. Dessa är inte rekommenderade av kommittén. Läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har som tidigare en varningssymbol bredvid preparatnamnet. Rekommendationerna är insatta i ett kort textsammanhang, där motivet för preparatvalet framgår. Detta tror vi är värdefullt för att man ska kunna använda rekommendationerna i daglig praxis. Längst bak i boken finns ett sökordsregister. Detta innehåller alla läkemedel som nämns i boken, både om de är rekommenderade eller inte. Nya kapitel i boken Läkemedel till barn Fysisk aktivitet som komplement till eller istället för läkemedel Evidensbaserad medicin (EBM) för läkemedelsförskrivare Kort och lathundar Längst bak i boken finns de informationskort Lathundar som kommittén givit ut. Sårvårdskortet, Pneumonikortet och Äldre-kortet är uppdaterade. Ett helt nytt kort är Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierde europeiska riktlinjer (ESC/ESH). De två sistnämnda bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Nätversion Boken finns som tidigare i en nätversion som ändras när större förändringar sker inom ett terapiområde. Expertgrupper Expertgrupperna har blivit fler. Vi har nu 23 expertgrupper som arbetat med denna revidering. Återigen har de gjort ett enastående arbete med revideringsförslag och motiv för rekommendationerna. Förslagen har som tidigare diskuterats i Läkemedelskommitténs arbetsutskott (AU) för att slutgiltigt fastställas och godkännas i Läkemedelskommittén. Vi i Läkemedelskommittén hoppas att du ska ha stor nytta av boken. Maria Ekbäck, ordförande 09 MARS 2008

Text: Håkan Lindgren, Hallsbergs vårdcentral och Tommy Fraser, Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett Initiering av blodtrycksbehandling enligt europeiska riktlinjer (ESC/ESH) Fallbeskrivningar Här följer några fallbeskrivningar där du kan fundera på hur du skulle behandla dessa patienter. Behandlingen kan diskuteras. Kom gärna med ditt förslag via mail till lakemedelskommitten@orebroll.se Ditt förslag läggs ut under respektive patientfall på kommitténs hemsida. Du får ange om du vill vara anonym. Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade europeiska riktlinjer (ESC/ESH*) Andra Normalt Högt normalt Grad 1 HT Grad 2 HT Grad 3 HT riskfaktorer, SBP 120-129 SBP 130 139 SBP 140 159 SBP 160 179 SBP 180 organskada eller eller eller eller eller eller sjd DBP 80-84 DBP 85-89 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP 110 Inga andra Ingen blodtrycks- Ingen blodtrycks- Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilssförändringar riskfaktorer intervention intervention några månader, några månader, + omedelbart därefter medicinsk därefter medicinsk insättande av terapi om ej under terapi om ej under medicinsk terapi kontroll kontroll 1 2 Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar riskfaktorer några veckor, några veckor, + omedelbart därefter medicinsk därefter medicinsk insättande av terapi om ej under terapi om ej under medicinsk terapi kontroll kontroll 3 Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar riskfaktorer, samt överväg + medicinsk terapi + medicinsk terapi + omedelbar metabolt medicinsk terapi medicinsk terapi syndrom eller organskada Diabetes Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar mellitus + medicinsk terapi + medicinsk terapi + medicinsk terapi + omedelbar medicinsk terapi Etablerad Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar arteriosklerotisk + omedelbar ** + omedelbar + omedelbar + omedelbar + omedelbar sjd eller njursjd medicinsk terapi medicinsk terapi medicinsk terapi medicinsk terapi medicinsk terapi Frågeställningar till fallen Ska patienten ha blodtrycksbehandling? I så fall med vad? Ska patienten ha lipidbehandling? Annan behandling? Fall 1 65-årig man som inte vet något om sina föräldrars sjuklighet. Rökt under 10 år, 10-15 cigaretter dagligen men slutade i 30- årsåldern. Arbetar som montör. Promenerar sporadiskt. Lätt överviktig. Söker på grund av trötthet och man finner ett BT 145/95, status i övrigt ua. EKG visar regelbunden rytm, frekvens ca 75/min. Ingen patologi. P-kreatinin 85, Elektrolytstatus ua, Hb 145. Totalkolesterol 5,0, HDL-kolesterol 1,3, LDL-kolesterol 2,6 och triglycerider 1,4. SBP = systoliskt blodtryck, DBP = diastoliskt blodtryck * European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) ** Expertgruppen för hjärta/kärl ÖLL uppfattar läkemedelsbehandling i denna grupp som ACE-hämmare i första hand. Som bilaga till 2008-2009 års Rekommenderade läkemedel publiceras en tabell för initiering av blodtrycksbehandling. Tabellen finns tryckt i form av ett kort som bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Tabellen bygger på den tidigare Risk-värderingstabellen enligt europeiska hypertoniriktlinjer från 2003. Den senare har också publicerats i SBU s Måttligt förhöjt blodtryck från 2007. Nytt är att man bytt ut tidigare grad av risk mot ett förslag till handläggning. Tidigare riskgradering bygger på 10- årsrisk för fatal/icke fatal stroke eller hjärtinfarkt enligt följande: Låg < 15 %, medelhög 15-20 %, hög 20-30 %, mycket hög > 30 %. Detta har nu på ett ungefär översatts i rutor med olika färg beroende på blodtrycksnivå och antal riskfaktorer. Man får direkt ett förslag till handläggning. Den nya tabellen har väckt diskussion på en del punkter, men vi har valt att översätta till svenska så nära det engelska originalet som möjligt och i stället referera en del av den diskussion vi haft. Normal risk lätt ökad risk medelhög risk hög risk mycket hög risk Fördelar med tabellen kan vara: Den är en bra vägledning för när behandling ska inledas. Den är hanterbar av såväl undersköterskor, sjuksköterskor som läkare. Betydelsen av livsstilsförändringar blir tydlig. Betydelsen av riskfaktortänkande blir tydlig. Den kan ofta användas i diskussion med patienten. Invändningar kan vara: Effekt av livsstilsförändringar kan sällan uppnås på några veckor eller några månader. Den ställer krav på oss som är svåra att klara med primärvårdens resurser idag. Den röda rutan längst ner till vänster är svår att förstå. Ska man i vissa fall sätta in omedelbar behandling mot ett normalt blodtyck? Vid val av åtgärd får vi inte glömma att patientens inställning är avgörande och att arbete med högriskpatienter är att prioritera före de med lägre risk. Fall 2 60-årig kvinna vars fader avled vid ca 65 års ålder på grund av hjärtinfarkt, medan modern, 88 år, lever och har lätt kärlkramp. Icke rökare. 2 barn. Arbetar på kontor. Går till och från arbetet 2 x 4 km varje dag. Tycker att hon blivit lite andfådd senaste tiden, så att hon ibland till och med måste stanna i branta backar, men kan fortsätta sedan. Är något överviktig. Kliniskt auskulteras hjärta-lungor ua. BT 140/85. EKG visar sinusrytm med lätta ST-T förändringar. P-kreatinin 90, Elektrolytstatus ua, Hb 135. Totalkolesterol 6,1, HDL-kolesterol 1,4, LDL-kolesterol 3,9 och triglycerider 2,0. Fall 3 80 årig man som varit frisk. Rökt i ungdomen men ej efter 40 års ålder. Tidigare gruvarbetare. Mår egentligen ganska bra och är ute varje dag och promenerar. Vill ha en rutinkontroll. Man finner ganska vital man som har en lätt övervikt men ingen kulmage. I status inget anmärkningsvärt. BT 160/90. EKG visar sinusrytm utan patologi. P-kreatinin 100, Hb 135. Totalkolesterol 6,5, HDL-kolesterol 1,3, LDL-kolesterol 4,2 och triglycerider 1,9. 10 MARS 2008

Text: Anette Holmfred, Smärtsektionen ANIVA USÖ och Leif Kronberg, Läkemedelskommittén ÖLL Behandling av neuropatisk smärta start low, go slow Den 25-26 april 2007 anordnade Läkemedelsverket en workshop om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta. Behandlingsrekommendationerna, som delvis baseras på europeiska behandlingsriktlinjer, publicerades i Information från Läkemedelsverket nr 6, dec 2007. Nedanstående sammanställning är klipp från denna workshop. Preparatrekommendationerna ligger helt i linje med de rekommendationer, som Läkemedelskommittén nu framför i de reviderade rekommendationerna. Förstahandsval utgör tricykliska antidepressiva medel (TCA) och gabapentin. Definition Enligt en intresseförening inom International Association for the Study of Pain (IASP) skall neuropatisk smärta definieras som: Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet. Utifrån dagens kunskapsläge inkluderas inte i denna definition smärttillstånd med enbart misstänkta dysfunktioner i det somatosensoriska systemet som ex fibromyalgi. Däremot är det inte ovanligt att neuropatisk smärta förekommer tillsammans med nociceptiva smärtor, t ex hos patienter med cancer eller postoperativ smärta. Anatomiskt skiljer man på central (hjärna och ryggmärg) och perifer neuropatisk smärta beroende på var i nervsystemet skadan är belägen. Kriterier för neuropatisk smärta är: Sjukhistoria som tyder på en lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi till smärtan. En neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning motsvarande innervations- eller projektionsområdet för den drabbade nervstrukturen (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur). Störning inom det somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde. Läkemedelsval Perifer neuropatisk smärta 1:a hand Gabapentin/tricykliska antidepressiva (amitriptylin) 2:a hand Pregabalin (Lyrica) 3:e hand Duloxetin (Cymbalta)/venlafaxin (Efexor) 4:e hand Tramadol (depotberedning) 5:e hand Starka opioider (morfin/oxykodon) God dokumentation och mångårig klinisk erfarenhet stödjer valet av gabapentin och tricyklika som förstahandsval. Vid förskrivning ska generiskt gabapentin ordineras, eftersom prisskillnaden i Örebro län är ca 1,5 MKr/år jämfört mot Neurontin. Pregabalin anses fortfarande som tämligen nytt med begränsad klinisk erfarenhet och säkerhet trots en bra dokumentation. Pregabalin är dyrare än generiskt gabapentin men billigare än Neurontin. Det finns ingenting som tyder på att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin. Duloxetin har mer omfattande dokumentation än venlaflaxin. Biverkningsbilden är dock bättre känd för venlaflaxin genom omfattande användning i psykiatrin. Långtidseffekterna vid behandling med starka opioider är ofullständigt kända. Det finns data som talar för risk för hormonella och kognitiva störningar. Prisexempel mars 2008 Preparat Dygnsdos Dygnskostnad Gabapentin Hexal 300 mg x 3 5,67 kr Neurontin Pfizer 300 mg x 3 20, 34 kr Lyrica Pfizer 75 mg x 2 16,70 kr Evidens Nästan alla studier på neuropatiska smärttillstånd är gjorda på diabetespolyneuropati (DPN), postherpetisk neuralgi (PHN), postamputationssmärta och poststroke smärta. Vid perifer neuropatisk smärta är de flesta kliniska prövningar utförda på DPN och PHN. Klinisk erfarenhet talar för att effekt med nedanstående läkemedel även kan ses vid andra perifera neuropatiska tillstånd. Generellt har farmakologisk behandling av neuropatisk smärta bäst effekt på stimulusoberoende smärtkomponenter som vilovärk, koncentrationsförmåga och sömn. Rörelsesmärta eller förmågan att gå eller stå påverkas bara marginellt av läkemedel. Det finns endast enstaka studier som direkt jämför två aktiva substanser vid neuropatisk smärta. Exempelvis saknas det jämförande studier mellan de två mest förskrivna läkemedlen gabapentin och pregabalin (Lyrica). Dokumentation över kombinationsbehandling är också sällsynt. En studie har visat att morfin plus gabapentin gav bättre resultat än preparaten var för sig. Klinisk erfarenhet finns dock för att tricykliska antidepressiva och gabapentin kan kombineras för ökad effekt. Central neuropatisk smärta Efter stroke 1:a hand (amitriptylin), 2:a hand (lamotrigin) Efter ryggmärgsskada Gabapentin/pregabalin Dostitrering Låg startdos. T ex för Gabapentin 100 mg i stället för 300 mg som anges i FASS. Långsam upptitrering, minskar risk för avbrott p g a biverkningar. T ex för Gabapentin dag 1: 100 mg till natten, dag 2: 100 mg x 2 och dag 3: 100 mg x 3. Utvärdera effekten och fortsätt sedan vid behov med långsam dosupptrappning. Obs! Ta hänsyn till patientens njurfunktion. Täta utvärderingar av effekt och biverkningar Utsättningsförsök 3-6 månader efter effekt Dosen minskas successivt för att undvika utsättningsproblem För många av medlen vid neuropatisk smärta, t ex gabapentin och pregabalin krävs en anpassning till patientens njurfunktion. fort sid 12 >> 11 MARS 2008

>> från sid 11 Sammanfattning Neuropatisk smärta är ett svårbehandlat tillstånd, som kräver täta kontakter med patienten för utvärdering av effekt och biverkningar. De rekommenderade medlen kan ge en relativ smärtlindring men ofta med besvärande biverkningar (t ex somnolens och yrsel). I många studier redovisas hur stor andel av patienterna som fått 30-procentig respektive 50-procentig lindring, utvärderat med s k VAS-skala. En avsevärd andel patienter uppnår inte 50-procentsgränsen. Dessutom har prövningarna varit korta (4-12 veckor), vilket är en kort period för tillstånd som hos många patienter är livslångt. Foto: Carsten Leth - 2005 Text: Utdrag ur Läkemedelsförmånsnämndens (LFN) beslut (www.lfn.se) LFN har fattat beslut om att ta bort subventionen för vissa läkemedel mot högt blodtryck Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) har granskat subventionerna för läkemedel som sänker blodtrycket. Detta har resulterat i ett beslut som träder i kraft 1 september 2008. Läkemedel som förlorar sin subvention Kalciumflödeshämmare: lerkanidipin: Zanidip ACE-hämmare: cilazapril: Inhibace, Inhibace comp ACE-hämmare, kombination: trandolapril + verapamil: Tarka Kalciumflödeshämmare: isradipin, kortverkande tablett*: Lomir Kalciumflödeshämmare: nifedipin, långverkande tablett*: Adalat Oros * Substanserna kommer fortfarande att finnas subventionerade i en annan beredningsform, dock med begränsning för subventionen. Den upphävda subventionen för ovanstående läkemedel omfattar även tidigare utfärdade recept som hämtas ut från och med den 1 september 2008. Läkemedel som får begränsad subvention För en rad läkemedel vid behandling av högt blodtryck begränsas subventionen, vilket innebär att läkemedlet bara är subventionerat för ett visst användningsområde eller en viss patientgrupp. En sådan läkemedelsgrupp är angiotensinreceptorblockerare (ARB). Samtliga ARB-preparat inklusive preparat med ARB i kombination med hydroklortiazid får begränsad subvention. Det innebär att preparaten subventioneras endast för patienter som provat men inte kan använda ACE-hämmare eller som tillägg till ACE-hämmare. Ytterligare läkemedelsgrupper samt enskilda läkemedel har fått begränsningar för när de kan förskrivas med subvention. Information om detta finns på Läkemedelsförmånsnämndens hemsida, www.lfn.se Den här granskningen är en del av LFN:s genomgång av hela läkemedelssortimentet. I den prövas om läkemedel som skrivs ut på recept ska subventioneras även i framtiden. Det här är den fjärde läkemedelsgruppen i genomgången som presenteras. Tidigare har genomgång av läkemedel mot migrän (2005), läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra (2006) respektive astma-, KOL- och hostmediciner (2007) presenterats. Syftet med genomgångarna är att bedöma om ett läkemedel är kostnadseffektivt det vill säga om behandling med läkemedlet kostar en för samhället rimlig summa pengar i förhållande till de hälsovinster som läkemedlet ger. 12 MARS 2008

Läkemedelsgrupp Kommentar NSAID Endast som kort kur (1-2 veckor). (även COX-2 hämmare) Ej till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. Neuroleptika Utvärdera effekten efter 2-3 veckor. Kan dosen minskas? Risk för extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation och ortostatism. Protonpumpshämmare Föreligger indikation? Risk för utsättningsbesvär. Text: Mikael Rizell, Medicinska kliniken, USÖ ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Tänkvärt och Tänk efter! En liten hjälp för alla inom vården för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre. Vanligt förekommande läkemedelsgrupper hos äldre som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Behandlingen bör fortlöpande omprövas. Preparat som bör förskrivas restriktivt Användningen av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas. Lätta opioider Risk för yrsel, konfusion och illamående. Dextropropoxifen, kodein, tramadol Substans Preparatexempel Kommentar Långverkande bensodiazepiner Nitrazepam, Risk för dagtrötthet, kognitiva Stesolid nitrazepam flunitrazepam Mogadon Flunitrazepam, Fluscand störningar, muskelsvaghet och balansstörningar. Digoxin Kreatininclearance minskar drastiskt hos äldre. Minska dosen hos äldre. Läkemedel med antikolinerg effekt disopyramid Durbis tolterodin Detrusitol darifenacin Emselex oxybutynin solifenacin Oxybutynin, Ditropan, Kentera Vesicare Cymbalta, Risk för kognitiv påverkan, duloxetin klomipramin Nozinan (kan fungera i låg dos) konfusion, urinretention, amitriptylin Anafranil, Klomipramin muntorrhet och obstipation. levomepromazin Yentreve Tryptizol hydroxizin Atarax prometazin Lergigan Nuvarande terapeutiskt intervall (s-digoxin 0,6-1,0 nmol/l). Loopdiuretika Risk för urvätskning hos äldre. Överväg dosminskning. SSRI Föreligger fortfarande indikation? Propavan Viss antikolinerg effekt samt risk för restless legs. Preparat som kräver speciell dosering Dygnsdoser som för äldre medför betydande risk för biverkningar. haloperidol Haldol > 2 mg risperidon Risperdal > 2 mg oxazepam Sobril > 30 mg Läkemedelskommittén ÖLL 2008-01-25 Äldre och läkemedelskortet har fått nya preparat som vi varnar för. Läkemedel som nästan aldrig förskrivs är bortplockade. Läs och lär. Metformin ett bra preparat, men inte till alla med typ 2 diabetes Berggraf AB, 0581-838 80 341 321 Trycksak Metformin är förstahandsmedel vid behandling av typ 2 diabetes men det är viktigt att beakta kontraindikationer till preparatet. Det viktigaste är hjärtoch njursvikt men även hög ålder i sig är en faktor att ta speciell hänsyn till. Laktatacidosen är den mest fruktade komplikationen av metformin och den är dosberoende. Acidosen uppstår först vid höga koncentrationer av läkemedlet. Det är viktigt att kontrollera njurfunktionen då metformin nästan enbart utsöndras via njurarna. Enligt FASS ska man vara försiktig när man ger metformin till äldre. När är man äldre? Vidare ska njurfunktionen mätas en gång per år hos de med normalt kreatinin. Hos äldre med njurfunktionsvärden (läs kreatininvärden) vid övre gränsen för normalvärdet ska man kontrollera kreatininvärdet två till fyra gånger per år. När man bedömer njurfunktionen hos äldre bör man helst räkna ut ett GFR (glomerulär filtrationshastighet) alternativt ta ett cystatin C då kreatininvärdet kan ge en falsk bild av normalitet. I Läkartidningen nr 10/2008 finns en bra artikel om olika metoder för att bestämma GFR. I denna artikel förordar man cystatin C till äldre. Med svaret får man också en översättning till ett GFR-värde. I artikeln framhålls att Uppsala-Örebroregionen har en bra metod för cystatin C bestämning (se ruta nedan). Vid kontrastundersökning ska metformin sättas ut 48 timmar innan undersökningen därför att kontrasten kan ge en försämrad njurfunktion och på så sätt medföra en ackumulation av metformin. Samma förhållningssätt gäller vid insättning av NSAID vilket ger försämrad njurfunktion via prostaglandinhämning. Även ACE-hämmare försämrar glomerulus filtrationsförmåga vilket leder till ökade plasmakoncentrationer av metformin. Fallbeskrivningar av laktatacidos har i de flesta fall börjat med ett sjukdomsförlopp som leder till intorkning. Dehydrering i kombination med behandling med NSAID eller ACE-hämmare är en risksituation som leder till nedsatt njurfunktion och acidosen är ett faktum. Laktatacidos är mycket allvarligt med hög mortalitet, speciellt hos äldre. Äldre som per definition har en nedsatt njurfunktion har också ökad risk för intorkning på grund av att andelen kroppsvatten är betydligt mindre. Därför bör patienten informeras om att vid exempelvis gastroenterit sätta ut sitt metformin så länge de är sjuka. Enligt FASS skall metformin inte ges till patienter med GFR under 60 ml/min. Seponering av metformin på Allvårdsavdelningen, USÖ (ALLVA) sker relativt ofta och inte sällan klarar sig patienten med endast kostbehandling. Vid alla sjukdomstillstånd som leder till inläggning på sjukhus bör man sätta ut preparatet i akutskedet. Referensmetod vid bestämning av njurfunktionen är iohexol clearance. Ett beräknat GFR (egfr) kan fås med hjälp av olika formler, vanligast använda är MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) och Cockcroft Gault. För att öka exaktheten kan bestämning av p-cystatin C utföras. Från kem lab får man sedan en beräknad GFR (cyst C-GFR). Speciellt hos patienter med liten muskelmassa och GFR i storleksordningen 50-90 ml/ min/1,73 m 2 ökas exaktheten vid användningen av cyst C-GFR. Referens: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_ calculator.cfm Mickes tankenötter Mikael Rizell arbetar bland annat på ALLVA och ser dagligen äldre patienter med många läkemedel som inkommer med dåligt ADL. Micke presenterar här ett par patientfall på ett annorlunda pedagogiskt sätt. Nedan följer en kort beskrivning av patientens sjukhistoria samt aktuell medicinlista. Din uppgift blir nu att fundera på vilka symtom patienten sökte för och som har samband med läkemedelsbehandlingen. Svaren finns på sid 14. Patientfall 1 - Bernt född 1917 Tablettbehandlad hypertoni, förmaksflimmer, CVL vänster sida med viss kvarstående dysfasi. Mickes tankenötter Mediciner: T. Norvasc 5 mg 1x1, T. Levaxin 100 µg 1x1, T Sotalol 80 mg 1/2x2, T Trombyl 160 mg 1x1, T Detrusitol 2 mg 1 tabl t.n, T. Stilnoct 10 mg 1 tabl t.n. Patientfall 2 - Gunnar född 1926 Förmaksflimmer, hjärtinfarkt vid 4 tillfällen, kostbehandlad diabetes mellitus samt tablettbehandlad hypertoni. Mediciner: T. Tenormin 100 mg 1x1, T. Enalapril 10 mg 1x1, T. Isosorbidmononitrat 20 mg 1x2, T. Pantoloc 20 mg 1x1, T. Zyloric 100 mg 1x2, T. Simvastatin 20 mg 1x1, T. Spironolakton 25 mg 1x1, T. Norvasc 5 mg 1x1, T. Voltaren 50 mg 1x3, T. Stesolid 5 mg v.b, T. Waran 2,5 mg. 13 MARS 2008

Notis Tandvårdens Läkemedel 2008 Läkemedelskommittén beslutade under 2007 att deltaga i ett samarbetsprojekt om läkemedel i tandvården, som ett av 11 andra landstingsområden. Arbetet har utmynnat i en reviderad upplaga av boken Tandvårdens Läkemedel, som distribuerats till alla förskrivande tandläkare och tandhygienister i Örebro Läns Landstingsområde, såväl privata som offentliga. Tandvården förskriver läkemedel i relativ liten omfattning men står ändock för nästan 20 % av penicillin V-förskrivningen i öppenvård. Boken innehåller rekommendationer avseende behandlingsalternativ och läkemedelsval. Dessa är mera detaljerade än i Rekommenderade läkemedel och fyller en tidigare lucka i Läkemedelskommitténs uppgift att utarbeta råd och rekommendationer om läkemedel. I boken finns också en uppslagsdel med gällande författningar och förordningar avseende läkemedelshantering. Deltagare i revideringsarbetet med boken, från Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting, har varit övertandläkare Agne Nihlson, från Käkkirurgiska kliniken, Oralmedicinska enheten USÖ. Foto: Carsten Leth Svar till Mickes tankenötter Patientfall 1 - Bernt född 1917 Patienten söker för: Presynkope. Nattlig konfusion framkommer också. Kommentar: Bovarna. Blodtryck 100 systoliskt i stående. Norvasc utsattes. T. Detrusitol samt T. Stilnoct utsattes varvid nattliga konfusioner försvann. Patientfall 2 - Gunnar född 1926 Patienten söker för: Yrsel, falltendens, nedsatt allmäntillstånd. Kommentar: Kreatinin 148, högt kalium, försämrad njurfunktion. Lågt blodtryck i stående, kan ej ta sig ur sängen själv. Voltaren seponeras, T. Tenormin sänks till 25 mg, Norvasc seponeras, T. Enalapril halveras till 5 mg dagligen, Stesolid byts till Sobril. Efter två dygn kan patienten stå och gå igen och är ADL-mässigt självständig igen vilket han inte var vid inkomsten. Kreatinin sjunker till 114, Kalium normaliseras. NSAID är huvudboven som försämrat njurfunktionen. Tenormin utsöndras enbart via njurarna och serumkoncentrationen ökar. Någonstans i hög ålder sjunker blodtrycket och hypertonin övergår i en hypotoni. Stesolid har mycket lång halveringstid hos äldre och vid behov kan innebära att patienten tar flera tabletter om dagen!!? Foto: Carsten Leth - 2006 14 MARS 2008