Hysteroskopisk kirurgi & Uterusmissbildningar Arne Rådestad Aleris Specialistvård Nacka sjukhus Reproduktionsmedicin april 2018
Etiology of uterine leiomyomas From C Walker and E.Stewart Uterine Fibroids: The Elephant in the room. SCIENCE Vol 308,2005
Klassifikation av submukösa myom Skaftade intrakavitära Typ 0 Intramuralt < 50% Typ I Intramuralt > 50% Typ II
Risk for sarcoma 0,1%-0,2%
Diagnostik av submukösa myom Ulj./hydrosonografi hysteroskopi MRI
Fibrom och polyper Fibrom Polyp
Differential diagnosis Adenomyoma Polyp Arcuate uterus Solid adnexal tumour Sarcoma
TCR-M Submucosal myoma < 5 cm Type 0, I and II
Strategi vid TCR-M Överväg förbehandling vid typ II myom och myom > 3 cm. Op. i två eller tre seanser om resektionen är svår. Informera preop! Det intrauterina trycket skall vara så lågt som möjligt utan att sikten försämras för att minska vätskeresorptionen
Konklusion Submukösa myom orsakar menorrhagi. Observationsstudier talar för att submukösa myom försämrar embryoimplantationen och bör opereras bort oavsett symtom eller storlek vid infertilitet. Hysteroskopisk resektion med bipolära instrument är gold standard för TCR-M.
Polyper- to leave or not to leave Hos den infertila kvinnan
Hydrosonografi av uterus med intrakavitär polyp
Endometriepolyper Prevalens 15% - 24% hos infertila. Ofta asymtomatiska. Kan vara orsak till infertilitet och tidiga missfall.
Hysteroscopic polypectomy versus hysteroscopy and biopsy in subfertile patients with ultrasonographically detected endometrial polyps undergoing IUI Bosteels, J. et al. Hum Reprod Update 2010 16:1-11 A systematic review Copyright restrictions may apply.
Hysteroscopy versus no hysteroscopy in patients with at least two failed IVF attempts Bosteels, J. et al. Hum Reprod Update 2010 16:1-11 A systematic review Copyright restrictions may apply.
The effect of hysteroscopic polypectomy on the concentrations of endometrial implantation factors in uterine flushings Ben-Nagi et al, Reproductive BioMedicine Online,2009
Konklusion Ta bort uterus-polyper hos den infertila kvinnan innan behandlingar för assisterad befruktning påbörjas. Hysteroskopisk polypresektion är en säker operation med mycket låg risk för komplikationer.
Medfödda uterusanomalier
Prevalens Upprepade missfall 12-18% Ofrivillig infertilitet 4-8%
Samtidigt förekommande anomalier i urinvägar/njurar är vanligt. 60 % av kvinnor med njur- agenesi har också en uterus- anomali
Diagnos 2D eller 3D Ulj. / sonohysterografi (SHG) Hysteroskopi Laparoskopi MRI
The ESHRE-ESGE nya klassifikation. Gynecol Surg (2013) 10:199-212
Clinical implications of congenital uterine anomalies: a metaanalysis of comparative studies C.A. Venetis et al in: Reproductive BioMedicine Online (2014) 29, 665-683
Konklusion Vid alla medfödda uterusmissbildningar föreligger en förhöjd risk för: Malpresentation Prematur förlossning Placentaavlossning Perinatal mortalitet Hysteroskopisk delning av intrauterint septum är en enkel dagkirurgisk operation som reducerar dessa risker samt risken för missfall.
Intrauterina synekier Asherman s syndrom
Diagnos hysteroskopi HSG ulj. / hydrosonografi
Hög risk vid Placentarest Exaereser Endometrit Genital tuberkulos
Adherensprofylax efter kirurgi Upprepad adherenslösning Ballongkateter Hyaluronsyra Östrogen
Uppföljning pre- och postop. östrogen kan vara av värde IUD eller ballong-kateter? kontrollhysteroskopi efter 1-2 mån. hydrosonografi?
Ökad komplikationsrisk vid graviditet Missfall Prematuritet Patologisk placentainväxt-accreta,increta IUGR Uterusperforation
Exaeres och intrauterina adherenser > 1 exeres medför signif. ökad risk. > 3 missfall medför signif. ökad risk. Upprepade exaereser är den enskilt viktigaste faktorn för bildandet av adherenser i uterus.
Strategi vid missfall Expektans- 50% spontant kompletta efter 2 veckor. Medicinsk behandlingmifepristone/misoprostol Hysteroskopisk evakuering. Överväg adherensprofylax
Pax et Bonum