Följsamhet till läkemedelsordinationen

1 99-10-28 Följsamhet till läkemedelsordinationen ABLA I Förslag till gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter MANUSKRIPTVERSION KAN AVVIKA FRÅN SLUTLIG TRYCKT VERSION! Stockholm november 1999

2 Förord Avsikten med denna rapport är att skapa förutsättningar för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter, dvs. professionerna inom vården, att förbättra patienternas följsamhet till läkemedelsordinationerna. Detta sker genom att föreslå gemensamma mål för de tre professionerna har då det gäller att nå en god följsamhet. Förslag till sådana mål presenteras i rapporten liksom även förslag till hur man skall nå målen. God följsamhet är ett relativt begrepp. Något försök att i siffror ange hur mycket följsamheten bör förbättras har inte gjorts. Detta beror på att nuläget vid olika sjukdomar inte har kunnat anges eftersom få svenska studier finns och mätmetoderna hittills varit osäkra. Det är dock en förhoppning att de aktiviteter och den forskning som föreslås i rapporten skall ge ett bättre kunskapsläge. Rapporten har skapats av en arbetsgrupp vars sammansättning framgår nedan. Initiativ till gruppen togs av de professionella organisationerna Apotekarsocieteten, Svenska Läkaresällskapet, NEPI och Svensk Sjuksköterskeförening och representanter för Apoteket AB, Kommunförbundet och Landstingsförbundet anslöt också till gruppen. Litteraturen kring följsamhet är omfattande och av skiftande kvalitet. Trots brister i tillgängliga data har gruppen velat arbeta evidensbaserat, dvs. bygga slutsatser och omdömen på vetenskapliga fakta. En omfattande litteratur har därför studerats. Rapporten är dock inte ett detaljerat referat av denna litteratur. Istället har gruppen valt att om möjligt hänvisa till översikter och värderande litteratur. Svenska arbeten inom området har dock i stor utsträckning citerats om de varit kända inom gruppen. Litteraturgenomgången har lett fram till en övertygelse att bättre följsamhet främst kan åstadkommas genom att se patienten som en partner i terapiarbetet. Detta har lett till att idealet bör vara en samstämmighet (concordance) mellan den professionelles och patientens syn på avsikten med behandlingen. Baserat på detta har förslag till tre mål för professionerna formulerats och vägar att nå dessa mål angivits. Stockholm november 1999 Annika Hansson, Landstingsförbundet och Kommunförbundet Ing-Marie Johansson, Svensk Sjuksköterskeförening Karin Kjellgren, Svensk Sjuksköterskeförening Birgitta Mohlin, Apotekarsocieteten J. Lars G. Nilsson, NEPI, ordförande Ragnar Norrby, Svenska Läkaresällskapet Urban Rosenqvist, Uppsala Universitet Ann Wendel, Apoteket AB Innehåll (skall skrivas)

3 1. Sammanfattning Avsikten med denna rapport är att föreslå gemensamma mål för de tre professionerna i vården dvs. läkare, sjuksköterskor och farmaceuter då det gäller att nå en god följsamhet till läkemedelsordinationerna. Rapporten inleds av en sammanställning av den vetenskapliga litteraturen kring följsamhetsproblem. Denna översikt kan ses som en beskrivning av nuläget för vår kunskap om följsamhet. Det har varit arbetsgruppens ambition att så långt som möjligt arbeta evidensbaserat, dvs. det bör finnas stöd i litteraturen för de bedömningar som gjorts och detta har bidragit till att göra litteraturöversikten relativt omfattande. Nuläget är att följsamheten till läkemedelsordinationerna är låg, i långtidsmedicinering inte över 50% konkreta problem kring läkemedelsanvändning kan dölja sig bakom brist på följsamhet brister i följsamheten leder till terapimisslyckanden och kostnader underanvändning av läkemedel är sannolikt ett större problem än överanvändning två tredjedelar av alla terapimisslyckanden skulle kunna förebyggas kostnaderna för felaktig medicinering i Sverige kan ligga på 10-20 miljarder kr per år interventioner för att förbättra följsamheten har inte hittills varit framgångsrika det tänkande som sammanfattas i begreppet concordance (samstämmighet) kan innebära en möjlighet att nå en bättre följsamhet. Det görs redan många praktiska saker för att nå en god följsamhet. Man utvecklar enkla doseringsregimer t.ex. en dos per dag, man sampackar olika läkemedel i t.ex. Apodos eller Dosett, man ger råd om hur läkemedel skall tas för att undvika biverkningar etc. Dessa tekniska förbättringar är viktiga men inte tillräckliga för att skapa god följsamhet. Bedömningen från arbetsgruppen är att det professionella engagemanget för att förbättra följsamheten är lågt. En ökad medvetenhet och ett större engagemang bör därför skapas hos de tre yrkesgrupper som har fått samhällets uppdrag att hjälpa sjuka människor med deras behandling. Det gäller läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Ett första steg är därför att dessa tre grupper antar gemensamma mål då det gäller att skapa följsamhet. Förslag till mål 1. Se patienten som partner förverkliga varje patients aktiva medverkan och del i behandlingen. Om detta mål förverkligas i varje patientmöte definieras patientens relation till läkaren, sjuksköterskan och farmaceuten, och man uppnår ett aktivt engagemang och delaktighet i ansvaret för och genomförandet av behandlingen. 2. Vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling ta reda på patientens erfarenhet av och inställning till sin sjukdom och dess behandling samt säkerställ att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall användas. Om detta mål förverkligas i varje patientmöte så knyts läkarens, sjuksköterskans och farmaceutens kunskap och erfarenhet till patientens erfarenhet och inställning och en hög grad av concordance samstämmighet - nås.

4 3 Professionerna som partners - utveckla förståelse för varandras funktioner och nyttja varandras kompetens kring läkemedel samt samverka för att stärka patienternas aktiva del i behandlingen. Vägar att nå målen För att målen skall förverkligas krävs engagemang och ansträngning från de medverkande organisationerna och deras medlemmar. Målen är gemensamma men sättet att genomföra dem blir sannolikt olika om man är läkare, sjuksköterska eller farmaceut, eftersom de tre professionerna rent praktiskt har olika uppgifter. För att nå målen föreslår arbetsgruppen att varje medverkande organisation genom sina styrelser eller andra beslutande organ gör de föreslagna målen till sina. varje medverkande organisation aktivt för ut målen till sina medlemmar och anställda de organisationer som är arbetsgivare tillsätter en gemensam arbetsgrupp som har som uppgift att göra målen väl kända, skapa engagemang för följsamhetsfrågor, ta lämpliga initiativ till utveckling samt ge förslag till aktiviteter forskningen kring följsamhetsproblem i Sverige stimuleras. undervisning om följsamhetsproblemen bör ingå i utbildningen för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Arbete för en god följsamhet är en ständigt pågående verksamhet. Nya medlemmar tillkommer i professionerna och friska människor blir nya patienter, läkemedelsarsenalen förnyas och sjukdomspanoramat förändras. Allt detta gör att ett aktivt arbete för att nå och upprätthålla en hög grad av följsamhet till ordinerad läkemedelsterapi ständigt måste fortgå.

5 2. Följsamhet till läkemedelsordinationen Bakgrund Läkemedel är den vanligaste medicinska behandlingsformen. Man uppskattar att det varje dag görs ungefär 3000 operationer i Sverige, och att patienter varje dag intar ungefär 12 000 000 dygnsdoser läkemedel. Statistiskt sett är detta 1,3 dygnsdoser per invånare och dag. Många sjukdomar kan effektivt behandlas tack vare moderna läkemedel. Man kan göra en lång lista över sjukdomar där läkemedel är den viktigaste och kanske livsräddande behandlingen. Listan skulle omfatta t.ex. astma, blödarsjuka, bristsjukdomar, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår, psykiska sjukdomar, smärta och tumörer. Eftersom mycket stora och snabbt ökande resurser går åt för att betala för moderna läkemedel, så blir frågan om ett effektivt användande av dessa resurser också viktig. Förskrivarnas ansvar för en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning har blivit en allt viktigare fråga för landstingen och deras läkemedelskommittéer. Däremot har patienternas medverkan och ansvar fått ringa uppmärksamhet, och mycken kunskap saknas för att vi skall förstå de faktorer som leder till att patienterna inte använder sina mediciner på avsett sätt. Effektiviteten i medicineringen beror inte bara på att lämpliga läkemedel finns tillgängliga och förskrivs till rätt patient, utan också på att avsikten med terapien fullföljs av patienten. Man kan utgå från att medicinering som sker på ett icke avsett sätt leder till misslyckad terapi med onödigt lidande och onödig sjukdom som följd. En ytterligare följd är onödiga kostnader i form av förlorad arbetsinkomst, vårdbesök och inläggningar på sjukhus samt dyr medicin som blir felanvänd eller oanvänd. Det är sannolikt att olämplig användning av läkemedel är det största av alla läkemedelsproblem. Följsamhet-compliance-adherence-concordance I den internationella litteraturen brukar följsamhet till förskriven terapi kallas compliance eller adherence. Under det senaste årtiondet har främst beteendevetare ifrågasatt dessa termer eftersom de utgår från sjukvårdens syn på terapien och inte tar hänsyn till patienternas erfarenheter och föreställningar om sin sjukdom och dess behandling. Compliance har ett drag av lydnad, att läkaren vet bäst och att patienten skall följa läkaren order. Dessa aspekter har i Sverige bl.a. behandlats i två avhandlingar av Margareta Fallsberg (1) och Karin Kjellgren (2). Problemen kring följsamhet behandlas även i senaste upplagan av Läkemedelsboken (3). Definitioner I den följande diskussionen används de svenska termerna följsamhet och oföljsamhet vilka definieras nedan. Även begreppet concordance används för att beteckna ett tillstånd av samstämmighet mellan läkarens och patientens syn på terapin (se nedan). Det finns flera olika definitioner av följsamhet i litteraturen. En ofta använd definition (4) är:...graden av följsamhet anger i vilken utsträckning patientens beteende överensstämmer med..förskrivningen. Användningen av begreppet följsamhet i det följande ansluter nära till denna definition. Oföljsamhet i det följande betecknar brist på följsamhet utan att närmare ange graden. Definitionen säger ingenting om vad oföljsamhet betyder för det terapeutiska resultatet (outcome). Därför kan man behöva ange...den punkt under vilken den

6 förebyggande eller terapeutiska effekten sannolikt inte uppnås (5). Även dessa aspekter kan förekomma i det fortsatta resonemanget. I forskningsrapporter talar man bl.a. om avsiktlig och oavsiktlig oföljsamhet. Att inte hämta ut sitt läkemedel från apoteket är ett exempel på avsiktlig oföljsamhet där patienten avvisar läkarens diagnos eller rekommenderade behandling. Oavsiktlig oföljsamhet kan t. ex. bero på glömska eller andra psykologiska, sociala eller kliniska faktorer. Följsamheten kan variera från en tid till en annan och några dagars uppehåll i en långtidsterapi, s.k. drug holidays, är vanliga. Mätning av följsamheten Forskningen kring följsamhet har länge fokuserats på kartläggning av bristande följsamhet vid olika sjukdomar, för olika populationer, åldersgrupper etc. samt på strategier och interventioner för att förbättra följsamheten. Mycket av denna forskning har sammanfattats i översiktsartiklar (6,7). Många av de resultat som finns är svårtydda och de anknyter i regel till specifika situationer, ofta i USA. Studierna kritiseras också ur metodologisk synpunkt (7). Resultaten har därför sällan allmän giltighet. De mätmetoder av följsamhet som finns har för det mesta låg noggrannhet. Både direkta och indirekta metoder finns. Direkta metodet är t.ex. mätning av läkemedelsnivåer i blodplasma eller urin. Det är kostsamma metoder och de ger endast stickprovsmätningar och de svarar därför sällan på hur läkemedel har använts under hela behandlingsperioden. Indirekta metoder är t.ex. patientintervjuer, kontroll av receptuttag, räkning av återstående mängd tabletter eller elektronisk registrering av att läkemedelsförpackningen öppnats samt kombinationer av dessa. Samtliga dessa indirekta metoder har felkällor. Mätning av följsamhet har därför hittills varit behäftad med betydande osäkerhet. Omkring 50% följsamhet Det finns många studier där patienternas följsamhet kartlagts (6,7). Resultaten varierar från 10-20% följsamhet till över 90%. Ett medeltal från studier av långtidsmedicinering tycks ligga vid ungefär 50% följsamhet. Några författare hävdar också att 1/3 av patienterna har hög följsamhet, 1/3 är följsamma ibland och 1/3 är aldrig följsamma. Korta behandlingar anges ge bättre följsamhet än långtidsbehandling men man har funnit att även vid kortare kurer följsamheten sjunker efter cirka 10 dagars behandling. En form av primär avsiktlig oföljsamhet har kartlagts i Sverige. Studien omfattade alla recept utskrivna under 1991 (8). Den visade att värdet av uthämtade recept för de 20 största diagnoserna i öppen vård var 14% lägre äv för motsvarande utskrivna recept. För vissa indikationer hämtades i stort sett alla recept ut medan det för andra var en låg grad av uthämtande, t.ex. klimakteriesymtom där 48% inte hämtades ut.

7 3. Faktorer som påverkar följsamheten Det finns många faktorer som påverkar patienternas användning av läkemedel och deras benägenhet att följa läkarnas ordinationer. Allmänt kan man säga att medvetna beslut att nyttja läkemedel efter den egna erfarenheten tycks vara en mycket viktig faktor. En sammanfattning av påverkande faktorer visas i figur 1 Self-efficacy Attityd till läkemedel Attityd till sjukdomen Mötet med farmaceuten Kunskap Mötet med läkaren Läkemedelsanvändning Praktiska problem/lösningar Påverkan av vänner etc Ekonomi Behandlingens komplexitet Figur 1. Faktorer som påverkar patienternas läkemedelsanvändning och därmed följsamheten till ordinationen. Patienterna vet i regel att alla läkemedel har för- och nackdelar, önskade effekter och biverkningar. De positiva effekterna tas dock ofta som något självklart medan biverkningarna skapar rädsla. Det förekommer att patienter är mer oroliga för sina läkemedels biverkningar än för den sjukdom som läkemedlen skall kontrollera eller bota. Bristande följsamhet kan därför vara ett instinktivt försvar mot något främmande som kan orsaka skada. I många studier har man försökt korrelera patienternas följsamhet till olika demografiska data (ålder, kön, samhällsklass) eller till kliniska variabler (symtom, sjukdom, läkemedelstyp eller behandlingssätt). I de flesta fall är korrelationen till dessa variabler svag. De viktigaste faktorerna som kommit fram är fysisk eller social utsatthet (t.ex. hög ålder, etnisk minoritet, psykisk sjukdom) eller kommunikationsproblem (ofta beroende på skillnader mellan läkarens och patientens uppfattning). Konkreta faktorer som negativt kan påverka följsamheten (9) kan vara att patienten - inte förstår föreskrifterna eller betydelsen av medicineringen - har en negativ attityd till terapien - använder många läkemedel - måste ta medicinen många gånger per dag - fruktar att medicinen ger beroende - är orolig för biverkningar - har svårt att svälja t.ex. tabletter - inte har råd med medicinen - glömmer, medvetet eller omedvetet, att ta medicinen - saknar symtom som påminner om att ta medicinen

8 -har få läkarbesök och dålig uppföljning av terapiresultaten -ogillar läkarens attityd Följsamhetsproblem kan vara konkreta medicineringsproblem Orsakerna till bristerna i följsamheten har varit svåra att konkretisera (sid. 4). De flesta sjuka människor är bekymrade över sina hälsoproblem. Man kan därför undra varför inte dessa människor skulle försöka nyttja ordinerade läkemedel på bästa sätt om de finner att medlen gör nytta. Det finns nu data som antyder att det som klumpas samman som följsamhetsproblem kan vara mer konkreta medicineringsproblem för patienterna. Vid universitetet i Minneapolis, gjordes en studie (64) där man under ett år samlade data från patienter som gjorde apoteksbesök (cirka 12 000 besök). Hos dessa patienter dokumenterades 4228 läkemedelsrelaterade problem, dvs. vid 35% av apoteksbesöken. Dessa problem kategoriserades som visas i tabell 1. Liknande studier på svenska apotek (65) har visat att omkring 30% av kunder med recept har läkemedelsrelaterade problem. Tabell 1. Läkemedelsrelaterade problem hos patienter i Minnesota-studien Typ av problem Antal Procent Läkemedel saknas 991 23 Onödiga läkemedel 288 7 Fel läkemedel 672 16 För hög dos 246 6 För låg dos 610 15 Biverkningar 899 21 Dålig följsamhet 522 12 Totalt 4228 100 Patienterna i den amerikanska studien levde ett normalt liv i samhället, dvs utanför äldreboende och institutioner. Endast 12% av de problem som identifierades klassificerades som dålig följsamhet då patienternas problem verkligen analyserades och löstes. Detta skall jämföras med bristande följsamhet på 50% eller mer som rapporterats i andra studier (sid. 4). De flesta försök att förbättra följsamheten har också haft liten framgång (sid. 6). Studien antyder att detta kan bero på att patienterna i själva verket har konkreta och lösbara problem med medicieringen, och att de interventioner som hittills gjorts har inte tagit hänsyn till detta. Det finns ingen anledning att tro att Sverige skulle avvika väsentligt från USA då det gäller patienters läkemedelsrelaterade problem. Om alla dessa problem klumpas ihop och kallas bristande följsamhet blir siffrorna orimligt uppblåsta. Det blir då också lätt att ge patienterna skulden för bristerna istället för att man frågar sig om läkare, sjuksköterskor och farmaceuter gjort vad som är rimligt för att eliminera patienternas problem. Det är angeläget att en kartläggning motsvarande den som gjorts i USA även görs i Sverige. Baserat på resultatet av en sådan studie kan gemensamma insatser från de tre professionerna planeras och genomföras.

9 4. Dålig följsamhet leder till terapimisslyckanden och kostnader Problemen kring medicinering är i första hand inte läkemedlen som sådana, eftersom de är högt utvecklade produkter med god dokumentation. Genom Läkemedelsverkets försorg finns också en god biverkningsuppföljning. Problemen hänger istället samman med hur läkemedel används av läkare och patienter, och hur brister i denna användning kan leda till olika former av misslyckanden. Det finns ingen total bild av vad bristerna i följsamheten leder till. Vid flera typer av kronisk medicinering visar sig effekterna först efter lång tid och de kan då sällan knytas till dålig följsamhet. De följder som man hittills kunnat kartlägga är akuta sjukdomstillstånd relaterade till oföljsamhet. I vårt land finns studier från tidiga 80-talet (10) över misslyckanden som lett till inläggning på sjukhus. Preliminära resultat från en liknande studie i Umeå har nyligen rapporterats (11). Man kan få en uppfattning om problemens storlek och hur många som drabbas genom en amerikansk sammanställning (12) från 1995. Andra studier visar lägre siffror än som anges nedan, men då har inte alla typer av misslyckanden räknats med. Den amerikanska studien visar att läkemedelsmisslyckanden -är orsaken till 8-10% av alla intagningar på sjukhus -är orsaken till 25% av alla intagningar av patienter över 65 år. -orsakar 10-15% av de fall som intensivvårdas. -leder till sämre livskvalitet bl.a. genom olämplig förskrivning av t.ex. lugnande medel och sömnmedel till äldre. Enligt andra amerikanska bedömningar (13) skulle två tredjedelar av alla terapimisslyckanden med läkemedel kunna förebyggas om det fanns gemensamma säkerhetssystem genom hela läkemedelskedjan ungefär som det finns inom andra verksamheter med hög risk. Man kan inte säkert veta om de amerikanska siffrorna även gäller i Sverige. I brist på egna större sammanfattande studier kan vi dock misstänka att terapimisslyckanden är ett stort och viktigt problem även i Sverige. Detta stöds av de svenska studierna (10,11) som dock främst undersökt biverkningar som skäl till intagning i den slutna vården. Oväntade biverkningar orsakar endast en liten del av de misslyckanden som kommer till sjukhus. Istället är det vanliga att man tagit för mycket eller för litet av de mediciner man har. Det är troligt att underdosering är ett större problem än överdosering (14). Kostnader för felaktig läkemedelsanvändning De totala kostnaderna i Sverige för felaktig läkemedelsanvändning är svåra att uppskatta. Hälsoekonomer har gjort en sådan beräkning för USA (63). Man har uppskattat den totala kostnaden i landet under ett år för det man kallar drug related morbidity, vilket anges omfatta alla situationer då en läkemedelsterapi av någon anledning misslyckas. Baserat på data från 1994 beräknades kostnaden till 76,6 miljarder dollar. Läkemedelsförsäljningen i USA under 1994 var i samma storleksordning. Slutsaten blev därför att för varje dollar som

10 man lade ut för läkemedel man också lade ut en dollar för att täcka de kostnader som brister i läkemedelsanvändningen orsakade. Man kan inte utan närmare analys anta att förhållandena i Sverige är desamma som i USA, men man kan anta att det finns en likhet. Läkemedelskostnaderna i Sverige under 1999 ligger nära 23 miljarder kr. Det är därför inte orimligt att anta att kostnader för brister i läkemedelsanvändningen i Sverige (drug related morbidity) ligger i storleksordningen 10-20 miljarder kr per år och att en stor del av detta orsakas av brister i patienternas läkemedelsanvändning.

11 5. Försök att förbättra följsamheten Genomgången av litteraturen ovan visar att det är svårt att mäta följsamhet, att man trots osäkra mätmetoder har funnit att följsamheten ofta bedöms inte vara högre än 50%, och att bristerna leder till terapimisslyckanden med onödigt lidande, sjukdom, sjukhusinläggningar och kostnader som följd. Övermedicinering är ett problem främst hos äldre. Undermedicinering kan dock vara ett viktigare problem än övermedicinering. Bedömningen är att 2/3 av alla terapimisslyckanden skulle kunna förebyggas. Det görs redan många praktiska saker för att nå en god följsamhet. Man utvecklar enkla doseringsregimer t.ex. en dos per dag, man sampackar olika läkemedel i t.ex. Apodos eller Dosett; man ger råd om hur läkemedel skall tas för att undvika biverkningar. Dessa tekniska förbättringar är viktiga men de räcker uppenbarligen inte för att skapa god följsamhet. Många har försökt att genom olika typer av interventioner förbättra följsamheten. Cochrane Library har gjort en genomgång (15) av litteraturen kring dessa interventioner. Deras slutsats är att de strategier som hittills prövats vid långtidsmedicinering inte har varit särskilt effektiva trots många ansträngningar och stora resurser. De konstaterar att eftersom medicinering i öppen vård är mycket vanlig och dessutom ökar, så behövs nya sätt att lösa problemen kring följsamhet. En nyskapande forskning inom området skulle därför kunna leda till betydande förbättringar och vinster. En nyligen genomförd studie visar att den vanligaste orsaken till att patienterna följde ordinationen var att de trodde på läkaren och att de gjorde som de blev tillsagda av vårdpersonalen. Den vanligaste sättet att motivera patienten att ta läkemedel var att säga att läkemedlet var bra och bekvämt att ta utan att ge något mer ingående skäl till varför det var bra för patienten (16). Samband mellan en god patient-läkarrelation och därmed följsamhet till givna behandlings- och livsstilsråd har visats i flera interventionsstudier (17-19). Att förbättra följsamheten innebär inte att man alltid eftersträvar 100%-ig följsamhet till ordinationen utan man försöker nå en läkemedelsanvändning som leder till bättre terapeutiskt resultat. Det finns inget entydigt samband mellan hög följsamhet och ett lyckat behandlingsresultat. Att patienten slutar att ta sitt läkemedel när kroppen signalerar symtom av olika slag kan ibland vara livsräddande. Särskilt vid långvarig läkemedelsbehandling är det av stor vikt att patienten får förutsättningar att skaffa sig så goda kunskaper om sin sjukdom och behandling att de kan genomföra sin läkemedelsbehandling så att den ger bästa möjliga hälsa och välbefinnande. Att anpassa doser till dagliga rutiner eller att sluta att ta medicinen när allvarliga biverkningar uppstår måste betraktas som sunt handlande. Patientens försök att skapa kontroll över sin sjukdom måste ses som följsamhet till hälso- och sjukvårdens mål. Dess motsats, patientens oengangemang och oföretagsamhet kan mycket väl gå hand i hand med god (oreflekterad) följsamhet, men är inte i linje med intentionerna bakom gällande lagstiftning. Ett tecken på god klinisk praxis är att beslut då så är möjligt fattas gemensamt av patient och vårdpersonal.

12 Gemensam syn vid patientmötet concordance. Begreppet concordance har nyligen föreslagits (20) för att beteckna gemensam syn på terapien (samstämmighet) mellan läkarens syn på sjukdomen och avsikter med terapien och patientens syn på sin sjukdom och dess behandling. Detta skall ske genom ett meningsutbyte mellan jämställda parter och det innebär ett ömsesidigt givande och tagande av argument som illustreras i figur 2. Målet för concordance är att optimera patientens hälsa på ett sätt som är förenligt med såväl medicinsk vetenskap och erfarenhet som patientens önskemål och förmåga, samtidigt som man skall respektera såväl läkarens som patientens syn på hälsa och sjukdom. Följaktligen kan en patient inte ensam vara non-concordant eftersom non-concordance inte handlar om patientens beteende utan om brist på överensstämmelse mellan läkaren och patienten. Termen följsamhet kan fortfarande användas för diskussionen om patienteras läkemedelsanvändning i förhållande till förskrivningen på gruppnivå. Concordance är vad man skall uppnå i den praktiska behandlingen vid det enskilda patientmötet. (O)följsamhet Patientens Läkarens Förskrivning uppfattning uppfattning Beteende (o)följsamhet Concordance Förskrivning Beteende Figur 2. Concordance, samstämmighet, mellan t.ex. läkarens och patientens uppfattning om sjukdomen och dess terapi. Concordance har att göra med begreppet patientcentrering. Det innebär en strävan att förstå patientens tankar, känslor och förväntningar lika väl som symtom (21). Ett patientcentrerat förhållningssätt innebär också att läkaren är inställd på att inte styra patienten mot ett i förväg bestämt mål utan att utgå från patientens situation och tillsammans diskutera sig fram till vad som passar just denna patient (22). För att nå denna delaktighet i beslut måste de två perspektiven det professionella och patientens/användarens perspektiv mötas.

13 6. Varje sjukdomstyp har sin egen problematik Det allmänna resonemanget ovan om följsamhet kan förhoppningsvis tillämpas vid de flesta terapisituationer. Problemen kan dock vara olika om det gäller kort- eller långtidsbehandling eller förebyggande (t.ex. vid hypertoni, osteoporos, höga lipidvärden), botande (t.ex. behandling av infektioner med antibiotika) eller symtomlindrande (t.ex. vid smärta, sömnlöshet, oro, ångest) behandling. Något av detta illustreras nedan. Astma Astmasjukdomen har under senare år ökat i frekvens i stora delar av västvärlden. I Sverige har närmare 10 % astma, i samtliga åldersgrupper (23). De flesta av dessa har sporadiska och lindriga besvär som inte kräver kontinuerlig behandling. Behandlingen är dels förebyggande (steroider) dels symtomlindrande (bets-2-stimulerare). Mellan 2 och 3 % av befolkningen står på regelbunden behandling med inhalationssteroid. Målet med all astmabehandling är att patienten skall kunna ta kontroll över sjukdomsförloppet, bli symtomfri och bevara en helt normal lungfunktion (23). För patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som behandlas med beta-2- stimulerare och steroid för inhalation och gäller samma problematik som för astmatiker. Patientutbildningen och aktiv patientmedverkan i utformningen av behandlingsplanerna spelar en avgörande roll för framgångsrik terapi. De samhällsekonomiska kostnaderna för astma har beräknats till 3,9 miljarder 1993 (24). Av dessa svarar de direkta kostnaderna (slutenvård, öppenvård, läkemedel och egenvård) för 1,6 och de indirekta (mortalitet, förtidspensionering och tillfälligt sjukledighet) för 2,3 miljarder. Läkemedelskostnaden är beräknad till 843 Mkr 1998 (25). Problem med användning professionellt perspektiv Studier som följt användningen av läkemedel vid astma under kort tid visar dålig följsamhet hos 1/3-1/2 av patienterna (26). Mycket få studier har bestämt följsamheten till medicineringen hos astmatiker under lång tid. En studie följde patienter under 9 månader (27). Två tredjedelar av patienterna tog beta-2-stimulerare som ordinerat och mindre än hälften tog inhalationssteroid som ordinerat. Hansson-Scherman har följt 30 patienter under 8 år. Tjugo av 30 patienter medicinerade inte enligt ordination. Samtliga 20 provades sig fram för att kunna minska intaget av läkemedel (28). Flera utländska och svenska studier visar att många patienter inte har en fullgod inhalationsteknik. Om patienten har en bra eller dålig inhalationsteknik tycks inte ha något samband med behandlingstidens längd (29,30). Den s.k. kortisonrädslan gör att många undviker att ta sina inhalationssteroider (28,30,31). Bristande kunskaper om medicineringen kan leda till att man inte förstått vilken av medicinerna som är förebyggande och vilken som är lindrande. Inte heller har man förstått hur man kan variera sin medicinering beroende på hur man mår; dvs man har inte fått en behandlingsplan eller inte förstått den (30,32). Problem med läkemedelsanvändningen - patientperspektivet Djupintervjuer med 30 astmatiker visade att de söker minimal läkemedelsanvändning för att vara så besvärsfria som möjligt (32). Man undviker att medicinera så länge man är besvärsfri.

14 En studie undersökte patienters attityder till medicinering (33) och två huvudgrupper identifierades: förnekarna och accepterarna. De båda grupperna skiljer sig åt då det gäller att erkänna för sig själva att man har astma. Det resulterade i olika medicineringsmönster, speciellt då det gällde förebyggande behandling. Den första gruppen accepterade inte att använda förebyggande behandling eftersom det var liktydigt med att acceptera att man hade astma. Den andra gruppen hade inga problem med att följa ordinationerna. Hansson-Scherman (28) visar att det inte är självklart för patienter att astman ska behandlas med läkemedel. Hon redovisar flera olika förhållningssätt hos astmatiker, nämligen att sjukdomen lindras eller botas genom att man följer läkarens medicineringsföreskrifter att man tillämpar någon alternativmedicinsk behandlingsmetod genom friskvård att man utsätter sig för det som ger besvär att man undviker det som ger besvär Tjugofyra av 30 patienter hade en negativ inställning till läkemedel och ansåg att de i grunden är skadliga. Ingen hade blivit mer följsam under de 8 åren som studien varade. Hjärtsvikt I Sverige beräknas 1-2 % av befolkningen (100 000-200 000 personer) ha hjärtsvikt (34). Prevalensen ökar kraftigt med stigande ålder, och bland personer >80 år har ca 10% hjärtsvikt. Hjärtsviktspatienter drabbas ofta av akut försämring och har dessutom en ökad risk för andra komplikationer såsom hjärtinfarkt, angina pectoris och slaganfall. Prognosen vid hjärtsvikt är allvarlig men kan förbättras genom tidig diagnostik och insättande av optimal behandling. Målet med behandlingen är att lindra symtomen, förbättra livskvaliteten, förhindra progress av hjärtsvikten och förlänga överlevnaden. Sjukhusvården beräknas stå för 50-75% av den totala kostnaden för hjärtsviktsvården, medan läkemedelsandelen utgör 2-8% (35). Terapimisslyckanden Terapimisslyckanden inom hjärtsviktsvården leder till stora kostnader, och framför allt mycket lidande och stor oro bland patienter och anhöriga. Av de hjärtsviktspatienter som tas in på sjukhus är en stor andel återinläggningar. Undersökningar har visat att dessa återfall orsakas bl.a. av bristande följsamhet till medicineringen, av okunskap om behovet av restriktioner i vätskeintag och av infektioner (36). Problem vid läkemedelsbehandlingen Basbehandlingen vid hjärtsvikt bör vara ACE-hämmare. Dessa läkemedel förbättrar livskvaliteten och överlevnaden för patienterna (34). Trots informationsinsatser under flera år står endast var fjärde hjärtsviktspatient på sådan behandling (37). För patienten kan läkemedelsbehandlingen vid hjärtsvikt upplevas som besvärlig, på grund av den vätskedrivande effekten. Ofta nyttjar man flera olika läkemedel och det kan ta lång tid innan patienten ställts in på rätta doser. Flera studier tyder på att följsamheten till behandlingen är låg (38,39), och många patienter har dålig kunskap om sin sjukdom och om behandlingen (38).

15 Vid intervjuer av patienter som tagits in akut på Huddinge sjukhus pga akut hjärtsvikt, framkom att 7 av 26 patienter inte kunde ange ett enda symtom vid hjärtsvikt. Tolv patienter kände inte till restriktionerna för vätskeintag och ca hälften hade ingen regelbunden självkontroll av varken vikt, bensvullnad eller andfåddhet (40). Stora möjligheter till förbättring Flera studier genomförda såväl i Sverige som utomlands (39,41) visar att ett samarbete mellan professionerna (specialister-allmänläkare-sjuksköterskor-farmaceuter) kan förbättra följsamheten avsevärt och därmed även patient outcome. I Malmö lyckades man få ner antalet sjukhusinläggningar med 24% genom en satsning på hjärtsviktsvården, med bl a ett eftervårdsprogram där sjuksköterskor involverats. Eftersom varje vårddag beräknas kosta ca 3 000 kr innebär det minskade behovet av slutenvården en årlig besparing på ca 12 miljoner kronor (41). Infektioner Antibiotika som läkemedelsgrupp Antibiotika skiljer sig från andra läkemedel genom att de oftast ges under kort tid (vanligen 5-14 dagar), vilket i sin tur leder till att varje förskrivningstillfälle innebär ett nytt ställningstagande till preparatval. de optimalt inte har några effekter på människa utan endast på bakterier alla effekter på människa blir därigenom biverkningar. resistens kan uppkomma hos bakterier, vilket minskar antibiotikas effektivitet. Antibiotikaresistens De faktorer som gynnar uppkomsten av resistens är överförbrukning av antibiotika, användandet av för låga doser, långa behandlingstider samt, för vissa medel, användningen inom veterinärmedicinen som fodertillsats i tillväxtsyfte eller som profylax. Ett stort antal studier har visat att uppkomst av antibiotikaresistens i ett västerländskt samhälle utan receptfri försäljning av antibiotika är kopplad till mängden antibiotika i samhället (42-47). I utvecklingsländer förekommer ytterligare orsaker till resistens, fr.a. receptfri försäljning som leder till för korta behandlingstider, för små doser, felaktigt preparatval samt dålig hygien. Exempel på resistenta bakterier som kan innebära stora kostnader för samhället och risker för patienterna är penicillinresistenta stafylokocker, pneumokocker, makrolidresistenta grupp A- streptokocker samt vankomycinresistenta enterokocker. Sverige har, av skäl som berörs nedan, haft internationellt sett låga frekvenser av antibiotikaresistens. Även i sjukhusmiljön är antibiotikaresistens hos Gram-negativa bakterier sällsynt i Sverige. Den svenska antibiotikaförbrukningen Förbrukningen av antibiotika i Sverige har ökat under en lång rad år allt sedan 1970-talet och nådde 1993 sin högsta nivå hittills motsvarande mer än 7 DDD av antibiotika till varje invånare per år (48-52). Därefter har en betydande minskning skett. Orsaker till denna torde vara intensiva kampanjer mot överförskrivning av antibiotika samt bildandet av nätverket STRAMA. (STRAMA = strategigrupper för rationell antibiotikaanvändning och minskning av

16 antibiotikaresistens) (53). STRAMA arbetar såväl nationellt som regionalt och lokalt. Man har visat att det är möjligt att med utbildningsprogram och upplysningskampanjer riktade även mot allmänheten minska förbrukningen av antibiotika (54). Flera exempel antyder en klar relation mellan den sjunkande antibiotikaförbrukningen och de internationellt sett måttliga resistensproblemen i Sverige. Det finns vissa klara skillnader i svensk antibiotikaförbrukning jämfört med andra länder: Det dominerande orala preparatet är penicillin V (fenoxymetylpenicillin), ett preparat med mycket låg förbrukning i andra länder. Förbrukningen av trimetoprim-sulfa-kombinationer samt av amoxicillin och ampicillin är mycket låg i Sverige. De nya fluorokinolonerna tycks i Sverige inte bli preparat för behandling av vanliga luftvägsinfektioner hos vuxna. Makrolidförbrukningen i Sverige är låg och den har minskat under senare år. Orala cefalosporiner används sparsamt i Sverige. Sannolikt är dessa skillnader förklaringen till det relativt gynnsamma resistensmönstret hos sjukdomsframkallande bakterier i Sverige. En annan bidragande orsak skulle kunna vara att antibiotikaförbrukningen inom veterinärväsendet är lägre i Sverige än i flertalet andra länder. Sålunda har man övertygande visat att i länder där fluorokinoloner används som tillväxtbefordrande medel i djurfoder resistensproblemen ökar i campylobacter och salmonella med konsekvenser också för humanmedicinen (55). Det finns också anledning att tro att resistens mot vancomycin till en del orsakas av veterinärmedicinsk användning av glykopeptidantibiotika. Problem Med moderna kommunikationer är det erfarenhetsmässigt en tidsfråga innan resistensproblem i andra länder når Sverige. Vi har i flertalet landstingsområden regler vad gäller isolering av patienter som överföres hit från sjukhus utanför Norden. Dessa patienter isoleras på infektionsklinik tills de blivit fria från resistenta stammar. Erfarenheter från Göteborg visar att om man försöker förlägga denna isolering till normala vårdavdelningar på stora sjukhus så sker en spridning av resistenta bakterier. Samtidigt torde det stå klart att med tiden är det osannolikt att vi lyckas hålla Sverige väsentligen fritt från dessa organismer om de sprids i samhället utanför sjukhusmiljön med höga frekvenser som t.ex. i Italien, Spanien och Israel. Ur patientsynpunkt finns problem med följsamheten. Det är klart visat att behandlingstiden vid okomplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor bör vara minst 3 dagar med preparat som trimetoprim och minst 5-7 dagar med penicilliner och cefalosporiner samt att den optimala behandlingstiden vid okomplicerad pyelonefrit är 14 dagar (56). Erfarenhetsmässigt är det svårt att få patienter med urinvägsinfektioner att fullfölja behandlingar som är längre än 3 dagar, den tidpunkt då flertalet blir symtomfria. På samma sätt finns följsamhetsproblem vid behandling av strepokocktonsillit. Man har här övertygande visat att optimalt resultat uppnås med 10 dagars behandling, vilken är signifikant mer effektiv än 5 eller 7 dagars behandling (57). Patienterna blir dock besvärsfria redan efter 2-3 dagars behandling och det är svårt att motivera dem att fullfölja behandlingen.

17 Läkemedelsbehandling hos äldre De boendes behov av omvårdnad och sjukvårdsinsatser har ökat hos landets äldre under senare år. Äldreboende används här som ett samlingsbegrepp för de särskilda boendeformer för äldre vilka tidigare benämndes servicehus, ålderdomshem, gruppboende och sjukhem. Socialstyrelsens utvärderingar av ÄDEL-reformen har tydligt visat den förskjutning från sluten till öppen vård som nu sker. Antalet vårdplatser minskar och vårdtiderna blir allt kortare. Det är uppgifter som går att utläsa i Socialstyrelsens statistik från 1998. Antalet vårdplatser för sluten vård i offentlig regi har mellan 1995 och 1996 minskat med 10 procent (58). Detta påverkar äldrevården kraftigt. Socialstyrelsen konstaterar i sina rapporter att sjukvårdsbehovet har ökat på sjukhemmen samtidigt som tillgången till kvalificerade medicinska resurser minskat. Exempelvis har läkartiden i direkt kontakt med de boende halverats sedan 1994 (59). I och med det ökade behovet av platser i äldreboende, har de flesta kommuner fattat beslut om att underlätta kvarboende i det egna hemmet så långt det är möjligt. Till äldreboende flyttar endast de med omvårdnadsbehov dygnet runt dvs. de som tidigare bodde på landstingens sjukhem. Till följd av utvecklingen bor nu många med flera medicinska diagnoser och ett omfattande läkemedelsbehov i kommunala äldreboenden vilket ställer stora krav på goda rutiner för läkemedelshantering och läkemedelsbehandling. För att klara att bo kvar i hemmet så länge som möjligt och för att klara de korta vårdtiderna inom slutenvården sker en ökad specialisering av korttidsboenden inom kommunerna. Kommunerna inrättar och utökar kortidsvård för bl.a. rehabilitering, eftervård, avlastning och växelvård. Dessa vårdformer kräver särskilda rutiner för läkemedelshantering. Inom äldrevården är läkemedelsbehandling den helt dominerande sjukvårdande behandlingen. Då all kommunal hälso- och sjukvård är öppen vård innebär detta att alla ordinationer förskrivs genom individuella recept. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:6) är utgångspunkten att den enskilda individen sköter för den egna medicineringen. Då den enskilde är så sjuk eller förvirrad att han/hon inte kan klara av läkemedelsbehandlingen övergår ansvaret till ansvarig kommunal sjuksköterska. Behovet av hjälp på läkemedelsområdet skiftar således från enkel hjälp till fullständigt omhändertagande, vilket gör att kraven på system för säker läkemedelshantering måste anpassas till de skiftande behoven. Dagens utveckling inom äldreboenden betyder att allt fler nu är i behov av hjälp med läkemedelsbehandlingen. Personalsammansättning och personaltäthet är i de flesta fall inte anpassad till de nya förutsättningarna. Ädelreformens intentioner om en integrering av den sociala och medicinska kompetensen samt en strävan mot hög personalkontinuitet för den enskilde vårdtagaren inom äldrevården innebär att en stor del av läkemedelshanteringen utförs av vårdbiträden och undersköterskor på delegation från ansvarig sjuksköterska. Detta kan medföra många avvikelser och incidenter med läkemedel som t. ex. uteblivna doser, förväxlingar av doser, dubbla doser och förväxlingar av vårdtagare. Orsakerna kan vara brist på kunskaper alternativt för låg bemanning eller fel prioriteringar av arbetsuppgifterna inom vårdbiträdesgruppen eller att tillgången till medicinskt skolad personal är låg. Ytterligare en faktor som påverkar läkemedelsbehandlingen är att många äldre människor har svårt att svälja. Med stigande ålder avtar salivavsöndring och de muskler och nerver som styr

18 sväljning får sämre funktion, vilket leder till problem att ta läkemedel. Tabletter kan också fastna i matstrupen eller sitta intorkade i munhåla eller svalg. Ofta krossas eller delas tabletter för att kunna intas, men många tabletter måste sväljas hela för att ge rätt effekt eller undvika biverkningar. Behandlande läkare, vårdpersonal och den äldre själv måste ha kunskaper om problemen med att svälja för att man skall få en effektiv läkemedelsterapi. Distribution och dispensering av läkemedel till äldre på kommunens äldreboende sker i dag ofta genom dosdispensering via apoteket, APODOS. Detta är ett utmärkt system för att öka säkerheten och följsamheten till ordinationerna. Systemet fungerar även bra för att få en samlad bild av vad varje enskild individ får ordinerat, framför allt då det finns flera ordinatörer. APODOS har emellertid brister då det inte är ett system som är anpassat för patienter med en instabil läkemedelsterapi. Det är en tröghet i systemet då snabba förändringar behövs i läkemedelsbehandlingen. Att övergå till receptförskrivning av läkemedel i hela förpackningar är inte heller ett bra system för att tillgodose en instabil behandling då varje förpackning förskrivs till enskild individ. Om man använder hela förpackningar för att pröva ut lämplig terapi ökar risken för fel genom att det samlas oförbrukade läkemedel hos individen. Socialstyrelsens rapporter Socialstyrelsen har i en serie uppföljningar fokuserat intresset kring problematiken kring äldre och läkemedel (60-62). Läkemedel på sjukhem. Under åren 1994-1995 genomfördes en sjukhemsstudie (60) tillsammans med dåvarande Apoteksbolaget, som avsåg att kartlägga läkemedelsanvändningen på sjukhem. Sjukhemsstudien var en experimentell kontrollerad studie omfattande 33 sjukhem; 18 i kontrollgruppen och 15 i interventionsgruppen. Med utgångspunkt från 1900 patienters medicinlistor kartlades läkemedelsanvändningen. I interventionsgruppen genomförde man under ett år regelbundna möten i vårdlag. Mötena hade till syfte att förbättra läkemedelsanvändningen genom att gå igenom varje patients medicinering och att reducera antalet olämpliga eller mindre lämpliga preparat till gruppen äldre och dementa. Förskrivande läkare, sjuksköterska, närmast vårdande personal samt en apotekare ingick i gruppen. I kontrollgruppen fortsatte man som vanligt. Kartläggningen av de 33 sjukhemmen visade en omfattande läkemedelsanvändning - 90% av patienterna hade något av de läkemedel som bör förskrivas med försiktighet till äldre och dementa. Nästan 40% hade tre eller fler sådana läkemedel samtidigt. Minst 30% av patienterna hade minst ett läkemedel som anses mycket olämpligt för denna patientgrupp. I interventionsgruppen minskade antalet läkemedel och användningen av mindre lämpliga läkemedel. Läkemedel på sjukhem- en uppföljning av kvaliteten. Användning av läkemedel hos äldre Denna uppföljande rapport (61) beskriver vad som hänt med läkemedelsanvändningen på svenska sjukhem sedan 1995. De sjukhem som ingick i undersökningen 1995 studerades igen under våren 1999. Uppföljningen visar att antalet läkemedel har ökat från i genomsnitt åtta till nio per person. Nästan 40% av de äldre har nu tio eller fler läkemedel samtidigt. De boende hade i snitt tre medicinska diagnoser per person och deras fysiska funktionsstatus har försämrats sedan 1995. Samtidigt har tillgången till medicinsk personal minskat något.

19 På en del punkter har dock läkemedelsanvändningen förbättrats. Andelen med tre eller fler psykofarmaka samtidigt har minskat, liksom andelen med två eller fler läkemedel från samma terapeutiska grupp. Andelen boende med mindre lämpliga psykofarmaka har minskat något. Fortfarande ordinerades emellertid 27% av de boende antipsykotiska läkemedel trots att endast 10% rapporterats ha psykiska symtom. Mindre lämpliga sömnmedel ordineras till 17% av de boende och mindre lämpliga lugnande läkemedel till 15%. Sju procent tar en kombination av läkemedel som bör undvikas och 32% ordineras en kombination som kräver försiktighet och eventuell dosanpassning på grund av risken för interaktioner. Diagnoser och förskrivning av läkemedel en nationell kartläggning Användning av läkemedel hos äldre. Syftet med denna studie (62) var att med hjälp av patientansvariga förskrivares dokumentation göra en nationell kartläggning av läkemedelsförskrivningen till personer 75 år och äldre. I kartläggningen ingick också att beskriva de vanligast diagnoserna i populationen. För detta formulerades ett antal frågeställningar. Sammanfattningsvis visar resultatet av denna undersökning att läkemedelsanvändningen är omfattande och varierar i olika grupper. Detta ger upphov till vissa frågetecken avseende kvaliteten och behöver därför studeras närmare. dokumentationen i journalsystemen gällande aktuella diagnoser och läkemedel inte alltid är heltäckande, ibland svårtillgänglig och inte alltid ger tillfredsställande möjligheter till uppföljning. Orsakerna till detta borde bli föremål för ytterligare studier. brister i informationsöverföring mellan olika förskrivare och vårdgivare gör att kunskapen om patientens egentliga läkemedelsanvändning är ofullständig. Detta måste följas i kommande studier. Sammanfattning Tillgången på läkare i äldrevården är i dag för låg i förhållande till behovet. Läkemedelsbehandling av äldre och speciellt inom äldreboenden kräver god tillgång till läkare med intresse och kunskaper inom geriatrik för att minska antalet läkemedel hos varje patient samt andelen läkemedel som är olämpliga för äldre. Läkemedelsgenomgångar enligt det försök som genomfördes av Socialstyrelsen och Apoteksbolaget visar på stora brister i ordinationerna. Distribution av läkemedel till vårdtagare på äldreboende sker i dag enligt receptförskrivning för öppen vård. Många boende idag behandlas för akuta sjukdomstillstånd på äldreboendet vilket kräver en större flexibilitet i förskrivning och distribution. Alltför många och olämpliga läkemedel ordineras för symtom som kan tolkas som att det finns brister i omvårdnaden. Man bör därför undersöka om en förbättrad omvårdnad kan minska behovet av läkemedel och om personalsammansättningen är adekvat utifrån äldrevårdens behov.

20 7. Att förstå sin behandling är en förutsättning för att ta sin medicin - exempel från diabetesvården Då man diskuterar följsamhet till ordinationer bör man vidga fokus till att innesluta även dem som skall ge patienten stöd, för att underlätta personens medicinering och bidra till att de får ut full effekt av de läkemedel som skrivits ut. Slutsatsen blir att följsamheten till stor del beror på hur vårdpersonalen kan medverka till att patienten förstår sin behandling. Vuxna personer kan lära sig nya saker på olika sätt. Lärandet kan vara ytligt och enbart ett memorerande eller också av en djupare karaktär, som gör att personen kan använda kunskapen för att verkligen klara av livet (66). Det finns ett samband mellan det sätt varpå personen förstår ett fenomen och hur han/hon förhåller sig till det. Det här får konsekvenser för hur patienter skall utbildas och hur personalen i sin tur skall utbildas för att klara den uppgiften (67,68). Sannolikt går vi också mot att mer och mer av behandling och rehabilitering kommer att skötas av patienterna själva. Vid t. ex. diabetes och astma är de terapeutiska resultaten helt beroende av hur personen klarar av sin medicinering och hur de anpassar den till olika skiften i livet. En patient som lyckas hålla sitt blodsocker nära normala värden minskar risken för sena komplikationer (69). På samma sätt kan patienten med astma minska besöken på akutmottagningen och behov av antibiotika genom att följa de symptom sjukdomen ger och sedan styra medicineringen så att en försämring motverkas (67). Många fler personer med kroniska sjukdomar skulle kunna medverka i behandlingen och kontrollen av sjukdomen om de bara fick möjlighet och kunskap. Patienten blir på så vis en verklig partner i vården, med stort ansvar för behandlingens resultat. Den nya Hälso- och sjukvårdslagen ger patienten en starkare ställning, men ännu betraktas patienten inte som en fullvärdig partner. Kanske måste något mer till för att man skall förstå vilken potential som ligger i att knyta till sig patienter som samarbetspartner. Mycket vore vunnet om personal på apotek kunde inta en position som gör att de ser patienten som den som sköter behandlingen. Det skulle i sin tur leda till att de i varje möte med patienter skulle arbeta för att stärka deras förståelse av sin sjukdom och dess behandling. På så vis skulle man hjälpa vården att bättre utnyttja dessa partners kapacitet och avlasta vården. Tar man denna positionen innebär det att man i varje möte med patienten måste försöka ta reda på hur dennes uppfattning av fenomenet, sjukdomen och behandlingen ser ut. Därefter bör man vara beredd att göra riktade interventioner för att påverka uppfattningen till en som är mer funktionell. Hela tiden under förutsättning, dock, att patienten vill ha sådan hjälp. Den medicinskt pedagogiska forskningen visar att det föreligger kvalitativt skilda uppfattningar om sjukdom och dess behandling hos olika patientgrupper (1a,71). Eftersom våra handlingar styrs av hur vi uppfattar olika fenomen kommer en del av uppfattningarna att fungera bra och göra att behandlingen är effektiv. Andra kan hindra att läkemedlen utnyttjas fullt ut. En serie intervjuer med personer, som lärt sig hur man handskas med sin diabetes, pekar på att lärandet försiggår över viss tid och att de kommer att passera olika stadier under resans gång (72,73). Det kan ta ett år eller mera. Genom att lyssna på hur patienter berättar om de stadier