2011-11-24 1 (6) Rapport Granskning av hur man förebygger och behandlar trycksår hos personer på särskilt boende för äldre Bakgrund MAS och MAR genomför varje år uppföljningsbesök på de 13 särskilda boenden för äldre som ingår i Nackas kundval. Dessa särskilda boenden har sammanlagt ca 710 platser varav 550 beläggs av nackabor. Vi följer upp områden inom hälso- och sjukvård som vi bedömer som särskilt viktiga. Exempel på områden som granskats tidigare är begränsningsåtgärder, fallprevention och rehabiliteringsinsatser. Årets uppföljning - trycksår I höst har vi koncentrerat oss på trycksår. Vi ville veta: Om riskbedömning för trycksår utförs och i så fall av vilken yrkeskategori Hur många personer som har trycksår/risk för trycksår Hur informationen om trycksår/risk för trycksår förmedlas mellan olika yrkeskategorier och arbetslag på boendet Om ambulans och personal på akutmottagning informeras om att det finns risk för trycksår i samband med akut ambulanstransport till sjukhus Vilka insatser som görs för att förebygga trycksår/behandla trycksår. Hur dokumentationen ser ut Om man dokumenterat att den enskilde fått information om trycksåret och behandlingen. Tillvägagångssätt Vi skickade ut en enkät till cheferna för respektive boende före vårt besök. Under det påföljande besöket diskuterade vi de svar vi hade fått in och ställde ytterligare några frågor från ett fastställt frågeformulär. Deltagare från boendet var chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och någon ur omvårdnadspersonalen. Ofta utspann POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST SMS WEBB ORG.NUMMER Nacka kommun, 131 81 Nacka Stadshuset, Granitvägen 15 08-718 80 00 info@nacka.se 716 80 www.nacka.se 212000-0167
2 (6) sig då en värdefull diskussion kring prevention och behandling av trycksår. Vi hade också tagit med oss användbart material i ämnet, bl.a. landstingets vårdprogram Regionalt vårdprogram: Trycksår - prevention och behandling. I samband med besöket granskade MAS/MAR också en slumpvis utvald journal för en person med trycksår. På de ställen där anordnarna inte hade några boende med trycksår, valde vi ut en journal för en person som nyligen haft ett trycksår. Trycksår Den målgrupp som bor på särskilt boende är en riskgrupp för att utveckla trycksår. Orsaken är hög ålder och därmed ofta medföljande sjukdomar såsom hjärtsjukdom, diabetes, reumatiska sjukdomar eller sviter efter stroke. Detta leder till orörlighet och stora vårdbehov. Man kan också ha dålig aptit med avmagring som följd. Sammantaget ökar detta risken för trycksår. Ur det regionala vårdprogrammet: Trycksår definieras som en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnad, orsakad av tryck eller skjuv (skjuv är förskjutning av vävnadslagren i förhållande till varandra), eller en kombination av dessa. Svårighetsgraden på ett trycksår varierar från kvarstående rodnad (grad 1) till djup sårhåla som når ner till muskler och ben (grad 4). Den vanligaste orsaken till trycksår är försämrad möjlighet att ändra läge i sittande och liggande ställning, speciellt i kombination med att underlaget har sämre tryckavlastande funktion. Resultat Riskanalys Alla anordnare gör en regelmässig bedömning av risk för trycksår vid inflyttningen. På samtliga särskilda boenden gör sjuksköterskan alltid en bedömning om en boende löper risk för trycksår. De flesta anordnare anger också att arbetsterapeuten är involverad i trycksårsbedömningen. Hos ungefär hälften av anordnarna medverkar också omvårdnadspersonalen. På lika många ställen uppger man att sjukgymnast är involverad i riskbedömningen. På samtliga boenden är det omvårdnadspersonalen som ansvarar för ombedömningar av risken för trycksår. På Lillängen gör sjuksköterskan dessutom en ombedömning var sjätte månad. Vi noterade att oavsett om det finns risk för trycksår eller inte, så inspekterar omvårdnadspersonalen den boendes hud vid varje omvårdnadstillfälle. Samtliga anordnare poängterade hur duktig omvårdnadspersonalen är i att tidigt upptäcka rodnader och hudförändringar och att rapportera dessa till sjuksköterskan.
3 (6) Antalet trycksår Totalt på samtliga särskilda boenden i Nacka fanns 31 personer med trycksår. Svårighetsgraden låg mellan 1och 4. Nästan hälften av personerna med trycksår hade fått såren i samband med sjukhusvistelse, korttidsvård eller när de bodde i eget boende, dvs. innan de flyttade in på det särskilda boendet. Sårgrad Antal personer med trycksår 1 13 2 7 3 5 4 6 31 4% av de boende hade trycksår vid vår uppföljning. Under vecka 12 i år genomförde SKL en punktprevalensmätning av trycksår där 85 kommuner (18 903 boende) deltog. Då hade 14% av de boende trycksår, så med reservation för att båda dessa mätningar är ögonblicksbilder, är andelen trycksår i Nacka låg. Förebyggande och behandlande åtgärder 6 anordnare har skriftliga rutiner för trycksårsbehandling, som var kända i större eller mindre utsträckning av personalen. Övriga saknade rutinbeskrivningar. Trots att flertalet anordnare saknar skriftliga rutiner för trycksårsbehandling så var antalet trycksår förhållandevis litet. Anordnarna använder sig av ett stort antal insatser, såsom förebyggande och behandlande madrasser, täta lägesändringar, extra energiintag, hudvård, omläggningar, tryckavlastande dynor och kuddar, med fler åtgärder. Rapportering På Danvikshem har man enbart skriftlig rapportering. Personalen ska alltid läsa dokumentationen när de börjar ett arbetspass. Övriga anordnare har både muntlig och skriftlig rapport mellan olika yrkesgrupper och arbetspass. Rapporteringen från det särskilda boendet till akutvård/slutenvård, när en boende måste föras in akut på grund av sjukdom eller olycksfall, har också undersökts. Det finns stora risker för att den boende ska utveckla trycksår i samband med ambulanstransporten till akutmottagningen eller under väntetiden på en brits på sjukhuset. Tre anordnare har säkra rutiner för informationsöverföring. Övriga anordnare skickar med information bara i de fall boende har ett manifest trycksår. Däremot informerar man inte om att det finns risk för trycksår. Samtliga anordnare ansåg att det var ett klart utvecklingsområde och föremål för förbättring.
4 (6) Informationen mellan särskilt boende och slutenvården där boende åker akut till sjukhus måste bli bättre. Vårdtagare/patient med risk för trycksår kan få ett manifest trycksår under ambulanstransport och väntetid på sjukhuset. Dokumentation Bedömningen av trycksåret görs av sjuksköterska och dokumenteras i den boendes journal. Vår granskning visar att de flesta uppgifter finns med, men uppgifterna kan vara enklare eller svårare att hitta på grund av dokumentationssystemets uppbyggnad. Det beror också på valet av och användningen av sökord. Det saknades ofta information om sårgraden. Den fanns inte skriven i journalen men sjuksköterskan kunde alltid uppge sårgraden när vi frågade om det. Arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna har dokumenterat i den utsträckning som har krävts. Omvårdnadspersonalens dokumentation ser mycket olika ut hos de olika anordnarna. Detta beror på vilken yrkeskategori som ansvarat för omläggning av trycksåret, omvårdnadspersonalen eller sjuksköterskan. Dokumentationen hos en del anordnare är alltför kortfattad. Sjuksköterskans direktiv till omvårdnadspersonalen kring omläggning och tryckavlastning behöver bli tydligare liksom en del förflyttningsinstruktioner från arbetsterapeuter och sjukgymnaster till omvårdnadspersonalen. Uppgift om att man har informerat den boende om sitt trycksår finns nästan aldrig dokumenterat i journalen. I många fall sa man att man hade informerat, men sedan inte dokumenterat det. Vi såg också att arbetsterapeuterna i större utsträckning är involverade i trycksårsbehandlingen än sjukgymnasterna. Vi anser att sjukgymnasterna har mycket att tillföra i trycksårsbehandlingen. Utveckling Endast 5 av 13 anordnare följer utvecklingen av antalet trycksår över tid för att se utvecklingen. Av de 5 är det 4 som följer upp utvecklingen 1 gång per månad och 1 var sjätte månad. Övriga 8 anordnare har ingen uppföljning av utvecklingen av antalet trycksår. Man säger dock att man har en viss överblick av läget. Sju anordnare uppger att antalet trycksår minskar i omfattning. Fyra anser att utvecklingen är oförändrad och en anordnare anser att man ser en liten ökning av antalet trycksår. En av anordnarna som säger att antalet trycksår är oförändrat har inte haft boende med trycksår på flera år, vilket gör att antalet trycksår inte kan minska. Båthöjden Plaza är nystartad och kan därför ännu inte dra några slutsatser.
5 (6) Även om man, framför allt, på mindre särskilda boenden, anser att man har kontroll över hur utvecklingen av antalet trycksår ser ut så hänger det mycket på person när man inte har systematik i uppföljningen. Svar på våra frågor Som svar på de frågor vi ställde oss inför granskningen kan vi redovisa följande: Riskbedömning för trycksår görs alltid av sjuksköterska och ofta även av arbetsterapeut. 70 % av anordnarna gör riskbedömningen samma dag som en boende flyttar in. På åtta av de särskilda boendena, som vi granskade, fann vi att 31boende hade trycksår Informationen mellan olika yrkeskategorier (sjuksköterska, läkare, omvårdnadspersonal, sjukgymnast och arbetsterapeut) tycks oftast fungera tillfredsställande. De insatser som sätts in vid ett utvecklat trycksår uppfyller det man kan förvänta sig. Informationen från särskilt boende till akutmottagning och sjukhus bör förbättras när boende skickas in till sjukhus, och det föreligger risk för trycksår. Dokumentationen bör generellt förbättras. Dokumentationen att den boende fått information om sitt trycksår och behandling måste förbättras. Slutsatser Sarvträsk äldreboende, Nacka Seniorcenter Sofiero har ett mycket gott kvalitetsarbete. Man jobbar aktivt och systematiskt med ett trycksårsförebyggande arbete. Kommunikationen är mycket god mellan medarbetarna. Dokumentationen är tillräcklig. Även Danvikshem, Lillängen och Nacka Seniorcenter Talliden uppvisar goda resultat. På ett par enheter behöver man förstärka sina resurser för att upptäcka, rapportera och behandla trycksår. Det gäller Gammeluddshemmet och Nacka Seniorcenter Sjötäppan. Vår granskning ger en ögonblicksbild av hur situationen ser ut. Man kan inte dra några långtgående slutsatser av den. Vi har också diskuterat med anordnarna de problem som ibland uppstår när man ska åtgärda trycksår hos en boende. Vårdinsatserna bygger på samverkan och frivillighet. Om en boende t.ex. får trycksår av skor som är olämpliga och den boende inte vill ta av dem eller byta skor så är det inte enkelt för personalen att bemöta. All vård ska ges i samtycke med den enskilde/vårdtagaren. Detta är något som man måste vara klar över och som lätt glöms bort. Knappt hälften av anordnarna hade inte någon boende med trycksår. Hur utvecklingen ser ut, om antalet trycksår ökar eller minskar, är svårbedömt. Vi noterade att drygt hälften av de trycksår som de boende hade, hade de redan då de flyttade in på boendet.
6 (6) Trots att det, hos flera anordnare, saknas systematik i arbetssättet med trycksår har man ändå, i praktiken, ett arbetssätt som gör att det är förhållandevis få trycksår. Vi ser en god ambition hos personal och ledning att förebygga och behandla trycksår. Man har också i stor utsträckning börjat använda sig av Senior Alert som är ett nationellt kvalitetsregister för registrering av riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring och trycksår. Registrering av uppgifter gör det tydligare att se sambanden mellan fall, avmagring och trycksår. Medvetenheten om att matens och näringens betydelse för att få trycksår att läka har också ökat betydligt. Omvårdnadspersonalen har en mycket viktig roll och tar ett stort ansvar för att upptäcka trycksår. De behöver få mer och kontinuerlig fortbildning. Arbetsledningen är mycket betydelsefull. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnasts instruktioner till omvårdnadspersonalen behöver få mer tyngd än vad de har i dag. Dokumentationen bör förbättras liksom rapporteringen till slutenvården. MAS och MAR anser att mer behöver göras för att minska antalet trycksår. Nackas siffror ser bra ut om man jämför med övriga landet men bör kunna bli bättre. En nollvision kan vara svår att uppnå men bör ändå vara målet. För det krävs ansträngningar från både anordnarna på särskilt boende, hemtjänst, primärvård och slutenvård. MAS och MAR kommer att följa utvecklingen av antalet trycksår även i fortsättningen. Bilagor Enkätsvar Yvonne Holmström Medicinskt ansvarig för rehabilitering Gunilla Ottosson Medicinskt ansvarig sjuksköterska