Projektplan: Tvärsnittstudie av följsamhet till nationella riktlinjer av oral antikoagulation till patienter med förmaksflimmer i Kiruna kommun Karna Johansson ST-läkare Medicin/Rehabkliniken Kiruna sjukhus karna.johansson@gmail.com Anders Själander (handledare) Docent, överläkare Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet Sundsvalls sjukhus 2014-02-19 1/12
Bakgrund Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen. Prevalenssiffror varierar kraftigt och är i de flesta äldre studier 1-2% 1,2. Enligt en nyligen publicerad studie i Journal of Internal Medicine, som kartlade prevalensen av förmaksflimmer i hela norra Hälsingland, uppskattades denna dock till så mycket som 2,5% 3. I senaste SBU rapporten (Förmaksflimmer - förekomst och Risk för storek, 2013) är prevalensen enligt Patientregistret i den vuxna befolkningen så hög som 2,9%, vilket ändå beräknas vara för lågt. Variationerna kan till viss del förklaras av att en kraftig ökning med stigande ålder ger olika prevalens i olika befolkningsgrupper men också av en underdiagnostik och underrapportering. Förmaksflimmer utgör en stor belastning på sjukvårdens resurser dels genom vård och behandling av sjukdomen i sig och dels då det mer än dubblerar risken för ischemisk stroke 4. Risken för ischemisk stroke vid förmaksflimmer ökar med antalet andra riskfaktorer för stroke. Denna kan dock reduceras påtagligt genom användande av orala antikoagulantia (OAK) 5, till dags dato främst vitamin K- antagonister (VKA) såsom warfarin (Waran) och phenprocumonum (Marcoumar) men även nyare orala antikoagulantia (NOAK) såsom dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) förekommer och förväntas öka med tiden. Väl utarbetade samstämmiga riktlinjer finns på såväl internationell som nationell nivå. Förskrivningen av OAK till patienter med förmaksflimmer varierar kraftigt i olika studier. Det framhålls ofta att det finns en kraftig underbehandling, inte minst av patienter med hög risk för ischemisk stroke 6. Det finns dock studier som visar på att cirka 15% av patienter med förmaksflimmer har en kontraindikation för warfarin 7. Borträknat de patienter som har en kontraindikation finns en amerikansk studie som uppvisar upp till 98% användning av warfarin hos patienter med förmaksflimmer och hög risk för ischemisk stroke 8. Kiruna kommun är Sveriges nordligaste och till ytan största. Någon kartläggning av prevalens av förmaksflimmer och följsamhet till nationella riktlinjer vid behandling därav saknas, de studier som finns uppvisar spretiga resultat som inte med självklarhet kan antas gälla på lokal nivå. 2/12
En kartläggning är viktig för att veta hur stort problemet med underförskrivning är och hur det bäst adresseras. Om det förekommer en stor underförskrivning finns det stora vinster att göra i form av både minskat mänskligt lidande och rent hälsoekonomiskt, genom att erbjuda fler patienter med förmaksflimmer adekvat strokeprofylax med OAK. Syfte Denna studie syftar till att klarlägga följsamhet till nationella riktlinjer för oral antikoagulation vid förmaksflimmer i Kiruna kommun genom att kartlägga prevalens av förmaksflimmer i befolkningen samt risk för ischemisk stroke, blödningsrisk och kontraindikationer för OAK. Material och metod Studien omfattar alla invånare i Kiruna kommun som enligt Statistiska Centralbyrån har 23 107 invånare den 30 juni 2012. Vård erbjuds via tre vårdcentraler och länsdelssjukhuset i Kiruna tätort som även sköter all antikoagulantiabehandling. Privata aktörer inom hjärtsjukvård saknas i Kiruna kommun. Länssjukhus är Sunderby sjukhus dit viss hjärtsjukvård såsom koronarangiografi och pacemakerinläggningar centraliserats. Samtliga landstingsdrivna vårdinrättningar inom Norrbottens läns landsting har ett gemensamt journalsystem - VAS. Alla patienter som är folkbokförda i Kiruna kommun och i livet den 31 december 2013 och som har fått ICD-diagnos förmaksflimmer och/eller förmaksfladder mellan 1 januari 1989 och 31 december 2013 identifieras i VAS. Alla som erhåller warfarin, warfarin Orion eller phenprocumonum den 31 december 2013 identifieras via VAS och AK-programmet Journalia. Den handfull patienter som erhåller dabigatran, rivaroxaban och apixaban registreras manuellt då de är listade i en pärm på medicinmottagningen på Kiruna sjukhus, uppgifterna kontrolleras sedan mot läkemedelsmodulen i VAS. Enligt socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2013 förordas användning av CHA2DS2-VASc, ett poängsystem som värderar risk för ischemisk stroke och som tar hänsyn till hjärtsvikt, hypertoni, ålder 65-74 och 75, diabetes, genomgången stroke, kärlsjukdom och kvinnligt kön. Alla 3/12
riskfaktorer ger ett poäng förutom ålder 75 och tidigare stroke som ger 2. En poängsumma 2 innebär hög risk för stroke och stark indikation för OAK. Även vid CHA2DS2-VASc 1 rekommenderas OAK men med en lägre prioritet. Vid 0 poäng avråds från OAK. Riskfaktorerna i CHA2DS-VASc kan kopplas till ICD-koder enligt en omfattande diagnosnyckel (se bilaga 2). Samtliga patienter som identifierats med förmaksflimmer söks för diagnoserna i diagnosnyckeln mellan 1 januari 2000 och 31 december 2013. Internationella riktlinjer från European Society of Cardiologys Atrial Fibrillation, som uppdaterades senast 2012, rekommenderar att blödningsbenägenhet efter insättning av OAK skattas enligt HAS-BLED. I detta riskfaktorbaserade poängsystem tas hänsyn tas till Hypertoni, Abnorm lever/njurfunktion (1-2 poäng), Stroke, Blödning, Labilt INR, Ålder >65, och Drog/Alkoholmissbruk (1-2 poäng). Maximal poäng är 9 och en summa på 3 innebär ökad risk för allvarlig blödning vid OAK. Även här finns en omfattande diagnosnyckel kopplad till alla riskfaktorer förutom Labilt INR (se bilaga 3). Samtliga patienter med förmaksflimmer söks även för dessa diagnoser. Det görs även en sökning för diagnoser som utgör relativa kontraindikationer för OAK såsom demens och tidigare blödningar i CNS, gastrointestinalkanalen, urinvägar, öron och näsa samt anemi. För utförliga diagnoser, se bilaga 4. Förekomst av mekanisk klaff, vilket utgör en absolut indikation för warfarin, även vid förekomst av förhöjd blödningsrisk, registreras. Vid behov sker en manuell journalgenomgång av obehandlade patienter för att komplettera eller klargöra de uppgifter som framkommit vid se om det finns ökad fallrisk samt journalförd orsak till att de inte erhållit OAK. Program för att bearbeta data samt kvantitativa beräkningar är R, PostgreSQL, Excel och/eller SPSS. 4/12
Resultat Prevalens förmaksflimmer och förmaksfladder i befolkningen som helhet samt bland män respektive kvinnor presenteras i absoluta tal och i procent. Prevalens i relation till åldersgrupper och kön presenteras i tabell samt diagram och jämförs med andra kända material. Riskstratifiering av patientgruppen enligt CHA2DS2-VASc och blödningsrisk enligt HAS-BLED-score (borträknat labila INR-värden) presenteras i diagram. Den grupp med hög risk för ischemisk stroke men låg blödningsrisk som ej fått OAK presenteras mer ingående. 5/12
Referenser 1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001;86(5):516-521. 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001;285(18):2370-2375. 3. Andersson P, Londahl M, Abdon NJ, Terent A. The prevalence of atrial fibrillation in a geographically well-defined population in northern sweden: Implications for anticoagulation prophylaxis. J Intern Med. 2012;272(2):170-176. 4. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med. 2002;113(5):359-364. 5. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349(11):1019-1026. 6. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: A systematic review. Am J Med. 2010;123(7):638-645.e4. 7. Frykman V, Beerman B, Ryden L, Rosenqvist M, Medical Products Agency, Swedish Society of Cardiology. Management of atrial fibrillation: Discrepancy between guideline recommendations and actual practice exposes patients to risk for complications. Eur Heart J. 2001;22(20):1954-1959. 8. Bravata DM, Rosenbeck K, Kancir S, Brass LM. The use of warfarin in veterans with atrial fibrillation. BMC Cardiovasc Disord. 2004;4(1):18. 9. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-2870 6/12
Bilaga 1 Diagnoser för förmaksflimmer och förmaksfladder I48.9 I48.0 I48.1 I48.2 Förmaksflimmer och förmaksfladder Paroxysmalt förmaksflimmer Persisterande förmaksflimmer Kroniskt förmaksflimmer 7/12
Bilaga 2 Diagnosnyckel CHA2DS2-VASc C Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction) 1 H Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmhg (or treated hypertension on medication) 1 A 2 Age 75 years 2 D Diabetes Mellitus 1 S 2 Prior Stroke or TIA or thromboembolism 2 V Vascular disease (eg. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque) 1 A Age 65-74 years 1 Sc Sex category (i.e. female gender) 1 C H A D S V A Sc I50.x I10.x E10.x I63.x I21.x I11.0 I11.x E11.x I64.x I25.2 I13.0 I12.x E12.x I69.x I70.x I13.2 I13.x E13.x G45.x I71.x I15.x E14.x I74.x I72.x I80.x I82.x I73.9x I65.x I26.x 8/12
Bilaga 3 Diagnosnyckel HAS-BLED H Hypertension 1 A Abnormal Liver/Renal Function 1-2 S Stroke History 1 B Bleeding Predisposition 1 L Labile INRs, TTR<60% 1 E "Elderly" (Age >e; 65) 1 D Drugs/Alcohol Usage 1-2 H A S B L E D I10.x N17.x I63.x D50.x E24.4 I11.x N18.x I64.x D62.9 F10.x I12.x N19.x I69.x D64.9 G31.2 I13.x I12.0 G45.x D68.0 G62.1 I15.x KAS00 D68.1 G72.1 KAS10 D69.1 I42.6 KAS20 D69.3 K29.2 DR016 D69.4 K70.x DR024 D69.5 K86.0 DR014 D69.6 O35.4 DR055 D69.8 P04.3 DR056 D69.9 Q86.0 K70.x D65.x T51.x K71.x D66.x Y90.x K72.x D67.x Y91.x 9/12
H A S B L E D K73.x Z50.2 K74.x Z71.4 K75.x K76.x M01A B01AC K77.x JJC JJB I13.1 I13.2 10/12
Bilaga 4 Övriga diagnoser med relativ kontraindikation för OAK Demens CNS-blödning GI-Blödning Övriga blödningar F03.0 I61.x K92.0 R04.0 F01.9 I60.x K92.1 N02.x F00.1 I62.x K92.2 R31.0 F00.2 S06.4 K25.0 R04.2 F05.1 S06.5 K25.2 H36.5 F00.9 S06.6 K25.4 N93.8 F01.2 K25.6 N93.9 F01.1 K26.0 H92.2 F10.7A K26.2 R04.1 F10.7W K26.4 R04.8 F01.3 K26.6 R04.9 F02.3 K27.0 D62.9 F02.8 K27.2 D50.0 K27.4 D50.8 K27.6 D50.9 K28.0 K28.2 K28.4 K28.6 K62.5 I85.0 I98.3 11/12
Bilaga 5 Övriga diagnoser Diagnoser med absolut indikation för waran Z95.2 FMD00 FKD00 FGE00 FJF00 Diagnoser som indikerar användning av antikoagulantia Z92.1 12/12