Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö

Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö Smärthanteringsprogram Postadress: Box 1223, 351 12 VÄXJÖ Besöksadress: J F Liedholms väg 14, Växjö E-post: rehabkliniken@ltkronoberg.se Telefon: 0470-59 22 50 Telefax: 0470-59 22 05 Revideras i samarbete med ledningsgruppen Senaste rev: 2013-11-06

Innehållsförteckning SMÄRTHANTERINGSPROGRAM... 3 Förhållningssätt och människosyn... 3 Sektionens roll och plats i vårdkedjan... 3 Remisshantering... 3 Syfte... 4 Målgrupp... 4 Inklusionskriterier för deltagande i smärthanteringsprogram... 4 Exklusionskriterier... 4 Utskrivning/avslut/avbrytande av rehabkurs... 4 Flödesbeskrivning... 5 Smärtutredning... 5 Målsättning... 5 Grundkurs i smärthantering... 5 Smärthanteringsprogram... 6 Målsättning... 6 Programmets bakgrund... 6 Rehabprogram... 6 Professioner... 7 Uppföljningsfas... 8 Utvärdering... 8 Utvecklingsarbete... 9 Resultat... 10 2

SMÄRTHANTERINGSPROGRAM Det råder numera enighet, både internationellt och nationellt, om att såväl analys som behandling av ett stort antal patienter med långvariga icke maligna smärttillstånd bör ske interdisciplinärt, med representanter från ett flertal discipliner med gemensamma målsättningar, då smärtan i sig endast är en del av problematiken. Vid Rehabiliteringskliniken i Växjö finns en interdisciplinär verksamhet som är specialiserad på långvarig smärta. Personalen har hög kompetens och lång erfarenhet av arbete med människor med olika smärttillstånd. Förhållningssätt och människosyn Genom den moderna smärtforskningen har vi fått ökade kunskaper om mekanismerna bakom långvariga smärttillstånd. Idag vet vi att smärta orsakad av enbart psykiska faktorer, så kallad psykogen smärta, är mycket ovanlig. Långvarig smärta har som regel både en fysiologisk och en psykisk förklaring. Därför måste patientens upplevelse tas på största allvar, även om det inte finns någon tydlig bakomliggande orsak. Vi som arbetar på Rehabkliniken/smärtrehab i Växjö utgår från att såväl biologiska, psykologiska, sociala som existentiella faktorer i olika grad samverkar vid uppkomsten och vidmakthållandet av ett långvarigt smärttillstånd. Vår människosyn präglas av respekt för individen och vår utgångspunkt är att de flesta patienterna är kapabla att själva ta ansvar för sin situation och att göra självständiga val. Människosynen har flera praktiska konsekvenser för såväl vårt förhållningssätt till patienterna, som för innehållet i smärtutredning och rehabiliteringsprogrammet. Genom rehabiliteringsprogrammen får patienterna hjälp till självhjälp, de får lära sig hur de kan hantera sitt smärttillstånd och sin livssituation. Sektionens roll och plats i vårdkedjan Patienter med långvarig smärta genomgår medicinsk utredning i primärvården och vid behov även vid specialistmottagning som exempelvis ortoped-, eller reumatologmottagning för att diagnostisera, behandla bakomliggande sjukdom och utesluta malign process. Rehabiliteringsåtgärder ges i första hand i primärvården vid individuell kontakt med sjukgymnast, arbetsterapeut och/eller psykosocial resurs. Vid behov finns möjlighet till deltagande i multimodalt rehabiliteringsprogram i primärvården. Då rehabiliteringsmöjligheterna i primärvården bedöms otillräckliga kan patienten remitteras till Rehabkliniken för specialiserad smärtrehabilitering. Vid oklarhet när det gäller diagnos, behandling kan patienten också remitteras till Rehabkliniken/smärtrehab för second opinion av läkare Remisshantering Remisser tas emot från externa och interna remittenter, främst primärvården. Patienten kan även söka på egenremiss. Överläkare är ansvarig för remissbedömning. Bedömning och prioritering sker utifrån angivna kriterier. Om remissen accepteras får patienten och remittenten besked om beräknad väntetid till grundkurs respektive second opinion. Kallelse tillsammans med frågeformulär skickas till patienten två till tre 3

veckor före planerad åtgärd. Frågeformuläret ska fyllas i och skickas in före grundkursen respektive före second opinion. Målsättningen avseende väntetiden är att hålla vårdgarantin. Om remissen inte accepteras skickas remissvar där skälet till avslag anges. Om möjligt ges också förslag till åtgärd. Brev om avslag skickas till patienten som uppmanas att kontakta sin läkare för närmare information. Syfte Syftet med utredning och rehabilitering vid Rehabiliteringskliniken, smärtrehab är att patienten utifrån egna behov och förutsättningar, ska uppnå bästa möjliga funktionsförmåga samt optimera aktivitet och delaktighet i olika livssituationer. Målgrupp Målgruppen för smärtrehabilitering vid Rehabkliniken är patienter med långvarig icke-malign smärta som utvecklat eller riskerar att utveckla ett tillstånd som innebär att smärtan till stor del styr patientens livsföring. Inklusionskriterier för deltagande i smärthanteringsprogram - Ålder företrädesvis mellan 18 67 år. - Boende företrädesvis i Kronobergs län. - Vara medicinskt färdigutredd, så långt det är möjligt. - Vara cirkulatoriskt stabil - Kunna förstå och göra sig förstådd på svenska - Individuella rehabiliteringsåtgärder i primärvården har givits och multimodal rehabilitering i primärvården har bedömts vara otillräcklig. - Kunna delta i dagvårdsverksamhet 3 timmar per dag 3 dagar per vecka under 8 veckor. - Vara motiverad till att genomföra en beteendeförändring - Ha en målsättning som är adekvat i förhållande till rehabiliteringsprogrammet. - Kunna fungera i grupp - Kunna lära sig färdigheter i grupp - Hållbar förbättring kan förväntas efter rehabilitering Exklusionskriterier - Uttalad/akut psykisk sjukdom, akut kris eller suicidrisk - Aktivt och känt missbruk av tabletter, alkohol eller narkotika - Om adekvata åtgärder tidigare har givits i stor omfattning utan hållbar förbättring är deltagande i RK i regel ej indicerad - Överhängande socioekonomiska svårigheter - Svårigheter att tillgodogöra sig rehabiliteringen av andra skäl till exempel språksvårigheter, sociala faktorer, bristande motivation eller pågående försäkringsmedicinsk process. - Pågående medicinsk utredning - Patienter med smärta i huvudsak på grund av osteoartros och rheumatoid artrit. Utskrivning/avslut/avbrytande av rehabkurs På deltagarens egen begäran: - All behandling är frivillig. Innan deltagaren skrivs ut är det av största vikt att utreda orsaken till önskan om utskrivning, så att eventuella missförstånd eller missförhållanden kan rättas till 4

På teamets begäran: Deltagaren kan mot sin vilja skrivas ut vid följande omständigheter: - Missbruk av tabletter, alkohol eller narkotika - Deltagaren medverkar inte aktivt i utformningen eller genomförandet av den individuella rehabiliteringsplanen - Vid frånvaro, som är så frekvent att deltagaren inte bedöms tillgodogöra sig programmets innehåll - Deltagaren har ett så störande beteende, t.ex. vid personlighetsstörning, att rehabiliteringen för övriga deltagare i gruppen äventyras Flödesbeskrivning Smärtutredning Målsättning 1. Smärtanalys bestående av medicinsk utredning samt utredning av konsekvenser av smärta 2. Ökad kunskap om individens smärttillstånd och dess konsekvenser med förankring hos patient, inremitterande och eventuellt anhörig 3. Strukturerad planering/rekommendationer för fortsatt utredning/behandling/rehabilitering/egen smärthantering Grundkurs i smärthantering Patientens kontakt med smärtrehab inleds med 4 dagars grundkurs i smärt-och stresshantering. Rehabilitering innebär ett förändringsarbete och en start på en förändrings-process där man börjar fundera över sina egna mål med rehabiliteringen. Grundkursen pågår 5-6 timmar/dag under fyra dagar, måndag torsdag. Rehabiliteringen bedrivs i grupp om max 12 personer. Ibland deltar även auskulterande sjukvårdspersonal. Deltagarna får prova på olika smärt- och stressreducerande träningsmetoder i grupp, såsom Basal Kroppskännedom, Mindfulness, gympa, stavgång, rehabgym och kräver deltagarnas aktiva medverkan. De teoretiska delarna består av grundläggande kunskap om smärta, stress och mental hälsa. Genomgång av aktivitetsbalans och målformulering kring egna rehabmål ingår. I kursen ingår inga individuella behandlingar/utredningar. Efter genomgången grundkurs får patienten ta ställning till om hon/han vill gå en fortsatt rehabilitering på Rehabiliteringskliniken, smärtrehab. Syftet med grundkursen är att ge patienten grundläggande kunskap om mekanismer vid långvarig smärta, strategier för smärthantering samt att få pröva metoder som ingår i rehabprogrammet. Efter grundkursen kan patienten meddela intresse för att delta i rehabprogrammet eller välja att avsluta kontakten. Gällande grundkursen pågår ett förändringsarbete och den avses användas även i utredningssyfte framledes. 5

Inför ställningstagande till rehabprogram genomförs en rehabutredning, smärtanalys. Vid rehabutredningen träffar patienten läkare, psykolog, arbetsterapeut och sjukgymnast. Efter patientens medgivande görs en genomgång av tidigare journaler för att få en samlad bild av sjukdomsförlopp, tidigare gjorda utredningar och givna behandlingar. Som grund för utredningen finns även ett patientifyllt frågeformulär samt valida och reliabla självskattningsinstrument. Utredningen syftar till en medicinsk- och funktionsinriktad smärtanalys samt en kartläggning av smärtans konsekvenser fysiskt, socialt, psykologiskt och arbets-/studiemässigt. Vid teamkonferens sammanfattas utredningen, beslut fattas om patienten ska erbjudas plats i rehabprogram eller om annan åtgärd ska rekommenderas. Vid beslut om deltagande i rehabprogram läggs stor vikt patientens motivation, mål för rehabiliteringen samt förutsättningar för att genomföra programmet. Smärthanteringsprogram Målsättning 1. Förbättrad hantering av den långvariga smärtan och dess konsekvenser. 2. Förbättrad upplevd hälsa, fysiskt och psykiskt. 3. Ökad förmåga att delta i olika vardagliga aktiviteter, t ex i arbete/studier, på fritid, i hemmet 4. Minskad sjukvårdskonsumtion 5. Ökad acceptans och villighet att känna smärta och engagemang i aktivitet 6. Stärka förutsättningar för arbetsåtergång Programmets bakgrund Inom behandling av långvarig smärta vill man kartlägga vilka konsekvenser olika sätt att bemöta smärtupplevelsen får för livsföringen och försöka påverka dessa. Olika sätt att bemästra smärta får olika konsekvenser. Vissa människor anpassar sig till nya förutsättningar så att smärtan inte allvarligt hindrar dem i deras livsföring. Andra blir avsevärt begränsade inom olika områden i livet. I studier av personer med långvariga smärttillstånd har man funnit att rehabiliteringen med fördel sker i grupp. Detta innebär att deltagarna kan lära sig av varandras erfarenheter. Man kan utnyttja skilda synsätt för att nå alternativa tolkningar av olika situationer samtidigt som gruppen kan användas till att åskådliggöra ett flertal sätt att reagera och kommunicera. Möte med andra i samma situation skapar också en igenkänning, bekräftelse och normalisering av den enskildes reaktioner. Våra team arbetar interdisciplinärt, dvs mot gemensamma mål och med samordnad strategi. I teamet ingår arbetsterapeut, läkare, sjukgymnast, rehab assistent, psykolog, psykiatri sjuksköterska. Teamets arbetssätt är kognitivt - beteendeterapeutiskt inriktat, med tonvikt på hur deltagaren fungerar här och nu i vardagssituationer. Rehabprogram Rehabiliteringsprogrammet innebär dagvård måndag till fredag 3-6 timmar per dag i ett strukturerat schema med 28 dagar på kliniken och 12 tillämpningsdagar i hemmet under 8 veckor. För individer med lägre funktionsförmåga finns möjlighet till ett program med lägre intensitet. Programmet anpassas efter individens behov, men innebär minst 2-3 timmar per dag med 16 dagar på kliniken och 8 tillämpningsdagar i hemmet under 8 veckor. Under icke schemalagda dagar arbetar patienten individuella hemuppgifter. 6

Under första veckorna lägger deltagaren tillsammans med delar av teamet upp en individualiserad rehabiliteringsplan, utifrån det målformuleringsarbete som påbörjats under grundkursen. Rehabiliteringsplanen anpassas efter deltagarens förutsättningar, behov och rehabteamets resurser. Den innehåller såväl långsiktiga mål som delmål för den aktuella rehabiliteringsperioden. Programmet har tonvikt på ökad kunskap, hjälp till självhjälp och har ett hälsofrämjande förhållningssätt, dvs. ser till deltagarens friska sidor förmågor och resurser. Programmet omfattar fysisk, praktisk och psykologisk träning och utförs i grupp men med individuell anpassning. Programmet betonar betydelsen av värdestyrda beteenden, dosering i aktivitet/avspänning och balans mellan olika aktiviteter och vila. De närståendes engagemang och medverkan är en viktig förutsättning för rehabiliteringen. Anhöriga/närstående kan av deltagaren inbjudas till anhörig-/närståendeträff med information och diskussion om hur de på bästa sätt kan bidra till deltagarens rehabilitering. Vid behov kan rekommendation om psykologisk, social och/eller själavårdande rådgivning ges. Rehabiliteringsprogrammet innehåller teoretiska och praktiska lektioner. De teoretiska lektionerna består bland annat av: Smärtteori/stressteori, sömn, kost/hälsa, anatomi, mål och motivation. Därtill varvas teori och praktiskt övande ibland annat: BasalKroppkännedom, ergonomi, EMG, ACT, mindfulness, tidsstruktur. Utveckling av kursens utformning pågår och viss förändring av antal timmar dagar kommer förändras. Professioner Läkaren har det övergripande medicinska ansvaret för patienten under rehabiliteringsprogrammet, genomför smärtanalys, optimerar medicinering och ger så långt det är möjligt en förklaring till smärtans orsaker i det enskilda fallet och förmedlar generell kunskap om den långvariga smärtans mekanismer och konsekvenser. Läkaren hanterar försäkringsmedicinska frågor, utfärdar intyg och samverkar med andra aktörer när det gäller planering av arbete, studier eller sysselsättning. Sjukgymnasten handleder deltagarna i tillämpad smärthantering genom kroppskännedomsträning och teori. Introduktion teori i fysisk träning och kognitiv rehabiliteringsterapi. Syftet med behandlingen är att upptäcka, förstå och stärka egna inneboende resurser. Sjukgymnasten arbetar med rörelse som huvudsakligt medel för att främja hälsa och minska ohälsa. Sjukgymnasten leder tillsammans med arbetsterapeuten även kroppskännedom i aktivitet, som syftar till att föra över kunskapen till det dagliga livet. Arbetsterapeuten handleder deltagarna i tillämpad smärthantering avseende strategier för att prioritera och planera aktivitetsutförandet (inom personlig vård, hem/arbete och fritid) utifrån sina resurser. Syftet är att hitta en lämplig balans mellan olika aktiviteter och mellan aktivitet och vila. Utifrån kroppskännedom arbetar arbetsterapeuten, tillsammans med sjukgymnasten, för att implementera kunskapen i individens vardagliga aktiviteter. Individuella insatser kan göras ex. i form av arbetsplatsbesök för att stödja arbetsåtergång. Psykiatrisjuksköterkan introducerar och handleder patienterna i ACT/mindfulness i grupp och individuellt både teoretiskt och i praktisk tillämpning. Har reflekterande samtal i grupp och individuellt. Har stödsamtal vid krisreaktioner. Ger smärt/stresslindring med taktil beröring samt NADA. Psykologen arbetar utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv med en inlärningsteoretisk syn på smärta. Psykologen hjälper patienten att uppmärksamma dysfunktionella strategier och mönster 7

som bidrar till lägre livskvalitet. Fokus ligger på att utöka patientens beteenderepertoar genom bl a psykoedukation, exponering och färdighetsträning. Andra områden som läggs stor vikt vid är patientens motivation för att arbeta aktivt med sina mål, samt vilka förutsättningar och hinder som finns för ett framgångsrikt förändringsarbete. Rehabassistenten arbetar med att stödja patienten till förbättrade levnadsvanor gällande fysisk aktivitet och att öka medvetenheten kring matvanor och dess betydelse för hälsan. Ger individuellt stöd vid behov gällande regelbundenhet, variation, balans och planering kring mat. Ger smärt/stress lindrande behandling med Taktil Stimulering. Har en administrativ funktion med ansvar för inmatning av NRS (Nationellt register över smärtrehabilitering) samt uppdatering av kursscheman och lokalbokningar. Coach Coachens roll är att hjälpa patienten att formulera sina mål, upprätta rehabplan, följa upp målen samt vara en länk till rehabteamet. Sammanlagt hålls tre coachsamtal samt ett speciellt målsamtal där ytterligare någon ur teamet deltar. Coachen deltar och stödjer patienten vid planeringsmöte. Uppföljningsfas Under uppföljningsperioden som varar ca 3 månader efter kursavslut, rekommenderas deltagaren att aktivt fortsätta tillämpa de kunskaper och strategier man tillägnat sig under kursen. Den träning och de individuella behandlingsinsatser som kan ges under denna tid är kopplade till de rehabmål som man har angett i rehabplanen. Under uppföljningsperioden ordnas ett planeringsmöte där handläggare från försäkringskassa, arbetsförmedling, arbetsgivare, företagshälsovård, remitterande läkare och ev. anhörig kan närvara om deltagaren samtycker. Vid mötet sker en fortsatt planering gällande sjukskrivning, arbetsträning, studier, arbete etc. Uppföljningsdag Uppföljningsperioden avslutas efter ca 3 månader. Då samlas gruppen för en kursdag som återknyter till tidigare kursinnehåll. Utvärdering av rehabiliteringen görs i form av ifyllning av ett frågeformulär som också ligger till grund för ett nationellt kvalitetsregister. I samband med detta träffar coachen patienten för uppföljning av rehabplanen. Vid detta coachsamtal ligger fokus på måluppfyllelse och fortsatta planeringen efter rehabiliteringsperiodens avslut. Efter uppföljningsperioden skickas remissvar till den läkare som har ansvar för patientens fortsatta uppföljning. Kontakten med Smärtrehab avslutas därmed. 1-årsuppföljning Efter ett år ringer vi upp patienten för en uppföljning samt skickar ut det frågeformulär som tidigare tillämpats vid utvärdering av rehabiliteringen för ny ifyllnad. Utvärdering Patientenkät angående tillfredsställelse med rehabiliteringskurs besvaras skriftligt vid kursavslut (anonymt). Synpunkterna från patienterna är värdefulla och används för förbättringsåtgärder avseende programmets utformning. Vid inskrivning och utskrivning, samt vid ettårsuppföljningen till rehabiliteringskurs registreras sex mätbara målfaktorer. Resultaten databearbetas, utvärderas och 8

återförs till team och ledning, möjlighet till nationella jämförelser finns. Härigenom sker kontinuerligt förbättringar av rehabiliteringsprogrammet i syfte att öka graden av måluppfyllelse. Ett utvecklingsarbete pågår kring utvärderingsförfarandet och hur resultaten kan användas för att förbättra verksamheten. I detta ingår även analys av målgruppen och programmets utformning. Mätbara målfaktorer 1. Hantering av långvarig smärta och dess konsekvenser. (NRS; MPI) 2. Upplevd hälsa (NRS; SF-36, EQ5D, HAD) 3. Upplevd aktivitet och delaktighet (NRS;SF-36, MPI, EQ-5D, CPAQ) 4. Antal läkarbesök under senaste året (NRS fråga) 5. Acceptans (NRS; CPAQ, Tampa=villighet att känna smärta och engagemang i aktivitet) 6. Återgång till arbete, arbetsträning eller studier (NRS;frågor) Av de patienter som gick rehabiliteringsprogrammet 2012 hade 68 % besökt läkare 4 gånger eller fler. Medianvärdet för antal månader sedan patientgruppen senast varit i arbete är 16, för 2012. MPI: Skalan MPI som mäter psykosociala och beteenderelaterade konsekvenser av långvarig smärta är uppdelad i ett antal områden. Nedan presenteras resultaten för varje område: På skalan smärtintensitet har 54% förbättrats, medan 15% försämrats, på känslomässig obalans 33% förbättrats medan 25% försämrats, på inverkan på aktivitet har 28% förbättrats och 4% försämrats, på egen kontroll har 47% förbättrats medan 27 % försämrats och på aktivitetsindex har37% förbättrats medan 3 % försämrats sedan ifyllnad av NRS vid programstart. EQ5D: På EQ5D-index mäter fysisk och psykosocial funktion är resultaten för patientgruppen: 14% oförändrat, 53% försämrade, 33% förbättrade jämfört med programstart. SF-36: På skalan SF-36 som mäter hälsorelaterad livskvalitet är resultaten för patientgruppen på skalan sammanfattning av de fysiska skalorna att ca 60% förbättrats medan 40% försämrats. På sammanfattning av mentala skalorna har 53% förbättrats medan 47% försämrats. HAD: På skalan HAD som mäter tecken på ångest/ängslan och depression/ nedstämdhet ligger 68% inom intervallet för sannolik depression, 18% inom möjlig depression och 14% inom ej tecken depression vid programstart. Vid avslut är resultatet för depression/ nedstämdhet 43% oförändrat, 10% försämrade och 47% förbättrade. Resultat för ångest/ ängslan är 58% sannolik ångest, 22% möjlig ångest, 20% ej tecken ångest vid programstart. Vid avslut är resultatet för ångest/ ängslan 53% oförändrat, 19% försämrade och 28% förbättrade. Utvecklingsarbete Vårt smärtrehabiliteringsprogram ingår i ett nationellt kvalitetsregister över smärtrehabilitering (NRS). Information tas regelbundet fram ur registret, med avsikt att utvärdera insatsers effektivitet. Åtgärder avseende förbättringar görs kontinuerligt i mindre skala och en strukturerad analys av programmen görs en gång per år. Förändringar i programmet diskuteras på gemensamma möten och beslut fattas av programansvarig i dialog med ledningsgrupp. Vid en årlig genomgång görs en noggrann analys av smärtrehabiliteringsprogrammen. Förändringar i programmet baseras på utvärderingsresultat, forskningstillämpningar, olika intressenters åsikter, ekonomiska omständigheter och andra strategiska överväganden på sektions- och organisationsnivå. 9

Resultat Demografisk beskrivning Nedan presenteras en sammanställning av demografisk information för patienter inregistrerade 2012, samt patienter som avslutat program 2012. Data insamlades inför utredning till rehabiliteringsprogram, samt vid kursavslut och ettårsuppföljning. Redovisning har delats in områdesvis utifrån ett antal demografiska variabler (ålder, genus, andel svenskfödda, antal månader sedan senast i arbete och antal månader sedan smärtdebut). Den genomsnittliga åldern vid ifyllande av NRS var 44 år. Andel kvinnor var 77%. Andelen svenskfödda som genomgick rehabilitering var 58%. Andel patienter med gymnasie- eller högre utbildning var 82%. Det genomsnittliga antalet månader sedan patientgruppen var i arbete var 16. Antal månader sedan smärtdebut var 140 för patientgruppen. Vid frågor kring innehållet i programguiden för smärthanteringsprogram, kontakta klinikens reception: 0470-592250. Programguiden kan vid önskemål kompletteras med Guide för rehabiliteringskliniken i Växjö, för mer information kring kliniken; organisation, värdegrund, övergripande kriterier, arbetssätt med mera. Kontakta klinikens reception om komplettering önskas! 10