Patientsäkerhetsberättelse 2011

Relevanta dokument
Utfärdat av: Maria Larsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Socialförvaltningen. [År]

2013 [År] Patientsäkerhetsberättelse 2013 Enligt Patiensäkerhetslagen SFS 2010:659

2014 [År] Patientsäkerhetsberättelse 2014 Enligt Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ÅR Susanne Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska.

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

Förebyggande arbete. Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen. Socialförvaltningen

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Patientsäkerhetsberättelse. År Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet. Datum och ansvarig för innehållet

Patientsäkerhetsberättelse

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2012

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse S:t Annas äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden

År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2016

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse Socialnämnd

Mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2018

Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse 2010

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden

Storumans kommun. Patientsäkerhets- berättelse May-Louise Nilsson Socialchef AnnCharlotte Reisek MAS

Årsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Oxbackshemmet, Södertälje A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarb

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

Bättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014

Äldreförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2015 Haninge kommun, äldreförvaltningen

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

2015 [År] Patientsäkerhetsberättelse 2015 Enligt Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2013

Patientsäkerhetsberättelse 2010

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Länsgemensam ledning i samverkan. Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse 2012

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Implementering av kvalitetsregister inom demensvården i Trelleborgs kommun.

Patientsäkerhetsberättelse 2014

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Socialnämnden År 2013

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende

Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun

Patientsäkerhetsberättelse S:t Annas Demens- och äldreboende

P atientsäkerhetsberättelso

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd

5 % Journal. primärvård Punktmätning 1 g/år i kommunerna. personer 65 år äldre. Implementera arbetssätt medicinska vårdplaner i verksamheterna

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

Patientsäkerhetsberättelse för Socialförvaltningen 2013

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg

AVÄ rapport Bättre liv

Förebyggande arbete kring brukaren

Nationella kvalitetsregister år 2016 rapport

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.

Patientsäkerhetsberättelse gällande den kommunala hälso-och sjukvården 2014

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

2013 Feb Mars April

2013 Feb Mars April

Nuläge lokalt. Aktivitet Indikator Måltal. Måltal lokalt. Resultat. Skaraborg 5 % hälso och sjukvård Andel listade patienter 65 år och äldre som

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ- och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Bättre liv för sjuka äldre

Patientsäkerhetsberättelse S:t Annas Demens- och äldreboende

Uppföljning av uppdrag, Utmarksgatans bostad med särskild service enligt LSS, Västerås stad Vård och Omsorg

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Vård- och omsorgsboende: Rinkeby Äldreboende - demens. Uppföljande stadsdelsförvaltning: Rinkeby-Kista. Avtalspart/Nämnd: Verksamhetschef/enhetschef:

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR PILTRÄDETS SERVICEHUS 2010

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Transkript:

Patientsäkerhetsberättelse 2011 Enligt SFS 2010:659 2012-03-07 Marianne Falk

Verksamhetens omfattning I Ovanåkers kommun finns 128 platser på särskilt boende för äldre. Det finns 16 platser för korttidsvistelse. Det finns områdesansvariga sjuksköterskor i tjänst 13 timmar/ dygn, mellan klockan 7-20 alla veckans dagar. Från klockan 20-07.00 har vi sjuksköterska från primärvården som utgår från Gyllengården i Edsbyn. Rehabpersonal och sjuksköterskegrupp har ett nära samarbete vilket möjliggörs genom att de har lokaler nära varandra och träffas regelbundet på så kallade teamträffar. Avtal finns med läkare från hälsocentralerna i Alfta respektive Edsbyn. Kvalitetsindikatorer Nortonskalan Downton fallrisk index MNA, Mini Nutritional Assesment NPI skalan Indikatorer för god läkemedelsterapi, (Läkemedelsgenomgång) Läkemedelsgranskning Avvikelser gällande fall, läkemedelshantering och brister i omvårdnad Hygienronder Vi registrerar i följande Nationella kvalitetsregister: Senior Alert Palliativa registret BPSD registret

Skadeprevention Riskbedömningar enligt Senior Alert erbjuds alla som flyttar in på särskilt boende. Det ska göras inom 2 veckor efter inflyttning. Om risker uppdagas så initierar sjuksköterska till vårdplanering inom 1 vecka. Kontaktpersonal deltar, närstående, rehabpersonal och enhetschef vid behov. På korttidsvistelsen erbjuds riskbedömning till personer med längre beviljad vistelsetid än en månad. De personer som bor i ordinärt boende men vistas på korttids i perioder sköter distriktssköterskan i primärvården riskbedömningar enl. Senior Alert. Detta är ett lokalt beslut som MAS, primärvård och ansvarig sjuksköterska tagit. Uppföljning av riskbedömningarna sker efter 3 månader eller vid behov och vårt arbete följer de rekommendationer som Senior Alert ger. Resultat av arbetet med Senior Alert, se bilaga 1 årsrapport. Det pågår två förbättringsarbeten inom ramen för Senior Alert. Det är en grupp bestående av sjuksköterska, omvårdnadspersonal och sjukgymnast som fram till halvårsskiftet arbetar med att Minska nattfastan och Fallprevention inför inflyttning till säbo. Arbetet har börjat på en enhet på Gyllengården och kommer att spridas till övriga enheter vartefter. Ovanåker började registrera riskbedömningar i Senior alert i februari 2011. De kom under året upp i en täckningsgrad på det närmaste 100 %. Sjuksköterskorna har gjort ett fantastiskt jobb, men de har uttryckt att de har saknat att få genomslag och stöd för sitt arbete ute i organisationen. Ett exempel är att man önskar ett mer strukturerat teamsamarbete, vilket nu håller på att förbättras. Sjuksköterskorna och rehab hade en planeringsdag i november då de diskuterade bl.a. hur de ska jobba för att utveckla arbetet med den palliativa vården och kring Senior alert. Effekterna av detta kommer förhoppningsvis att få genomslag under 2012, om de får stöd ute i organisationen. Läkemedelsgenomgång Under 2011 har 110 läkemedelsgenomgångar genomförts. Det innebär att alla äldre på särskilt boende i Ovanåker har fått en genomgång av sina mediciner. Läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal och farmaceut på distans har deltagit i genomgångarna. Vi följer Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer gällande vilka läkemedel som är olämpliga för äldre personer. Genom arbetet med läkemedelsgenomgångarna har vi fått en optimalare läkemedelsbehandling för våra äldre, ökad medvetenhet och större kunskap hos medarbetarna när det gäller läkemedelsbehandling. Symtomskattningsformuläret, ursprungligen Phase-20, är reviderat i samarbete med läkare på hälsocentralen.

Läkemedelshantering För att säkerställa vår läkemedelshantering använder vi oss av APO-dos. Vi har under 2011 gått över till ATC-koder i vårt läkemedelsförråd. Vi har haft en sjuksköterska med i länsövergripande arbete för att ta fram gemensamma läkemedelsrutiner och revidera tidigare rutiner. Den så kallade läkemedelspärmen finns i kvalitetsmapp 5. 2011 års vaccination mot säsongsinfluensa genomfördes hos så gott som alla, endast några enstaka tackade nej till vaccinering. Den generella ordinationslistan är uppdaterad och godkänd av Niels West. Ingen kvalitetsgranskning från Apoteket Farmaci gjordes. Hygien Under 2011 genomfördes en 2 dagars utbildning för sjuksköterskorna med hygiensjuksköterska Birgitta Lönnberg. Calicisäsongen varade januari till april med totalt 69 insjuknade pensionärer och 49 personal. Vårdhygienpärm är reviderad, finns i kvalitetsmapp 5. Munhälsa Tanhygienist från Folktandvården har under året genomfört munhälsobedömningar till de personer som tackat ja till erbjudandet, vilket de flesta gjort. Tvärprofessionella demensteamet Demensteamet har under 2011 gjort 26 registreringar i BPSD-registret som innefattar vårdplanering och uppföljning. Ett 50-tal skattningar enligt NPI-skalan är gjorda. 7-punktsprogrammet är reviderat. Arbetssättet fungerar väl inom särskilt boende. Hanikappomsorgens demensombud och områdesansvarig sjuksköterska har fått utbildning i Tidiga Tecken som är ett kartläggningsverktyg för att upptäcka främst demenssjukdomar men även andra sjukdomar hos funktionshindrade personer inom LSS.

Avvikelserapporter Ny rutin har genomförts när det gäller avvikelseblanketten. Avvikelse skrivs direkt när det avvikande upptäckts av omvårdnadspersonal/legitimerad. Blanketten lämnas till ansvarig sjuksköterska, som registrerar avvikelsen direkt. Därefter skickas blanketten vidare till enhetschef som då blir varse att avvikelse skett. Enhetschef markerar i procapita när hon/han tagit del av avvikelsen. Enhetschef kasserar sedan blanketten. Syftet med denna nya rutin var att snabba upp processen från att avvikelsen skett till att den är registrerad. Utgångsmätning visade 30 dagar från att avvikelsen skett till att den registrerats. Sista kvartalet 2011 visade på 5,5 dagar. 2009 2010 2011 Brister i vårdkedjan/samverkan 27 54 14 Omvårdnadshändelse (trycksår) 6 11 13 Läkemedel 243 198 219 Fall (inkl. rullar ur säng) 846 797 761 Fall med fraktur 7 7 I statistiken ingår särskilt boende SoL, särskilt boende LSS Gullvivan och Alfta grp bostad, Björkbacken. En minskning av antalet avvikelser i vårdkedjan tyder på att arbetet med att förbättra samarbetet över huvudmännens gränser gett resultat. Trycksår; 9 st uppkommit på våra boenden, 7 uppkom i livets slutskede, 4 sår har uppstått efter sjukhusbesök. Antalet avvikelser i läkemedelshantering har ökat något och troligt är att rapporteringen blivit bättre. Antalet fall ligger ungefär som 2010. Ännu kan vi inte se någon minskning av fall som kan härledas till arbetet i Senior Alert.

Palliativ vård Det har under året avlidit totalt 68 personer. 51 personer inom säbo, 15 på korttids, 1 inom LSS särskilt boende, 1 på Björkbacken, (socialpsykiatri) Ovanåkers kommun har 77% täckningsgrad i palliativa registret, det är inklusive primärvården. Rutin efterlevandesamtal skriven och implementerad Broschyr om Vård i Livets slutskede är framtagen. Lex Maria En Lex Maria anmälan gjordes från kommunen under 2011. Socialstyrelsen godkände åtgärdsplan och uppföljning som MAS föreslagit. Tillsyn Under 2011 genomförde Socialstyrelsen en tillsyn på särskilt boende. Patientnämnden Inget ärende har under 2011 inkommit till patientnämnden från Ovanåkers kommun.