Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Marie Bergholtz medicinskt ansvarig sjuksköterska

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Riskanalys 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 10 Sammanställning och analys 12 Samverkan med patienter och närstående 15 Resultat 16 Övergripande mål och strategier för kommande år 17 2

Sammanfattning Vårdgivaren, Socialnämnden i Trelleborgs kommun, ansvarar för god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) ska på socialnämndens uppdrag se till att kvalitet och patientsäkerhet är hög inom ansvarsområdet. För att uppnå god och säker vård har verksamheten rutiner och metoder till hjälp som hålls uppdaterade av MAS och MAR. År 2014 har inneburit fortsatt arbete för att ha en god kommunal hälso-och sjukvård. Ny befattningshavare på tjänsten börjar i mars 2015 då den varit vakant sedan oktober 2014. Vi samarbetar med motsvarande tjänst inom Socialtjänst lagen,socialt ansvarig socionom, SAS. Samarbetet mellan MAS/MAR/SAS uppdragen har under året fortsatt. Syftet är att se på helheten utifrån patient/kund perspektiv då något inträffat samt att ge stöd till enheterna.både särskilda boende och hemvårdsområdena har under åter haft en omfattande kvalitetsuppföljning i samverkan mellan de olika lagrummen SOL och HSL. Resultaten har dels kommunicerats med varje enhet, samt även övergripande rapporterats till avdelningschef och enhetschefer. HSL- personal, d v s sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt delegerad omvårdnadspersonal ansvarar för omvårdnadsinsatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL).Detta arbete har fortgått som vanligt under året.det har funnits en del svårigheter att rekrytera legitimerad personal. Enhetscheferna för vård och omsorg, ansvarar för, och arbetar kontinuerligt med, utveckling och kvalitet inom sin enhet. I detta arbete ingår att arbeta i team med enhetens avvikelser.enheterna har på olika sätt arbetat med detta.kvalitersarbete inom de olika nationella kvalitetsregistren som finns har också fortgått. MAS/MAR har under året bevakat och utrett HSL avvikelser. Framför allt avvikelser av allvarligare karaktär har vid genomgång kunnat resultera i revidering av arbetssätt, rutinförändring, utbildning. Avvikelser: Ingen Lex Maria anmälan är inlämnad till Inspektionen för vård och omsor under 2014. Ett ärende har inkommit till patientnämnden. Totala antalet avvikelser var 4 368 (4267 år 2013) Kvalitets och förbättringsarbete: Ledningskraft är en del av satsningen Bättre liv för sjuka äldre som kommunen i samverkan med Region Skåne arbetat med även under 2014. Ledningskraftsgrupp i Trelleborg, bestående avmas/mar, enhetschefer från kommunens HSL organisation,verksamhetschefer från primärvården i Trelleborg och Trelleborgs lasarett har regelbundet träffats och arbetat med förbättringsområden.deltagande i och utveckling av innehållet ide nationella kvalitetsregistren är ett av arbetsområdena som gruppen arbetat med. Nationell Patientöversikt ( NPÖ) har i samverkan med Region Skåne introducerats. NPÖ möjliggör för legitimerad personal som vårdar en patient att ta del av dokumentation från annan vårdgivare.syftet är att på ett effektivt sätt 3

kunna få information som är viktig för att bedriva en god vård mellan huvudmännen som vårdar patienten. I första skedet har komunen nu fått behörighet att läsa valda delar av Region Skånes journalföring, Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 I dessa författningar står att patienten inte ska komma till skada eller utsättas för risk för skada i vårdarbete. All personal som arbetar utifrån Hälso- och sjukvårdslagen ska: arbeta följsamt till utarbetade HSL-rutiner så att patienten är säker då vårdarbete utförs. arbeta preventivt i syfte att förebygga vårdskador. arbeta för att öka patientens och närståendes delaktighet i säkerhetsarbetet. För att uppnå ovan krävs att all personal använder rutinerna som ett levande dokument samt att rutiner kontinuerligt ses över och revideras.viktigt är att avvikelserapportering sker. Preventionsarbete ska ske dagligen i allt vårdarbete. Avvikelserapport ska alltid skrivas då något inträffat eller riskerat att inträffa. Systematiskt teamarbete ska genomföras per enhet för att identifiera, riskhantera och åtgärda avvikelser som inkommit. De särskilda boendeenheterna ska erbjuda patienten att delta i kvalitetsregister för att öka säkerhet och kvalitet för den enskilde. Dessa är Senior Alert, Palliativa registret, BPSD (beteende och psykiska symtom vid demens samt Swedem( Svenska demensregistret). Ansvariga för uppföljning av ovan är på enheterna enhetschefen. Respektive enhetschef har redogjort för hur dessa övergripande mål och strategier har uppföljts i sina patientsäkerhetsberättelser. Övergripande uppföljningsansvar har MAS/MAR. Resultatet visar på att teamarbete utvecklats. I dessa team har avvikelser analyserats. Se under rubrik Struktur för uppföljning. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren, Socialnämnden i Trelleborgs kommun är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska fastställas och följas upp och utvärderas kontinuerligt. Vårdgivaren ansvarar för att det finns en stabsenhet som har uppdrag att arbeta med uppföljning och analys av händelser och avvikelser, fördjupade analyser inom patientsäkerhetsområdet, samt utvecklingsarbeten inom patientsäkerhetsområdet. I Trelleborgs kommun är detta delegerat enligt följande: Avdelningscheferna ansvarar för att medarbetare har rätt kompetens och befogenheter att bedriva en säker vård. De ansvarar också för att enheterna systematiskt arbetar med patientsäkerhet och följer rutiner. Alla enheter ska rapportera och systematiskt gå igenom sina respektive avvikelser. Medarbetarna ska delges resultatet och åtgärder ska vidtas utifrån avvikelsen. 4

Avdelningscheferna ansvarar också för att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till MAS/MAR, socialförvaltningens ledning och Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Medicinskt ansvarig sjuksköterska och Medicinskt ansvarig för Rehabilitering bevakar att hälso- och sjukvårdens patientsäkerhet upprätthålls i hemsjukvården som bedrivs inom kommunens ansvarsområde. MAS/MAR ansvarar för att det finns rutiner för hög patientsäkerhet. MAS/MAR ansvar regleras i Hälso- och sjukvårdslagen. MAS/MAR har även delegering från nämnd på att göra anmälningar enligt Lex Maria till IVO samt anmäla felaktigheter på medicintekniska produkter till Läkemedelsverket och IVO Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Mätmetoder Eventuella vårdskador mäts genom uppföljning och kontroll av inkomna avvikelser ur verksamhetssystemet, granskning av dokumentation och vidtagna åtgärder. Enhetschefer och legitimerad personal har i teamen genomfört kontrollerna av avvikelserna. MAS har vid tillsyn sett att det ofta saknats reogörelse för hur åtgärder vidtagits och hur uppföljning skett. Genomgång av dessa konrtoller har skett på enhetschefsträffar. Uppföljning via de nationellakvalitetsregister är också en möjlighet till kontroll av hur enheterna arbetat med riskanalyser. Dessa kvalitetsregister är: Senior alert. I detta kvalitetsregister mäts risk för och befintliga trycksår, undernäring samt fall hos den enskilde patienten. Kopplat till detta finns en metodisk handlingsplan. Enheterna har i olika grad arbetat med metoden men genomgående har det inte skett i den omfattning som vore önskvärt.mas anser att orsakerna beror på avsaknad av tydlig förtståelse för att detta kvalitetsregister möjliggör preventionsarbete. Plan för hur registret ska bli mer spritt finns för år 2015. BPSD har alla demensboende infört. Även en del andra särskilda boende har infört metoden. Det är demenssjuksköterskan som genominformation,utbildning och fortlöpande handledning åstadkommit ett mycket gott resultat. Palliativa registret. Deltagande i palliativa registret ska garantera ökad kvalitet vid livets slutskede och innefattar flera delar i syfte att ge god kvalitet vid livets slut. Uppföljning sker via statistik. Enhetschefen för sjuksköterskorna har tagit som sitt ansvar att utveckla denna del då registrering inte varit fullständig.målnivån har uppnåtts. Swedem.Införande av Swedem har skett under 2014 också med mycket gott resulat Syftet är att förbättra kvaliteten på demensvården genom att samla in data och följa upp förändringar i patientgrupper, diagnoser och behandling. 5

Demenssjuksköterskan,i samverkan med sjuksköterska och enheten har under året registrerat samtliga med demensdiagnos i Svedem. Uppföljningar på 207 vårdtagare fördelade på 7 demensboende har genomförts Dokumentation. Journalgranskningar ska vara en del av verksamhetens kvalitetskontroll och genomförs alltid vid utredningar. MAS/MAR har vid tillsyner sett på hur dokumentationen skrivits i journalen.det är inte alltid så lätt att urskilja var innehållet i de olika händelserna dokumenterats. Sjuksköterskorna har bildat en arbetsgrupp för att utveckla kvaliteten i dokumentationen.de har påbörjat inventering av sökord med syfte att skapa verktyg som kan åstadkomma en enhetlighet i dokumetationen.arbetet fortsätter under 2015. MAS/MAR har granskat journaler utifrån avvikelser och då det förekommit granskningar kopplat till verksamhetsprogrammet fört dialog med systemansvarig.utveckling av verksamhetsprogrammet har skett. Statistik. Framtagande av statistik harskett cykliskt.syftet har varit att snabbt se om någon enhet har förändringar som behöver ses över. Statistik med möjlighet att jämföra avvikelser såväl över tid, som per enhet, har tagits fram per halvår. Enheterna har på detta sätt successivt kunnat arbeta med förbättringar. Mötesformer MAS/MAR har haft regelbundna träffar med legitimerad personal. På dessa möten har det bland annat diskuterats vilka förbättringsåtgärder som behövts utvecklas utifrån inrapporterade avvikelser.aktuella kvalitetsområdeområde har informerats och förts dialog kring hur genomförande ska ske inom verksamheten. Vidare tas nyheter inom området upp för upplysning och implementering. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1 Lex Maria. Alla allvarliga händelser ansvarar MAS/MAR för utredning och eventuell Lex Maria- anmälan till IVO. Ingen Lex Maria- anmälan har under året inrapporterats. Patientnämnden har rapporterat ett ärende som berör vård och omsorg.ärendet har avvikelsehanterats. En mer omfattande kvalitetsuppföljning har genomförts av MAS/MAR,SAS på såväl särskilda boende som hemvårdsområdena.medverkande på genomgången är från respektive enhet personal, enhetschef samt de legitimerade dvs sjuksköterska, arbetsterapeut samt sjukgymnast som arbetar mot enheten. Respektive enhet har sina resultat.övergripande redovisning av resultat som berör alla har skett till avdelningschef och enhetschefer på möte. 6

Enhetscheferna ansvarar för årlig verksamhetsrapportering HSL per enhet, som tillförs den samlade Patientsäkerhetsberättelsen. Här redogör enheterna för hur de arbetat med patientsäkerhet inklusive uppföljning/utvärdering. Förbättringsområde per enhet har respektive enhetschef ansvarat för att arbeta vidare med.dessa följs upp under nästa år av MAS/MAR och SAS. Övergripande för samtliga enheter ser vi behov av : - förbättrade rutiner för informationsöverföring internt med ökad samverkan mellan enheter samt framtagande av enhetliga rutiner -utveckling av preventivt arbetssätt mot patienten med riskanalyser - att göra patienten mer delaktig i vården -även personalens delaktighet i utvecklingsarbete behöver förbättras -Förbättring i teamarbetet gällande främst åtgärdsförslag och uppföljning avvikelser behöver utvecklas. -utbildningsbehov och plan för utveckling utifrån resultatet behöver tas fram Förutom kvalitetskontroller, tillsyner, avvikelsekontroller har följande skett: Införandet av beslutsstöd, som är en kvalitetssäkringsmetod, har fortsatt under året för rehab personal och har även införts i verksamhetssystemet. Hjälpmedel registreras successivt med ID-märkning i vårt verksamhetssystem som därmed ger bra spårbarhet av hjälpmedlet. När information kommer från leverantörer om bristande kvalitet på hjälpmedel som rör patientsäkerheten så spåras dessa därigenom snabbt i systemet och åtgärdas av kommunens hjälpmedelstekniker. En del hjälpmedel på kommunernas boende uppvisade ett flertal brister. Samtliga hjälpmedelgår numera via kommunens Hjälpmedelscentral. Läkemedelsgenomgångar har utvecklats i samverkan med primärvården. Apotekare har till viss del anställts av primärvården. Därmed har arbetet med att genomföra tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar utvecklats. Läkemedelsgenomgångar under året erbjudits alla på särskilda boende. Sjuksköterskorna genomför innan en skatting som ligger till grund för genomgången. Plan att fortsätta att erbjuda även patienter i ordinärt boende som omfattas av hemsjukvård finns från primärvården sida. Utbildningsinsatser. Utveckling av kunskaper om demenssjukdomar och handledning till personal inom detta område har fortsatt. 7

Under året har kvalitetsregistret BPSD fortsatt att implementeras på särskilda boende enheter främst demensenheter men även vissa andra särskilda boende. BPSD registret är en metod för att öka kvaliteten vid omsorg av personer med speciella demenssymtom. Resultatet har blivit att personalen nu mer tänker på varför ett BPSD uppstår och försöker hitta olika om vårdnadsåtgärder för att lösa detta. Användningen av lugnande medel har minskat, vårdtyngden har minskat och användning av smärtstillande läkemedel har ökat. Personcentrerade aktiviteter har ökat med denna metod. Swedem är ett register som har till syfte att förbättra kvaliteten på demensvården genom att samla in data och följa upp förändringar i patientgrupper, diagnoser och behandling.legitimerad personal har utbildats i genomförande av demenssjuksköterska och ska överta ansvar för detta 2015 på enheterna. Legitimerad personal har i samverkan med lasarettet i Trelleborg och primärvården Trelleborg fått fortbildning om olika hälsoproblem. Utbildning i olämpliga läkemedel för äldre har varit i fokus. Utbildningsinsatser har genomförts för omvårdnadspersonal kring lyftutbildning/lyftkörkort. En utbildning i förflyttning för all rehabpersonal á två dagar per behandlande personal har också genomförts Målsättningen med denna utbildning var att samtliga i rehabgruppen skulle få god kunskap i manuella förflyttningar, en frågeställning de ofta möts av i arbetet. Sjuksköterskor har genomfört utbildningstillfällen för nyanställda eller ej tidigare delegerade hemvårdare i läkemedelsutbildning och diabetesvård. Kompetensutveckling om syn- och hörselhandikapp har fortsatt. Utbildning i Nationell patientöversikt, NPÖ har införts under 2014. Detta är ett sätt att via patientens journal se över vårdgivargränser. Antal utbildad personal är i kommunens hemvård hög. Interna HSL- utbildningar genomförs regelbundet så enhetscheferna, utifrån patienternas behov kan fortbilda sin personal. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Enheterna ansvarar för egenkontroll av sin verksamhet. Detta sker bland annat genom avvikelsegenomgång i team. Upplevelsen av hälso- och sjukvårdens insatser ingår i årliga brukarundersökningar. 8

MAS/MAR ansvarar för kontroll av kvaliteten, både bokade och icke föranmälda,förutom bokad kvalitetsuppföljning som redogjorts för i tidigare kapitel har spontana tillsyner skett på särskilda boende. Personal har intervjuats och fått redogöra för hur HSL fungerar på enheten.besök och genomgångar har också skett vid behov på enheter där kvaliteten varit bristande eller behov av stöd framförts. Åtgärdsförslag och uppföljningar har skett. Behov av rehabilitering är ofta anledning till att patienten är på korttidsenheten. MAR rollen hade fått i uppdrag att på olika sätt se över och följa upp att rehabiliterings möjligheten förstärkts för patienten. Fler personalresurser tillskapades.detta uppdrag har inte slutförts då MAR tjänsten varit vakant sedan slutet av september.plan läggs att detta genomförs 2015 av ny befattningshavare. Öppna jämförelser, Resultatet speglar år 2011-13 dvs resultaten gäller inte år 2014.Nämnas kan emellertid: Trender som finns var att fler brytpunktssamtal genomförts men färre efterlevande samtal.smärtskattning har utökats.kring detta register samverkar kommunen med primärvårdens läkare. Palliativa registret är till stöd, och registreringar i detta register har utökats under 2014. Registrering i kvalitetsregistret Senior Alert var inte tillräckligt bra.registret speglar registrerade åtgärder mot fall,trycksår och undernäring för patienter som lagts in i systemet Senior Alert.Observera att detta inte innebär att man inte arbetat med områdena.t ex har fallskador personer 80 år och äldre minskat.tillgodosedda rehabiliteringsbehov och funktionsförmåga 12 månader efter stroke har också ökat. Systematik och möjlighet att följa upp åtgärder är dock viktig och detta kan följas via Senior Alert.Plan finns för utveckling under 2015. Förskrivning av läkemedel ligger under primärvårdens ansvar därför är resultaten kopplar till läkemedel inte i huvudsak ett kommunat ansvar, men samverkan sker om patienter är inskrivna i hemsjukvården. Under 2014 har en stor satsning gjort genomatt genomföra läkemedelsgångar med såväl apotekare, läkare och kommunens sjuksköteska. Då ser man både på antal och lämplighet. Vidare har sjuksköterskorna fått utbildning i olämpliga läkemedel för äldre. På detta sätt kan de signalera då en patient har något av dessa läkemedel så att läkaren kan se över behovet. Samverkan med omvårdnadpersonalen är god 9

Trelleborgs lasarett har även genomfört tvärprofessionell genomgång då patient läggs in på vissa avdelningar. I övrigt ansvarar enhetscheferna för egenkontroller.mas/mar har ställt frågor om hygien som svarats på i form av egenkontroll. Egenkontroll sker även till legitimerad personal som fått redovisa olika områden utifrån sitt ansvarsområde.frågorna har gällt olika HSL område. Utifrån svaren har rutiner setts över av MAS/MAR. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Etablerade samverkansformer: Samverkan med Region Skåne Regelbundna möten med företrädare för primärvård. Gemensamma MAS- möten mellan Svedala, Vellinge och Trelleborgs kommun. Samverkan med Trelleborgs lasarett och kranskommunerna har försämrats och i stort sett upphört under senare del av året.orsak är omorganisation på lasarettet - Ledningskraft Ledningskraft är en del av satsningen Bättre liv för sjuka äldre som kommunen tillsammans med Regionen arbetat med. Ledningskraft är en överenskommelse mellan regeringen och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) och tanken är att en långsiktig hållbar utveckling formas, i samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, för att förbättra vård och omsorg i den nationella satsningen bättre liv för sjuka äldre. Ledningskraft ska ge stöd och verktyg till cheferna att skapa förutsättningar för en god och säker vård för de mest sjuka äldre. Ledningskraftsgrupp med MAS/MAR. chef från kommun, verksamhetschefer primärvården i Trelleborg och Trelleborgs lasarett har regelbundet träffats och arbetat med förbättringsområden. Deltagande i de nationella kvalitetsregistren är ett av arbetsområdena som Ledningskraft arbetat med. Gruppen har arbetat med områden som behöver förbättras enligt fastställd modell: God vård i livets slutskede Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg. Samverkan internt Tvärprofessionellt teamarbete med de yrkesgrupper som arbetar inom vård och omsorg på våra kommunala enheter finns. Legitimerad personal har genomgång på sina egna arbetsplatsträffar kring 10

ärende och åtgärder som all legitimerad personal kan ta lärdom av. På enheternas arbetsplatsträffar ingår som stående punkt att enhetschef kommunicerar kring avvikelser och hur de olika avdelningarna kan dra nytta av varandras förbättringsåtgärder. MAS/MAR har regelbundna träffar med enhetscheferna för sjuksköterskorna och rehabiliteringspersonalen MAS/MAR och SAS har regelbundna träffar. MAS/MAR möten med legitimerad personal sker regelbundet. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Genom Patientsäkerhetslagen har ett förtydligande skett på vikten av preventionsarbete dvs. inte bara omhändertagande av redan uppkomna fel. Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra fara eller risk för fara. Detta har skett genom teamarbete,framtagande av statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskanalysgenomgångar hardock inte varit tillräckliga och behöver utvecklas. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Rutin finns på att inkomna klagomål och synpunkter ska registreras, omhändertas, analyseras och återkopplas. Detta gäller alla inkomna klagomål och synpunkter oavsett varifrån de kommer.hsl klagomål och synpunkter ska registreras som avvikelser. SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Avvikelser: Hela avvikelsesystemet är gemensamt för de lagrum som vård och omsorg arbetar utifrån dvs. SoL, HSL och LSS. Avvikelserna omhändertas av olika yrkesgrupper utifrån dess innehåll. Rutin finns sedan lång tid att alla avvikelser ska rapporteras och omhändertas.enhetschef sammanställer årligen i en patiensäkerhetsberättelse. 11

Sammanställning och analys av avvikelser SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Enheterna ansvarar för att regelbundet sammanställa, analysera och åtgärda enhetens avvikelser samt rapportera vidare i verksamhetssystemet.årligen skriver enhetscheferna en patientsäkerhetsberättelse som MAS/MAR analyserar.resultaten ingår som del i denna patientsäkerhetsberättelse. Statistik på avvikelser,inkomna mätresultat tas fram och analyseras två gånger per år. MAS/MAR ansvarar fortlöpande för analys av avvikelser, förslag till åtgärder samt uppföljning av händelser av allvarligare slag. MAS/MAR kommunicerar med avdelningschefer, enhetschefer och legitimerad personal utifrån resultaten. Synpunkter från anhöriga och närstående utreds och följs upp såväl av enheterna som av MAS/MAR om vi kontaktats. Risk för, och händelser av allvarligare art ska Lex Maria- anmälas av MAS/MAR. Under året har ingen Lex Maria anmälan skickats till Inspektionen för vård och omsorg. 12

Statistik på inkomna avvikelser: Bemötande *Dokumentation Fallrapport Br. Info. överföring *Br. Info. Överföring Extern *Br. Info. Överföring Intern Medicinsk teknisk utrustning Larm/ Sökarsytem Läkemedel Omvårdnadshändelse *Utebliven insats Övrigt, ange vad 2008 8 0 2212 62 0 0 20 921 4 100 0 107 3434 2009 15 0 2375 57 0 0 6 935 4 93 0 113 3598 2010 22 0 2650 55 0 0 7 1630 12 135 0 186 4697 2011 25 0 2663 38 0 0 18 1146 16 92 0 145 4143 2012 18 10 2908 12 47 8 15 870 4 51 108 13 4064 2013 17 16 2880 x 50 27 35 1049 24 55 114 x 4267 2014 49 14 2922 x 43 47 22 999 39 87 146 x 4368 Totalt 3500 3000 2500 2000 1500 2008 1000 500 0 Be-mötande *Dokument-ation Fall-rapport Br. Info. över-föring *Br. Info. Över-föring Extern *Br. Info. Över-föring Intern Larm/ Sökar-sytem Läke-medel Medicinsk teknisk utrustning Om-vårdnads-händelse *Ute-bliven insats Övrigt, ange vad 2009 2010 2011 2012 2013 2014 *I samband med byte av verksamhetssystem under2013 ändrades avvikelsetyperna. Dokumentation tillkom, Brister i Informationsöverföring delades i intern och extern. Övrigt togs bort. 13

Sammanfattning av avvikelser 2014. Avvikelser inom HSL är de som rapporteras mest. Fall- och läkemedelsavvikelser stod för 89,8% av de rapporterade händelserna. Även om det kan ses att övriga avvikelser ses öka något, vid jämförelse mot föregående år. Av de totalt 4368 avvikelser som rapporterades under 2014 har 3614 av dem avslutats, vilket motsvarar 82,7 %, året innan hade 84,7 % av avvikelserna avslutats. Fallavvikelser Totalt har fallavvikelserna ökat med 1,5 % från föregående år. Från 2880 till 2922 fallolyckor.på Särskilda boende, korttids- och växelvårdsenheten har dock fallen minskat med 5,3%. Inom ordinärt boende har fallen däremot ökat med 5 %. Den största ökningen av rapporterade fallolyckor finns procentuellt inom LSS och assistansenheten, där de ökat från 27 till 84 fall, vilket motsvarar en ökning i procent med 210 %, men med tanke på det låga antalet fall inom dessa verksamheter bör det inte fästas allt för stor vikt vid den stora procentökningen. Andelen skador som rapporterats efter fallolyckor var 8,2 % av de totalt 2 922 fallolyckorna. Följande skador rapporterades: 0,4% höftfrakturer,0,4% övriga frakturer, 2,4%sårskada,1,6% övrig sårskada och 3,5% övriga skador. Som övrig skada anges smärta, blåmärke, svullnad, men i ett stort antal avvikelser finns det inte angivit vad som avses med övrig skada. 1,3 % av fallolyckorna resulterade i läkarkontakt, 1,8 % i sjukhusvård, 3,2 % i observation/övervakning och i 11,2 % gjordes det en bedömning/undersökning av sjuksköterska, detta enligt hur avvikelserna fyllts i av leg. Personal i fliken ytterligare uppgifter. Vid 95,4% av fallolyckorna uppgav omvårdnadspersonalen att de tagit kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Riskbedömning har gjorts vid teamträff i 15,3% av fallen och i 6,2 % har det ej gjorts någon riskbedömning. I 78,4% av fallrapporterna har man inte alls uppgivit om riskbedömning gjorts eller ej. Fallolyckorna inträffar vanligast mellan kl.23:00-07:00, då 32,4% av fallen sker. Minst fall sker på kvällen då 15,8%av fallen äger rum. 07:00-11:00 sker 18,2%av fallen, 11:00-15:00 sker 17,7% och mellan 15:00-19:00 sker 16,4 % av fallen. Läkemedelsavvikelser Läkemedelsavvikelserna minskade med 4,8 % från föregående år. Den största minskningen kan ses inom LSS och assistansenheten där avvikelserna minskat med 21,3%, från 61 till 48 avvikelser, samt inom ordinärt boende där de minskat med 18 % från 524 till 430 läkemedelsavvikelser. En ökning av antalet läkemedelsavvikelser kan dock ses inom Särskilda boende där de ökat med 11,5 % från 459 till 512 avvikelser. Det som vanligast anges om vad som hänt i läkemedelsavvikelsen, är utebliven dos/läkemedel, vilket stod för 74 % av de rapporterade avvikelserna. Detta inträffar i 70,8 % av avvikelserna i samband med överlämnandet. Tidpunkten när flest läkemedelsavvikelser rapporteras inom Särskilda boende är mellan kl. 07:00-11:00, då 31,6 % av händelserna äger rum. Även inom LSS och assistansenheten är det vid denna tidpunkt flest läkemedels avvikelser sker 47,9 % av avvikelserna. Inom ordinärt boende ses det däremot en annan tidpunkt 11:00-15:00, då det rapporteras flest läkemedelsavvikelser, vid den tidpunkten det rapporterades 14

32 % av läkemedelsavvikelserna. Mellan kl. 07.00-11:00 rapporterades det 23,9 % av avvikelserna. Vanligaste orsaken till avvikelsen uppges vara personalens glömska. Inom u Särskilda boende uppgavs det i 58,2 %, inom ordinärt boende 57,8% och inom LSS och assistansenheten 39,5% i avvikelsen som orsaken. På frågeställnigen hur bemanningen varit på enheten när händelsen inträffade uppges det inom att vid Särskilda boende 76,8 % av avvikelserna att det varit bemanning enligt schema. Motsvarande siffra inom ordinärt boende är 74,5% och LSS och assistansenheten 89,6 %. I avvikelserna uppgavs det att 6,4 % inom Särskilda boende,7,2 inom ordinärt boende och 4,2 % inom LSS och assistansenheten, att den enskilde drabbats av omedelbara konsekvenser av händelsen. På frågeställningen om direkta åtgärder har vidtagits uppgavs det följande (fylls i av leg. personal) Av de totalt 999 läkemedelsavvikelserna hade 11 (1.1%) resulterat i läkarkontakt, 22 (2,2 %) i observation/övervakning, 1 (0,01 %) i sjukhusvård och 55 (5,6 %) i bedömning/undersökning av sjuksköterska. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 En individuell genomförandeplan ska finnas.finns behov av HSL insatser ska även detta framgå i genomförandeplanen. HSL- personal har också träff med patient och närstående vid inflyttning till särskilt boende samt vid samordnad vårdplanering gällande HSL- insatser och vårdplanering. Detta arbetssätt har fungerat. Patientens läkare ansvarar för erbjudande om årlig hälsokontroll. Dessa sker i samverkan med HSL- personalen och patienten avgör om anhörigas medverkan. I ordinärt boende sker information mellan patient, HSL- personal samt närstående, utifrån patientens önskemål. SIP = Samordnad individuell plan. Denna långsiktiga plan ska erbjudas till alla multisjuka patienter där det är möjligt. Patient, närstående och berörda professioner är grunden för att det ska ske. Under året har SIP genomförts med olika mängd utifrån vårdcentral. I Ledningskraft finns framtagen blankett för SIP. Under kommande år finns mål inom primärvården att antal SIP ska öka. Vid all palliativ vård ska en tydlig planering genomföras i samverkan med patient, närstående, primärvård och kommunal HSL- personal. Det är ytterst viktig att god framförhållning i vården sker i livets slutskede. Då personen avlidit ska sedan Palliativa registret fyllas i. Utvärdering ska sedan visa på förbättringsområden inför framtida palliativa patienter. Detta har varit väl känt och arbetat utefter under flera år. Behov av samverkan med primärvård gällande brytpunktssamtal har påtalats. I Ledningskraft har det under året lyfts fram förbättringsförslag. 15

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Fortsatt arbete i Ledningskraft och inom verksamheten med områdena: God vård i livets slutskede- Palliativa registret Preventivt arbetssätt- Senior Alert God vård vid demenssjukdom-bpsd, Swedem God läkemedelsbehandling för äldre, Sammanhållen vård och omsorg -Detta har genomförts enligt plan. Fortsatt utveckling av kvaliteten i dokumentation. - Har under året arbetats med men är i behov av fortsatt utveckling. Ta fram nya rutiner för journalgranskning. -Detta har inte blivit klart utan arbetas med i grupp. Implementera NPÖ. -Har genomförts utbildningar samt uppföljning. Det är endast enstaka som använder NPÖ. Orsak anges som att det inte fullt ut är genomfört inom Primärvård. Påbörja projekt Hemrehabilitering. - Har inte skett. Ledningen har istället valt att satsa på ergonomi utbildning till personal via rehab enheten. Detta medför att de inte har möjlighet att arbeta med införande av hemrehabilitering. Utveckling av enheternas teamarbete och att de därmed förbättrar arbetet med riskanalyser och uppföljning/utvärdering av avvikelser. -Enhetlig rutin för teamarbete har under slutet av året beslutats för hemvården. Förbättring av riskanalyser har endast skett i liten skala. Fortsatt utveckling av preventionsarbete med riskanalyser i teamarbetet behöver förankras och förbättras. Detta ingår i Senior Alert som enheterna arbetat med i olika grad under året.tyvärr kan konstateras att Senior Alert inte heller detta år har nått större genombrott. Enstaka enheter arbetar med det så som det är tänkt. Plan för 2015 finns. Ny kvalitetsgenomgång på alla enheter i samverkan med SAS. -Detta har skett under året. Resultat har visat på lite olika förbättringsområden per enhet.övergripande resultat samt förslag på förbättringar har redovisats för enhetscheferna samt avdelningschef. Uppföljng såväl per enhet som övergripande kommer att genomföras 2015. 16

Avvikelserna skulle separeras från Socialtjänstlagen. - Detta har varit planerat men ej genomförts eftersom programlösning ej är inköpt. Dock har SAS tjänsten inneburit att avvikelserna har granskats ur de olika lagrummen. Antal Lex sarah anmälningar har ökat. I många av dessa har samverkan med SAS skett då avvikelserna ibland berör säväl Sol som HSL Deltagande i Ledningskraft har fortsatt under året. -Samverkan med lasarettet i Trelleborg har inte genomförts under hösten. Trolig orsak är omorganisation inom Region Skåne. Detta har medfört att de medarbetare vi samverkat med försvunnit och inga nya ersättare är på plats. Detta gäller enbart slutenvården. Däremot att vi fått mycket bättre samarbete med primärvården inklusive den palliativa enheten som nu tillhör primärvården. Läkemedelsöversyn -Har ökat via läkemedelsgenomgångar av ansvarig läkare i samverkan med kommunens HSL personal. Kommunal rehabilitering. -Korttidsenheten har under året fått i uppdrag att utveckla ett rehabiliterande synsätt.personalstyrkan har utökats. Övergripande mål och stategier för år 2015 -Fortsatt arbete i Ledningskraft och inom verksamheten med områdena: -God vård i livets slutskede- Palliativa registret -Preventivt arbetssätt- Senior Alert.Utveckla Senior Alert med utökning av riskanalyser. MAR samt äldrelots kommer att arbeta med detta under året. -God vård vid demenssjukdom-bpsd, Swedem. Fortsatt arbete på enheterna ska ske. -God läkemedelsbehandling för äldre. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar planeras i ordinärt boende. -Sammanhållen vård och omsorg. Fortsatt arbete med att hitta möjligheter kring arbetet att förbättra kvalitet och undvika återinläggning. Samordnad individuell plan (SIP) ska genomföras på fler patienter i behov av planering. Nytt område inom Ledningskraft som påbörjas under 2015 är: 17

- Äldres psykiska Hälsa -Fortsatt arbete med att få enheternas team att arbeta med riskanalyser och uppföljning av avvikelse. -Fortsatt arbete med att utveckla HSLdokumentation och journalgranskning. -Utarbeta möjlighet till att i NPÖ bli procucenter dvs att vår journalföring kan läsas av andra vårdgivare. -Uppföljning av kvalitetsgenomgång som gjordes 2014 av MAS,MAR,SAS. -Under året kommer beslutsstöd för sjuksköterskor att införas. I detta ingår utbildning i klinisk bedömning. -Nytt samverkansavtal ska träda ikraft 2016.Utifrån tankar i det nya samverkansavtalet ska det under året analyseras och påbörjas åtgärder för att möta dess innehåll. Avtalet kommer att vara ett utvecklingsavtal och successivt formas. Olika arbetsgrupper håller med SKL och Region Skåne på att tydliggöra innehållet.vård och omsorg kommer utifrån innehållet att behöva ta fram nya rutiner och arbetssätt. -MAR hade fått i uppdrag under 2014 att på olika sätt se över och följa upp den planerade utvecklingen av ett rehabiliterande synsätt på korttidsenheten. Detta mål läggs på 2015. Trelleborg 2015-02-28 Marie Bergholtz Medicinskt ansvarig sjuksköterska 18