ulf.rosenqvist@lio.se Medicinska Specialist Kliniken Lasarettet i Motala
Mål NDR-IQ 1 2003 Halvera gapet mellan verkligheten (varje enhets egen måluppfyllelse) och 100% måluppfyllelse gällande de Nationella riktlinjerna Nationella Diabetesregistret (NDR) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Qulturum i Jönköping
Diabetesteamet i Motala Ann-Christin, Lena, Anna, Malin Ulf Thomas Gars, Sofia Sunnerud (läkare) Mia (blodtryckssköterska) Katarina, Camilla (dietister) Annelie (fotterapeut) Eva, Madeleine, Linda (rökavvänjnings Ssk)
Mål NDR-IQ ------------------------------------------------ 100 % >80%. 60. - 40% 2003 2004 2009 2013
Multifaktoriell intervention och kardiovaskulär sjukdom hos patienter med typ 2-diabetes Lancet 1999; 353: 617-22 N Engl J Med 2003; 348: 383-93 N Engl J Med; 2008; 358: 580-93 Peter Gæde, Pernille Vedel, Nicolai Larsen, Gunnar Jensen, Hans-Henrik Parving och Oluf Pedersen STENO-2
Steno-2: NNT (Number needed to treat) Antal patienter med mikroalbuminuri med typ 2-diabetes som behöver behandlas i 13 år för att förhindra ett/en... Dödsfall 5 patienter Kardiovaskulärt dödsfall 8 patienter Stor kardiovaskulär händelse 3 patienter Progression till nefropati 5 patienter Dialys 16 patienter Laserbehandling 7 patienter STENO-2
Vad och hur gjorde vi? KAOS Kvalitet Av Optimal Struktur Kan våra resultat förbättras? Samtliga riskfaktorer Kvalitetsbaserad vård Strukturerat omhändertagande Kan patientens upplevda vård förbättras/ej försämras? - Diabetesprofil Patientupplevelse Vårdöverenskommelse Enhetens medarbetare, telefonnummer
Forsknings- och utvecklingsprocessen (utvecklingsarbete) PDSA-cirkeln
Arbetsplan; NDR-IQ Mäta våra resultat Brev till patienterna Arbetsplan för oss själva Extrafrågor till NDR Ny mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat
Arbetsplan; NDR-IQ Mäta våra resultat Brev till patienterna Arbetsplan för oss själva Extrafrågor till NDR Ny mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat
Variabel RESULTAT NDR IQ 1 Målvärde enligt NDR Mål % Verkligheten, före % HbA1c < 6.5 100 32 Kolesterol < 5.0 100 53 LDL-Kolesterol < 3.0 100 49 HDL-Kolesterol >1.0 100 77 Triglycerider < 2.0 100 79 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < 140 100 69 < 85 100 85 Rökare Ingen 100 rökfria 85
Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat
KAOS A. Hur ofta motionerar Du? (Ca 30 min promenad eller motsvarande) Aldrig ; < 1 gång/vecka ; 1-2 gånger/vecka ; 3-5 ggr/v ; varje dag B. Hur många lätta insulinkänningar, som Du klarar själv, har Du cirka/månad? Ingen ; 1-5 ; 6-10 ; >10 stycken C. Hur många svåra insulinkänningar, som krävt hjälp av någon utomstående, har Du haft under det senaste halvåret? Ingen ; 1-2 ; 3-5 ; >5 stycken D. Hur mår Du allmänt, just nu?. (Från 0 = dåligt, till 6 = utmärkt) E. Upplever Du att diabetessjukdomen påverkar/är ett hinder i Din vardag?. (Från 0 = i hög grad, till 6 = inte alls) F. Hur nöjd är Du med Dina sjukvårdskontakter med anledning av Din diabetes?. (Från 0 = mycket missnöjd till 6 = mycket nöjd) G. Självtestar Du blodsocker? Aldrig ; < 1 gång/månad ; varje månad ; varje vecka ; dagligen H. Röker Du? Ja, hur mycket../dag; Nej
Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat
Arbetsplan, för mottagningen Hur mår Du Allmänt Blodsockermässigt HbA1c Hemblodsocker Hypoglykemier Rökning BMI Vikt, Midja Motion Blodtryck Blodfetter Kärlskydd Biverkningar Ifyllande av NDR Diabetesprofil Individuell vårdplan
Allmäntillstånd 1. Allmäntillstånd gott allmänt samt med sin diabetessjukdom OK NEJ Fortsätt oförändrat Efterhör vad som krånglar, och försök åtgärda
Blodsocker 2. Blodsocker Målvärde HbA1c < 6.5 (kost/tabletter < 6.0) < 6.5 > 6.5 Nytt besök 6 månader ökat antal blodsockerkontroller daglig telefonkontakt mott nytt HbA1c ca. 6-8v individuella besöksintervall
Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Blodsockerkontroll
Mål blodsockersänkande behandling Kost < 47 mmol/mol (< 5.5 %) Tabletter < 52 mmol/mol (< 6.0 %) Insulin 47 57 mmol/mol (5.5 6.5 %) 52 62 mmol/mol (6 7 %)
Verkningsmekanismer för per orala diabetesläkemedel Metformin Dämpning av glukosproduktion från levern Magbiverkningar, laktatacidos Sulfonylurea (SU), Glinider Ökning av insulinsekretionen Hypoglykemi, viktuppgång Inkretiner Hämning av glukagon och ökning av insulinproduktionen Förlångsammad magsäckstömning Glukosidashämmare Långsam glukosabsorption från tarmen Magbiverkningar SGLT 2-hämmare (Forxiga ) Glitazoner Förbättring av insulinkänslighet Ödem, viktuppgång
Standardmätare OneMed Avancerad mätare Abbott Kassett mätare Mätare Glucocard X- meter Apotekets varunummer 20 33 09 Mätare Freestyle Lite Apotekets varunummer 20 00 33 Upphandling ej klar (överklagad) Teststicka Glucocard X-sensor Pris (AUP) exkl.moms 1.84 kr per st Teststicka FreeStyle Lite Pris (AUP) exkl.moms 2,64 kr per st Accucheck compact Plus Exkl.moms 2.22 kr styck Sedan beslutet passerat Tings-, samt kammarrätt Undvik Bayer Breeze, Precision Xtra plus och gamla
Faktaruta Rekommenderade Östgötainsuliner HUMAN INSULINER Snabbverkande medellångverkande mix insulin Insuman Rapid Insuman Basal Insuman Comb 25 Humulin Regular Humulin NPH Actrapid Insulatard INSULINANALOGER Direktverkande långverkande mix insulin NovoRapid Levemir NovoMix 30 Humalog Lantus Humalog Mix 25, 50 Apidra (Tresiba )
1 Enhet = 1 Enhet
Upphandlat Blodsockerstickor Hjälpmedel, kanyler, mm. Insuliner Kontinuerlig blodsockermätning Insulinpumpar Hjälpmedel till pumparna infusions set, mm.
Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Blodtryckskontroll
T. Losartan 50 mg 1x1, kontroll efter 4v. Vid kvarstående högt BT, öka till T.Losartan 50 mg 2x1, kontroll efter 4v. Vid kvarstående högt BT byt till T. Losartan/Hctz 100/25 mg 1x1, kontroll efter 4v, Vid kvarstående högt BT + T. Amlodipin 5-10 mg 1x1, kontroll efter 4v. Vid kvarstående högt BT, + T. Atenolol 50 mg 1x1, kontroll 4v. Vid kvarstående högt BT, Därefter fritt; T. Spironolakton, 25 50 mg 1x1, C. Furix R 30 60 mg 1x1, Alfadil 4 8 mg 1x1
Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Blodfettskontroll
Behandlingstrappa för höga blodfetter målnivå; Kolesterol < 4.5 (4) samt LDL < 2.5 (2) mmol/l Indikation Alla med en förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom, i synnerhet om > 40 år Vad? Simvastatin 40 mg 1x1 kontroll efter 4 veckor. Vid otillräcklig effekt, Om hög kardiovaskulär risk, och kolesterol > 4, byte till Lipitor 80 mg 1x1 Ny kontroll efter 4 veckor. Vid biverkningar, Vid muskelvärk, utsättande av statin samt kontroll av CK. Pröva igen, eller byte till Pravastatin 40 mg 1x1 (Kolesterol < 6.5) eller Crestor 10 mg 1x1 (Kolesterol > 6.5). Vid svår blandhyperlipidemi Vid påtaglig Triglyceridstegring eller kraftigt sänkt HDL-Kolesterol ev kombination Simvastatin + fibrat, Lipanthyl??? el nikotinsyra, Tredaptive???
Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Rökfrihet
Behandlingstrappa för rökavvänjning målnivå; 100% rökfria Individuellt samtal Gruppsamtal Nikotinersättningsmedel Rökavvänjningsmedel Zybane Champix Nikotinvaccination? NicVAX
Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Trombocythämmande behandling
Trombocythämmande behandling Alla med känd macroangiopath Typ 2-diabetes alla med någon mer riskfaktor Typ 1-diabetes; med diabetesduration > 20-25 år, eller > 45 år
Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Enkät, till oss själva hinner vi med Mätning av våra resultat Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat
Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Enkät, till oss själva hinner vi med Mätning av våra resultat Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat
Variabel RESULTAT NDR IQ 2 Målvärde enligt NDR Verkligheten före % Verkligheten efter KAOS % HbA1c < 6.5 32 41 Kolesterol < 5.0 53 73 LDL-Kolesterol < 3.0 49 82 HDL-Kolesterol >1.0 77 89* Triglycerider < 2.0 79 73 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < 140 69 83 < 85 85 90 Rökare Ingen 85 80
Variabel RESULTAT NDR IQ 3 Målvärde enligt NDR Verkligheten, före % Verkligheten efter KAOS % Verkligheten efter BKBB % HbA1c < 6.5 32 41 47 Kolesterol < 5.0 53 73 77* LDL-Kolesterol < 3.0 49 82 88* HDL-Kolesterol >1.0 77 89* 86 Triglycerider < 2.0 79 73 78 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < 140 69 83 86* < 85 85 90 93* Rökare Ingen 85 80 87 * innebär att målet nåtts
Har vi fått något mer för insatsen? ASA har ökat från 21 till 58% Oförändrat allmäntillstånd 75% (Hur mår Du allmänt just nu?) Oförändrad påverkan i vardagen 75% (Upplever Du att diabetessjukdomen påverkar/ är ett hinder i Din vardag?) Oförändrad vårdupplevelse 98% (Hur nöjd är Du med Dina sjukvårdskontakter med anledning av Din diabetes?) Alla patienter fick minst en diabetesprofil/år, innehållande en vårdöverenskommelse.
Sammanfattning av NDR-IQ Resultat kan förbättras genom ett strukturerat omhändertagande och upprepade mätningar/förändringar Detta behöver INTE kosta varken tid eller pengar, men åstadkommer en bättre kvalitet
NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före (%) Verkligheten, efter (%) Verkligheten, 1 år senare HbA1c < 6.5 100 32 47 51 Kolesterol < 5.0 100 46 78* 80* LDL-Kolesterol < 3.0 100 40 88* 90* HDL-Kolesterol >1.0 100 79 89 89 Triglycerider < 2.0 100 79 77 79 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck Rökare Ingen 100 rökfria < 140 100 67 86* 85* < 85 100 84 94* 93* 85 86 86
NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före Verkligheten, efter Verkligheten, 1 år senare Verkligheten, 3 år senare (%) (%) HbA1c < 6.5 100 32 47 51 49 Kolesterol < 5.0 100 46 78* 80* 85* LDL-Kolesterol < 3.0 100 40 88* 90* 85* HDL-Kolesterol >1.0 100 79 89 89 93* Triglycerider < 2.0 100 79 84 79 84 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < 140 100 67 86* 85* 89* < 85 100 84 94* 93* 94* Rökare Ingen 100 rökfria 85 86 86 83
NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före Verkligheten, efter Verkligheten, 1 år senare Verkligheten, 10 år senare (%) (%) HbA1c < 6.5 100 32 47 51 35 Kolesterol < 5.0 100 50 78* 80* 77* LDL-Kolesterol < 3.0 100 48 88* 90* 86* HDL-Kolesterol >1.0 100 79 89 89 75 Triglycerider < 2.0 100 80 77 79 81 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < 140 100 68 86* 85* 87* < 85 100 88 94* 93* 94* Rökare Ingen 100 rökfria 85 86 86 87
Är detta bra kvalité? Varför inte?
Mål NDR-IQ ------------------------------------------------ 100 %.?. 90 75 60.. 2003 2004 2005 2009
Behandlingsriktlinjer HbA1c < 6% (< 6.5) Blodtryck Njurfrisk Mikroalbuminuri Kolesterol Totalkolesterol LDL kolesterol HDL kolesterol kvinnor HDL kolesterol män 130/80 mm Hg (< 140/85) 125/75 mm Hg (< 130/80) 4.5 mmol/l (< 5) 2.5mmol/L (< 3) 1.3 mmol/l (> 1) 1.0 mmol/l Triglycerider 1.7 mmol/l (< 2) Rapport NDR 2006 SFD Nya riktlinjer klara 2009
Resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål % Verkligheten, före % (2003) Verkligheten nu % (2013) HbA1c < 6.0 100 25 20 Kolesterol < 4.5 100 27 65 (*) LDL-Kolesterol < 2.5 100 30 66 (*) HDL-Kolesterol Män Kvinnor > 1.0 > 1.3 100 100 Triglycerider < 1.7 100 65 66 Systoliskt blodtryck < 130 100 46 61 Diastoliskt blodtryck < 80 100 72 82 Rökare Ingen 100 rökfria 85 87 86 74 65 65
Vi har skapat ett system som får exakt de resultat som det är skapat för! 1) Vi måste ta reda på varför inte alla når målen! 2) Vad måste vi göra för att nå de nya målen?
Forsknings- och utvecklingsprocessen (utvecklingsarbete) PDSA-cirkeln
Uppföljningsstudierna Blodsocker Blodtryck Blodfetter Rökning
Uppföljningsstudierna Blodsocker Blodtryck Blodfetter Rökning Ligger nära målet Patientoro Telefonkontakt Sensormätningar Biverkningar Patient vill inte Lat doktor Brev med recept statin Ändra BT-medicin vid varje besök
Mål NDR-IQ ------------------------------------------------ 100 %.!. 90 75 60.. 2003 2004 2009 2013
ulf.rosenqvist@lio.se
Uppföljningsstudierna 2009 NDR https://www.ndr.nu/frameset.asp
Blodtrycksstudien Orsaker till att behandlingsmålet ej uppnåddes Antal patienter (n) Ligger nära målvärdet 65 Ligger bra nu 24 Pågående förändringar 28 Slö doktor 13 Annan sjukdom, graviditet 6 Biverkningar 4 Hopplös patient 4 151 av 441 patienter hade BT > 130/80, eller >125/75 vid mikro/makro- albuminuri eller Kreatininstegring
Lipidstudien Orsak till att målvärdet ej uppnåtts Antal, före (n) Antal, efter (n) Nära målvärdet 31 24 Pågående ändringar 17 2 Ligger nu bra 10 39 Annat ( Hopplös patient, vill ej, annan sjukdom) 7 6 Slö doktor 6 0 Biverkningar 2 2 Totalt 73 73 73 av 441 nådda inte behandlingsmålet, Kolesterol < 4.5
Blodsockerstudien Orsaker till att behandlingsmålet ej uppnåddes Antal patienter (n) Nära målvärdet 68 Tillfällig försämring 38 Hopplös patient, vill inte 58 Bristande sjukvård 21 Rädsla hypoglykemier, stickrädsla 18 Nyss insjuknat 7 Annan svår sjukdom 6 216 av 441 patienter nådde inte målet, Typ 1 HbA1c 6-7 %, Typ 2 < 6.5 %
Rökning 2003 2009 Antal rökare % 15 17 71 patienter av 441 är inte rökfria. Lika många män som kvinnor och lika många med debut före som efter 30 år
Jämförelser mellan sjukhusen 2006
NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före Verkligheten, efter Verkligheten, 1 år senare Verkligheten, 3 år senare (%) (%) HbA1c < 6.5 100 32 47 51 49 Kolesterol < 5.0 100 46 78* 80* 85* LDL-Kolesterol < 3.0 100 40 88* 90* 85* HDL-Kolesterol >1.0 100 79 89 89 93* Triglycerider < 2.0 100 79 77 79 83 Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < 140 100 67 86* 85* 89* < 85 100 84 94* 93* 94* Rökare Ingen 100 rökfria 85 86 86 83
Vi har skapat ett system som får exakt de resultat som det är skapat för! 1) Vi måste ta reda på varför inte alla når målen! 2) Vad måste vi göra för att nå de nya målen?
Medel HbA1c för landets medicinkliniker Patienter < 30 år Linköping 7.0 Motala, Norrköping HbA1c 6.9
Medel HbA1c för landets medicinkliniker Patienter > 30 år Linköping 7.1 Norrköping 6.7 Motala 6.3
HbA1c (medelvärden) LiM ViN US Sverige 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 2001 7.3 6.8 7.5 7.1 7.1 6.9 7.3 7 2002 7.1 6.5 7.3 7 7 7 7.2 7 2003 7.2 6.7 7.5 7.3 7.2 7 7.3 7 2004 7 6.4 7.2 6.9 7.1 7.1 7.2 6.9 2005 6.8 6.3 7 6.9 7 7.1 7.1 6.9 2006 6.9 6.3 6.9 6.7 7.0 7.1 7.1 6.9
Blodtryck LiM ViN US Sverige 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 2001 125/72 133/76 128/74 139/78 129/71 133/74 126/72 140/78 2002 122/71 133/75 126/73 137/78 129/71 134/74 127/73 139/77 2003 123/71 130/75 127/73 129/74 129/74 132/75 128/73 138/77 2004 122/69 129/73 128/72 130/73 127/71 133/74 128/73 137/76 2005 122/70 128/73 125/71 132/74 127/73 136/77 127/73 136/76 2006 121/69 127/71 125/70 131/73 126/72 131/75 127/73 135/75
Kolesterol LiM ViN US Sverige 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 2001 5.7 7.3 - - 4.5-4.6 5.2 2002 5 5.1 5.3 5.4 5 5.2 4.9 5 2003 4.8 4.8 4.9 5.2 5.1 5.3 4.9 4.9 2004 4.4 4.5 4.7 4.8 4.7 4.7 4.8 4.8 2005 4.4 4.4 4.6 4.8 4.6 4.8 4.7 4.8 2006 4.6 4.3 4.7 4.8 4.8 4.9 4.7 4.7
LDL-Kolesterol LiM ViN US Sverige 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 0-29 >30 2001 3.0 4.7 - - 2.5-2.5 3 2002 2.9 3.0 3.3 3.1 2.8 2.9 2.8 2.8 2003 2.8 2.8 2.8 2.9 2.9 2.9 2.7 2.7 2004 2.4 2.3 2.6 2.6 2.5 2.5 2.7 2.6 2005 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 2006 2.2 2.3 2.5 2.4 2.5 2.6 2.6 2.5
Målvärden ------------------------------------------------ 100 %.?. 90 75 60.. 2003 2004 2005 2006
Vad behöver vi arbeta vidare med? Blodsockerkontroll Typ 1 22.6% Typ 2 34.3% Lipider Kolesterol < 4.5 66 55 31% Lågdos ASA 62 36 8% Blodtryck < 130/80 65 65 60% Rökning Icke-rökare 85%
Uppnådda resultat 2003 jmfrt med 2007 2003 2007 HbA1c < 6% 28% 33% Kolesterol < 4.5 mmol/l LDL-Kolesterol HDL män > 1.0 kvinnor > 1.3 34 66 < 2.5 36 57 Triglycerider < 1.7 69 76 SBP < 130 mmhg 50 68 DBP < 80 mmhg 70 85 Rökfria 100% 83 83 75 71 72 64