Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län - hur ska de organiseras?

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 1 (35) Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län - hur ska de organiseras? Erling Nyman Nyman i Jäla www.nymanijala.se

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 2 (35) INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING!4 BAKGRUND!6 UTREDNINGENS SYFTE!6 UTREDNINGENS HUVUDFRÅGOR!7 UTREDNINGENS METOD OCH ORGANISATION!7 FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID!8 Psykologbemanning inom MHV/BHV!8 Basutredningar och utvecklingsbedömningar!9 Anknytning och samspel!10 Hälso- och sjukvårdslagen, ledningssystem och journalföring!11 Geografin uppluckras - ett av hälsovalets konsekvenser!11 Skollagen, riktlinjer & barnhälsoteam!12 Likheter och skillnader i synsätt & uppdrag!13 ENKÄTER OCH STATISTIK!14 BHV-psykologernas arbetsfält vid samtliga BVC i Örebro län våren 2012!14 Utvärdering av konsultationer med MHV/BHV-psykolog våren 2012!16 Statistik!16 UTGÅNGSPUNKTER!17 FRÅGOR OCH SVAR!18 Kontinuitet mellan MHV och BHV versus BHV och skola?!18. Underlag och erfarenhet för att upprätthålla god kompetens inom kunskapsområdet?!19. Andra åldersrelaterade brytpunkter än när barnet börjar förskoleklass?!20 Barnhälsovårdens arbete för barn och familj inför framtiden - Vart är vi på väg?!20. Skillnader och likheter mellan landstingets och kommunens psykologverksamhet?!23

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 3 (35) REFLEKTIONER OCH REKOMMENDATIONER!27 Utvärdering!27 Organisatoriska utmaningar!30 Rekommendationer!32 Bilaga 1: Typ och andel av insatser!33 Bilaga 2: Orsak till kontakt - barn!33 Bilaga 3: Orsak till kontakt - förälder!34

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 4 (35) SAMMANFATTNING Ett samverkansavtal träffats 1997 mellan Örebro läns landsting och Örebro kommun som innebär att två psykologtjänster inom barnhälsovården (BHV) placeras inom kommunens psykologorganisation. Avtalet har uppdateras vid några tillfällen och sträcker sig fram till årsskiftet 2013-2014. Barnhälsovårdsöverläkaren gav i uppdrag till utredaren att utvärdera denna Örebromodell och ge förslag till hur psykologerna inom Barnhälsovården i Örebro län ska organiseras. Örebro-modellen utvecklades som ett resultat av Dockan-projektet med ambition att motverka överdiagnosticering av barn i behov av särskilt stöd. Genom upplägget fick dessa barn sina behov tillgodosedda huvudsakligen genom strukturella insatser i förskolan. Antalet remisser till BUP och BUH minskade därmed. Inom modellens ram utvecklades också barnhälsoteam, som har kommit för att stanna. Familjecentraler är en annan framgångsrik form för samverkan mellan huvudmännen. Under de femton år som modellen tillämpats har en mängd förändringar ägt rum. Begreppet basutredningar är under avveckling, anknytning och samspel har kommit i centrum, liksom förälderns psykiska hälsa, framför allt post partum depressioner. Samtidigt har det systematiska kvalitetsarbetet satt fokus på bland annat jämlik vård på lika villkor, men också mer konkreta frågor som riktlinjer och rutiner, journalföring och sekretess. Hälsoval och privata förskolor har luckrat upp den geografiska områdesindelningen. Det hälsofrämjande syn- och arbetssättet är gemensamt för både landstingets MBHVpsykologer och Örebro kommuns psykologer. Tyngdpunkten i arbetet skiljer sig emellertid åt, klinisk psykologi landstingets psykologer respektive pedagogisk psykologi för kommunens psykologer. Mödra- och barnhälsovårdens kunskapsfält är brett. De 2.0 tjänsterna inom kommunen är uppdelat på tio psykologer, varför var och en förlägger 20% per tjänst till BVC. Detta riskerar fragmentera psykologverksamheten, med skiftande insatser och kvalitet som följd. Svårigheter med styrning och uppföljning har också framkommit. Med pågående samhällsförändringar i form av större valfrihet av såväl vårdcentral och förskolor accentueras rollerna för beställare och utförare. Dessutom pågår en diskussion om första linjens insatser för barn och ungdomar med indikerade psykiska problem. Här kommer sannolikt BHV-psykologen att involveras.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 5 (35) Mot denna bakgrund rekommenderas: I. Att Örebro-modellen avvecklas och att det avtal som reglerar landstingets köp av två psykologtjänster från Örebro kommun inte förlängs vid årsskiftet 2013-2014. II. III. Att en psykologenhet konsolideras för MHV och BHV, eventuellt inkluderande psykologer vid Ungdomsmottagningarna Ett tydligt ansvar som verksamhetschef behöver ges. Att utvecklingen av Barnhälsoteam fortsätter och implementeras i hela länet. Familjecentraler kan utgöra en arena för samverkan mellan MHV, BHV och kommunernas förskolor och socialtjänst. IV. Om Örebro-modellen ska bestå krävs att frågor om ansvaret för verksamhetschef, journalföring och sekretess klargörs.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 6 (35) BAKGRUND Ett samverkansavtal träffats 1997 mellan Örebro läns landsting och Örebro kommun som innebär att två psykologtjänster inom barnhälsovården (BHV) placeras inom kommunens psykologorganisation. Formellt köper landstinget 2.0 psykologtjänst av kommunen 1. Dessa två tjänster är fördelade på tio psykologer utifrån en geografisk uppdelning av kommunen. Psykologerna arbetar för barnavårdscentralerna (BVC), förskola och grundskola (t.o.m. åk 9) inom respektive område. En 1:e psykolog har ett samordningsansvar och är i sin tur underställd områdeschef Centralt skolstöd inom Förvaltningen förskola och skola, Örebro kommun. Sedan 2010 finns sex psykologer inom mödra- och barhälsovården, anställda vid BHV-enheten, Örebro läns landsting. Sedan februari 2012 finns en enhetschef för denna psykologenhet. Enhetschefen är underställd barnhälsovårdsöverläkare som tillika är verksamhetschef för BHV. Psykologerna arbetar inom mödrahälsovården i hela länet inkl. Örebro och inom barnhälsovården i länsdelarna, exkl. Örebro. Enhetschefens uppdrag är att samordna psykologarbetet i länet, men hon är inte linjechef för kommunens psykologer. Enhetschefen ska också delta i MHV- och BHVenheternas arbete. Organisationen av MBHV psykologer i Sverige ser olika ut i landet. Den form som utvecklats i Örebro län, där landstinget köper tjänster av kommunen, förekommer enbart i Örebro. För att bedöma om verksamheten sker i enlighet med Barnhälsovårdens kravspecifikation 2 och MBHV-psykologernas nationella riktlinjer 3 har BHV-enheten beslutat att en utvärdering ska genomföras som underlag för hur verksamheten ska organiseras fortsättningsvis 4. UTREDNINGENS SYFTE Syftet med denna utredning är att säkerställa att jämlik vård erbjuds på lika villkor inom barnhälsovården i länet där psykologernas arbete kännetecknas av barnhälsovårdens synsätt och de nationella riktlinjerna för mödra- och barnhälsovårdspsykologer. 1 Avtal angående samordnad psykologorganisation, 2007 2 Hälsoval i Örebro län, kravspecifikation Barnhälsovård, bilaga 1 till Krav- och kvalitetsboken, beslutad i LS 2012-12-11 3 Nationell målbeskrivning för Mödra- och Barnhälsovårdspsykologernas verksamhet 2007-09-21 4 Uppdragsbeskrivning: Hur ska Barnhälsovårdspsykologerna organiseras fr o m 2014, Leif Ekholm, Lena DahlgrenRutfjäll, Lise-Lotte Jakobsson, 2012-12-14

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 7 (35) UTREDNINGENS HUVUDFRÅGOR Utredningens huvudfrågor är följande: Vad motiverar behovet av kontinuitet mellan MHV och BHV ställt i relation till behovet av kontinuitet mellan BHV och skola? Hur stort underlag och vilken erfarenhet krävs för att upprätthålla god kompetens inom BHV-psykologernas kunskapsområde? Var kommer den framtida tyngdpunkten i barnhälsovårdens arbete att ligga i framtiden? Finns det andra åldersrelaterade brytpunkter att föredra för BHV-psykologerna inom BVC till skillnad från nuvarande brytpunkt som är när barnet börjar i förskoleklass? Vilka skillnader och likheter föreligger mellan psykologverksamheten inom Örebro läns landsting respektive Örebro kommun: Vad innebär olika huvudmän för psykologernas arbete inom BHV Vilken betydelse har lagstiftningen; Hälso- och sjukvårdslagen respektive Skollagen som definierar elevhälsans roll och uppdrag? Vad innebär journalsystem och -föring, sekretess och andra juridiska aspekter för psykologernas arbete? Hur ser samverkan ut med andra samverkansparter såsom MHV, barnspecialistverksamheter inom landstinget, vuxenpsykiatri och -habilitering samt förskola. Vilken betydelse har/får psykologernas kunskapsfält för mottagarna? Vilka kontaktorsaker och insatser erbjuds? Vilka är de vanligaste åldrarna som insatserna riktas till? Var ligger tyngdpunkten i arbetet, föräldra- eller barnkontakter? EPDS - hur har arbetet med depression i samband med barnafödande implementerats i psykologernas arbete, konsultationer och kliniskt arbete? UTREDNINGENS METOD OCH ORGANISATION I utredningen har material inhämtats genom kravspecifikationer, riktlinjer, årsrapporter, verksamhetsberättelser, årsredovisningar, enkäter och statistik. Intervjuer har genomförts av företrädare för landstingets hälsoval, BHV-överläkare och samordnare för barn- och elevhälsa, enhetschef respektive 1:e psykolog, fyra psykologer, fyra BVC sköterskor, samordnande sjuksköterska respektive barnmorska vid BHV- respektive MHV-enheten samt BHV-överläkare emeritus Lars-Olov Brorsson.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 8 (35) Till utredningen finns kopplat en styrgrupp som består av Leif Ekholm, verksamhetschef för BHV, Lena Dahlgren Rutfjäll, enhetschef Psykologenheten samt Lise-Lotte Jakobsson, 1:e psykolog Örebro kommun. FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Under utredningens gång har framkommit att ett antal förändringar har ägt rum under den 15-års period som överenskommelsen varit i kraft. Dessa förändringar påverkar villkoren för överenskommelsen varför de viktigaste beskrivs i det följande. Psykologbemanning inom MHV/BHV Barnhälsovården i Örebro läns landsting hade en växlande tillhörighet under 1990- talet. Den flyttades från primärvården till Samhällsmedicin 1994 och tillbaka till primärvården 1997. Behovet av psykologinsatser utreddes, diskuterades och förhandlades under flera år för att från och med 1997 landa på fem tjänster. Av dessa beslutade sig landstinget genom en överenskommelse med Örebro kommun för att köpa 2.0 tjänst från deras psykologorganisation. Det medförde att norra, västra och södra länsdel disponerade 1.0 psykologtjänst vardera, sammanlagt alltså 5.0 tjänst. Bakgrunden till denna konstruktion var att projektet Dockan under flera år lyft fram att barn i behov av särskilt stöd krävde samverkan mellan fyra kompetenser, nämligen specialpedagog, socionom, psykolog och läkare. En sådan samverkan skulle enligt projektet medföra att barnen inte skulle behöva dras in i hälso- och sjukvården utan kunna få sitt berättigade stöd inom förskolan utan att behöva få en diagnos, vanligtvis inom det neuropsykiatriska spektrat, exempelvis ADHD. Dessutom underlättade konstruktionen rekryteringen av nya psykologer då landstinget haft svårt att bemanna BHV-tjänsterna samtidigt som det redan fanns en psykologgrupp inom kommunen som härigenom kunde stärkas och utökas. Under flera år pågick diskussioner om ersättningsnivåer varför överenskommelsen reviderades först i januari 2003 och sedan i januari 2008. Parallellt växte behovet av psykologer inom mödrahälsovården fram vilket resulterade i att landstingsstyrelsen beslutade i februari 2008 att tillskjuta 2 mkr för psykosocialt stöd. Det medförde att 3.0 psykologtjänster kunde tillsättas från och med hösten 2009. Sammantaget innebar det att en psykologgrupp på sex ordinarie tjänster kunde bildas, varför gruppen blev fulltalig från och med februari 2010. Samtidigt utökades uppdraget till att omfatta såväl mödra- som barnhälsovården; dess uppdrag var...att erbjuda psykologisk kompetens till blivande och nyblivna föräldrar med barn upp till sex år inklusive konsultation till barnmorskemottagningarnas och barnavårdsmottagningarnas personal 5. Sedan 5 Handbok BHV kapitel 2.2.2. 2011-02-03: Mödra- och barnhälsovårdspsykologerna, personal och organisation

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 9 (35) februari 2012 finns en enhetschef för psykologernas samlade MHV/BHV uppdrag i länet. BVC i Örebro fick sin psykologiska kompetens från Örebro kommuns psykologgrupp, motsvarande 2.0 tjänst, fördelat på tio av gruppens 12 psykologtjänster. Sammanfattningsvis kan konstateras att psykologgruppen i Örebro kommun har erfarenhet från arbetet inom BVC, förskola och skola sedan ett 15-tal år, medan landstingets psykologgrupp inom MHV/BHV har funnits under de senaste tre åren. Basutredningar och utvecklingsbedömningar Under många år upptogs psykologarbetet inom BHV av barn med misstänkta neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Gruppen benämndes ibland som barn i gråzonen, ibland som barn med särskilda behov och senare som barn i behov av särskilt stöd. För att fastställa en eventuell funktionsnedsättning träffades en överenskommelse mellan länets kommuner och landstingets barnpsykiatri om att en basutredning skulle vara genomförd innan ett barn remitterades till barnpsykiatrin. En basutredning innebar att var och en av de fyra kompetenserna skulle göra sin bedömning inklusive psykologisk utvecklingsbedömning. Samtidigt framhölls att insatser inom förskolans (och skolans) ram skulle genomföras oberoende av om en diagnos var fastställd eller ej. Successivt upplöstes denna praxis och överenskommelsen avvecklades under 2010. Idag kan barn med misstänkt autismspektrumstörning remitteras direkt till Barnneuropsykiatriska mottagningen vid Universitetssjukhuset i Örebro. Ansvaret för vad som skall föregå remissen flyttades därmed från BNP till remittenten. I praktiken innebär det dock att bedömningar av de fyra kompetenserna ändå genomförs för att utgöra underlag till remissen. När det gäller barn med ADHD har studier visat att flertalet av de barn som vid 4 års ålder uppvisar tillräckligt många kriterier för att uppfylla diagnosen, utvecklas så att de vid 12 års ålder inte uppfyller kriterierna. Samtidigt finns det goda skäl att förebygga en negativ utveckling hos förskolebarn med en beteenderepertoar som uppenbart pekar i riktning mot ADHD, men då bör diagnos ställas inom barnpsykiatrin. Antalet utvecklingsbedömningar har minskat avsevärt i antal för psykologer inom BHV. Men fortfarande gäller att kommunernas psykologer ansvarar för utredning av barn med misstänkt utvecklingsstörning för placering inom särskolans ram. För att upprätta en tillräcklig kvaltet i dessa utredningar bör flödet vara tillräckligt, varför man rekommenderar att dessa huvudsakligen knytas till kommunernas psykologer.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 10 (35) Anknytning och samspel Betydelsen av en trygg anknytning mellan förälder och barn har lyfts fram allt tydligare under de senaste decennierna. Verksamheter med fokus på samspel mellan förälder och barn har vuxit fram i landet liksom i länet. Gryningen, Lindan, Björkdungen och Rosenberg är verksamheter som i flertalet fall har både kommit och gått. Samtidigt har medvetenheten om anknytningens betydelse för barnets utveckling vuxit sig allt starkare. Från specifika behandlingsmetoder som Marte Meo 6 har fokus flyttas till ett hälsofrämjande perspektiv genom framväxten av bland annat ICDP eller Vägledande samspel 7. Dess syfte är att främja en positiv uppfattning och inställning till barnet samt ett positivt känslomässigt samspel mellan föräldrar och barn, där föräldern har en vägledande och pedagogisk roll. Post partum depression och EPDS Förälderns egen psykiska hälsa är en kraftfull friskfaktorer för barnets psykiska utveckling. Nedstämdhet och depression efter förlossningen under spädbarnsåret har därför på motsvarande sätt visat sig vara en riskfaktor som påverkar anknytning och samspel liksom ytterst barnets utveckling 8. EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) är en skattningsskala som ger en möjlighet att uppmärksamma hur nyblivna mammor mår, och därmed upptäcka nedstämdhet och depression. Ungefär var tionde mamma (med en varians mellan 5 och 25%) uppvisar tecken på eller har en depression. Det förekommer också hos nyblivna pappor även om detta är betydligt mindre uppmärksammat. Utbildning i samtalsmetodik och screening med EPDS inleddes i länet under 2005 och tillämpas mer eller mindre generellt sedan dess. Förutom återkommande samtal med BVC sköterska förordas konsultation med MBHV-psykolog. De mammor som kräver mer specialiserad bedömning och behandling hänvisas till MBHV-psykolog, eller vid behov läkare på vårdcentral eller eventuellt inom psykiatrin. Screening erbjuds alltmer även utrikesfödda mammor på deras hemspråk. Inte bara post partum utan även före förlossningen är förälderns psykiska hälsa av betydelse för det förestående föräldraskapet. Många kvinnor brottas redan under graviditeten med nedstämdhet och depression. Reaktivering av gamla kriser från den egna barndomen, förluster av föräldrar och relationen till partnern påverkar förberedelsearbetet inför föräldraskapet och anknytningen till det ofödda barnet. Inom mödrahälsovården växer därför behovet av psykologiskt stöd från såväl barnmorska som psykolog. 6 http://www.martemeo.com 7 http://www.icdp.se 8 http://en.wikipedia.org/wiki/postpartum_depression

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 11 (35) Hälso- och sjukvårdslagen, ledningssystem och journalföring Mödra- och barnhälsovården styrs av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Dess övergripande mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen 9. Lagen lyfter fram tre nivåer, nämligen hälso- och sjukvårdspersonal, verksamhetschef och vårdgivare. Som ett stöd för att uppnå en god vård har socialstyrelsen upprättat föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 10. Nyckelorden är kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och en hälso- och sjukvård i rimlig tid 11. För detta krävs en tydlig styrning och ledning, men också uppföljning och utvärdering. I det konkreta arbetet behövs därför riktlinjer och rutiner som anger hur hälso- och sjukvården ska bedriva. När det gäller barnhälsovård finns det på nationell nivå en rikshandbok 12 som kompletteras på lokal nivå med Handbok BHV 13. Psykolog inom hälso- och sjukvården ska föra journal 14. Den 1 mars 2013 infördes ett datoriserat journalsystem för psykologerna. Psykologjournalen förs därmed i respektive vårdcentrals journal och anteckningar göras på det barn eller den förälder som kontakten gäller. För de tjänster landstinget köper av Örebro kommun förs idag anteckningar från BVC av psykolog inom kommunens journalsystem tillsammans med andra anteckningar från psykologens individinriktade arbete inom förskolan. Journalen avslutas när barnet går över i förskoleklass och lagras i anslutning till barnhälsovårdens övriga journaler. Detta är inte ett acceptabelt arbetssätt. Geografin uppluckras - ett av hälsovalets konsekvenser Alla landsting har sedan den 1 januari 2010 infört vårdval i primärvården enligt bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, lagen om vårdval (LOV). Den ger medborgarna rätt att fritt välja mellan olika vårdgivare, men också vårdgivares rätt att etablera sig i primärvården 15. I Örebro läns landsting benämns detta hälsoval. 9 http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19820763.htm 10 SOSFS2011:9; Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 11 http://www.socialstyrelsen.se/indikatorer/godvardverktygforuppfoljningochutvardering 12 http://www.rikshandboken-bhv.se/ 13 http://www.orebroll.se/sv/halsa-och-vard/for-vardgivare/barnhalsovarden/handbok/ 14 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14 15 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-2-10

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 12 (35) Barnhälsovården och därmed mödra- och barnhälsovårdspsykologerna är en del av hälsovalet. Örebro läns landsting har hittills ställt krav på att vårdgivare som vill öppna en vårdcentral tillika skall bedriva BVC verksamhet. Landstinget har sedan en övergripande barnhälsovårdsenhet som har till uppdrag att ge stöd och service samt utveckla det förebyggande arbetet för förskolebarn: Som stöd för alla länets BVC:er finns en central BHV-enhet. BVC skall följa BHV-enhetens riktlinjer och rekommendationer, delta i utbildningar samt följa krav på verksamhetsrapportering. Personal vid BHV-enheten utgörs av barnhälsovårdsöverläkare, samordnande sjuksköterska/ vårdutvecklare, socionom, samordnande psykolog, assistent samt MBHV-psykologer. Barnhälsovårdsöverläkaren har en myndighetsuppgift. BHV-enheten utvecklar det förebyggande arbetet för barn formulerar riktlinjer utifrån nationella direktiv och målsättningar sammanställer och följer upp statistik över BVC:s verksamhet bedriver fortbildning och handleder personal vid BVC ger service till BVC skriver egen verksamhetsplan 16 Till BHV-enheten är också psykologenhet knuten. Det fria vårdvalet innebär att medborgare har rätt att välja vårdcentral oberoende av bostadsort och vårdgivare. Detta påverkar den geografiska kopplingen mellan bland annat BVC och förskola. En familj kan vara knuten till en vårdcentral och ett BVC som inte har någon geografisk närhet till den förskola där barnet går. Geografin luckras upp. Skollagen, riktlinjer & barnhälsoteam Den förste juli 2011 trädde den nya skollagen i kraft. I skollagens andra kapitel har man för första gången tydligt definierat elevhälsans roll och uppdrag. Dess uppdrag är att stödja elevernas utveckling mot skolans mål och att alla elever från förskoleklass och uppåt har rätt till särskilt stöd förutsatt att en utredning visar att ett sådant behov föreligger. I lagen anges att elevhälsans främsta uppdrag är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande genom att erbjuda medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska kompetenser 17. 16 Hälsoval i Örebro län, kravspecifikation Barnhälsovård, bilaga 1 till Krav- och kvalitetsboken, beslutad i LS 2012-12-11 17 http://www.notisum.se/rnp/sls/fakta/a0100800.htm

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 13 (35) I riktlinjer för barn- och elevhälsan i Örebro kommun 18 anges att navet på förskolenivå är barnhälsoteamet i vilket ingår förskolechef, specialpedagog, psykolog, kurator, BVC-sköterska och BVC-läkare. Teamets uppdrag sammanfaller med elevhälsoteamets uppdrag på grund- och gymnasienivå och psykologens arbete... ska i huvudsak vara konsultativt och personalstödjande. Det förebyggande arbetet i låga åldrar samt tidiga insatser ska prioriteras 19. Den psykologiska kompetensen ska enligt riktlinjerna tillföra kunskap om barns och ungdomars utveckling och förutsättningar för lärande utifrån många av psykologins specialiteter. Samverkan i barnhälsoteam har fallit väl ut i Örebro och har successivt införts i så gott som samtliga kommuner i länet. Sammansättning är likartad med den skillnaden att MBHV-psykolog ingår ute i länsdelarna. Likheter och skillnader i synsätt & uppdrag Det övergripande målet för svensk folkhälsopolitik är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för befolkningen. En hälsofrämjande hälso- och sjukvård är en förutsättning för att nå detta mål 20. Mödra- och barnhälsovården är i sin tur en viktig länk i detta arbete. Det hälsofrämjande perspektivet kompletteras med förebyggande och sjukvårdande eller behandlande insatser, inte minst för psykologer inom MHV & BHV. Analogt framhåller skolverket betydelsen av en hälsofrämjande skolutveckling. Den viktigaste skyddsfaktorn för barn och ungdomar är att klara skolan 21. I skolans arbete som rör elevernas hälsa lyfts tre nivåer fram; främjande eller generella insatser, förebyggande eller selektiva insatser och åtgärdande eller indikerade insatser. Det hälsofrämjande synsättet inom de båda verksamhetsområdena är därför likartat. Samtidigt har betoningen i det konkreta arbetet utvecklats åt olika håll. Kommunens psykologer framhåller det konsultativa förhållningssättet med i huvudsak indirekt arbete till personal inom BVC och förskola. Bakom detta ligger ett systemiskt och lösningsfokuserat synsätt som innebär att se barnet i sitt sammanhang, i familjen och på förskolan. Syftet är då att välja insatser som inte stigmatiserar barn och föräldrar utan som genomförs på en strukturell nivå med 18 Riktlinjer för barn- och elevhälsan i Örebro kommun, 2012-10-23 19 Ibid sid 12 20 http://www.fhi.se/vart-uppdrag/halsoframjande-halso--och-sjukvard/ 21 http://www.skolverket.se/skolutveckling/halsa/halsoframjande-skolutveckling

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 14 (35) förskolan som arena, exempelvis genom generella eller selektiva insatser tillsammans med förskollärare i barngruppen där föräldrar också kan delta. Utifrån överenskommelsen med landstinget spänner Örebro-psykologernas arbetsfält över barnets första 16 år, från spädbarnstid till avslutad grundskola. De kan arbeta på föräldrars uppdrag likaväl som på förskolans uppdrag. Psykologen försöker kombinera dessa olika perspektiv och uppdrag och kommer därför ofta att fungerar som medlare eller förhandlare mellan förskola och familj. Allteftersom landstingets psykologenhet växer fram blir det tydligt att det konsultativa förhållningssätt är grundläggande även här. Men när det gäller valet av insatser sker detta på förälders uppdrag och riktas till barn, föräldrar och familj. Psykologerna har ett samverkansuppdrag i förhållande till kommunernas förskoleverksamhet, men inget handledande eller konsultativt uppdrag mot personalen. För dessa arbetsuppgifter svarar psykologerna i länets kommuner. I den konkreta vardagen för landstingets psykologer dominerar därför individuella, pareller familjesamtal. Insatserna får förebyggande och behandlande karaktär snarare än strukturell. Inte minst gäller detta mot bakgrund av den beskrivna förskjutningen mot anknytning och samspel liksom post partum depressioner och föräldrastöd. Någon konflikt mellan olika uppdragsgivare riskerar inte att uppstå. Såväl psykologerna inom kommunen som landstinget erbjuder dessutom utbildningar och bedriver utvecklingsarbete inom verksamhetsfälten. Däremot har medverkan i föräldragrupper avvecklats efter beslut av BHV-enheten. ENKÄTER OCH STATISTIK Enkäter och statistik färgas till stor del av bakomliggande synsätt och grundantagande. Detta speglas i valet av indikatorer eller nyckeltal vilket i sin tur styr resultaten. Det gamla talesättet Som man ropar får man svar gäller fortfarande. Likväl behöver en vårdgivare eller dess företrädare ta ställning till vad som är intressant att studera ur det egna perspektivet. BHV-enheten har under 2012 genomför två enkäter 22, 23. I det följande presenteras och diskuteras resultaten från dessa. BHV-psykologernas arbetsfält vid samtliga BVC i Örebro län våren 2012 En enkät handlar om vilka arbetsfält som psykologerna är verksamma inom oberoende av om de kommer från landstinget eller kommunen. 22 BHV-psykologernas arbete vid samtliga BVC i Örebro län för perioden 1 januari 2012-30 juni 2012. 23 Utvärdering av konsultationer med MHV/BHV psykolog våren 2012

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 15 (35) Arbetsfält Område Antal Kommentar Antal konsultationer Länsdelarna* 78 Fördelat på 16 BVC m= 4,9 konsultation/bvc Örebro kommun* 48 Fördelat på 13 BVC m=3,7 konsultationer/bvc 2 BVC utan konsultation Antal barnhälsoteam Länsdelarna 35 Fördelat på 16 BVC m= 2,2 barnhälsoteam/bvc 5 BVC utan barnhälsoteam Örebro kommun 57 Fördelat på 12 BVC m= 4,75 barnhälsoteam/bvc Antal remisser på barn till annan verksamhet Länsdelarna 19 9 BNP, 5 BUP, 1 Gryningen, 1 logoped, 2 familjeenh, 1 Barnahus Örebro kommun 6 5 BNP, 1 logoped/barnklinik Antal remisser på barn från annan verksamhet Länsdelarna 18 Logoped, elevhälsa, barnläkare, BVCläkare, barnklinik, specialpedagog Örebro kommun 0 Antal remisser på Länsdelarna 12 Vuxen/närpsykiatrin, Gryningen vuxna till annan verksamhet Örebro kommun 0 Antal remisser på Länsdelarna 5 Läkare, VåC, MVC vuxna från annan verksamhet Örebro kommun 0 Antal barnutredningar på BVC-nivå Länsdelarna 16 15 autism och/eller utvecklingsstörning, 1 ADHD Diagnoser som fastställts på barn Örebro kommun 7 4 autism och/eller utvecklingsstörning, 1 språkstörning, 1 utv.bed, 1 sömnutredning Länsdelarna 0 Örebro kommun 2 Utvecklingsstörning *Från landstinget motsvarar insatsen 4.0 tjänst, från Örebro kommun 2.0 tjänst. Enkäten visar att antalet konsultationer är fler per BVC i länsdelarna än i Örebro. Samtidigt är antalet möten i barnhälsoteam betydligt fler i Örebro än i länsdelarna. Antalet remisser som lämnar respektive kommer till BHV-psykologerna är betydligt fler inom landstinget än i kommunen. Det gäller såväl barn som vuxna. Antalet barnutredningar är också fler i länsdelarna. Sammanfattningsvis tycks det finnas skillnader i valet av indirekta metoder - fler konsultationer genomförs i länsdelarna samtidigt som fler möten i barnhälsoteam genomförs i Örebro. Hälso- och sjukvårdens kultur att remittera ärenden till och från en verksamhet avspeglas sig också tydligt. Insatserna görs i större utsträckning på individnivå i länsdelarna.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 16 (35) Utvärdering av konsultationer med MHV/BHV-psykolog våren 2012 En enkäten genomfördes för att utvärdera konsultationernas betydelse för barnmorskor och BVC sjuksköterskor. I det följande presenteras endast konsultationerna inom BHV, där 45 av totalt 65 grupper besvarade enkäten. Frekvens: Av de svarande BVC inom Örebro kommun framkom att tre saknat konsultationer helt och tre bedömde att konsultationerna förekommit alltför sällan. Fjorton bedömde att det varit lagom frekvent. Motsvarande siffror i länsdelarna var att tre BVC bedömt att det varit alltför sällan medan 22 bedömde att det varit lagom frekvent. Det betyder att sex BVC i Örebro inte fått tillräckligt med konsultationer. Tillfredsställelsen: Hur väl uppfyller konsultationerna dina förväntningar? Svaren hade en större spridning och ett lägre genomsnitt vid BVC som fått insatser från kommunens psykologer. På en tiogradig skala svarar åtta att uppfyllelsen av förväntningarna var dålig, fyra svarade måttlig och åtta att uppfyllelsen var bra. Motsvarande siffror i länsdelarna var att en svarar dålig, sex måttlig och 19 svarar bra. Användbarhet: En tredje fråga behandlade användbarheten av konsultationen - Har konsultationen varit till hjälp i ditt arbete? Mönstret från föregående fråga gick igen i denna fråga. Användbarheten bedömdes betydligt högre i länsdelarna än i Örebro; i Örebro svarade nio att användbarheten varit låg, fyra att den varit måttlig och nio svarade att den varit hög. Motsvarande siffror för länsdelarna var att en svarade låg, tre svarade måttlig och 21 svarade hög användbarhet. Sammanfattningsvis var såväl frekvensen av konsultationer, som infriade förväntningar och användbarhet lägre vid de BVC som fått konsultationsinsatser av kommunens psykologer. Länsdelarna låg högre vad gäller frekvens och mycket högre när det gäller infriade förväntningar och användbarhet. Statistik Psykologerna i Örebro kommun redovisar i sina läsårsvisa verksamhetsberättelser den arbetstid som lagts ner på olika åldrar och olika typer av indirekta insatser såsom utbildning, utvecklingsarbete, föräldragrupper och egen utbildning. Här redovisas också hur insatserna i de olika åldersgrupperna fördelas på olika insatser såsom testning, barn- och elevteam, handledning/konsultation, individrelaterat arbete samt handledning inom BVC. Insatser riktade till åldersgruppen 0-5 år utgjordes under de senaste fem åren c:a 15%. Av dessa 15% används en dryg tredjedel till barnhälsoteam och handledning/ konsultation, medan tiden för individrelaterat arbete under samma period halverades från 20 till 10%. Det betyder att psykologgruppen valt att dra ner på direkt insatser till förmån för indirekt och strukturellt arbete.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 17 (35) Någon liknande statistik finns inte för landstingets psykologer, vars statistiska indelning sträcker sig över kalenderår. Här redovisas antal besök per psykolog fördelat per BVC, kontakttyp och kontaktorsak. Från och med 2012 har dock statistiken synkroniserats, se bilaga 2-4! Förutom att kommunen respektive landstinget redovisar per läsår respektive kalenderår, pekar statistiken på svårigheterna med att fånga hur arbetstiden faktiskt fördelas. Det ska särskilt noteras att landstingets psykologenhet omfattar 4.0 tjänst och Örebro kommuns BVC-del omfattar 2.0 tjänst fördelat på 10 heltidstjänster, varvid BVC-delen för var och en omfattar en femtedel, 20%, av en heltid. Jämförelser med absoluta tal är därför ointressant. UTGÅNGSPUNKTER I denna utrednings syfte preciseras två utgångspunkter, nämligen att psykologernas arbete ska kännetecknas av barnhälsovårdens synsätt och att nationella riktlinjer för mödra- och barnhälsovårdspsykologer ska gälla. Båda dessa utgångspunkter preciseras i det följande. I Kravspecifikationen för BHV anges barnhälsovårdens uppdrag, vilket kan anses avspegla dess synsätt. Där slås fast att: Barnhälsovårdens mål är att främja barnens hälsa, utveckling och trygghet genom att stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap upptäcka och förebygga fysisk, psykisk och social ohälsa hos barn uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle 24 Kravspecifikationen anger också att personalen skall ha rätt kompetens och särskild tid för verksamheten. För psykologer hänvisas till Nationell målbeskrivning för Mödraoch Barnhälsovårdspsykologernas verksamhet. Denna skrift preciserar i sin tur en övergripande strategi: Verksamheten tillför övriga primärvården och samverkansparters ett psykologiskt perspektiv på barnets och föräldraskapet utveckling. Verksamheten ansvarar vid behov för individ- och familjeinriktade insatser till målgruppen 25. Skriften anger också arbetssätt: 24 sid 3(11) 25 Nationell målbeskrivning för Mödra- och Barnhälsovårdspsykologernas verksamhet 2007-09-21, sid. 2

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 18 (35) Utgångspunkt är ett salutogent förhållningssätt där friskfaktorer stärks genom hög tillgänglighet med tidiga och korta insatser. Metod och inriktning ska vara i nära samklang med övrig MHV/BHV och stå för förebyggande insatser av psykologisk karaktär. Arbetet karaktäriseras i hög grad av ett eklektiskt förhållningssätt d.v.s. val av insats sker utifrån vad situationen kräver och i enlighet med vetenskap och väl beprövad erfarenhet. Vidare anger dokumentet uppdrag och arbetsuppgifter samt villkor för verksamheten genom riktlinjer, behörighet och kompetens samt förutsättningar för en rimlig arbetssituation. Det är med utgångspunkt i kravspecifikationen och de nationella riktlinjerna som flertalet av utredningsuppdragets huvudfrågor har formulerats. FRÅGOR OCH SVAR I det följande diskuteras uppdragets huvudfrågor utifrån de förändringar som redovisats ovan och utifrån genomförda intervjuer. Kontinuitet mellan MHV och BHV versus BHV och skola? Nationellt anges mödra- och barnhälsovården som ett sammanhållet kunskapsområde som berör barn och föräldraskap. Barnet och dess utveckling står i centrum, där förälderns förberedelse inför sin nya roll och framväxten av ett tillräckligt gott föräldraskap, en trygg anknytning och gott samspel med barnet är grundläggande för goda och trygga uppväxtvillkor. Mödra- och barnhälsovården vilar båda på hälso- och sjukvårdslagen och har därmed gemensamma föreskrifter och allmänna råd vad gäller ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket underlättar styrning och ledning samt uppföljning och utvärdering. Uppläggningen av det konkreta arbetet inom MHV respektive BHV har samma grundstruktur med konsultation och handledning, men också, under senare år allt tydligare uttalat, behandlingsinsatser för blivande och nyblivna föräldrar med nedstämdhet och depression. Att hålla ihop MHV och BHV skapar närhet och kontinuitet vad gäller psykologinsatser mellan verksamheterna. Slutligen pekar det på betydelsen av tidiga hälsofrämjande insatser under graviditet och spädbarnsår. Å andra sidan pekar kontinuitet mellan BHV, förskola och skola på möjligheterna att spänna över hela ålderspann mellan 0 och 16 år. Det öppnar också för att följa barnet i såväl familj som förskola utifrån ett systemiskt perspektiv. Det minimerar risken för att stigmatisera det växande barnet och dess familj i ett patogent perspektiv, genom att undvika fokusering på individens svagheter, dess symtom och eventuella diagnoser.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 19 (35) Konsultation och handledning är ett av de allra viktigaste verktygen för kommunpsykologen, vars effekter sträcker sig in i barnets och förskolans vardag. Det indirekta förhållnings- och arbetssättet inriktas på struktur, pedagogik, gruppdynamik och samspel, vilket är av avgörande betydelse för barnets utveckling. Samverkan mellan de fyra kompetenserna i barn- och elevhälsoteam belyser barnet utifrån flera samtidiga perspektiv. Arbetet med förskolan som arena lyfts fram av kommunens psykologer som en underlättande faktor för att nå framför allt utsatta barn och familjer. Komplicerande faktorer för kontinuiteten mellan BHV och förskola/skola är skilda lagstiftningar, huvudmän, dubbla kunskapsområden och flera uppdragsgivare - att arbeta på förälderns uppdrag respektive personalens eller rektors uppdrag, vilket kan vara konfliktfyllt. Underlag och erfarenhet för att upprätthålla god kompetens inom kunskapsområdet? I Rikshandboken ingår nationella målbeskrivningar för flera yrkesföreningar. I dessa specificeras vidareutbildning och tjänstgöringsgrad för att arbeta inom mödra- och barnhälsovården. Här anges ett lägsta antal nyfödda per tjänst. Syftet med ett sådant nyckeltal är att återförsäkra verksamheten om att medarbetaren kan upprätthålla en tillräckligt god kvalitet i arbetet och att medborgaren kan erbjudas en jämlik vård på lika villkor. I landstingets kravspecifikation för barnhälsovården i Örebro län återfinns för BVCsjuksköterskor och BVC-läkare krav på specialistkompetens, men också ett minimum för antalet nyfödda barn per heltid liksom en nedre gräns vad gäller tjänstgöringsgrad. För MBHV psykologer är kravet på kompetens, tjänstgöringsgrad och barnunderlaget i området borttagna, medan fördelningen mellan MHV (en tredjedel) och BHV (två tredjedelar) kvarstår. För psykologerna i Örebro kommun ingår inte MHV medan BHV-delen utgör en femtedel av en heltid, dvs. en dag i veckan. På denna del ska insatser genomföras och dokumenteras åt en annan huvudman, inom ett delvis annat kunskapsområde, med delvis andra arbetsmetoder. För att hantera en sådan arbetssituation kan psykologen välja olika strategier. Psykologen kan lyfta fram och betona likheterna mellan verksamhetsområdena och minimera olikheterna, att sträva efter att jobba på samma sätt inom BVC och i förskolan. Med föräldrars samtycke kan sekretessgränsen upphävas när psykologen växlar mellan att jobba på förälderns respektive förskolans uppdrag. Samtidigt dokumenteras alla individuella insatser i samma journal, oberoende av från vilket håll uppdraget kommer.

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 20 (35) Ett annat sätt att hantera de dubbla rollerna är att antingen engagera sig mer i BVCarbetet och satsa på att utveckla sin kompetens inom området eller att satsa på arbetet med barn med förskolan som arena. Alla dessa olika strategier förekommer, vilket avspeglar sig i enkäter, statistik och intervjuer. Det betyder i sin tur att olikheterna mellan geografiska områden accentueras och att utbud och kvalitet varierar. Andra åldersrelaterade brytpunkter än när barnet börjar förskoleklass? Enligt Basprogram BHV 26 har BVC en relativt tät kontakt med barnet och föräldrarna upp till 2 1/2 år varefter det sker ett språng till 4 respektive 6 års ålder. I intervjuer har medarbetare nämnt möjligheten att införa 2 1/2 års åldern som en alternativ brytpunkt till dagens 5 1/2 års ålder. Bakgrunden skulle vara att vid denna ålder har så gott som alla barn kontakter med förskolan, vilket skulle kunna innebära att ett rent kommunalt barnhälsoteam skulle kunna ta över de hälsofrämjande insatserna inklusive uppföljningsansvaret för barnet. Ett annat alternativ som också framkommit skulle vara att detta skedde redan vid 12 eller 18 månaders ålder. Erfarna BVC-sjuksköterskor lyfter emellertid fram att Sverige ska vara mycket stolt över sin unika barnhälsovård, som nära nog träffar alla barn under första levnadsåret fram till förskolestart. Barnhälsovårdens arbete för barn och familj inför framtiden - Vart är vi på väg? Under de senaste dryga hundra åren har barnavården genomlöpt förändringar från att se till att alla barn får tillräckligt med mjölk genom Mjölkdroppen via BVC:s längd och viktkurvor till BVC:s hälsoövervakning idag där barnets fysiska, psykiska och sociala levnadsvillkor följs. Vetskapen om relationens betydelse för barnets anknytning och samspel har medfört att fokus vidgats till att omfatta även moderns psykiska hälsa under graviditet, förlossning och nyföddhetstid. I intervjuer lyfter många medarbetare fram relationens betydelse för barnets utveckling. Det betyder att hälsofrämjande insatser behöver vara som mest intensiva under de första 12-18 månaderna. Den satsning som idag sker framför allt från kommunpsykologernas sida vad gäller ICDP kan ses som ett hälsofrämjande arbete, såväl mellan barn och föräldrar som mellan barn och personal. När det förekommer uttalade svårigheter för barn och föräldrar i samspel och anknytning kan insatser av mer behandlande karaktär behöva tillämpas som exempelvis Watch, Wait and Wonder 27 eller Circle of Security 28. 26 Handbok BHV, Kapitel 1.3, Lindh/Ekholm 2011-10-06 27 http://watchwaitandwonder.com 28 http://circleofsecurity.net

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 21 (35) EPDS har de senaste tio åren kommit att användas först för svenskfödda nyblivna mammor, sedan för utrikesfödda och för närvarande vidgas också perspektivet till att gälla gravida kvinnor. I intervjuer liksom i ett flertal studier framkommer att också blivande och nyblivna pappor genomgår en utvecklingskris som ibland riskerar att leda till psykisk ohälsa. Inför framtiden spår flera av de intervjuade psykologerna att pappornas utvecklingsprocess kommer att uppmärksammas i betydligt större omfattning än idag. Hälsofrämjande insatser för psykisk hälsa hos såväl blivande som nyblivna föräldrar kommer sannolikt att lyftas fram inför framtiden. Detta kan ske genom stödjande samtal med barnmorska eller BVC-sjuksköterska som har konsultativt stöd av psykolog, men som också kan ta över i mer komplicerade ärenden. Det kommer därför sannolikt att i viss omfattning krävas mer kvalificerade sekundärpreventiva behandlingsinsatser från psykologer med psykoterapeutisk kompetens eventuellt i kombination med farmakologiskt stöd från allmänläkare. Informationsflödet har vuxit väsentligt i vår tidsålder. Mor- och farföräldrars erfarenhet och stöd har institutionaliserats i http://www.1177.se och andra hemsidor som ger råd till blivande och nyblivna föräldrar. Detta till trots tycks osäkerheten växa hos nyblivna föräldrar. Med ökad kunskap växer också ytan mot det okända. I snart 25 år har föräldrautbildning eller föräldragrupper funnits inom MHV och BHV. I intervjuerna framkommer både styrkor och svagheter med denna modell. Det finns från BVC-sjuksköterskornas håll en frustration över att psykologerna inte längre deltar i dessa grupper. Medverkan underlättade bland annat möjligheterna att i senare skede knyta kontakt med mottagningens psykolog. Det framkommer också i intervjuerna ett behov att reformera föräldragrupperna och söka nya former för att nå de mest utsatta. Familjecentraler lyfts fram inför framtiden som en samverkansform och arena för det hälsofrämjande arbetet till blivande och nyblivna föräldrar. Här kan verksamheter mötas över huvudmannaskapsgränser i det hälsofrämjande perspektivet, utan att förlora sin identitet och sitt uppdrag. Det samma gäller barnhälsoteam som har kommit för att stanna och utvecklas. Med föräldrars samtycke och medverkan kan barnets situation i hemmet och förskolan läggas till rätta och stärkas. Det finns två framtida utvecklingslinjer som korsar varandra. På ett djupare plan handlar det å ena sidan om det hälsofrämjande perspektivet som fokuserar friskfaktorer och generella insatser för att stärka såväl den fysiska och psykiska hälsan. Å den andra sidan identifieras i detta arbete barn och föräldrar som är i fara för att utveckla fysisk eller psykisk ohälsa. För denna grupp krävs förebyggande eller behandlande insatser av sekundärpreventiv karaktär, eller som en medarbetare

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 22 (35) uttryckte det: De hälsofrämjande insatserna är BASEN och de förebyggande är något utöver det vanliga, NÅGOT EXTRA. För att konkretisera detta förs i samhället idag ett samtal om MHV:s och BHV:s koppling till vårdcentralerna. I Örebro län har den politiska majoriteten slagit fast att dessa hör ihop, dvs. för att driva en vårdcentral krävs att det också ingår mödra- och barnhälsovård. I andra landsting frikopplas ibland mödra- och barnhälsovården från det allmän medicinska uppdraget att bedriva sjukvård. Mödra- och barnhälsovården hälsofrämjande arbete kan då samlas i större enheter oberoende av vårdcentralernas arbete och exempelvis knytas till Familjecentraler, som organiserar verksamheter från både kommun och landsting. En spegling av dessa två utvecklingslinjer är kravet på kompetens hos BVCsjuksköterskor. För dem krävs specialistkompetens som distriktsjuksköterska eller barnsjuksköterska. De förra har ofta delade tjänster med tjänstgöring både inom BVC och i distriktssjukvården. De senare har rena BVC-tjänster. Gränsen mellan det hälsofrämjande arbetet och det sjukvårdande kan förenas i en och samma person när BVC-sjuksköterska tillika är distriktsjuksköterska, vilket kan ha såväl för- som nackdelar för såväl patienter som personal. Psykologtjänster inom MHV och BHV kan och bör vara något utöver det vanliga, en specialitet som bidrar till och stärker det hälsofrämjande perspektivet och dess insatser, samtidigt som den psykologiska kompetensen ska kunna bidra med något extra, dvs. kunna erbjuda riktade insatser till föräldrar och barn som löper risk att utveckla fysisk eller psykisk ohälsa. En frikoppling mellan MHV & BHV i relation till primärvården skulle väcka frågan om MBHV-psykologernas hemvist - att frikopplas från landstingets primärvård eller knytas till den på uppdrag från Hälsovalsenheten. Sedan ett tiotal år tillbaka förs en diskussion i samhället om hur första linjens barnpsykiatri ska organiseras. Denna diskussion har förts inte minst sedan vårdgarantin infördes 2005 och intensifierats när den förstärkta vårdgarantin för barn- och ungdomspsykiatrin kom, först som en tillgänglighetssatsning 2007 och sedan som en del i överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och landsting från och med 2013 29. 29 Överenskommelser mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0 23 (35) Den prestationsbaserade ersättningen som utlovas ställer som ett grundkrav på landsting och kommunerna i länet att ta fram en beskrivning av ansvarsfördelningen för barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa 30. Första linjen avser den funktion/verksamhet som först möter barn eller ungdomar med ett indikerat problem. Där görs en första bedömning samt ges insatser som inte behöver specialistnivåns resurser. Insatser på första linjens nivå bör präglas av närhet och lättillgänglighet för att kunna verka tidigt och förebyggande 31. Ett modellområdesprojekt har bedrivits i SKL:s regi där man i slutrapporten 32 redovisar sex olika modeller för en första linje. Det är upp till varje landsting och länets kommuner att välja väg. Som en följd av grundkravet att formulera en första linje genomförs i olika län granskningar av samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa 33. En huvudfråga inför framtiden är hur BHV och framför allt MBHV-psykologerna ska uppfattas ur ett sådant perspektiv i Örebro län. Vad kan uppfattas som den hälsofrämjande basen respektive förebyggande och behandlande insatser i första linjen, som Något extra? Ytterligare en organisationsfråga väntar på sin lösning, nämligen uppdelningen mellan å ena sidan mödra- och barnhälsovårdens ledningsprocess som MHV- respektive BHVenheterna ansvarar för och å andra sidan dess huvudprocesser som MVC- och BVCmottagningarna ansvarar för. På landstingets ledningsnivå förs en diskussion om att tydliggöra MHV- och BHV-enheternas ansvar för styrning och ledning, uppföljning och utvärdering oberoende av vilken vårdgivare som erbjuder MVC och BVCverksamhet. En sådan uppdelning aktualiserar frågan om MHV/BHV-psykologernas roll och organisation. Om BHV-enheten förs över till landstingets ledningskansli och hälsovalsenheten kan inte psykologernas verksamhet inte knytas till ett ledningskansli. Skillnader och likheter mellan landstingets och kommunens psykologverksamhet? I beskrivningen av uppdraget för den här utredningen ställs ett antal frågor under rubriken skillnader och likheter. I den mån dessa frågor inte har belysts tidigare så ges här några korta reflektioner. För mer komplicerade juridiska övervägande 30 http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/psykiskhalsa/riktade-insatser-2012 31 http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/psykiskhalsa/ barn_och_unga_psykisk_halsa 32 MODELLOMRÅDESPROJEKTET - PSYKISK HÄLSA BARN OCH UNGA. Slutredovisning för perioden 2009-2011, SKL 33 Exempelvis Landstinget i Värmland och kommunerna i Värmland; Granskning av samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Revisionsrapport, Mikael Lind et al, KPMG 2013.