Upplaga:1 Dokumenttyp: Gäller för: Framtagen av: Granskad av: Reviderad av/datum: Godkänd av: Metodbeskrivning TOP/TIVA, avd 10/23, TIMA, avd 21 Transplantation Ann Mari Strandh Vigdis Hansdóttir Anne Westerlind Bakgrund Postoperativ smärta måste behandlas effektivt för att öka patientens välbefinnande och minska risken för komplikationer. Smärtan skall behandlas, utvärderas och dokumenteras regelbundet. = thorakal epidural analgesi. Postoperativ smärtbehandling för patienter som opererats via thoracotomi/skopi eller då det kan vara lämpligt med thorakal epiduralbedövning. Metoden innebär att analgetika administreras regionalt till ryggmärgen i epiduralrummet. Vanligen är de läkemedel som används lokalanestetika och opioid. Dessa har en synergistisk effekt och därmed krävs lägre doser. är en överlägsen analgesimetod vid thorakotomi och främjar framför allt mobiliseringen. Metoden kräver dock noggrann övervakning för att förhindra komplikationer och biverkningar. Detta vårdprogram innehåller metodbeskrivning, handhavande och omvårdnad vid behandling. Innehållsförteckning: sid Postoperativ 2 Inläggning 3 Handhavande/skötsel 5 Komplikationer/biverkningar 7 Antikoagulation 11 Protokoll 13 Patientinformation 13-1(14) -
Postoperativ Administrering: Tillförsel sker företrädesvis med Gemstar PCA-pump (patient controlled analgesia). Detta ger patienten möjlighet att själv styra viss del av sin hjälp av bolusdoser. Pumpen programmeras och startas på operation med kontinuerlig infusion samt bolusdoser. Läkemedelsblandning: Färdigblandade påsar beställs från apoteket (stående beställning finns och levereras till op/avd). Sufentanil 0,5 µg/ml + bupivakain 1 mg/ml (0,1%) Sufentanil 50 µg/ml, 2,5 ml = 125 µg Bupivacain 5 mg/ml, 50 ml = 250 mg Natriumklorid 9 mg/ml, 197,5 ml Totalvolym 250 ml Vid opioidbiverkningar/överkänslighet byts blandningen till enbart lokalanestetika: 1 mg/ml: bupivakain 5 mg/ml, 50 ml = 250 mg natriumklorid 9 mg/ml, 200 ml = 250 ml 2,5 mg/ml: bupivakain 5 mg/ml, 125 ml = 625 mg natriumklorid 9 mg/ml, 125 ml = 250 ml Rekommenderad dosering: Epiduralbedövningen aktiveras vid anestesiinduktionen med bupivakain 5 mg/ml, 3-6 ml och sufentanil 50 µg/ml, 0,3-0,6 ml. Peroperativt kontinuerlig infusion med 4-8 ml/h. Före väckning ökas om möjligt infusionshastigheten samt laddningsdos ges. Patienten administrerar sedan själv sina bolusdoser. Nedtrappningen påbörjas vid smärtfrihet, efter drändragning i snabbare takt. Vid smärtgenombrott, VAS 3, ge bupivakain 5 mg/ml, 3-5 ml epiduralt. Kan upprepas x 2, därefter läkarordination. Tilläggsbehandling: T paracetamol 1 g v 6 e timma. Första dosen ges som premedicinering. Om patienten inte fått denna dos skall infusion paracetamol (Perfalgan) 1 g ges peroperativt. Kontraindicerat vid gravt patologiska levervärden. - 2(14) -
T tramadol 50 mg x 2-4. Insättes vid drändragning och nedtrappning av epiduralbehandlingen. Om patienten trots allt inte blir optimalt smärtstillad eller har problem med s.k. refered pain i axeln kan COX-hämmare övervägas. T diklofenac 50 mg x 3 eller inj ketorolak 30 mg var 4 e tim efter läkarordination. Obs kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion och/eller hjärt-lungtransplantation. Observation/ övervakning: Kontroller utförs och dokumenteras på medföljande protokoll. Övrigt: Vid tveksam effekt av bedövningen testa alltid utbredningen (se sid 4). Ny kateter läggs in vid behov. Drag inte ut epiduralkatetern förrän patienten är smärtstillad med perorala analgetika. Dras dagen efter att patienten blivit smärtfri och då alltid efter läkarordination. Inläggning av Förberedelser: Epiduralkatetern läggs in kvällen före eller i samband med operation. Patienten skall om möjligt duscha med klorhexidinglukonat (Descutan) på avdelningen före inläggningen. Kontrollera om patienten står på någon form av antikoagulerande läkemedel. Blodgrupp/bastest krävs inte för -inläggningen. Patienten skall ha en perifer venkanyl före ingreppet. Tvätta patientens rygg med hibiscrub. Material: Övervakning/ dokumentation: -set (Portex custom pack), bakteriefilter, NaCl 9 mg/ml och lokalbedövningsmedel dukas fram. Klorhexidinsprit för desinficering av insticksstället. Sterila handskar och munskydd till anestesiläkaren. Syrgas och akutläkemedel skall finnas tillgängligt. Anestesijournal behöver inte skrivas. För in kod, tider och personal direkt i Operätt, åtgärdsregistrering. -protokoll skall alltid fyllas i vid inläggningen av anestesiläkaren. Här noteras förutom interstitium, utbredning och kateterlängd även PVK, given lokalanestetika och ev kontroller. - 3(14) -
Uppläggning: Patienten ligger i sidoläge med högt uppdragna knän samt böjt huvud med pannan mot knäna alternativt sittande med benen över kanten på britsen. Se till att patienten har stöd för fötterna samt kan luta sig mot någon. Anestesi: Infiltrationsanestesi: lidocain 10 mg/ml. När katetern är på plats ges en testdos av lidocain 10 mg/ml eller bupivakain 5 mg/ml. Avvakta några minuter och testa sedan utbredningen av bedövningen med kyla (is, sprit eller dyl). Utbredningen av bedövningen anges på protokollet. Speciell omvårdnad: Noggrann fixering av katetern är viktig! Korta av katetern vid behov för att minska risken för knickbildning. Lägg katetern i en ögla som fästs med Tegaderm 10x12 cm. Fäst med Op-site 5 cm bred runt om Tegadermet samt över axeln. Lägg förbandet så långt som möjligt åt den sida som inte skall opereras. Märk katetern. Informera patienten om den postoperativa smärtbehandlingen och PCA-pumpen. - 4(14) -
Handhavande och skötsel av Förberedelse: Övervakning/ observation: Från inläggningen skall medfölja ett ifyllt protokoll för där patientdata, uppgifter om inläggning samt pumpinställningar skall framgå. Epiduralkatetern skall vara väl fixerad och märkt enligt gällande rutin och patienten skall ha en Gemstar PCA-pump om möjligt. Följande skall övervakas och dokumenteras: puls, blodtryck, temperatur och saturation enligt avdelningens rutiner vilket noteras på sedvanlig övervakningskurva. Kontroller enligt -protokollet utförs minst 3 ggr/dygn, lämpligen när ansvarig sjuksköterska går på sitt pass. På TIVA tätare kontroller, minst var annan timma de sex första timmarna: Pumpinställningar (TIVA = 3gg/dygn) Antal bolusdoser ( ) VAS Sedationsscore Andningsfrekvens Motorik/känsel armar och ben Illamående/klåda Inspektion av förband och instickställe 1 gg/dygn. Nollning av volymsummor 1gg/dygn, förslagsvis kl 06.00 och markeras med ett rött streck på protokollet. Ange om tillägg i form av annat analgetikum ges liksom byte av infusionsblandning och anledning till detta. Motorik i ben bedöms med hjälp av modifierad Bromageskala: 0 = kan i liggande röra höft, knä och fotled 1 = kan röra knä och fotled (kan inte lyfta sträckt ben) 2 = kan röra fotled 3 = kan inte röra fotled OBS Ryggsmärta och förlamning av benen kan vara ett tidigt symtom på epiduralt hematom/abcess. - 5(14) -
Motorik i armar bedöms enligt följande: 0 = normal motorik 1 = svaghet i arm Sedering bedöms enligt följande: 0 = ingen (patienten helt vaken) 1 = mild (ibland dåsig, lättväckt) 2 = moderat (ofta dåsig, lättväckt) 3 = svår (somnolent, svårväckt) S = normal sömn Speciell omvårdnad: Iordningställ PCA-pump enligt instruktion. Normalt väljs program med kontinuerlig infusion och bolus. Doser ordineras av ansvarig anestesiolog. Skrivs in på protokollet och signeras. Skärpt aseptik vid handhavande av infusionssystemet. Spritavtvätta alltid händerna före åtgärder. Till -infusion används gula aggregat med påsatt förlängning, T- adapter ( norgespol ) med injektionsport. Datummärkt aggregat, koppling och infusionsblandning får sitta i tre dygn. Hela systemet, infusionspåse och aggregat, byts när aggregatet suttit tre dygn. Manuella bolusdoser med spruta ges via injektionport på förlängningen. Tvätta först med 70 % sprit, inte klorhexidinsprit (pga neurotoxisk effekt). Filter byts 1 gg/mån eller vid behov. Om den blå adaptern lossar från katetern tvättas denna och kateteränden med 70 % sprit och klipp av en kort bit med en steril sax. Skruva fast adaptern igen. Förbandet över instickstället skall inte bytas i onödan utan inspekteras och förstärks vid behov. Om omläggning är nödvändig, spritavtvätta händerna, tvätta med hibiskrub, torka torrt med steril kompress så förbandet fäster. Tegaderm 10x12 cm över instickstället och Op-site 5 cm bred runt om, notera markeringen vid insticket och var noga att inte rubba katetern. - 6(14) -
På operation och TIVA är PCA-pumpen fäst på droppställningen med en clamp som inte skall med ner till avdelningen utan åter operation. På avdelningen läggs pumpen i en väska tillsammans med infusionspåsen. Knappsatsen skall alltid vara låst på avdelningen. Ifyllt -protokoll följer patienten där pumpinställningar, infusionsblandning samt övervakning framgår. När behandlingen är avslutad skall pumpen med tillbehör rengöras med diskmedel eller spritavtorkas, väskan kan köras i diskmaskin. Lämnas åter till operation. Avlägsnande av epiduralkateter: Sker alltid efter läkarordination. Avvakta att dra epiduralkatetern till att patienten säkert är smärtlindrad med enbart perorala analgetika. Observera att risken för epiduralblödning är lika stor vid utdragning som inläggning av katetern. Behandlas patienten med antikoagulerande läkemedel tas prover enligt avsnittet Antikoagulation och. Inspektera att hela katetern kommit ut. Om instickstället ser infekterat ut och/eller det finns pus i området, odlas kateterspetsen. Sätt ett torrt förband/plåster över instickstället. Observera rörlighet av extremiteter så länge patienten är kvar på avdelningen, dock minst 2 timmar. Informera patienten att höra av sig till avdelningen om problem skulle uppstå. Övrigt: VAS 3. smärtskattning enligt VAS-skalan skall göras regelbundet och dokumenteras. Fortsätt smärtskattningen även när infusionen/bolus har avslutats. Dokumentera på -protokollet. Smärta är en subjektiv upplevelse, patienten skall så långt som möjligt styra behandlingen själv. Individuell dosering och tänk på att ålder har större betydelse än vikt för opioidkänslighet. Komplikationer/biverkningar vid Epidural hematom: En sällsynt men allvarlig komplikation är epiduralhematom. Innebär en blödning som trycker på ryggmärg och spinalnerver vilket ger en tilltagande muskulär svaghet kombinerad med ryggsmärta. Övervakning efter punktion i spinalkanalen för tidig upptäckt av symtom och insättande av behandling. - 7(14) -
Handläggande vid misstänkt epiduralhematom: Symtom: Pares i benen, debutsymtom i 46 % av fallen Ryggsmärtor, debutsymtom i 38 % Sfinkterrubbningar, urin- och rektalsfinkter Sensibilitetsbortfall Utstrålande smärtor i ryggen Primär ätgård: Avsluta epiduralinfusionen för att utesluta överdosering. Sök thoraxanestesijouren tfn 274 56, som i sin tur söker neurokirurgjouren sök 8-7490, vilken sköter diagnostiken med MR eller CT. Diagnos: MR för patienter med /ICD kontakta MR-lab ( finns där) CT ger information om färsk blödning och kan användas om MR inte kan genomföras. Behandling: Kirurgisk dekomprimering med laminektomi inom 8 timmar från symtomdebut ger goda möjligheter till fullständig restitution. Aspiration av blod via befintlig epiduralkateter kan prövas vid misstanke om komprimerande hematom. Optimera koagulationen normalt APTT, INR, TPK, blödningstid och TEG. Andningsdepression: Epiduralt administrerat sufentanil kan, i motsats till morfin, orsaka tidig men inte sen andningsdepression. Det vill säga att vid överdosering kommer andningsdepressionen vanligtvis direkt efter bolusdos. Efter avslutad behandling minskar risken snabbt. När sufentanil ges epiduralt får inga andra opioider ges intravenöst utan läkarordination. Andningsdepression kommer inte utan att patienten är sederad. Sedering skall dokumenteras regelbundet. Andningsfrekvens skall också dokumenteras men kan vara normal vid andningsdepression. Även syrgassaturationen kan vara normal trots andningsdepression om extra syrgas tillförs. - 8(14) -
Kontakta anestesiolog. Koppla syrgas/assisterad andning vid behov. Inj naloxon 0,4 mg/ml, 0,1 mg (0,25ml) titreras till önskad effekt. Sufentanil kan uteslutas från infusionen med övergång till enbart bupivakain, 2,5 mg/ml eller 1 mg/ml, efter läkarordination. Blodtrycksfall: Systoliskt blodtryck < 90 mmhg. Risk finns vid -behandling eftersom patienten får en mer eller mindre uttalad sympatikusblockad. Risken för blodtrycksfall ökar vid hypovolemi. Trendelenburgläge, syrgas och vätska vid behov, t ex Ringer-Acetat 500 ml. Vid samtidig bradycardi (HF < 50/min) inj efedrin 5 mg iv. Epidural abcess: Liknande symtom som vid epiduralhematom men inträffar ofta lång tid efter inläggningen. Undvik att katetern sitter längre än nödvändigt. Vid oklar feber, smärta och/eller infektionstecken från ryggen eller neurologiska symtom finns anledning att misstänka abcess i epiduralrummet. Horner s syndrom: Illamående/ kräkningar: Intrathekalt kateter läge: Vid ett högt thorakalt epiduralläge kan sympaticus innervation till ansiktet påverkas. Symtom är mios och ptos. Katetern kan backas 1-2 cm och infusionshastigheten ev. sänkas. Vid svåra besvär kan katetern läggas om till ett lägre interstitium. Postoperativt illamående/kräkningar kan bero på sufentanil och är dosberoende. Vid stora besvär kan sufentanil uteslutas. I dessa fall övergår man, efter läkarordination, till enbart bupivakain 2,5 mg/ml alt 1 mg/ml. Om kateterspetsen penetrerar duran administreras läkemedlen direkt i likvor. Störst är risken vid inläggning av katetern. Symtom kan vara tilltagande muskulär svaghet med oförändrad infusionshastighet. - 9(14) -
Symtom av bupivakain intrathekalt: värmekänsla i benen och armarna minuterna efter bolusdos och snabbt tilltagande bedövning. När hela bröstkorgen bedövats blir patienten tungandad och får svårt att hosta. Muskulaturen i armar och ben påverkas. Blodtrycksfall. Avbryt infusionen. Intravasal infusion: När kateterspetsen penetrerar ett blodkärl. Störst risk vid inläggning av katetern. Symtom (bupivakain): Dåsighet, domningar kring mun och tunga, öronsus, omtöckning, muskelryckningar, kramper, blodtrycksfall och hjärtstopp. Avbryt -infusion/bolus. Kontakta anestesiolog. KAD/urinretention: Epiduralbehandling med bupivakain/sufentanil kan bidra till postoperativ urinretention på grund av att blåstömningsreflexen är påverkad. Alla patienter får KAD i samband med operation. Denna kan dras första postoperativa morgonen om inga kontraindikationer föreligger. Viktigt att kontrollera att patienten kissar efteråt. Klåda: Epidural tillförsel av sufentanil kan orsaka klåda. Inj klemastin 2 mg iv (späds med 8 ml NaCl och ges långsamt). Mycket besvärande klåda kan behandlas med naloxon iv och att infusionen skiftas till enbart bupivakain. Dessa åtgärder sker efter läkarordination. Känselnedsättning: Lokalanalgetika orsakar känselnedsättning i dermatomen närmast epiduralkateterns läge, dvs. i thoraxregionen vid. Utbredningen av denna bedövning undersöks med hjälp av kyla (is, sprit eller kylspray, se sid 4). Känselnedsättning i benen kan vara symtom på epiduralhematom, intrathekalt kateterläge eller abscess, dvs. en allvarligare komplikation och kontakta därför alltid anestesiläkare i dessa fall. - 10(14) -
Muskulär svaghet: Den motoriska funktionen i benen påverkas som regel inte vid behandling. Vid svaghet i benen skall därför epiduralhematom, abcess eller intrathekalt kateterläge uteslutas omedelbart. Obstipation: Opioider orsakar obstipation. Katrinplommondryck 50-100 ml Dr Laxoberal sätts in första postoperativa dagen. Postspinal huvudvärk: Komplikation av accidentell durapunktion, men den exakta orsaken är okänd. Huvudvärken förvärras i stående position och lättar när patienten ligger ner. Sedering: Sedering kan vara ett tecken på andningsdepression. Antikoagulation och Perorala preparat: Lågdos acetylsalicylsyra Hindrar inte inläggning eller utdragning av thorakal epidural kateter. Preparat: ex Trombyl, Asasantin Ret. NSAID Inga hinder för inläggning/utdragning av thorakal epiduralkateter. Preparat: ex diclofenac, ibuprofen, ketorolak, tenoxicam, celecoxib osv. Warfarin INR < 1,6 vid inläggning/utdragning av katetern. Övriga trombocythämmare Ticlopidin (Ticlide) ger en irreversibel hämning av trombocyternas funktion. Halveringstid 50 timmar och effekt upp till 10 dygn. Clopidrogrel (Plavix) hämmar också trombocyterna irreversibelt. Halveringstid 8 timmar och effekt ca 5 dygn. Dipyridamol (Persantin) ger en lätt trombocythämning som inte påverkar blödningstiden. - 11(14) -
Parenterala preparat: Heparin För inläggning/utdragning vid kontinuerlig heparininfusion gäller: normalt APTT, vanligen 3-4 timmar efter avstängd infusion. Infusionen startas igen 12 timmar efter inläggningen. Vid intermittenta subkutana injektioner utförs inläggningen resp. utdragningen minst 4 timmar efter och 2 timmar innan injektion, vid normalt APTT. Anpassa utdragningen av katetern tidsmässigt till heparininjektionerna: första dosen heparin ges kl 8.00. Tag APTT kl 12.00, svar klart kl 13.00 och om det är normalt dras katetern och nästa dos ges kl 15.00. Har patienten inte fått heparin de senaste 12 timmarna behöver inte prover tas. Lågmolekylärt heparin Dalteparin (Fragmin) i profylaxdos 2500 5000 E, 10 timmar före inläggning/utdragning. För behandlingsdos 10 000 E, gäller 12 timmar. Observera att vid låg kroppsvikt < 60 kg och/eller kreatininstegring 140 μmol/l, görs inläggning/utdragning 24 timmar efter senast dos. Samma gäller för enoxaparin (Klexane). Trombocytaggreationshämmare/antitrombotiska medel Tirofiban (Aggrastat) skall vara utsatt 12 timmar före samt invänta normal blödningstid (< 720 sek). Detta gäller även eptifibatide (Integrilin). Abiximab (Reopro) skall vara utsatt 48 timmar före samt normal blödningstid. Trombolytiska medel Alteplas (Actilyse) skall vara utsatt 24 timmar före och normalt trombocytantal, APTT, INR, fibrinogen och D-Dimer. - 12(14) -
Protokoll för Epidural kateter inlagd: kl: av: Lokalbedövning hud: testdos: Interstitium: utbredning: Nål vid hud: cm kateter vid hud: cm PVK: Första avsnittet på protokollet fylls i vid inläggningen. Här framgår hur långt katetern är inlagd, var och vilken utbredning man fick på testdosen vid inläggningen. Fylls i av anestesiläkaren. Postoperativt handhavande: Infusion bupivakain 1 mg/ml + sufentanil 0,5 μg/ml med kontinuerlig inf/bolusdoser. Vid smärtgenombrott: injektion bupivakain 5 mg/ml, 3-5 ml epiduralt. Upprepa x 2, därefter läkarordination. Tilläggsbehandling: paracetamol g var 6 e timma, tramadol 50 mg x 2-4 samt vid behov. COX-hämmare enligt avsnitt Smärtbehandling med, sid 3. Övervakning: Vid ankomst till TIVA skall det medfölja patienten: ifyllt protokoll, märkt epiduralkateter, KAD och PVK. Patienten skall före överlämnandet ha VAS < 3. Observationsparametrar och intervall enligt Handhavande och skötsel sid 5. Sista sidan utgörs av protokoll där övervakningen dokumenteras. Patientinformation Information: Vår målsättning är att patienten skall vara så smärtfri som möjligt efter operation. Förutom att det är obehagligt med smärta kan det medföra andra nackdelar. Patienten måste därför informeras om hur viktigt det är med god smärtlindring och att denne skall säga till vid upplevelse av smärta. - 13(14) -
Patienten informeras om de metoder för smärtlindring vi använder oss av och hur PCA-pumpen fungerar. För att kunna bedöma smärtnivån använder vi oss av VAS-skala (visuell analog skala). Patienten skall ha information om hur denna fungerar preoperativt för att optimera uppföljningen postoperativt. Övrigt: Vid akuta problem kontakta thoraxanestesijouren tfn 274 56. Övriga frågor eller synpunkter: smärtsjuksköterska tfn 280 50 eller via e-post: ann-mari.strandh@vgregion.se - 14(14) -