Inläggning av tunnelerad intrathecal kateter för lång tids smärtlindring

Transkript

1 Publicerat för enhet: Smärtbehandlingsenhet Norra Älvsborgs Länssjukhus; Smärtbehandlingsenhet NU-sjukvården Version: 9 Innehållsansvarig: Per Jörneberg, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (perjo17) Giltig från: Godkänt av: Ove Karlsson, Verksamhetschef, Område II gemensamt (oveka1) Giltig till: Inläggning av tunnelerad intrathecal kateter för lång tids smärtlindring Bakgrund Långvarig smärtlindring med tillförsel av läkemedel intrathecalt kan bli aktuellt vid behandling av svårbehandlade, cancerrelaterade smärttillstånd, det kan också vara ett alternativ vid annan terminal sjukdom med svårbehandlade smärtor. I undantagsfall kan även patienter med s.k. benign smärta få sådan behandling. Syfte Säkerställa rutiner och ge praktiska råd kring inläggning av tunnelerad intrathecal kateter för lång tids smärtlindring. Vilka berörs Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor i NU-sjukvården. Indikationer Smärta som kan behandlas framgångsrikt med intrathecal behandling, men som ej kan behandlas tillfredsställande med andra mindre invasiva metoder. T.ex neurogena smärttillstånd, smärta från slemhinne- eller hudulcerationer, vaskulär smärta. Kontraindikationer Blödningsbenägenhet! Dessa pat har ofta tung NSAID-behandling vilket kan påverka blödningstiden påtagligt.. Försök sätta ut NSAID-preparat (se rutin Ryggbedövning och koagulationsstörning Barium ID 15013). Tumörväxt intraspinalt - relativ kontraindikation (det är ofta dessa pat som får svåra neurogena smärttillstånd) kartlägg tumörutbredningen före op, ev. MR, för att kunna sticka på lämplig, ej tumörpåverkad nivå. 1 (5)

2 Metod Anestesi Pat ska vara fastande, skall kunna sövas i samband med ingreppet. Ofast kan ingreppet göras i lokalanestesi och sedering med t.ex. Propofol. Utrustning Standard, Basmonitorering Blodgruppering/Bastest Nej/Nej Operationsbord/läge Kolfibertoppen/sidoläge med höftstöd. Lämpligt att operatören är med vid uppläggningen. Tillvägagångssätt Det är mycket viktigt med information till patienten och anhöriga! Viktigt också med fortlöpande kommunikation med pat:s PAL! Smärtenheten har utformat en skriftlig patientinformation som lämpligen delas ut samtidigt som man informerar muntligt. Försök också informera anhöriga vid samma tillfälle. Patienten skall få information om risker med behandlingen - infektion, blödning och biverkningar av behandlingen risk för urinretention och tyngdkänsla i benen (vid beh med lokalbedövningsmedel) Inläggning av katetern görs under sterila betingelser på operationssal. Antibiotikaprofylax ges i singeldos, c.a. 30 min före ingreppet: Kloxacillin 2 g i.v. (alternativt Clindamycin 600 mg i.v.). Pat ska ha i v infusion med Ringer-Acetat överväg också ytterligare uppvätskning. Tips vid kateterläggningen: Använd gärna buffrad lokalanestesilösning, sk bråckblandning : 40 ml Carbocain m adrenalin 5 mg/ml + 20 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml. Buffringen minskar sveda, ger ett snabbt anslag och längre duration. Rikligt med l a vid tänkt insticksställe, känn med nålen hur anatomin är. Gör ett snitt i huden, ner genom subcutis. Stick med epiduralnål in mot spinalkanalen, använd central eller lateral teknik. För att undvika förvillande vätska i epiduralrummet kan man använda sig av loss of resistance med luft istället för vätska. När man har identifierat epiduralrummet går man vidare med nålen mot intrathecala utrymmet, nålsögat mot pat:s sida, aspirera i nålen. När man erhåller liquor vrids nålen så att 2 (5)

3 nålsögat är kraniellt, stoppa in katetern till önskad nivå (gärna minst 10 cm in). Ibland uppstår problem när man för in katetern, det kan vara trångt, någon gång blödning, eller att patienten rapporterar parestesier. Vid sådana problem pröva att sticka om, ev vid ett annat interstitium, ev. med annan teknik. När katetern är på plats kan man testa funktionen, ge en liten mängd Bupivacain 5 mg/ml 0,5 1 ml intrathecalt, notera att nuvarande set med filter och kateter har totala volymen av 0,9 ml, (Braun Perifix Soft Tip 700 Filter Set). Följ pat:s cirkulation, det är vanligt att dessa pat är undervätskade och får ett uttalat blodtrycksfall. Var beredd med Efedrin/Fenylefrin. Det skall vara ett fritt flöde av liquor från katetern. I samband med tunneleringen, som kan vara lite tidsödande, är det lämpligt att intermittent stänga änden på katetern för att undvika onödigt tapp av liquor. Tunneleringen görs i lokalanestes, gärna i kombination med sederande preparat. Oftast tunneleras katetern, parallellt med ryggraden, upp över axeln och dras ut genom huden nedanför nyckelbenet. Alternativt kan katetern tunneleras ut i flanken (kan vara lämpligt till sängliggande, svårt medtagna patienter går fortare och är enklare). Under tunneleringsprocessen kontrolleras då och då att man fortfarande har liquorflöde i katetern. När tunneleringen är klar kan katetern ev. klippas av en bit till lämplig längd, 5 7 cm. Katetern ansluts till kopplingsstycket och ett bakteriefilter sätts på. Det är viktigt att katetern fixeras till huden på ett tillförlitligt sätt! Använd sutur för sensutur ex. Ti-Cron 2-0 el. 3-0 har maximal styrka. Denna sutur skall inte tas bort under hela behandlingstiden. Katetern kan omsvepas av en tejp på sutureringsstället. Ex. en remsa av Steristrip eller Tegaderm. Förhindrar att suturen glider på katetern. Vid thoracalt eller cervikalt läge av intrathecal kateter Det är viktigt att komma så nära det smärtande området som möjligt med kateterspetsen. Vid smärta från pancreascancer och gallvägscancer bör kateterspetsen ligga i nivå Th 8-9 för bästa effekt och minimering av biverkningar. Vid smärta från brachialplexus krävs kateterspetsläge kring C4. Vid smärta från ansiktet i cisterna magna. Låg thoracal nivå kan man nå via ett lumbalt instick katetern kan oftast föras in en lång sträcka kraniellt. Kateterläget bör kontrolleras med röntgengenomlysning. Det är svårt att visualisera den tunna katetern även om man använder kontrastmedel. När man sprutar kontrast kan man dock oftast se ett myelogram i anslutning till kateterspetsen. Kontrollera att det aktuella röntgenkontrastmedlet kan användas intrathecalt! Omnipaque 240 eller 300 rekommenderas. UltraVista olämpligt- Upp till 10 ml brukar behövas för att få ett tydligt myelogram. Max 20 ml totalt. Vid hög thoracal nivå eller cervikal nivå sticker man först epiduralt med sedvanlig lateral teknik (förslagsvis instick TH 4 5), använd luft för loss of resistance, stick sedan med en tunn, lång spinalnål genom EDA-nålen för att komma intraduralt. Försök ha kvar spinalnålen intraduralt och för in EDA-nålen över denna. (Mindre risk 3 (5)

4 att duran tältar över EDA-nålen med sådan teknik.) Kontrollera att katetern når önskat läge med röntgen. Infusion i cervikal kateter finns bara begränsad erfarenhet av. I Göteborg rekommenderar man användning av enbart lokalbedövningsmedel (Bupivacain 5 mg/ml). Se artikel Anesthesiology 1996; 84: Contiuous Intracisternal and High Cervical Intrathecal Bupivacaine Analgesia in Refractory Head and Neck Pain Förband Bakterie filtret skall vara märkt IDA Lite Microcidsalva runt katetermynningen och vid suturer. Lägg en kompress under filtret, eller vira runt filter och koppling och täck sedan med förband OPSITE POST-OP, 20 cm x 10 cm. Viktigt att förbandet sluter tätt. Förstärk nedre delen av förbandet och en bit av slangen med ett IV3000-förband. Sätt märklapp IDA utanpå förbandet, se rutin Fixation av IDA Operationskod: SL102 inläggning av tunnelerad intrathecal kateter Postopoperativt Patienten övervakas pat på IVA/UVA första dygnet efter kateterläggningen. Kontrollera cirkulation, andning, motorik, blåsfunktion och smärtlindring (se nedan). Om pat ligger på avdelning med god vana vid IDA och ej är opioidnaiv (spec avd 14 Uddevalla sjukhus) så kan pat överföras till vård avd efter 4 6 timmar, om i övrigt stabil. Vanligtvis påbörjas smärtlindringen via den intrathecala katetern direkt efter ingreppet. En blandning med Bupivacain 2,375 mg/ml och Morfin 0,5 mg/ml är lämplig att börja med i de flesta fall. Börja med 0,2 0,5 ml/tim, bolusdos 0,1-0,2 ml, högst 1-2/timme. Angående biverkningar: Blodtrycksfall och bradycardi kan uppträda vid mycket utbredd blockad, sällsynt vid försiktig dosering. I samband med bolusdos ses ibland cirkulatorisk påverkan och speciellt om pat tar upprepade bolusdoser kan blockaden bli mer uttalad. Andningsdepression: De flesta pat som blir aktuella för intrathecal kateter är opioidvana. Det finns dock en risk för andningsdepression och pat bör övervakas avseende andning de första dygnen efter att behandlingen har påbörjats. Tänk på att en ev. peroral eller parenteral opioiddos kan reduceras när pat får en fungerande IDAbehandling. (Morfin intrathecalt är åtminstone 10 ggr mer potent än morfin epiduralt, ca ggr mer potent än parenteralt tillfört morfin) 4 (5)

5 Motorik: En viss motorikpåverkan är vanlig hos dessa pat. Ofta ser man att pat har varierande motorikstörning i det ena eller andra benet. Ofta kommer motorikstörning efter bolusdos. OBS! Om pat får tilltagande motorikstörning med oförändrad dos måste man stänga infusionen i IDA-katetern och kontrollera att motorikstörningen går tillbaka. I annat fall kan man misstänka någon komplikation som spinalt hematom eller abscess. Kräver omedelbara åtgärder! Se rutin Spinalt hematom eller abscess efter ryggbedövning - åtgärder vid misstanke Blåsfunktion: Måste övervakas de första dygnen, ofta behövs KAD! En del pat får övergående blåstömningssvårigheter under ~2 dygn, trots låg Bupivacaindos. Biverkningar av Bupivacain (motorikstörning och urinretention) ses ofta vid dygnsdos > 60 mg; bolusdos 1,25 mg/dos. För att underlätta övervakningen av pat de första 2 dygnen bör man följa samma övervakningsrutiner och övervakningsprotokoll som för pat som behandlas med kontinuerlig EDA-kateter postop. Se rutin Epiduralanvändning på vårdavdelning. Under det första postoperativa dygnet görs en grovjustering av dosen. Det är ofta lämpligt att ge lite för hög dos i början, för att få bort smärtan, ibland till priset av påverkad motorik, sedan sänker man försiktigt dosen. Målsättning Målsättningen är en god smärtstillning men obetydligt påverkad motorik. Det krävs oftast flera dagar till en vecka för fortsatt justering av smärtterapin. Vanligtvis kan man trappa ner den perorala terapin men man behåller ofta en liten opioiddos, paracetamol och ev. NSAID. 5 (5)