Epiduralanvändning på vårdavdelning

Transkript

1 Publicerat för enhet: Smärtbehandlingsenhet Norra Älvsborgs Länssjukhus; Smärtbehandlingsenhet Uddevalla Version: 13 sjukhus; Anestesi-Operation-Intensivvårdsklinik gemensamt Innehållsansvarig: Kerstin Carlsson, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (kerca2) Giltig från: Godkänt av: Mikael Rådström, Verksamhetschef, Område II gemensamt (micra) Giltig till: Bakgrund En god postoperativ smärtbehandling kan bidra till färre postoperativa komplikationer genom tidig mobilisering, bättre lungfunktion mm. Epidural smärtbehandling är en avancerad och effektiv behandlingsform som möjliggör en god smärtlindring utan besvärande sedering. För att använda metoden på vårdavdelning krävs en kontinuerlig övervakning och att vårdande personal har god kunskap om behandlingen och dess risker. Syfte Att möjliggöra god smärtlindring efter stor kirurgi innebärande låg smärta, liten sedering och tidig mobilisering. Vilka berörs Läkare och sjuksköterskor som vårdar patienter med epidural smärtlindring inom NUsjukvården Metod Anestesiolog lägger en epiduralkateter, vanligtvis preoperativt. Eftersträva optimalt kateterläge: hög laparotomi Th 7-9, stor laparotomi Th 8-10, låg laparotomi Th 10-L1, nedre extremiteter L1-2. Om långvarig behandling förutses kan katetern tunneleras för att förenkla omläggningarna. Behandlingen startas under operation eller postoperativt. Om pat har opererats i ryggbedövning skall tydliga tecken på att operationsbedövningen börjat släppa inväntas före EDA-infusionen påbörjas. Den postoperativa smärtbehandlingen igångsätts och övervakas initialt på IVA/UVA. 1. (Standardförfarande) Smärtlindringen ges via en epidural infusion av en blandning av lokalbedövningsmedel, opioid och adrenalin (Breiviks blandning). Laddningsdos: 7-10 ml. Infusionstakt 5-15 ml/tim beroende på ingrepp och kateterläge. Om patienten inte är adekvat smärtlindrad med inställd infusionstakt och tekniska problem kan uteslutas ökas infusionen med 2 ml/ tim. Bolusdos 4 8 ml ska alltid ges i samband med infusionsökning. Utvärdera effekten efter 30 min. Ökning av infusionstakt kan göras 1 gång/timme. Maximal infusionstakt är 15 ml/timme. 2. Vid EDA-behandling efter perifer kärlkirurgi och i enstaka andra fall kan smärtlindring med enbart lokalbedövningsmedel, Narop 2 mg/ml, användas istället för Breiviks blandning. Vanlig infusionstakt är då 5-15 ml/tim, beroende på ingrepp och kateterläge. 1 (12)

2 När smärtbehandlingen är välfungerande och patienten i övrigt uppfyller utskrivningskriterier från IVA/UVA, kan patienten flyttas till vanlig vårdavdelning med EDA-behandling. Övrig smärtlindring Paracetamol och ev. NSAID (om ej kontraindikationer. NB blödningsrisk! Se rutin ryggbedövning och koagulationsstörning Barium ID 15013). Smärta vid uppstarten av EDA-behandlingen behandlas med morfin/oxycodone/ketobemidon enligt generella direktiv. Opioider intravenöst, subcutant eller peroralt bör ej ges på vårdavdelning så länge infusion med opioid (t ex Breiviks blandning) ges epiduralt. Undantag: Enstaka patienter med långvarig opioidbehandling. Om opioid ges, gör extra kontroller av andningsfrekvens och vakenhet, se nedan under rubriken Övervakning och åtgärder. Angående sömntabletter som Stilnoct, Imovane, Propavan och Flunitrazepam: Patienter som önskar sömntablett kan få T Propavan 25 mg till natten. Fr o m andra postoperativa natten. De patienter som regelbundet använder sömntabletter kan fortsätta med sin ordinarie dos fr o m andra postoperativa natten. Pat som tar Flunitrazepam skall ha högst 1 mg. Medel av bensodiazepintyp bör undvikas till patienter med opioid-eda tills vi vet mer om central interaktion och additiv sederande effekt. Om bensodiazepiner ordineras utöver vad som angivits ovan skall patienten ha kontinuerlig tillsyn. Bedövningsmedel Breiviks blandning : Bupivacain 1 mg/ml + Fentanyl 2 g/ml + Adrenalin 2 g/ml. Blandningen levereras i 500 ml påsar. Hållbarheten, efter att infusionsaggregatet kopplats till påsen i beredningsrummet, är 3 dygn. Märk påse/kassett med: Patientnamn, personnummer och starttid Genom att behandla med kombinationen av lokalbedövningsmedel, opioid och adrenalin kan koncentrationen av ingående medel hållas låg eftersom det föreligger en synergism avseende smärtlindringseffekten. De låga läkemedelskoncentrationerna innebär också en betydande reduktion av biverkningar. (Lokalbedövningsmedel kan ge muskelsvaghet, urinretention och cirkulationspåverkan, opioidtillsatsen ger risk för andningsdepression, klåda och urinretention.) Smärtlindringsmetoden med Breiviks blandning epiduralt är mycket väldokumenterad och frekvensen betydelsefulla biverkningar är mycket låg. Om övervakningsprotokollet följs är metoden säker med få allvarliga komplikationer. Narop 2 mg/ml används till EDA-behandling efter perifer kärlkirurgi och när man vill undvika opioidtillsats. Narop finns i fabriksfärdiga påsar 100 ml eller 200 ml. (Vid behandling med enbart lokalbedövningsmedel ökar risken för muskelsvaghet, urinretention och cirkulationspåverkan.). 2 (12)

3 Utbildning Metoden förutsätter kunskaper hos såväl anestesiolog, smärtombud, patientansvarig sjuksköterska och ansvarig avdelningsläkare. Smärtombuden får speciellt ingående information och ansvarar för att information sprids till alla vårdlag och uppdateras efter behov. PM och behandlingsinstruktioner finns på OP/IVA-klinikens hemsida. Det ankommer på varje patientansvarig att hålla sig kunnig om tekniken och lära sig vid behov. Smärtombuden skall informeras om kunskapsbrister föreligger och kan hjälpa till med skriftlig och praktisk information. Ansvarsförhållanden Huvudansvariga för smärtbehandling med epiduralanestesi som bedrivs på vårdavdelning är i det enskilda patientfallet tjänstgörande läkare på den aktuella vårdavdelningen. Rekommendation för den fortsatta behandlingen skall finnas med från UVA/IVA, signerade av ansvarig anestesiolog. För att rekommendationerna skall gälla som ordination skall de kontrasigneras av avdelningsläkaren. Anestesiläkaren är att betrakta som konsult och kan användas för sina specialkunskaper i det fall ansvarig avdelningsläkare finner detta motiverat. Vid behov följer smärtsjuksköterskorna vid smärtsektionen upp patienter med epiduralbehandling på vårdavdelningen. Vid frågor kring smärtlindringen konsulteras ansvarig narkosläkare, smärtsjuksköterska eller narkosjour. Ansvarig anestesiolog ansvarar för Inläggning av epiduralkateter som skall förses med en tydlig märkning. Dokumentera inläggningsnivån och insticksdjup Funktionskontroll av EDA-katetern. Ordination av den initiala behandlingen med avseende på medel, koncentration, infusionshastighet, eventuell bolusdos. Behandlingsrekommendation för fortsatt vård på vårdavdelning (inkluderande förslag till övrig basal analgetikum behandling, ev. med förslag till vid behovs-mediciner). Att EDA-slang och filter är väl fixerade på patienten. V.g. se separat rutin Fixation av EDA-kateter Samtliga ordinationer och behandlingsrekommendationer görs på speciellt protokoll planering för fortsatt postoperativ smärtlindring med EDA 3 (12)

4 Patientansvarig sjuksköterska på UVA/IVA ansvarar för Att pat har en fungerande intravenös infart. Att pat har en fungerande KAD. Att kontroller enligt EDA-protokollet är ifyllt. Att pat uppfyller sedvanliga utskrivningskriterier vid utskrivning från UVA/IVA. Kontrollerar att behandlingsrekommendation för fortsatt smärtbehandling på vårdavdelning medföljer pat och att den är signerad av ansvarig narkosläkare. Infusionspåsen/kassett är märkt med pat namn, datum och infusionsstart. Pumpens maximala infusionshastighet skall vara inprogrammerad enl. aktuell ordination och pumpen skall vara låst i läge LN1. Instruktioner för patientansvarig sjuksköterska på vårdavdelning Kontrollera att pat har: fungerande intravenös infart under hela behandlingstiden en fungerande KAD tydligt märkt EDA-kateter Kontrollera att: på pumpen inställd infusionshastighet överensstämmer med ordinerad mängd infusionspåsens volym = den på pumpens display angivna residualvolymen infusionspåsen/kassett är märkt med pat namn, datum och infusionsstart Följer patientstatus med regelbundna kontroller (se nedan) och dokumenterar i övervakningsprotokollet. Övervakning och åtgärder OBS! Om bolusdos ges i EDA-kat görs samtliga kontroller 5, 15 och 30 min efter given dos. Blodtryck/ Puls. Varje tim de första 6 tim, därefter minst var 4:e tim. Åtgärdsindikator: Syst. blodtryck < 80 mm Hg eller ordinerad blodtrycksgräns. Puls <45. Orsaker: hypovolemi, för hög utbredning av bedövningen, EDA-katetern har dislocerat till spinala rummet. 4 (12)

5 Åtgärd: Sänk huvudändan och ge syrgas Stäng epiduralinfusionen Ge snabb infusion av Ringer-Acetat ml i v. Kontakta narkosläkare Ge ev 5 10 mg Efedrin i v. (1 ml Efedrin 50 mg/ml blandas med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml, Detta ger en konc. på 5 mg/ml. 1-2 ml av denna blandning ges.) Alternativ är Fenylefrin 0,1-0,2 mg i.v. (konc 0,1 mg/ml) Om låg puls ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i v. Observera att en patient som postoperativt drabbas av blodtrycksfall kan lida av hypovolemi till följd av en akut blödning! VAS. Var 4:e tim. Åtgärdsindikator: VAS>3 i vila Åtgärd: Uteslut teknisk orsak (pumpen går, läkemedel i påsen, EDA-kateter på plats etc.) Överväg/uteslut kirurgisk komplikation, kontakta vid behov ansvarig kirurg. Kontrollera sensorisk utbredning och ge vid behov bolusdos och öka infusionshastigheten. Vid osäkerhet kontakta smärtsjuksköterska/narkosläkare. Ge kompletterande smärtlindring enligt medsänd ordinationslista. Om fortsatt smärtproblematik samråd med narkosläkare. Opioid kan ges omedelbart efter avslutad EDA-behandling. 5 (12)

6 Motorblockad/benrörlighet. Var 4:e tim enligt Bromage-skala Åtgärdsindikator: tilltagande motorblockad. Orsaker: Hög lokalbedövningsdos, katetern har penetrerat intraspinalt, epiduralt hematom (se komplikationer). Motorikpåverkan är ovanlig vid kontinuerlig behandling med Breiviks blandning. Vid högre lokalbedövningskoncentration (Narop beh), och efter bolusdos, ses ofta en viss motorikpåverkan. Åtgärd: Vid behandling med Breiviks blandning om Bromage > 0 Stäng av infusionen Tillkalla Smärtsjuksköterska/narkosläkare Vid behandling med Naropinfusion: Om Bromage >0 skall epiduralen stängas av var 12:e tim Om Bromage inte är 0 efter 2-3 timmars avstängd infusion skall smärtsjuksköterska/narkosläkare kontaktas. OBS! Vid tilltagande motorblockad under oförändrad infusionsbehandling. Stäng av infusionen och tillkalla narkosläkare. Sensorisk blockad/utbredning. Det är bra om man testar sensorisk utbredning vid varje nytt sjuksköterskepass, åtminstone i början av behandlingen. Testa alltid utbredningen efter bolusdos! Utbredningen testas med is eller sprit och registreras efter segment. (Ibland är sensibilitetstestet mycket svårt att utföra t ex för att vissa patienter har svårt att medverka, testet har då endast ett begränsat värde.) Åtgärdsindikator: Sensorisk nivå> Th3 eller hastigt stigande nivå över 2 segment. Orsaker: För hög infusionshastighet, katetern har penetrerat intraspinalt, epiduralt hematom (se komplikationer) Åtgärd: Stäng av infusionen Rådgör med narkosläkare. 6 (12)

7 Vid behandling med opioid-eda Sederingsgrad/andning: Varje timme de första 6 timmarna, därefter minst var 4:e tim. Om pat med opioid EDA får tilläggsbehandling med opioid eller sederande preparat skall sedering/andning kontrolleras varje timme i 6 timmar. Åtgärdsindikator: Andningsfrekvens < 10/min, sederingsgrad 2 och 3. På vaken och pratande pat behöver andningsfrekvens ej registreras. Andningspåverkan är ovanlig och samanfaller med tung sedering. Åtgärd: Stäng av epiduralinfusionen. Skaka patienten vaken. Ge syrgas. Ge antidot mot opioid dvs Naloxon 0,4 mg/ml; 0,5 ml = 0,2mg iv. Upprepa tills patienten andas väl och är vaken. Begär narkosläkare till avdelningen omgående. Om patienten är okontaktbar och saknar egenandning; ventilera med syrgas, mask och blåsa och utlös hjärtlarm. Klåda Är en farmakologisk effekt av opioid epiduralt och alltså inte en allergisk reaktion. Ganska vanligt men oftast mild och fördragbar. Minskar ofta under behandlingens gång. Om besvärande försök behandla med inj Tavegyl 1mg/ml, 1 ml långsamt iv max x 3. Om fortsatta besvär kan Naloxon0,4 mg/ml, ges i lågdos, kontakta narkosläkare v.b. Överväg byte till infusion med enbart Narop. Illamående Överväg orsak. Ge ev inj. Primperan 5 mg/ml 2 ml iv, ev. upprepat. Behandlingslängden med Primperan bör inte överstiga 5 dagar. Även tablett Postafen 25 mg kan vara ett alternativ. Urinretention Om problem med urinträngningar kan KAD:n tas bort om OK för kirurg. OBS för urinretention under tiden infusionen pågår. Övervaka helst med bladderscan. Kontroll av instickställe och bandage Dagligen. Dokumenteras på övervakningsprotokoll Epidural smärtlindring. 7 (12)

8 Kontroll av motorik 6 timmar efter det att man har manipulerat med katetern eller att den dragits ut. Dokumenteras på övervakningsprotokoll Epidural smärtlindring. 8 (12)

9 er för avveckling av behandlingen Patienterna kan få ökade smärtor när EDA-behandlingen skall avslutas. Se därför till att annan smärtlindring finns ordinerad och påbörjad före man prövar att stänga av infusionen i EDA-katetern. Vid avveckling pröva att halvera infusionstakten och efter 2 3 timmar stänga av infusionen helt. Om besvärlig smärta ge bolusdos och fortsätt ytterligare ett dygn med EDA-behandling. Alternativt kan infusionen succesivt sänkas. VAS > 3 efter avslutad infusion kan behandlas med inj morfin/oxycodone/ketobumidon. När annan smärtlindring fungerar bra, vanligen 3-4 timmar efter avslutad infusion, kan EDA-katetern tas bort. Låt pat ligga på sidan och krumma ryggen så underlättas borttagandet. Inspektera att EDA-katetern är hel, ser den skadad eller konstig ut visa den för narkosläkare innan den kastas. Övervaka blåsfunktionen minst 6 timmar efter avslutad behandling. Informera pat. om risk för urinretention det kommande dygnet. Kontrollera och dokumentera benmotorik 4 timmar efter behandlingsavslut och 4 timmar efter kateter avlägsnats. Om motoriken inte är normaliserad (Bromage 0) skall narkosläkare omgående kontaktas. OBSERVERA! Vid antikoagulationsbehandling Vg se separat rutin Ryggbedövning och koagulationsstörning Hygienregler Noggrann handhygien. Händerna skall alltid tvättas med handsprit före man manipulerar med sprutor, förlängningsslangar mm. Kontrollera dagligen insticksstället för EDA-katetern. Om rodnad, svullnad, sekretion eller andra infektionstecken uppstår vid insticksstället dras epiduralkatetern bort. Odling från insticksställe och kateterspets i dessa fall. Vid iordningställning kopplas CADD administrationsset till infusionspåsen i vårdavdelnings beredningsrum under aseptiska former. Vid byte av infusionspåse byts även CADD administrationsset som ovan. 500 ml påsen med Breiviks blandning är hållbar i 3 dygn efter att man har satt i infusionsaggregatet. Ev. bolusdoser skall ges med Deltec-pumpen så att man behåller ett slutet system. 9 (12)

10 Om sprutpump används byts sprutan varje gång nytt läkemedel dras upp, eller efter 12 timmar. Lösningen i sprutan är hållbar i 12 timmar. Narop infusionspåse kan användas under 24 timmar. (Byt droppaggregat/slang vid varje byte av påse. Bakteriefiltret byts om behandlingen överstiger 1 vecka. Förbandet, som skyddar och fixerar epiduralkatetern, skall inte öppnas eller bytas under behandlingstiden. Däremot rekommenderas dagliga inspektioner av förbandet. Förstärk förbandet vid behov för att undvika att epiduralkatetern glider ut. Om förbandet måste bytas tvättas området runt insticksstället med klorhexidinsprit och täcks därefter med nytt sterilt genomskinligt förband. V.g. se separat rutin Fixation av EDA-kateter. Om slangen lossnar från konektorn, rulla ihop slangen, vik den i sterila kompresser och kontakta smärtsjuksköterska eller narkosläkare. Komplikationer och biverkningar Blodtrycksfall Beror oftast på för stor tillförsel av lokalbedövningsmedel epiduralt. Samtidig hypovolemi förvärrar blodtrycksfallet. Bradycardi och samtidigt blodtrycksfall Beror oftast på för stor epidural tillförsel av bedövningsmedel. Sympatiska nervsystemets trådar till hjärtat (frekvensökande) avgår på spinal T2-T4 nivå, och om bedövningen är högt lagd eller riklig, bedövas dessa nervtrådar. Vagusnervens trådar är dock intakta och vagal bradycardi uppstår. Ofta mår pat illa och kräks i samband med blodtrycksfallet. Bedövningsmedel intravasalt I sällsynta fall kan kateterspetsen flytta sig och penetrera blodkärl epiduralt. Bedövningsmedlet kommer då att tillföras intravenöst. Vid vanlig infusion märks inte så mycket annat än att bedövningseffekten upphör och pat får smärtgenombrott. Om man i detta läge ger en bolusdos i epiduralkatetern kan patienten uppleva toxiska effekter. Bupivacain intravasalt ger i låga doser upphov till sömnighet, domningar kring mun och tunga, ringningar i öronen, hörselnedsättning, dövhet. En normal bolusdos som av misstag hamnar intravasalt (5-25 mg) kan förväntas ge ungefär dessa symtom. De är ganska snabbt övergående, klingar av på min. Fullgångna gravida reagerar starkare. Högre doser bupivacain ger omtöckning, muskelryckningar, kramper, blodtrycksfall, hjärtarytmi, cirkulationsstillestånd. Kan uppstå vid mer avancerade bedövningar på operation, eller i samband med tekniskt fel eller felprogrammering av pump. Återupplivning sker på vanligt sätt i dessa fall. Intralipidbehandling är ett alternativ. (vg se separat rutin Intralipidbehandling vid lokalanestetisk toxicitet. Det betonas vikten av acidosbekämpning och att man skall fortsätta länge (1 tim eller mer) med återupplivning i dessa fall. 10 (12)

11 Opioid intravasalt (Fentanyl) ger samma effekter som morfin givet intravenöst, dock har det betydligt kortare duration. Doserna är låga i bedövningsmedelsblandningen och effekterna blir knappast toxiska ens vid en bolusdos. Om dosen blir kraftig (tekniskt fel eller felblandning) ses sedering och andningsdepression som dock kan hävas med antidoten Narcanti. Vid kraftig påverkan ges inj Narcanti 0,4 mg i v eller mer. Bedövningsmedel spinalt Kateterspetsen kan penetrera genom dura mater och bedövningsmedlet blandas då med liquor. Bupivacain ger då ca 7-8 ggr kraftigare effekt än givet epiduralt. Detta kommer att resultera i att bedövningen tilltar och utbreder sig successivt uppåt, att muskelparalys tilltar och blir komplett i benen och även i armarna efter några timmar. Andningsmuskulaturen påverkas så småningom. Cirkulationspåverkan med blodtrycksfall kan bli betydande. Emellertid är lokalanestesimedlet ganska lågkoncentrerat i de aktuella lösningarna, och det kan ta en - flera timmar innan påverkan blir fatal vid kontinuerlig infusion. Om bolusdos ges kommer dock en ganska kraftig effekt, vanligen helt utvecklad på ca 15 min eller fortare. Om intrathecalt kateterläge misstänks kan man aspirera i katetern med spruta. Vanligen kommer då rikligt med liquor, men inte alltid. All påtaglig muskelparalys i benen är ett onormalt fenomen med den aktuella metoden. Om man vid övervakningen finner tecken på tilltagande paralys skall komplikation misstänkas. Infusionspumpen skall stängas av. Anestesiolog tillkallas för bedömning. Blodtrycksfall behandlas enligt ovan. Om inte paralysen går i regress eller liquor kan aspireras så måste annan komplikation misstänkas, epiduralt hematom kan ge samma symtombild. V.g. se separat rutin Spinalt hematom eller abscess efter ryggbedövning Åtgärder vid misstanke Överdosering av opioider Även opioidkomponenten kan ge biverkningar vid intrathecal infusion. De aktuella opioiderna är ca 3-4 ggr mer potenta intrathecalt än epiduralt. Via liquor kan de cirkulera upp till förlängda märgen och ge andningsdepression av betydande grad. Andningsdepression åtföljs av sedering. Även riktigt tillförd opioid (epiduralt) kan ge andningsdepression. De aktuella doserna är ganska låga och komplikationen är sällsynt. Hos vissa känsliga patienter kan dock en viss sedering ses, men riktig och allvarlig andningsdepression är mycket sällsynt. 6 tim efter avslutad infusion anses ingen risk föreligga med Fentanyl. OBS! Opioider givet oralt eller parenteralt ökar risken för andningsdepression. Bör ej ges på vårdavdelning så länge infusion med opioid (t ex Breiviks blandning) ges epiduralt. Undantag: Enstaka patienter med långvarig opioidbehandling. Behandling: Naloxon, se ovan Övervakning och åtgärder/behandling med opioid EDA Klåda Är en farmakologisk effekt av epidural/intrathecal opioid. Inte något tecken på allergisk reaktion. Ganska vanligt. Oftast mild och fördragbar, minskar oftast spontant under behandlingen. Kräver oftast ingen behandling. 11 (12)

12 Om mer besvärande ev. behandling med injektion Tavegyl eller Naloxon i låg dos, se ovan Övervakning och åtgärder/behandling med opioid EDA. Man kan också överväga EDAbehandling med enbart lokalbedövningsmedel, Narop 2 mg/ml. I så fall risk för kraftigare muskelpåverkan, speciellt om lumbal kateter används. Urinretention Också en farmakologisk effekt av opioid. Även lokalbedövningsmedel kan ge detta, speciellt om lumbal kateter används. mässig användning av KAD rekommenderas. Vissa patienter klarar sig utan KAD (thoracala katetrar, långtidsbehandling) men blåsfunktionen måste då övervakas noga, åtminstone initialt. Mät resurin, använd gärna Bladderscan. Epiduralt hematom Sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Ökad risk vid koagulationsrubbningar. Symtom: Smärta i ryggen, ibland ner i benen, tilltagande motorblockad. Åtgärd: Se rutin Spinalt hematom eller abscess efter ryggbedövning. Epidural abscess eller meningit Sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Symtom: feber, ryggont, ibland dunkömhet över insticksstället, varierande motorblockad. Åtgärd: Se rutin Spinalt hematom eller abscess efter ryggbedövning. Lokal infektion Rodnad runt insticksstället, ev varig sekretion. Åtgärd: Kontakta smärtsjuksköterska/narkosläkare för råd. Troligtvis ska katetern bort och kateterspetsen odlas. Vid oförklarlig feber, smärtor i rygg och ben eller tilltagande muskelsvaghet: Stäng av infusionen, tillkalla anestesiolog. 12 (12)