Riktlinjer för utlämnande av journalhandlingar samt rutiner för hur vi skickar dessa

1 (13) Version 1.1 Ersätter: version 1.0 Riktlinjer för utlämnande av journalhandlingar samt rutiner för hur vi skickar dessa Innehållsförteckning (Om du klickar på ctrl-tangenten plus önskad rubrik kommer du direkt till texten) Innehållsförteckning...1 Syfte...2 Inledning...2 Definitioner...3 Lagstiftning...3 Vem ska besluta om utlämnande av journalhandling?...5 Inre sekretess...5 Yttre sekretess...6 Privata vårdgivare...7 Patientens egen journal...7 Anhörigs journal...7 Journal för forskningsändamål...8 Journal till försäkringsbolag...8 Äldre journaler än 70 år...9 Dokumentera beslut om begärda journalhandlingar...9 Lämna/skicka kopior av journalhandlingar...10 Lämna/skicka journalkopior till patienten...10 Skicka journalkopior till andra mottagare, t ex polismyndigheten...11 Landstingets fakturering avgifter för journalkopior...12 Avgifter...12 Skicka faktureringsblankett till redovisningsenheten...12 Utskick...13 Utskick till interna mottagare via LD-turen...13 Utskick till externa mottagare (för enheter som inte använder Pacsoft Online)...13 Utskick till externa mottagare (för enheter som använder Pacsoft Online)...13

2 (13) Syfte Syftet med dessa riktlinjer och rutiner är att uppnå en enhetlig hantering inom Hälso- och sjukvård Dalarna vid utlämnande av journalhandlingar. Inledning Dokumentation, sekretess och utlämnande av uppgifter regleras i: Patientdatalagen (2008:355) Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Offentlighets- och sekretesslagen 2009:400 Tryckfrihetsförordningen (1949:105) Personuppgiftslagen (1998:204) Försäkringsavtalslag (2005:104) I Patientdatalagen står patientens behov i centrum. Lagen syftar till att säkerställa att patienten får god vård; patientsäker och av hög kvalitet. Vården ska också främja kostnadseffektivitet. Patienten ska vara delaktig i vården och har rätt till information innehållet om journalen. Undantag finns. Patientens integritet och sekretess ska skyddas. När det gäller muntligt utlämnande av uppgifter om patient/anhörig som kan finnas i journalen kan denna rutin användas som stöd i bedömningen. Andra syften med patientjournal är att bidra till utveckling och kvalitetssäkring av vårdgivarens verksamhet, ta fram statistik, kvalitetsregister, fullgöra uppgiftsskyldigheter mm. När vi hanterar dokumentation gör vi detta, som i allt vårt arbete, med respekt för patientens självbestämmande, integritet och delaktighet i sin vård. Detta inkluderar rätten att begära journalkopia när som helst i framtiden. För detaljerad information, se dokumentet Sekretess inom hälso- och sjukvården under nedanstående länk: http://navet.ltdalarna.se/pagefiles/18352/sekretess%20inom%20h%c3%a4l so.pdf

3 (13) Definitioner Utdrag ur Patientdatalag (2008:355) 1 kap 3 : Journalhandling Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Patientjournal En eller flera journalhandlingar som rör samma patient. Lagstiftning Rätten att få journalkopior och annan vårddokumentation för patienten, närstående, andra vårdgivare, försäkringsbolag eller myndigheter framgår av lagstiftning på ett antal områden: 8 kap. 1 Patientdatalagen ger patienten rätt att med sällsynta undantag få en kopia av sin egen journal vilket omfattar både pappers- och datajournal, provsvar, röntgen, bilder mm. Se patientdatalagen under följande länk: http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20080355.htm Patienten har rätt att göra en muntlig beställning direkt till en enhet/klinik och utlämnande ska ske snarast, d.v.s. inom någon eller några dagar. Landstinget har rätt att ta betalt för kopiorna enligt Tryckfrihetsförordningen och Landstingsfullmäktiges beslut i enlighet med Kommunallagen, se nedanstående länkar: http://www.ltdalarna.se/upload/politik_och_ledning/handlingarbeslut/p rotokoll/lf/lf20041122-24del2.pdf se sid 29 http://www.ltdalarna.se/upload/politik_och_ledning/handlingarbeslut/p rotokoll/lf/lf20041122-24del1.pdf Som enskild medarbetare måste du följa dessa beslut.

4 (13) 2 kap. 12 Tryckfrihetsförordningen ger alla rätt att få ta del av allmänna och offentliga handlingar som inte är sekretessbelagda. Offentlighets- och sekretesslagen reglerar vilka uppgifter som ska sekretessbeläggas. http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20090400.htm Vid sekretessbeläggande ska överklagbart beslut erbjudas. Kontakta Rättsavdelningen om sådant beslut begärs. Det är Förvaltningschefen som enligt delegationsordningen får underteckna sådana beslut. Som enskild medarbetare måste du följa dessa beslut. Blankett för överklagan finns under följande länk: http://navet.ltdalarna.se/pagefiles/3710/beg%c3%a4ran%20om%2 0allm%C3%A4n%20handling.pdf 26 Personuppgiftslagen ger den enskilde rätt att en gång per år utan avgift få registerutdrag ur alla dataregister som innehåller personuppgifter om den enskilde själv, exempelvis innehållande uppgifter om sjukvård (journaler, röntgen, laboratorieanalyser, biobanker, kvalitetsregister, kvalitetsuppföljning, tidbokning, ekonomiadministration, med mera), folktandvård, hälsokontroller (till exempel gynekologi och mammografi), befolkningsregister, diarium En skriftlig ansökan ska skickas till personuppgiftsombudet under följande adress: Landstingsstyrelsen Landstinget Dalarna Box 712 791 29 Falun Den ska vara undertecknad av den sökande och även innehålla personnummer. Se information under följande länk: http://navet.ltdalarna.se/templates/ltdintra/pages/info.aspx?id=112 9&epslanguage=sv PUL-ombudet skickar ut förfrågan till kontaktpersoner för de mer än 300 anmälda dataregistren däribland patientjournalsystemen. Kontrollerna tar cirka 1-4 månader och registerutdragen skickas ihopsamlade för varje nämnd (tandsvårdsnämnd, kultur- och utbildningsnämnd o.s.v.) utan kostnad för den enskilde. Registerförteckningen finns under följande länk: http://navet.ltdalarna.se/global/medarbetare/pul/f%c3%b6rteckning %20%c3%b6ver%20personregister.pdf

5 (13) Annan speciallagstiftning, t.ex. 14 kap. 1 Socialtjänstlagen, kan ge olika myndigheter rätt att i vissa fall få ut uppgifter från vårddokumentation beroende på vilket syfte och vilka uppgifter som anges. Begär lagstöd om du är tveksam om myndighetens rätt! Kammarrätten. JO (Justitieombudsmannen), Socialstyrelsen, LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) och polismyndigheten är olika exempel på myndigheter som med stöd av speciallagstiftning kan ha rätt att få ta del av journaler. Kontakta landstingsjuristen om ni har frågor kring detta. Vem ska besluta om utlämnande av journalhandling? När vi får en förfrågan om utlämnande av journalkopior från t.ex. patienten, försäkringsbolag, myndigheter eller andra vårdgivare ska det fattas ett beslut om handlingen ska utlämnas helt eller delvis. Beslutet ska dokumenteras i journalen. OBS! Skyndsamhetskrav, se nedan. Utdrag ur Handbok till SOSFS 2008:14, 4 kap. 7 Vad gäller för utlämnande av patientuppgifter? Rutinerna för hantering av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna kan lämnas ut när förutsättningarna för ett utlämnande är uppfyllda. Det ska framgå av rutinerna vem, eller vilka, som har rätt att på vårdgivarens uppdrag fatta beslut om ett utlämnande. För att lämna ut journalhandlingar inom den offentliga hälso- och sjukvården gäller bland annat följande enligt 6 kap. Offentlighets- och sekretesslagen: Den som ansvarar för patientjournalen ska i första hand ta ställning till om de begärda patientuppgifterna kan lämnas ut. Om uppgifterna får lämnas ut gäller skyndsamhetskrav; genast eller så snart som möjligt (2 kap. 12 Tryckfrihetsförordningen). Om uppgifterna inte kan lämnas ut kan den som begärt uppgifterna begära att få ett skriftligt beslut med uppgift om hur beslutet kan överklagas. Inom den offentliga vården är det myndigheten (den politiska nämnden eller den som fått delegation att fatta beslut för myndigheten) som fattar beslut om avslag. Det är vårdgivaren som bestämmer vem som ska vara behörig att fatta ett sådant beslut. Inre sekretess Inom ett sekretessområde gäller s.k. inre sekretess. Detta innebär att tillgång till informationen i patientjournalen får inhämtas av behörig användare utan tillstånd av patienten förutsatt att en vårdrelation och behov finns (4 kap

6 (13) 1 Patientdatalagen). Det är alltså inte fråga om utlämnande när någon som har en pågående vårdrelation och finns inom det inre sekretessområdet begär att få ta del av vårdinformation. Så kallad menprövning krävs inte. Sedan 1 januari 2010 omfattas hela förvaltningsområdet av det inre sekretessområdet. De tidigare förvaltningarna, Länssjukvård Dalarna, Närsjukvård Dalarna och LD Hjälpmedel är sammanslagna till en gemensam förvaltning, Hälso- och sjukvård Dalarna. Denna förvaltning omfattas av det s.k. inre sekretessområdet. För forskning gäller andra regler, se särskilt dokument. http://navet.ltdalarna.se/templates/ltdintra/pages/info.aspx?id=9705&epsl anguage=sv Yttre sekretess Vårdgivare är ett övergripande begrepp och kan vara ett landsting, en kommun eller en privat vårdgivare. Annan vårdgivare t ex privat vårdgivare som ingår i Hälsoval ingår därmed inte i Landstingets inre sekretessområde, men omfattas av det yttre sekretessområdet, Elektronisk direktåtkomst Elektronisk direktåtkomst genom avtal om sammanhållen journalföring mellan olika vårdgivare innebär inget utlämnande i lagens mening. I dessa fall ansvarar den vårdgivare som tilldelat sina anställda behörighet också för den direktåtkomst som sker och som förutsätter patientens uttryckliga samtycke. Överföring av vårdinformation på annat sätt Vid överföring av vårdinformation över en sekretessgräns på annat sätt än vid elektronisk direktåtkomst d.v.s. utlämnande av uppgifter i patientjournal t.ex. till annan vårdgivare på papper eller tekniskt medium såsom CD-skiva eller USB är det alltid den vårdgivare som beslutar om utlämnande som också ansvarar för lagligheten och som ska pröva om ett utlämnande kan ske utan hinder av sekretess. Beslutet ska dokumenteras i journalen. Utlämnande till andra vårdgivare, försäkringsbolag, eller myndigheter kan ske i tre fall, se nedan. Det finns tre huvudfall som bryter sekretessen: Patientens samtycke, t.ex. genom fullmakt, se dock fullmakt till försäkringsbolag Menprövning Med stöd av 25 kap. 1 Offentlighets- och sekretesslagen, d.v.s. den som ansvarar för utlämnandet läser journalen och gör en bedömning

7 (13) av om det står klart, att ett utlämnande inte är till men för patienten eller närstående till denne. Uttrycket men betyder skada eller nackdel. Lagstadgad skyldighet att lämna ut information, t.ex. till Sociala myndigheter, Socialstyrelsen, Polismyndigheten. Privata vårdgivare Om privata vårdgivare, t ex privata vårdcentraler eller företagsläkare, begär utlämnande av journaluppgifter krävs antingen patientens medgivande eller s k beslut om utlämnande efter s.k. menprövning. Om patienten inte medger inhämtande av vårdinformation får detta respekteras, eftersom patientens nej är ett men i lagens mening. Patientens egen journal Sekretessbelagda uppgifter prövas alltid enligt Offentlighets- och sekretesslagen innan ett utlämnande kan ske: Sekretess gäller inte i förhållande till patienten själv se 12 kap 3 Offentlighets- och sekretesslagen såvida inte ett utlämnande kan antas motverka syftet med vården 25 kap 6. Detta lagrum syftar främst på journaluppgifter inom psykiatrin. Patienten har som huvudregel alltid rätt att få läsa sin egen journal, men i vissa fall kan det krävas s k menprövning om det förekommer uppgifter om närstående i journalen t ex föräldrar eller andra anhöriga. Detta är t.ex. ofta fallet när det gäller BUP-journaler. Om uppgifterna sekretessbeläggs ska dessa uppgifter "avmaskas" vilket innebär att de sekretessbelagda uppgifterna stryks i den journalkopia som patienten får ut. Patienten ska också erbjudas ett överklagbart beslut avseende icke utlämnade uppgifter. Anhörigs journal Menprövning gällande avliden patient Under vissa omständigheter är det möjligt att få ta del av uppgifter ur anhörigs journal (exempelvis då en förälder har avlidit). Patientens rätt till sekretess och integritetsskydd gäller även efter döden, s.k. menprövning enligt Offentlighets- och sekretesslagen. Detta innebär att vi utifrån den avlidne patientens synvinkel gör en bedömning, dels av hur patienten skulle ha ställt sig i frågan om utlämnande och dels om ett utlämnande kan tänkas skada den avlidnes minne. I en del fall kan det även här bli fråga om medgivande/samtycke från andra anhöriga, t.ex. syskon.

8 (13) Innan vi kan lämna ut de önskade uppgifterna måste vi fråga i vilken relation/släktskap den beställande haft med den avlidne. Relationen kan ha betydelse om den som begär utlämnande hävdar att han/hon är närstående till den avlidne. Observera att det inte är en självklarhet att en nära släkting har rätt att få ut journalen. Begreppet närstående utgår ifrån patientens uppfattning om vem som står denne nära. Vid tveksamhet kan vi kontrollera släktskapsförhållandet genom att begära ett s.k. släktskapsintyg från Skattemyndigheten, där släktskapet mellan beställaren och den avlidne klart framgår. Kontakta Skatteupplysningen, telefon 0771-567 567 och begär ett Dödsfallsintyg och släktutredning baserat på den avlidnes personnummer. De kan faxa intyget till den beställande enheten. Krav på intyg om vårdnadshavare Prövning av om uppgift som omfattas av sekretess till skydd för underårig får lämnas ut till vårdnadshavarna måste göras i varje enskilt fall oavsett barnets ålder. För detaljerad information, se dokumentet Sekretess inom hälso- och sjukvården. http://navet.ltdalarna.se/pagefiles/18352/sekretess%20inom%20h%c3%a4l so.pdf Uppgift om vem som är vårdnadshavare kan vid behov kontrolleras hos Skatteverket, Skatteupplysningen, telefon 0771-567 567 eller genom uppvisande av dom eller intyg från Skatteverket. Journal för forskningsändamål Begäran om utlämnande av journalkopior för forskningsändamål skiljer sig inte från hanteringen i övrigt. Patientens medgivande eller s k beslut efter menprövning ska ske och antecknas i journalen. Beslut av etiska kommittén rörande personuppgiftsbehandling avser behandling av de personuppgifter som är utlämnade till projektet. Landstinget är som vårdgivare ansvarig för utlämnandet och prövning ska därför ske i enlighet med 25 kap 1 och 25 11 p.5 Offentlighets- och sekretesslagen. Se särskilt dokument rörande detta. http://navet.ltdalarna.se/templates/ltdintra/pages/info.aspx?id=9705&epsl anguage=sv Journal till försäkringsbolag Den 1 juli 2011 ändrades Försäkringsavtalslagen. Lagändringen innebär att försäkringsbolaget måste inhämta patientens samtycke för att få ut journalkopia. Samtycket ska lämnas på en av försäkringsbolaget särskilt upprättad handling. Samtycket ska vara utformat så att det är begränsat till att gälla

9 (13) under prövningen av en ansökan eller under regleringen av en viss skada. Det infördes även regler om informationsplikt för försäkringsbolaget i samband med att ett samtycke begärs. Patientskadeförsäkringen (LÖF) ger följande information om ändrade rutiner; Försäkringsbolag måste alltid begära samtycke till att hämta in uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd. Tidigare har vi (LÖF) hämtat in samtycket i samband med att skadeanmälningsblanketten fyllts i. Då lagändringen träder i kraft 1 juli 2011 får samtycket hämtas in först efter det att vi har tagit del av skadeanmälan. Särskilda övergångsbestämmelser finns som innebär att gamla samtycken är giltiga fram till och med den sista december 2011. Äldre journaler än 70 år För journaluppgifter äldre än 70 år gäller ingen sekretess. Det är datum för sista anteckningen som är utgångspunkten vid beräkning av sekretesstiden. Dokumentera beslut om begärda journalhandlingar Beslutet om de begärda journalhandlingarna ska dokumenteras i journalen. Dokumentera i journalen vilka handlingar, del av handling som lämnas ut. Dokumentera i journal till vem journal lämnas ut samt datum och årtal. Ett följebrev ska finnas med när kopia på journalen skickas med post. Om uppgifter sekretessbeläggs helt eller delvis ska underrättelse lämnas om detta. Den som begärt utlämnandet ska erbjudas ett överklagbart beslut som undertecknas av förvaltningschefen. Exempel: Begärda uppgifter har sekretessbelagts helt eller delvis med stöd av (ange lagrum, t ex 25 kap. 1 (huvudregeln) alternativt 25 kap. 6 (ett utlämnande till patienten bedöms motverka syftet med vården), eller 12 kap. 3 (vårdnadshavarens intressen bedöms stå i motsatsförhållande till barnets intressen) Offentlighets- och sekretesslagen. Kontakta undertecknad (namn, tfn) om Ni önskar ett överklagbart beslut inför ett överklagande till Kammarrätten.

10 (13) Lämna/skicka kopior av journalhandlingar Lämna/skicka journalkopior till patienten Försäkran om att rätt mottagare tar emot utlämnade patientuppgifter 4 kap. 8 SOSFS 2008:14 Den person som lämnar ut patientuppgifter ska försäkra sig om att endast rätt mottagare tar emot uppgifterna. För att den som arbetar hos en vårdgivare ska kunna hantera patientuppgifter på ett säkert sätt måste vårdgivaren ha rutiner även för att lämna ut patientuppgifter. Det måste till exempel finnas rutiner för hur man ser till att rätt mottagare får de begärda patientuppgifterna och att inga obehöriga kan ta del av dem. Detta gäller oavsett om uppgifterna lämnas på papper eller på ett medium för automatiserad behandling, exempelvis en CD-skiva. Enligt 3 kap. 11 patientdatalagen ska det dokumenteras i patientjournalen när och till vem en journalhandling eller en kopia eller avskrift har lämnats ut. Vårdgivaren måste alltså ha rutiner för att dokumentera detta och kunna spåra utlämnade journalhandlingar och kopior. Vid utlämnande till patienten personligen finns ett antal dokument att ta stöd ifrån: Landstingsdirektören har gett anvisningar till verksamhetschefer, se följande länk: http://web.ltdalarna.se/upload/ledningens%20info/pdf/anvisningar.pdf Varje verksamhetschef beslutar dock ytterst själv om kompletterande rutiner för utlämnande. Det finns två alternativ för att ge patienten önskade kopior: 1. Patienten hämtar kopiorna på mottagningen Innan vi lämnar ut kopiorna måste patienten legitimera sig. Om patienten skickar en annan person ska denna legitimera sig samt visa en undertecknad fullmakt från patienten. Det är inget lagkrav på att fullmakten måste vara bevittnad. Om journalen innehåller särskilt känslig information ska vi be att få ringa och kontrollera fullmakten. Om vi inte får kontakt med patienten, måste vi verkställa, vi får inte fördröja utlämnandet.

11 (13) 2. Vi skickar kopiorna till patienten Skicka journalkopiorna som rekommenderad försändelse (Rek). Se avsnitt längre fram i detta dokument om rutiner vid utskick. Skicka journalkopior till andra mottagare, t ex polismyndigheten Vårddokumentation som skickas till myndigheter eller andra vårdgivare, t.ex. andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare skickas som brev utan Rek. Polismyndigheten kan begära en journalkopia. Här behövs ingen menprövning mot patienten eftersom polismyndighetens rätt utgör ett undantag från sekretessen. Den ansvarige läkaren kan själv kontakta polismyndigheten och fråga om det går bra att istället skriva ett intyg med utgångspunkt från 10 kap 25 Offentlighets- och sekretesslagen. När en förundersökning har inletts gällande misstanke om brott med en straffsats som inte understiger ett år, eller sex- och våldsbrott mot unga som inte fyllt arton år, har både domstol, åklagare och polis rätt att begära muntliga eller skriftliga uppgifter oavsett om patientens medgivande finns eller inte. Vid tveksamhet om utlämnande kan man begära kopia av åklagarens beslut om inledande av förundersökning. Enligt Offentlighets- och sekretesslagen, 10 kap 4, kan vi lämna ut uppgifter med föreskrift om förbehåll, dvs. att uppgiften inte får lämnas ut i andra hand. Kontakta landstingsjuristen för närmare information.

12 (13) Landstingets fakturering avgifter för journalkopior Avgifter Administrativa rutiner som innebär rättssäkerhet och god service ska följas. Vi respekterar fattade beslut och följer Vårdavgiftshandbokens föreskrifter gällande avgifter som finns under följande länk: http://navet.ltdalarna.se/templates/ltdintra/pages/info.aspx?id=3449 Klicka på Administrativa rutiner, avsnittet Avgifter för journalkopior. Skicka faktureringsblankett till redovisningsenheten Vi använder faktureringsblanketten Faktureringsunderlag till privatpersoner och företag som finns under följande länk. http://navet.ltdalarna.se/templates/ltdintra/pages/info.aspx?id=3456&ep slanguage=sv Klicka på Fakturering intyg/journalkopior. Journalhandlingar som vi skickar som Rek till patienten och eventuell kostnad för kopior faktureras patienten. Journalhandlingar som vi skickar internt inom Landstinget Dalarna faktureras inte. Kopia av journalhandlingar som vi skickar till myndigheter eller andra vårdgivare, t.ex. andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare, skickar vi som brev utan Rek. (Det finns i dessa fall inget behov av att kontrollera vem som företräder myndigheten/vårdgivaren. Ett Rek förhöjer inte säkerheten syftet är att kontrollera identiteten och att få ett bevis för att handlingen skickats.) Vi fakturerar inga kostnader. Undantag: Intyg som ska betalas av mottagaren enligt speciallagstiftning, t.ex. rättsintyg. Skicka journalkopior till försäkringsbolag som Rek. Ibland måste vi kunna bevisa att vi har skickat handlingarna. Vi fakturerar kostnaderna för kopiorna, porto och Rek.

13 (13) Utskick Utskick till interna mottagare via LD-turen Skicka kopia av journalhandlingar inom Landstinget Dalarna med internpost i slutet kuvert med mottagarens adress. Detta avser såväl sjukhus och vårdcentraler i landstingets regi som privata vårdcentraler inom Hälsoval. Utskick till externa mottagare (för enheter som inte använder Pacsoft Online) Skriv alltid mottagarens adress på kuvertet. För information till postexpeditionen på Transportenheten använder vi postblanketten som finns i blankettdatabasen, sök Postblankett. Se postblanketten: Er referens = den som fyller i blanketten, så att postexpeditionen på Transportenheten kan kontakta vederbörande vid behov. Kryssa i Rek när ni skickar journalkopior till patienter och andra fysiska personer. Vi måste säkerställa att rätt person får handlingarna. Fäst blanketten runt kuvertet och lägg det med utgående post. Utskick till externa mottagare (för enheter som använder Pacsoft Online) Pacsoft Online är en webbaserad tjänst som posten tillhandahåller för utskrift av frakthandlingar. Strategin är att större enheter inom landstinget ska använda denna tjänst. Detta gäller endast rekommenderade brev, d.v.s. inte paketförsändelser. Kontakta Transportservice om ni har frågor angående denna tjänst.