SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391 1 / 10 SV_v2
Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! - - 9686318393 2 / 10
KONTAKT MED SJUKVÅRD OFFENTLIG OCH PRIVAT LKT1 Vem är din ordinarie (patientansvarige) läkare? Om du inte har en ordinarie läkare, ange namnet på den du senast träffade och dennes adress. Har ingen ordinarie läkare utan träffar olika varje gång Har ingen läkare som sköter mina problem med smärta och/eller stress LKT10 LKT10X Har du annan läkarkontakt som du kan vända dig till vid behov? Ta med läkare inom primär-/närsjukvården och specialistsjukvården, somatiken och psykiatrin.ta även med vårdgivare som du har remitterats till för tillfällig utredning eller behandling. Om du svarat ja på frågan ovan, ange hans/hennes namn och adress samt vad han/hon sköter. LKT2 Har du kontakt med sjukgymnast? Om ja, ange namn och adress. LKT3 Har du kontakt med arbetsterapeut? Om ja, ange namn och adress. LKT4 Har du kontakt med kurator eller psykolog? Om ja, ange namn och adress. 9596318393 3 / 10
UTREDNINGAR OCH BEHANDLING LKT11 Är det någon utredning inom primär-/närsjukvården, specialistsjukvården, företagshälsovården eller tandvården som inte är avslutad? Ta här även med utredning som ännu inte har påbörjats samt utredning hos privatpraktiker. Vet ej LKT11X Om du svarat ja på frågan ovan, ange namn på din läkare/tandläkare och hans/ hennes adress. LKT13 Går du på behandling och/eller samtal hos läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller psykolog för tillfället? LKT13X Om du svarat ja på frågan ovan, ange vad för behandling du får, vad behandlingen är tänkt att leda till samt när ni planerat vara klara. Behandling: Mål: Avslut: NUVARANDE OCH TIDIGARE BEHANDLINGAR RST1 Har du märkt att något du gjort eller någon typ av behandling har lindrat dina besvär? RST1X Beskriv! (grad och längd av lindring även tillfällig sådan) 2020318398 4 / 10
RST2 RST2X Har du märkt att något du gjort eller någon typ av behandling har försämrat dina besvär? Beskriv! (grad och längd av försämring även tillfällig sådan) TIDIGARE OCH NUVARANDE MEDICINER MDC1 Vilka mediciner har du tidigare provat mot din smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär? Skriv även icke receptbelagda preparat från apotek, hälsokost, naturläkare m fl! Namn: MDC2 Vilka mediciner har du använt mot smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär under den senaste veckan? Skriv även icke receptbelagda preparat från apotek, hälsokost, naturläkare m fl! Namn Styrka Totala antalet senaste veckan 6403318397 5 / 10
BIVERKNINGAR MDC3 Har du känt några biverkningar av dina mediciner? Beskriv SJUKDOMAR I ÖVRIGT ASD1 Har du några andra sjukdomar som inte har med din smärta, oro, ängslan eller depression att göra? ASD2 Vilka? Beskriv kort? Frisk i övrigt AMD1 Tar du medicin för dina andra sjukdomar? Skriv även icke receptbelagda preparat från apotek, hälsokost, naturläkare m fl. Skriv även p-piller här! Namn Styrka Totala antalet senaste veckan 0564318399 6 / 10
EGEN UPPFATTNING EUF1 EUF2 Har du fått reda på orsaken till dina besvär av din/dina läkare? Ange orsaken (diagnosen) som du fått. EUF3 EUF4 Om du har gått till sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller psykolog har du fått reda på vilken orsak, rubbning, obalans eller skada (diagnos) som han/hon har påvisat? Ange den beskrivning som du fått. EUF5 EUF6 Om du har gått till alternativ behandlare har du fått reda på vilken orsak, rubbning, obalans eller skada (diagnos) som han/hon har påvisat? Ange den beskrivning som du fått. EUF7 Beskriv vad du själv anser att dina besvär beror på! Vi syftar här till din egen uppfattning som du har bildat dig efter vad du har varit med om under livet. Utgå således från dina erfarenheter så här långt och från vad du kommit fram till efter diskussion med familj, vänner, kollegor samt olika professionella. 5104318394 7 / 10
PLANER OCH FÖRVÄNTNINGAR Om du fortfarande har problem, men inte så att det hindrar dig, vad skulle du börja göra för saker då? Vi syftar här till de saker du saknar allra mest nu för tiden inte enbart det du känner att du måste. Fundera således även på tidigare intressen och aktiviteter som gav dig glädje. PLF4A PLF4B PLF4C Mest viktigt Näst mest viktigt Tredje mest viktigt PLF4D Annat Vad förväntar du dig att vi skall göra? Vi syftar här inte enbart på dina förväntningar till utredning och behandling av dina problem utan även de eventuella följder för ditt liv som problemen kan ha medfört. PLF5A PLF5B PLF5C PLF5D Mest viktigt Näst mest viktigt Tredje mest viktigt Annat 9978318397 8 / 10
Delge oss gärna dina synpunkter på detta frågeformulär på nästa sida! 9650318394 9 / 10
Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! 3021318390 10 / 10