Riktlinjer för komplettering av vaccinationer för ofullständigt vaccinerade barn och unga under 18 år i Västra Götaland

Riktlinjer för komplettering av vaccinationer för ofullständigt vaccinerade barn och unga under 18 år i Västra Götaland Författare: Ann-Sofie Cavefors och Thomas Arvidsson, Centrala Barnhälsovården i Göteborg och Södra Bohuslän samt Leif Dotevall, Smittskydd Västra Götaland Datum 2013-04-08 Detta dokument revideras regelbundet, se alltid senaste upplaga på hemsidan Centrala Barnhälsovården i Göteborg och Södra Bohuslän, http://www.vgregion.se/cbhvgoteborgsodrabohuslan Kompletteringsvaccination sammanfattning Innan vaccination bör det nyanlända barnet ha genomgått hälsoundersökning och vaccinationsanamnes och övergripande planering ska vara gjord. Vid all vaccination som avviker i intervall och/eller ålder från nationella vaccinationsprogram krävs läkarordination. Läkare i den organisation som utför vaccinationen ska stå för ordinationen. Det bästa är om man kan samordna vaccinationerna med ordinarie vaccinationstillfällen på BVC och i skolan. Barn- och skolhälsovårdsöverläkare kan svara på frågor om vaccination. Om det i anamnes eller status framkommer misstanke om kontraindikation för vaccination, rekvirera då journalkopior angående hälsoundersökning och ta ställning till remiss till specialist. Vid vaccinationsanamnes kan man utgå från Skriftliga dokument om det finns. Muntliga uppgifter. Olika länders vaccinationsschema (WHO, ECDC). Ofta har man knapphändiga uppgifter och man får göra en rimlig bedömning utifrån dessa. Serologi kan vara användbart (framför allt tetanus) i vissa fall. De flesta länder vaccinerar mot difteri, stelkramp och kikhosta och ofta även mot hepatit B. Man kan räkna givna doser, om de inte är givna med för tätt intervall (<1 månader) eller före 6 veckors ålder. (Undantag hepatit B och BCG, som räknas från födelsen). Poliovaccin ges i många länder som oralt vaccin (OPV). Om barnet fått tre eller fler doser kan man komplettera med en dos inaktiverat poliovaccin (IPV). Om barnet fått 1-2 doser eller vid osäkerhet om antalet doser, ska man grundvaccinera på nytt. I låginkomstländer ges mässlingvaccination tidigt; ned till 9 månader ålder. Man måste då komplettera med MPR. Målsättning * Alla barn ska ha fullgott skydd mot difteri, stelkramp, polio och, om möjligt, mot kikhosta samt mot mässling, påssjuka och röda hund. * Barn under sex år bör vaccineras mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) * Barn under 2 år bör vaccineras mot pneumokocker. * Nyanlända barn från områden där tuberkulos och/eller hepatit B är vanligt, ska erbjudas vaccination mot dessa infektioner. * Barn med ökad risk för svår sjukdom vid smitta med influensa eller pneumokocker ska, oavsett ålder, erbjudas vaccination mot detta.

Innehållsförteckning Sida 1. Kunskapsunderlag om bakgrund till kompletteringsvaccination...3 2. Sammanfattning av grundvaccination till ovaccinerade barn 9 3. Specifika kompletteringsvaccinationer.........11 Referenser.15 Bilaga 1. Komplettering av tidigare ovaccinerade barn, grundschema...17 Bilaga 2. Vaccinationsblankett - Historik och planering.18 Observera Detta dokument revideras regelbundet, se alltid senaste upplaga på hemsidan Centrala Barnhälsovården i Göteborg och Södra Bohuslän, http://www.vgregion.se/cbhvgoteborgsodrabohuslan 2

1. Kunskapsunderlag om bakgrund till kompletteringsvaccination Allmänt om barns vaccinationsskydd I stort sett alla länder vaccinerar mot difteri, stelkramp och kikhosta under spädbarnsåret och ger en boosterdos under småbarnsåren. I många länder saknas dock boosterdosen, eller ges senare, vilket kan innebära att barnet har ett otillräckligt skydd. Den officiella beskrivningen av olika länders vaccinationsprogram enligt WHO finns i ref. 17. Oralt poliovaccin (OPV) används i stora delar av världen Hepatit B ingår i nästan alla länders barnvaccinationsprogram i dag. I många länder utanför Västeuropa och USA ges vaccin mot enbart mässling eller mot mässling och röda hund. Barnen får ofta vaccinet före ett års ålder och denna dos skall inte räknas in för barn som flyttat till Sverige. Komplettering behövs i dessa fall med vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund. Praxis varierar avsevärt även inom enskilda länder. Detta gäller särskilt barn från länder med krig, som varit på flykt, eller av andra skäl inte haft kontakt med regelbunden vaccinationsverksamhet. Nationella vaccinationsprogram Den 1 januari 2013 infördes en ändring i smittskyddslagen (SmL 2004:168 samt 2012:452) vilket innebär att beslut om att ta in nya vaccin i nationella vaccinationsprogram i fortsättningen fattas av regeringen. Lagändringen innebär även att alla vaccinationer som ges inom ramen för nationella vaccinationsprogram ska rapporteras till ett nytt vaccinationsregister. Nationella vaccinationsprogram kan vara av två slag, allmänna program och särskilda program för riskgrupper. Det nuvarande barnvaccinationsprogrammet räknas som ett allmänt program. Ingående vacciner i nationella vaccinationsprogram finns angivet i Smittskyddsförordningen (ref.12). Beträffande särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper har regeringen ännu inte beslutat vilka vacciner som ska ingå. Tills vidare gäller därför Socialstyrelsens riktade rekommendationer, som idag omfattar vaccination mot tuberkulos och hepatit B till barn som har ökad risk att utsättas för dessa sjukdomar, samt vaccination mot pneumokocker och influensa till barn med ökad risk för komplikationer av sjukdomarna. BCG och vaccin mot hepatit B är kostnadsfria för barn och unga inom barn- och skolhälsovården. Enligt Socialstyrelsens (SOSFS 2006:22) föreskrifter om vaccination av barn, ska barn- och skolhälsovården till alla vårdnadshavare erbjuda vaccination av de barn som är födda år 2002 eller senare (utom vad gäller humant papillomvirus som riktar sig till flickor födda 1999 eller senare) enligt följande program 1 : 1 Barn födda 2001 och tidigare får dos 2 av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund i åk 6 (tom läsåret 2013/14) 3

Figur 1. Vacciner som för närvarande ingår i nationella vaccinationsprogram, vid vilken ålder och var dessa vaccinationer ska ges. Utgångspunkten för beräkningen av tidpunkten för vaccination ska, även om barnet är för tidigt fött, vara ett barns kronologiska ålder. Vidare ska barn upp till 18 års ålder, om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet, erbjudas kompletterande vaccination. Avsteg från vaccinationsprogrammet, utöver de som anges i dessa föreskrifter, får göras genom ordination av den ansvarige läkaren inom barn- och elevhälsan. För detaljer se SOSFS 2006:22 (ref. 1). Ansvar för vaccinationsskydd Alla barn i Sverige har idag rätt till vaccination mot nio allvarliga sjukdomar genom barnvaccinationsprogrammet. Vaccinationerna erbjuds genom barnhälsovården samt elevhälsan och gäller sjukdomarna polio, difteri, stelkramp, kikhosta, Haemophilus influenzae typ b (Hib), påssjuka, mässling, röda hund och pneumokocker. Flickor erbjuds även vaccination mot HPV. Ansvar och kostnader för vaccinationerna regleras i Smittskyddslagen (2004:168 samt 2012:452) enligt följande (ref. 12): 2 kap 3f Den som omfattas av 3 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska av landstinget erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i nationella vaccinationsprogram. Den som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap. 25 skollagen (2010:800), med undantag för elever i förskoleklass, ska i stället erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna vaccinationsprogram av huvudmannen för elevens utbildning. 7 kap 2a Vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram är kostnadsfria för patienten. 4

7 kap 4 Landstinget svarar för kostnader och för de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f första stycket. Kommunen eller annan huvudman inom skolväsendet svarar för kostnader för de vaccinationer som ingår i nationella vaccinationsprogram enligt 2 kap. 3 f andra stycket enligt bestämmelser i skollagen (2010:800) om kostnader för elevhälsa. Vaccinationsansvar för asylsökande barn och unga innefattas i Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. I denna lag framgår att hälso- och sjukvård till asylsökande som inte har fyllt 18 år ska erbjudas i samma omfattning som till den som är bofast i landstinget (ref.13). Vaccinationerna som ingår i de nationella vaccinationsprogrammen ska därför erbjudas asylsökande barn och unga kostnadsfritt. Utförande vem gör vad? En vaccinationsanamnes /vaccinationshistorik ska ingå i den hälsoundersökning inom primärvården som erbjuds nyanlända barn och unga. Planering och ordination av vaccinering ska däremot ske på den enhet som ska utföra vaccinationerna (barnhälsovård, elevhälsa). De uppgifter om vaccinationsstatus som framkommit i hälsoundersökningen ska meddelas den enhet som ska utföra vaccinationerna. Detta kan ske genom att en remiss samt en kopia av vaccinationsmallen från hälsoundersökningen sändes till vaccinerande enhet (barnhälsovård, elevhälsa). Ansvaret för de vacciner som ingår i det allmänna nationella vaccinationsprogrammet och var de ska ges framgår av figur 1. Den som omfattas av 3 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska av landstinget erbjudas dessa vaccinationer (ref 12). För de barn och unga som omfattas av elevhälsa enligt 2 kap 25 skollagen (2010:800), med undantag för elever i förskoleklass, ska istället s vaccinationer erbjuda enligt det allmänna nationella vaccinationsprogrammet av huvudmannen för elevens utbildning (ref 12). För barn i förskoleklass krävs en samverkan mellan huvudmännen så att vaccinationen utförs på för barnet bästa sätt. För de vacciner som är riktade till riskgrupper och som ännu inte reglerats i de nationella vaccinationsprogrammen enligt Smittskyddslagen (BCG, hepatit B-vaccin samt till särskilda riskgrupper influensavaccin och pneumokockvaccin) krävs också en samverkan mellan de olika aktörerna för barnets bästa om var dessa vaccinationer ska ges. Landstinget har det slutliga ansvaret för att tillse att barn i förskoleklass och barn med behov av vacciner riktade till riskgrupper erbjuds kompletteringsvaccination. (ref 3) BVC-sjuksköterska och skolsköterska, som fyller utbildningskraven, får ordinera och vaccinera enligt det nationella allmänna vaccinationsprogrammet (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården). Vid avvikelser till exempel vad gäller ålder för vaccination, intervall mellan doser eller vaccinsort, krävs läkarordination. Det betyder att läkare måste ordinera vid komplettering av vaccinationsprogram från andra länder (ref. 9) samt i vissa fall även för svenskfödda barn som tidigare inte följt programmet 5

Vaccinationsbegrepp En grundvaccination innebär 2 eller 3 doser med 1-2 månaders intervall följt av en boosterdos efter minst 6 månader. Boosterdosen krävs för att säkra ett långtidsskydd. Denna kan upprepas efter ett visst antal år för att underhålla långtidsskyddet. En korrekt genomförd grundvaccination behöver inte upprepas, även om det gått lång tid. Det räcker att ge en booster för att återfå eller vidmakthålla en god skyddsnivå. Ofta kallas de första 2-3 doserna i grundvaccinationen för primärvaccination, men ibland förväxlas primärvaccination med grundvaccination. Det gäller således att klargöra vad som menas när dessa begrepp dyker upp. Primärvaccination 2 eller 3 doser med 1-2 månaders intervall + Boosterdos efter minst 6 månader Grundvaccination Vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus, hepatit B och pneumokocker är avdödat/inaktiverat, dvs framställt från virus-/bakterieodlingar, som avdödas. Lämpliga komponenter, oftast olika ytantigen, separeras ut och kombineras med hjälpämnen (oftast aluminiumföreningar), som bidrar till att en immunreaktion mot smittämnet stimuleras. Avdödade vacciner av denna typ kräver upprepade doser, dvs. grundvaccination följd av ytterligare boosterdoser fram i livet, för att vidmakthålla ett gott skydd. Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund är levande, dvs. består av levande virus, som behandlats så att dess sjukdomsframkallande förmåga försvagats, s.k. levande försvagat vaccin. Vaccinet ger upphov till en lindrig infektion, som skapar immunitet mot smittämnet. Reaktionen med lite trötthet och eventuell feber andra veckan efter MPR-vaccination är inte en biverkan utan infektionssymptom. Även BCG är ett levande försvagat vaccin. För levande vacciner gäller att grundvaccinationen endast består av en dos. För MPR (och för varicella) rekommenderas ytterligare en dos för att säkra att vaccinet ger upphov till ett skydd hos så många som möjligt och för att ge ett säkrare långtidsskydd. Det finns två orsaker till att långtidsskyddet kan bli sämre med MPR-vaccin jämfört med skyddet efter genomgången sjukdom; dels är smittämnet försvagat och stimulerar inte immunförsvaret lika mycket som den naturliga infektionen, dels försvinner vid ett framgångsrikt vaccinationsprogram den naturliga upprepade kontakten med smittämnet, som annars är den mekanism som upprätthåller immunitetsnivån. Det vetenskapliga underlaget för hur långt intervall man kan tillåta mellan doser och för antalet doser är svagt. Praxis kan skilja mellan olika verksamheter och specialister. Vid osäkerhet bör barnhälsovårdsöverläkare, skolhälsovårdsöverläkare, ansvarig skolläkare eller annan vaccinationskunnig läkare konsulteras. 6

Individuell värdering av tidigare vaccinationsskydd Generellt gäller att man kan lita på vaccinationskort från andra länder. Som sällsynt undantag från regeln har man konstaterat att vaccinationskortet inte stämt med skyddsnivån hos enstaka kinesiska adoptivbarn. Vaccinationskort kan också vara förväxlade mellan barn, vilket skall misstänkas när vacciner givits vid systematiskt avvikande åldrar. Muntliga vaccinationsuppgifter får värderas i relation till uppgiftslämnarens bakgrund, kunskapsnivå och kännedom om ursprungslandets vaccinationsförhållanden. Det händer att flyktingar tror att ett vaccinationsskydd krävs för att man skall få komma in i Sverige och därmed uppger ett vaccinationsskydd de inte har. Det kan därför vara viktigt att ta upp frågan på nytt när de har fått lite mer kunskap om Sverige och möjligen ökat förtroende för myndigheter. Det händer också att barnet eller föräldrarna är övertygade om att de är ovaccinerade medan serologiprov visar att de har ett tillfredsställande skydd mot vaccinationssjukdomarna. Om barnet fått sprutor under första levnadsåret, har det med stor sannolikhet skydd mot difteri, stelkramp, troligen mot pertussis och ofta mot hepatit B. Polio har troligen givits oralt (OPV) som droppar och då bör man komplettera med polio i injektionsform (IPV). Vid osäkerhet kan man kontrollera tetanusantikroppar. Finns dessa är barnet vaccinerat och då sannolikt även mot åtminstone difteri och polio. Ensamkommande flyktingbarn har sällan egna uppgifter om tidigare vaccinationer och i stort sett aldrig skriftlig dokumentation. Kontroll av tetanustiter kan då vara värdefullt. I samband med hälsoundersökning av nyanlända utförs alltid provtagning för HBsAg för att upptäcka om barnet har smittats med hepatit B. Ett negativt HBsAg innebär att barnet inte har hepatit B men anger inte om barnet är vaccinerat. Det är inte skadligt att ge ytterligare vaccin även om barnet vaccinerats tidigare, varför vaccination mot hepatit B då kan ges. Ett alternativ för att få bättre kunskap om immunstatus för hepatit B är att i samband med provtagning för HBsAg även kontrollera anti-hbs, dvs förekomst av antikroppar efter vaccination mot hepatit B. Om barnet har antikroppar (dvs HBsAg neg + anti-hbs positiv) behövs ingen vaccination. Närvaro av BCG-ärr kan tala för att barnet även är grundvaccinerat. Om man startar ny grundvaccination med avdödat vaccin på en redan välvaccinerad individ kan det resultera i kraftiga lokalreaktioner. Höga antikroppsnivåer mot tetanus och eventuellt mot difteri en månad efter den givna vaccindosen talar för att individen redan är grundvaccinerad (eller i varje fall primärvaccinerad). Vid tvekan om det behövs en eller fler ytterligare vaccindoser skall dessa ges. En extra dos av levande vaccin leder vanligen inte till något annat än att antikroppsnivåerna mot vaccinviruset stiger utan några andra märkbara symptom. 7

Bedömning av tidpunkt för doser och dosintervall Vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och pneumokocker kan ges tidigast vid sex veckors ålder. Doser givna före denna ålder och med mindre intervall än 4 veckor räknas inte. Likaså räknas inte boosterdos, som givits med mindre intervall än sex månader till primärvaccinationen. Om det först vid 5½ år upptäcks att dos 2 och 3 givits med kortare intervall än sex månader behöver man inte ge en extra dos eftersom 5½-årsdosen ger full boostereffekt. Hepatit B kan ges från födelsen. I program, som börjat vid födelsen får intervall mellan dos 1 och dos 2 ej understiga fyra veckor och mellan dos 2 och dos 3 ej åtta veckor. MPR-doser givna före 12 månader ålder räknas inte. Allmänna principer för kompletteringsvaccination och blandning av vacciner 1. Olika vacciner får inte blandas i samma spruta eller injiceras på samma ställe. Undantag är naturligtvis färdiga kombinationsvacciner exempelvis Pentavac. 2. MPR kan släcka ut en eventuell PPD-reaktion i upp till 3 månader efter vaccinationen. Bäst är att sätta PPD och i samband med avläsning efter 3 dygn ges eventuell BCG samtidigt med MPR. 3. Ett levande försvagat vaccin (exempelvis MPR eller gula febern) kan ges samtidigt med BCG-vaccin. Om vaccineringen inte sker vid samma tillfälle bör man vänta minst 4 veckor mellan vaccinerna. Har BCG-vaccin givits först bör man alltså vänta minst 4 veckor innan nästa vaccin ges. Har annat levande vaccin givits före BCG bör man vänta minst 4 veckor med BCG-vaccinationen. Efter BCG bör man vänta 3 månader med att ge något annat vaccin i samma extremitet. 4. Har man givit levande vaccin, exempelvis MPR bör man vänta minst 4 veckor med att ge gammaglobulin för att inte försvaga immunsvaret mot mässling, påssjuka och röda hund. 5. Har man givit gammaglobulin i standarddos, eller andra blodprodukter, måste minst 3 månader förflyta innan vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund, dvs levande vaccin, kan ges. Vaccinförkortningar D = fulldos difteriantigen d = lågdos difteriantigen T = fulldos tetanusantigen t = lågdos tetanusantigen Fulldos användes till grundvaccination och ofta även till booster. Lågdos användes bara till booster. OPV = oralt poliovaccin IPV = inaktiverat poliovaccin (injiceras) ap = acellulärt pertussisvaccin ap = acellulärt lågdos pertussisvaccin P = helcells perstussisvaccin (användes ej i Sverige) Hib = Haemophilus influenzae typ b HBV eller Hep B = vaccin mot hepatit B PCV = pneumokockvaccin. Oftast anges antalet ingående pneumokockantigen med en siffra, exempelvis PCV13 = Prevenar 13 8

2. Grundvaccination till ovaccinerade barn (Se även bilaga 1: tabell med grundschema) Vaccination förutsätter att hälsokontroll, inklusive provtagning avseende hepatit B, är utförd. Nedan anges i första hand vacciner, som är upphandlade eller rekommenderade i Västra Götalandsregionen. Senare i dokumentet anges också likvärdiga vacciner av annat fabrikat. Ovaccinerade barn under 1 år Vaccineras enligt det svenska allmänna vaccinationsprogrammet. Vid ursprung från ett land med hepatit B-prevalens 2 % (i praktiken riskländer för tuberkulos) ska även vaccination mot hepatit B erbjudas. Barn med ökad risk för tuberkulos erbjuds BCG efter PPD (se Riktlinjer för vaccination med BCG (ref.15)). Ovaccinerade barn 1-5 år Difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Haemophilus influenzae typ b Pentavac (DTaP-IPV-Hib) som första dos. Efter två månader ges Tetravac (DTaP-IPV) som andra dos, och minst sex månader efter dos 2 ges ytterligare en dos Tetravac ( DTaP-IPV). Boosterdos, Tetravac ges efter 3-5 år. Hepatit B Vid ursprung från ett land med hepatit B-prevalens 2 %, ska även vaccination mot hepatit B erbjudas (Engerix B, två doser med minst en månads intervall och dos 3 sex månader efter dos 2). Man kan välja att i stället för Pentavac/Tetravac + Engerix B ge Infanrix hexa (DTaP-IPV- Hib-HepB), två doser med två månaders intervall och dos 3 minst sex månader efter dos 2, om man vill minska antalet injektioner. Dock saknas dokumentation för barn över 36 månaders ålder, varvid vaccinet får ges s k off label på läkarordination. Boosterdos Tetravac ges även i detta fall efter 3-5 år. Pneumokocker Barn 1-2 år: Prevenar 13, 2 doser med två månaders intervall Barn >2 år, endast vid ökad risk för pneumokockinfektion (ref. 4) Mässling, påssjuka och röda hund Priorix: En dos från 18 månader ålder. Kan vid behov ges från 12 månaders ålder. Tuberkulos BCG vid ökad risk för tuberkulos (ref. 15). Ovaccinerade barn 6-12 år Difteri, stelkramp, kikhosta och polio Tetravac (DTaP-IPV) Dos 1 och 2 med två månaders mellanrum och dos 3 minst sex månader efter dos 2.( Off label - rekommendation på läkarordination, se sidan 12) 9

Boosterdos Tetravac ges efter 3-5 år. Om boosterdos ges efter 12 år ska vaccin med reducerad antigenhalt användas, t ex Boostrixpolio Hepatit B Vid ursprung från ett land med hepatit B-prevalens 2% ska även vaccination mot hepatit B erbjudas (Engerix B, två doser med minst en månads intervall och dos 3 minst sex månader efter dos 2.) 2 Mässling, påssjuka och röda hund Priorix: Två doser med minst en, gärna sex, månaders intervall. Dos 2 ges om möjligt vid ordinarie tidpunkt inom elevhälsan, dvs i årskurs 1-2 om eleven är född 2002 eller senare och i årskurs 6 om eleven är född 2001 eller tidigare. Tuberkulos BCG vid ökad risk för tuberkulos (ref. 15). Ovaccinerade barn och unga över 12 år Difteri, stelkramp, kikhosta och polio Det korrekta alternativet är att använda SSI vaccin mot difteri 25 Lf/dos + SSI vaccine mot tetanus + Imovax Polio (IPV). Av samtliga ges två doser med två månaders intervall och en tredje dos minst sex månader efter dos 2. Frågan är om det kan försvaras att ge så många stick till ett barn/unga, som kan vara traumatiserade av olika orsaker. Dessutom ger den korrekta rutinen stor samlad aluminiumbelastning. Ett alternativ är att ge Tetravac (DTaP-IPV) två doser med två månaders mellanrum och dos 3 minst sex månader efter dos 2, om man vill reducera antalet stick. Dock saknas dokumentation för barn över 12 år och läkemedlet ges s k off label på läkarordination. Hepatit B Vid ursprung från ett land med hepatit B-prevalens 2% ska även vaccination mot hepatit B erbjudas. (Engerix B, två doser med minst en månads intervall och dos 3 sex månader efter dos 2). Boosterdos Boostrix polio ges även i detta fall efter 3-5 år. Mässling, påssjuka och röda hund Priorix, två doser med minst en, gärna sex, månader intervall. Obs! Graviditet är kontraindikation. Graviditet ska dessutom undvikas i tre månader efter vaccination. Tuberkulos BCG vid ökad risk för tuberkulos (ref 15). HPV Bör övervägas till flickor födda 1999 och senare. 2 Om det är mycket angeläget att reducera antalet vaccinationer för ett enskilt barn, kontakta barn- eller skolhälsovårdsöverläkare för diskussion kring alternativa vaccin för att få skydd mot DTaP+IPV+ hepatit B. 10

3. Specifika kompletterings-vaccinationer Difteri Tetanus (DT) och kombinationer DT utgör basen i alla barnvaccinationsprogram. En fullständig grundvaccination (2 3 primärdoser, följt av en booster) anses ge pålitligt skydd i 10 år, sannolikt betydligt längre. Aktuella vacciner: Vaccin mot tetanus (T) och Vaccin mot difteri (D) är licenspreparat från SSI, som är avsedda för primärvaccination av vuxna. De används ibland till barn om föräldrarna inte accepterar kombinationsvacciner. Pentavac (D T ap IPV Hib), Infanrix-Polio+Hib (D T ap IPV Hib), och Infanrix Hexa (D T ap IPV Hib HepB), är avsedda för grundimmunisering och första booster av spädbarn. Tetravac (D T ap IPV), och Infanrix Polio (D T ap IPV), är registrerade för boostervaccination av individer upp till 13 års ålder, som fått en komplett grundvaccination mot difteri, tetanus, pertussis, polio. Då de innehåller fulldos av ingående komponenter kan de även användas till grundvaccination i dessa åldrar. Det finns inget, som talar för att vaccinerna inte fungerar vid grundvaccination efter 13 års ålder, men vetenskaplig dokumentation saknas för detta. De användes därför ofta off label efter läkarordination till individer äldre än 12 år. Dessutom rekommenderas kombinationsvacciner till barn och ungdomar för grundvaccination och booster mot difteri och tetanus enligt Socialstyrelsen (ref 11). Boostrix och Triaxis är boostervaccin och får inte användas för grundvaccination. Boostrix Polio (d t ap IPV) är avsett för boostring av difteri, tetanus, pertussis och polio på grundvaccinerade individer, samt en kompletteringsdos med polio och/eller pertussis på individer där det inte medför nackdel att difteri och tetanus boostras. Boostrix Polio innehåller lägre dos av antigen mot difteri, tetanus och pertussis och kan därför inte användas för grundvaccination. Förslag till vaccinationsrutin beroende på vaccinationshistorik Huvudregeln vad gäller difteri, stelkramp och hepatit B är att man fortsätter enligt programmet efter den senast givna dosen. Även om det gått lång tid sedan en dos givits behöver man inte starta om programmet eller upprepa en dos (ref.18). Försök samordna detta med ordinarie program på BVC eller i skolhälsovård. Ovaccinerade individer: Ordinarie 2+1 grundvaccinationsprogram. (dvs minst 2 resp. 6 månaders intervall) Dos 1 given: Ge dos 2 följd av ordinarie booster (med minst 6 månader intervall). Dos 1 och 2 (=primärvaccination) korrekt givna: Ge booster tidigast efter 6 månader. Grundvaccinationen (2+1, ev. 3+1) korrekt given: Ny booster ges 3-5 år efter senaste dos. Bäst är att vänta 4-5 år om det passar i vaccinationsrutinen. Barn äldre än 6 år, som fått en eller flera primärdoser före ett års ålder, men ingen fullständig grundvaccination: 11

Om 3 primärdoser givits < 1 år och sedan >18 månader intervall till nästa dos räknas det som 2 doser. Om 2 doser givits < 1 år och sedan >18 månader intervall till nästa dos räknas de som en dos. Om 1 dos givits under < 1 år och sedan >18 månader intervall till nästa dos startas en ny vaccinationsserie, (dvs grundvaccination). Vad gäller polio, Hib, Hep B, pertussis, pneumokocker och MPR kan särskilda ställningstaganden behöva göras enligt nedan. Pertussis Pertussis ges i de flesta länder som del i kombinationsvaccin. Pertussisvaccination ger relativt bra skydd i 6 10 år. Genomgången infektion ger längre tids skydd (10 15 år). Kompletteringsvaccination mot pertussis kan övervägas i familj med spädbarn men, då det inte finns något enskilt vaccin mot pertussis i Sverige, måste kombinationsvaccin väljas. Rådfråga gärna barnhälsovårdsöverläkare. Polio Grundvaccination genomförs i alla länder, där inte krig, konflikter eller extrem fattigdom utgör ett hinder. Det är vanligt att man använder levande, oralt poliovaccin (OPV). I Sverige ger vi inaktiverat poliovaccin (IPV). Om barnet tidigare fått 0 2 doser OPV: Grundvaccinera med IPV 3 eller flera doser OPV: Ge en dos IPV Ytterligare en dos IPV ges tidigast efter 3 år, men gärna efter 4-5 år, motsvarande den 4:e dosen i det svenska vaccinationsprogrammet. I det fall då barnet är ovaccinerat eller osäkerhet råder: Grundvaccinera med IPV Det innebär inte ökad risk för biverkningar eller andra negativa effekter att ge fler doser IPV än nödvändigt. Aktuellt vaccin: Flera kombinationsvacciner (se ovan under Difteri, Tetanus) eller rent poliovaccin, Imovax Polio. Haemophilus influenzae typ b Ges till barn under 6 år. Barn under 1 år skall ha 3 doser enligt primärvaccinationsschema Barn fyllda 1 år ska ha en dos. Aktuellt vaccin: Kombinationsvacciner som Pentavac, Infanrix-Polio+Hib, Infanrix Hexa eller enkomponentvaccin som Act Hib. 12

Pneumokocker Vaccin mot pneumokocker ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn födda 2008-10-01 och senare. För Prevenar 13 gäller att barn under 1 år skall ha 3 doser; för barn 1-2 år räcker det med 2 doser och över 2 år en dos (2 doser för Synflorix). Kompletteringsvaccination med pneumokockvaccin kan, men behöver inte, göras enligt SOFS 2006:22. Beakta dock vaccinationskravet för riskgrupper. När det gäller individer över 2 år kan användning av det okonjugerade vaccinet, Pneumo 23 övervägas. Aktuella vacciner: Prevenar 13, Synflorix, (Pneumo 23). Hepatit B Barn som löper ökad risk för smitta enligt Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot Hepatit B ska erbjudas kompletteringsvaccination. (ref. 6) Barn, som påbörjat vaccination mot hepatit B skall erbjudas fullfölja denna i Sverige oavsett om de kan räknas till riskgrupp eller inte. Det har föreslagits att vaccination mot hepatit B ska ingå i det allmänna nationella vaccinationsprogrammet men detta är ännu inte genomförts (mars 2013). Aktuella vacciner: Engerix B eller kombinationsvaccin, Infanrix Hexa. Vaccin mot både hepatit A och B kan övervägas, Ambirix eller Twinrix (se FASS angående detaljer om dessa två vacciner). Om det för barn över 6 år är stort behov av att reducera antalet doser vid kompletteringsvaccination föreslås kontakt med barnhälsovårdsöverläkare. MPR mässling, påssjuka, röda hund Vid osäkerhet om immunitet mot mässling, påssjuka eller röda hund ska barnet vaccineras. Tidigare vaccination eller genomgången sjukdom är inget hinder mot ny vaccination. Kombinerat MPR-vaccin användes även om man bara behöver vaccinera mot en av de ingående sjukdomarna. Första MPR-dos ges vid 18 månader ålder i Sverige, men kan i vissa länder och under vissa förhållanden ha givits redan vid 6 månader. Doser givna före 12 månader ålder räknas bort vid bedömning av barnets vaccinationsskydd. Riktlinjer för MPR-komplettering: Barn födda före 2002 och <12 år gamla: Ge en dos. Ytterligare en dos ska ges vid 12 års ålder av skolhälsovården. Barn födda 2002 eller senare och <7 år gamla: Ge en dos. Ytterligare en dos ska ges vid 7-8 års ålder av skolhälsovården. Barn som passerat den ålder då dos 2 ges av skolhälsovården: Ge 2 doser med minst 1 månads intervall, dock helst 2 månader eller längre. 13

För att inte den andra dosen ska missas är det ytterst angeläget med överrapportering mellan vårdcentral och skolhälsovård! Obs! Graviditet är kontraindikation. Graviditet ska dessutom undvikas i 3 månader efter vaccination. Aktuella vacciner: Priorix. M-M-RvaxPro Det finns inte enskilda vacciner mot mässling eller parotit. Ett enkomponentsvaccin mot rubella användes, beroende på tillgång, till icke immuna kvinnor i fertil ålder, men egentligen finns ingen anledning att inte passa på att förstärka skyddet mot mässling och parotit samtidigt. Tuberkulos BCG ges till tidigare ej vaccinerat barn som tillhör riskgrupp om PPD <6 mm. Tbc-förekomst i olika länder enligt webbsida från WHO: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index.htm (Ref 16) Se vidare riktlinjer för BCG i Västra Götaland (ref.15) Vaccin: BCG 14

Referenser Socialstyrelsens föreskrifter och rekommendationer 1. Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn (SOSFS 2006:22) http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2006-22/ 2. Bakgrund till nya tidpunkter för barnvaccinationer (2006) http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9669/2006-123- 52_200612352.pdf 3. Lagrådsremiss: Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (2012), sid 79. http://www.regeringen.se/content/1/c6/18/66/07/3a12ec9b.pdf 4. Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination mot pneumokocker (SOSFS 1994:26) (gäller riskgrupper) http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1994-26 5. Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination mot influensa (SOSFS 1997:21) http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1997-21 6. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B - Profylax med vaccin och immunglobulin - före och efter exposition. (2005-10-01) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-130-6 7. Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos, hälsokontroll, smittspårning och vaccination. (2012-3-16) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-3-16 8. Rekommendationer för vaccination mot humant papillomavirus (HPV). (2011-12-17) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-17 9. Om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1, 3 kap 10 ) http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1 10. Vaccinationsinformation på olika språk. http://www.socialstyrelsen.se/smittskydd/vaccination/barnvaccinationer/informationsmaterial 11. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-130-5 Lagar och förordningar Smittskyddslagen och smittskyddsförordningen 12. http://www.vgregion.se/sv/regionkansliet/halso--och-sjukvardsavdelningen/strategiskutvecklingsenhet/smittskyddsenheten/lagar/ 13. Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20080344.htm 15

Några nationella och regionala länkar 14. Barnhälsovårdens nationella handbok. www.rikshandboken-bhv.se, 15. Riktlinjer för vaccination med BCG. PM för Västra Götalandsregionen http://www.vgregion.se/upload/smittskyddsenheten/pm%20anvisningar/pm/pm%20riktlinjer% 20f%c3%b6r%20vaccination%20mot%20BCG.pdf Internationella länkar 16. Tbc-förekomst i olika länder enligt webbsida från WHO http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index.html 17. WHO:s vaccinationssida med nationella program, uppgifter om vaccinationstäckning och förekomst av vaccinationssjukdomarna: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/countryprofileselect.cfm www.smittskyddsinstitutet.se, med frågor o svar om barnvaccinationer och länkar till WHO:s vaccinationssidor. 18. CDC, MMWR, General recommendations on Immunization, January 2011 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/amnesomraden/refvac/refvac(041129)-version- 0503.pdf sid 12 16

Bilaga 1: Komplettering av tidigare ovaccinerade barn, grundschema 17

Vaccinationer Historik och planering Bilaga 2. Namn.. Födelsedata/Pers.nr LMA-nr (asylsökande)... Ankomstår till Sverige... Från land/länder.. Vaccinationsuppgifter Skriftligt Muntligt Nationellt vaccinationsprogram enligt WHO Finns kontraindikationer mot vaccination? Ja Nej (Om ja, rekvirera journaluppgifter) Provtagning: PPD HBsAg Annat Datum. Resultat..mm Datum. Resultat Pos Neg. För hälsoundersökande mottagning Vaccinationer Tidigare erhållna vaccinationer BCG För vaccinationsansvarig Planerade/ordinerade vaccinationer Difteri Stelkramp Kikhosta Polio (IPV) Polio (OPV) Hib Hepatit B Mässling Påssjuka Röda hund Mässling Övriga Vaccinationer Datum.. Ansvarig läkare Datum.. Ansvarig läkare Vid behov av kompletterande vaccinationer skickas remiss samt uppgifterna i denna bilaga, efter medgivande till respektive vaccinationsansvarig 18