Nedre luftvägsinfektioner på sjukhus - pneumoni Jonas Hedlund Sammanfattning Den helt dominerande orsaken till samhällsförvärvad pneumoni (CAP) bland sjukhusvårdade patienter är pneumokocker, och all behandling mot CAP måste ha god effekt mot denna bakterie. Som behandling rekommenderas i första hand fenoxymetylpenicillin eller bensylpenicillin. Patienter med sjukhusförvärvad pneumoni (HAP), som insjuknar på vanlig vårdavdelning inom fyra dagar från inkomsten, kan som regel behandlas enligt samma principer som gäller för patienter med samhällsförvärvad pneumoni. Behandlingstiden är som regel sju dygn vid CAP och åtta dygn vid HAP. Man bör eftersträva etiologisk diagnos för att få stöd för initial behandling eller för antibiotikabyte. Definition Symtom och statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för pneumoni. Två huvudgrupper: 1. samhällsförvärvad pneumoni (CAP) där patienten ådragit sig sjukdomen utanför sjukhus 2. vårdrelaterad eller nosokomial pneumoni (HAP) där patienten ådragit sig sjukdomen på sjukvårdsinrättning. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är en viktig undergrupp av HAP och definieras som HAP som debuterar under respiratorvård. CRB-65 Scoresystem för att värdera svårighetsgrad av sjukdom vid CAP 1) nytillkommen konfusion 2) andningsfrekvens > 30/min 3) blodtryck < 90 systoliskt eller < 60 diastoliskt 4) ålder > 65 år Varje uppfylld CRB-65 markör ger en poäng: 0-1 CRB-65 poäng klassificeras som icke-allvarlig pneumoni 2-4 poäng: allvarlig pneumoni 3-4 poäng: intensivvård bör övervägas CRB-65 tar dock inte hänsyn till förekomst av underliggande sjukdomar och eventuell immunosuppression, varför dessa faktorer också måste vägas in vid bedömningen.
Samhällsförvärvad pneumoni (CAP) Etiologi Streptococcus pneumoniae, som är helt dominerande (50 %) Haemophilus influenzae (ffa patienter med KOL) Mycoplasma pneumoniae (vanligast i 5-40 åå) olika luftvägsvirus, framför allt influensa Legionella species (ffa efter hotellvistelse utomlands) Gramnegativa tarmbakterier och Staphylococcus aureus är ovanliga men förekommer oftare bland svårt sjuka pneumonipatienter som behöver intensivvård. Symtom feber hosta dyspné nytillkommen trötthet andningskorrelerad bröstsmärta Vid akut bronkit är lungröntgen normal, dessa patienter har ingen nytta av antibiotikabehandling! Sjukhusförvärvad pneumoni (HAP) Polymikrobiell etiologi är inte ovanligt, och de två vanligast förekommande smittämnena är: Pseudomonas aeruginosa S. aureus Andra patogener som förekommer är bland annat: Enterobacteriaceae. H. influenzae Acinetobacter Betahemolytiska streptokocker pneumokocker Bland patienter med kroniska lungsjukdomar förekommer H. influenzae och Moraxella catarrhalis i större utsträckning. Legionella är en relativt ovanlig orsak till HAP, men epidemier på sjukhus förekommer. Anaeroba bakterier förekommer framförallt vid aspiration. Symtom Ofta diffus symtomatologi, luftvägssymtom kan saknas helt. Diagnosen ställs kliniskt vid nytillkommet infiltrat på lungröntgen samt förekomst av minst två av tre kliniska kriterier: feber
leukocytos purulent luftvägssekret Diagnostik På patienter med misstänkt pneumoni ska som regel lungröntgen utföras akut. Mikrobiologisk diagnostik är viktig för att kunna ge en riktad antibiotikabehandling. För patienter med allvarlig pneumoni ska utförlig etiologisk diagnostik utföras, medan valet av undersökningar vid icke allvarlig pneumoni bör styras av klinisk bild, epidemiologiska riskfaktorer och tidigare antibiotikabehandling. Blododling x 2 och sputumodling ska alltid utföras. Odling från nasofarynxsekret bör utföras hos alla patienter som inte förmår hosta upp sekret. Pneumokockantigen från urin bör övervägas för alla patienter. Detta test är användbart också vid pågående antibiotikabehandling. Vid misstänkt atypiskt agens bör PCR för mykoplasma tas från nasofarynxsekret, PCR för legionella från sputum samt legionellaantigen från urin. För kritiskt sjuka patienter och hos patienter som inte svarar på given antibiotikabehandling bör bronkoskopi med odlingar från luftvägssekret med skyddad borste eller bronkoalveolärt lavage övervägas. Odling från pleuravätska görs vid misstanke om empyem. Vid misstanke om virusgenes, framför allt influensa, tas nasofarynxaspirat för PCR-analys. Differentialdiagnoser Lungembolism, lungödem, systemisk vaskulit, sarkoidos, allergisk alveolit och malignitet med flera. Behandling Initialt ges empirisk behandling. Så snart en etiologi har identifierats ska riktad behandling ges. Val av empirisk behandling baseras på: svårighetsgraden av patientens sjukdom förekomst av underliggande sjukdomar eventuell immunosuppression tidigare antibiotikabehandling om patientens pneumoni är samhällsförvärvad (CAP) eller sjukhusförvärvad (HAP) Patienter som fått parenteral behandling initialt bör som regel ställas över på peroral regim så snart som en klinisk förbättring inträtt, och patienten är feberfri. Som regel är sju dygns behandling tillräckligt vid okomplicerat förlopp.
Behandling CAP Eftersom pneumokocker är dominerande etiologiskt agens och också har högst mortalitet bland de vanligare etiologierna måste all behandling mot CAP ha god effekt mot denna bakterie. Sjukhusvårdade patienter med icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorbtion kan i en del fall behandlas peroralt. Icke allvarlig pneumoni, peroral behandling fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar är förstahandsval. amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar vid misstanke om H. influenzae amoxicillin 1 g x 3 vid misstanke om pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet Vid typ I-allergi mot penicilliner: erytromycin 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 eller doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100 mg x 1 eller klindamycin 300 mg x 3 Vid misstanke om atypiskt agens rekommenderas en makrolid alternativt doxycyklin. Icke allvarlig pneumoni, intravenös behandling Vid mer påverkad patient eller osäker tarmabsorption bör antibiotika ges parenteralt. bensylpenicillin 1-3 g x 3 är förstahandsval Vid typ I-allergi: erytromycin 1 g x 3 alternativt doxycyklin 200 mg x 1 i ett till tre dygn följt av 100 mg x 1 Vid misstanke om atypiskt agens rekommenderas makrolid alternativt doxycyklin Allvarlig pneumoni Vid allvarlig pneumoni ska inledande behandling ges parenteralt. CRB-65 2 poäng: bensylpenicillin 3 g x 3 iv förstahandsval alternativt cefotaxim 1 g x 3 iv, särskilt om patienten insjuknat i anslutning till influensasjukdom (för att täcka även S. aureus) eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv, för patienter med allvarlig bakomliggande sjukdom. Kritiskt sjuka patienter eller vid misstanke på legionella/annan atypisk patogen: cefotaxim tillsammans med erytromycin i doser enligt ovan eller bensylpenicillin 3 g x 3 iv i kombination med moxifloxacin 400 mg x 1 eller iv/levofloxacin 750 mg x 1 eller 500 mg x 2 iv
Vid typ I-allergi: klindamycin 600 mg x 3 iv i kombination med moxifloxacin/levofloxacin i doser enligt ovan Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom: piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 + erytromycin iv, alternativt piperacillin/tazobaktam + moxifloxacin/levofloxacin i doser iv enligt ovan. Behandling HAP Pneumoni hos patienter på vanlig vårdavdelning som insjuknar i pneumoni inom fyra dagar efter inkomsten, så kallad early-onset, orsakas oftast av vanliga samhällsförvärvade bakterier och kan som regel behandlas som patienter med CAP enligt ovan. För övriga patienter med HAP bör behandlingen som regel diskuteras med infektionsspecialist. Patienter som sjukhusvårdats > fem dagar, så kallad late-onset och patienter som nyligen sjukhusvårdats/behandlats med antibiotika har ökad förekomst av mer resistenta bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Enterobacter. Allvarligt sjuka patienter med late-onset: kombinationsbehandling med karbapenem eller piperacillin-tazobaktam 4 g x 3 iv tillsammans med kinolon (exempelvis ciprofloxacin 400 mg x 2-3) eller aminoglykosid (exempelvis gentamicin 4-6 mg/kg kroppsvikt x 1) Mindre svårt sjuka patienter med late-onset singelbehandling med piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv är oftast adekvat Vid typ I-allergi: klindamycin 600 mg x 3 iv + ciprofloxacin Behandlingstid: Som regel 8 d. För mindre allvarligt sjuka patienter där sannolikheten för HAP initialt varit låg och där behandling insatts, kan denna oftast utsättas efter 3 dagar, om odlingsresultaten är negativa. För HAP orsakade av P. aeruginosa, Acinetobacter baumanni och Stenotrophomonas maltophilia bör behandlingstiden vara 15 dygn. Komplikationer Vid utebliven förbättring inom 48-72 timmar från behandlingsstart bör en noggrann genomgång göras av sjukhistoria, klinik och laboratorieresultat. Orsaker till behandlingssvikt: felaktig diagnos, lungkomplikationer, till exempel pleural infektion, lungabscess, oväntat agens eller läkemedelsreaktion. Uppföljning Patienter som sjukhusvårdats för pneumoni ska erbjudas uppföljning inom 6-8 veckor via återbesök på aktuell klinik eller hos distriktsläkare. För patienter med okomplicerat förlopp kan denna kontroll utgöras av ett telefonsamtal.
Lungröntgenkontroll: vid komplicerat förlopp eller kvarvarande symtom vid recidiverande pneumoni, immunosuppression samt för patienter med ökad risk för underliggande malignitet, framför allt rökare. Aspirationspneumoni Svalgsekret innehåller ca 10 8 anaeroba och 10 6 aeroba eller fakultativt aeroba bakterier per milliliter. Aspiration av små mängder luftvägs- eller svalgsekret nattetid är vanligt även hos helt friska personer. Större aspirationer ses framför allt om glottis- eller hostreflexerna är nedsatta, som vid förgiftningar, medvetslöshet och förlamningstillstånd. På grund av den stora mängden bakterier i saliven kommer även en begränsad aspirationsvolym att innehålla ett stort antal bakterier och om dessa når alveoli kan försvaret svikta. Om aspiratet även innehåller ventrikelinnehåll hjälper den kemiska skadan till att bana väg för en bakterieinfektion i lungparenkymet. Inte sällan sker sedan en nekros av lungvävnaden under den pneumoniska processen och en lungabscess utvecklas. Anaeroba bakterier eller blandflora inklusive anaerober, är de dominerande bakterietyperna vid aspirationspneumoni, men stafylokocker och gramnegativa tarmbakterier förekommer också. Diagnostik/Behandling Symtombilden vid aspirationspneumoni är mycket likartad den vid en vanlig lunginflammation med produktiv hosta, feber och sjukdomskänsla. Aspirationstillbud som inte ger pneumoni behöver inte antibiotikabehandlas. Vid klinisk misstanke om pneumoni efter aspiration bör lungröntgen utföras. Aspirationspneumoni drabbar oftast den del av lungan som det rent fysikaliskt är lättast för aspiratet att nå, vilket är det posteriora segmentet av höger överlob och de apikala segmenten av underloberna. Val av antibiotika vid aspirationspneumoni beror på patientkategori. Det kan röra sig om HAP, tidig VAP, sen VAP, immunosupprimerad patient med mera, där principerna för antibiotikabehandling är samma som vid annan vårdrelaterad pneumoni för dessa patienter. Ventilator-associerad pneumoni (VAP) Etiologi Early onset: debut inom 4 dagar efter inläggning på sjukhus Oftast vanliga samhällsförvärvade bakterier Pneumokocker H. influenzae S. aureus Late-onset: debut 5 d sjukhusvård eller nyligen sjukhusvårdad Oftare mer resistenta bakterier, t.ex: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Enterobacter
Diagnostik Nytillkommet eller progredierande lunginfiltrat på lungröntgen som uppkommer > 48 timmar efter påbörjad ventilatorbehandling samt minst två av följande: Feber, leukocytos, purulent luftvägssekret Samt förekomst av positiv kvantifierad odling med så kallad skyddad borste > 10³ cfu/ml, BAL > 10 4 cfu/ml, eller trakealsekret > 10 6 cfu/ml. Fynd av koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och enterokocker skall som regel inte behandlas. Fynd av Candida spp i luftvägssekret hos immunkompetenta personer representerar som regel kolonisation och behöver inte behandlas hos dessa patienter. Behandling Early onset (<5 d) cefotaxim 1gx3 Typ 1 pc-allergi: klindamycin 600 mgx3 + ciprofloxacin 400 mg x 2-3 Late-onset ( 5 d) ceftazidim 1gx3 eller karbapenem (imipenem, meropenem) 0,5 g x 4 alt 1 g x 3 eller piperacillin-tazobactam 4 g x 3 (x4 vid pseudomonas) samt ciprofloxacin 400 mg x 2 eller aminoglykosid (gentamicin) 5mg/kg x 1. Typ 1 pc-allergi: Klindamycin 600 mg x 3 + ciprofloxacin 400 mg x 2-3 Behandlingstid Som regel 8 d, vid Legionella och MRSA dock minst 10 dagar, för VAP orsakad av P. aeruginosa, Acinetobacter baumanni eller Stenotrophomonas maltophilia bör behandlingstiden vara 15 dygn. Referenser Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98. Mandell LA.et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society concensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia CID 2007; 44:S27-72. Spindler C, Strålin K, Eriksson L, Hjerdt-Goscinski G, Holmberg H, Lidman C, Nilsson A, Örtqvist Å, Hedlund J. Swedish guidelines on the management of communityacquired pneumonia in immunocompetent adults Swedish society of infectious diseases 2012. Scand J Infect Dis 2012; 44:885-902.
British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001; 56 Suppl 4:IV1-64. Lim WS et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. www.infektion.net