Införandet av Patientnärmre vård Avdelning 11 och 12 Kirurgiska kliniken Vrinnevisjukhuset i Norrköping Slutrapport Kirurgiska kliniken ViN 090430 Projektledare: Carina Östervall, avd 11 Ann Olsson, avd 12
Innehållsförteckning 1. Inledning 1 2. Bakgrund 1 3. Uppdrag 1 4. Tidsperspektiv 2 5. Projektgruppen på Kirurgiska kliniken ViN 2 6. Genomförande / Resultat 2 sida 7. Utvärdering 4 7.1 Handläggning av inkommande telefonsamtal 4 7.2 Antal patientringningar 5 7.3 Medarbetarenkäten 5 7.3.1 Arbetstid för patientnära arbete 6 7.3.2 Arbetsmiljön på sjuksköterskeexpeditionen / i modulerna 7 7.3.3 Upplevd stressnivå 8 7.3.4 Samarbete 9 7.4 Patientenkäten 9 8. Slutsatser 10 9. Underlagsmaterial 11 10. Referens 11
1. Inledning Utvecklingen inom hälso- och sjukvården med kortare vårdtider, patienternas större krav på inflytande och ett allt större krav på sjuksköterskans delaktighet i den basala omvårdnaden, har skapat behov av att se över den traditionella vårdmodellen. Patientnärmre vård (PNV) är en vårdmodell som bygger på att skapa närhet till patienten genom patientnära arbetsstationer (moduler) istället för den traditionella sjuksköterskeexpeditionen samt att så mycket vårdadministration som möjligt avlastas från sjuksköterskorna. PNV kommer ursprungligen från Detroit och har anpassats till svenska förhållanden av Marianne Inde, sjuksköterska från Karlstad. Inom Kirurgi- och Onkologicentrum i Östergötland (KC) togs i början av 2006 ett beslut om att arbeta fram förslag på patientnära arbetssätt för sjuksköterskor och undersköterskor. I februari 2006 bildades en projektgrupp inom KC som inledningsvis var på en 2-dagars konferens i Stockholm där initiativtagare för införandet av PNV på olika sjukhus i Sverige var inbjudna som föreläsare. Därefter bildades en lokal projektgrupp inom Kirurgiska kliniken på Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN). Projektledarna på ViN ingick då även i projektgruppen inom KC, vilket gjorde att studiebesök och föreläsningar samordnades och gemensamma strukturer för mätningar och enkäter kunde utformas. 2. Bakgrund Arbetsbelastningen har successivt ökat de senaste åren, patienterna är medicinskt och omvårdnadsmässigt mer krävande. Fördelningen mellan antalet undersköterskor och sjuksköterskor har förändrats och ställt krav på ett förändrat arbetssätt för att nå ett bra samarbete och därmed förbättra omvårdnaden kring patienten. Arbetsmiljön på sjuksköterskeexpeditionen var kaotisk. Expeditionen fungerade inte bara som sjuksköterskans arbetsplats för dokumentation utan även som avdelningens sambandscentral och samlingsplats för olika yrkeskategorier. Inkommande telefonsamtal upptog en stor del av sjuksköterskans tid på expeditionen och läkarna hade ofta ingen annan plats att tillgå för diktering. Dessutom fanns ofta ingen annan plats att tillgå för sittronder. Det var svårt att få någon arbetsro och utföra de administrativa arbetsuppgifterna på ett strukturerat och effektivt sätt. Sjuksköterskan hann ofta inte att vara med i den basala omvårdnaden av patienten, eftersom det administrativa arbetet upptog en omfattande del av arbetstiden. Det geografiska avståndet mellan sjuksköterska och patient var alltför stort, vilket gjorde att sjuksköterskan inte hade tillräcklig kunskap/inblick i sina patienters behov. Sjuksköterskan kände sig splittrad i att inte hinna vara behjälplig i omvårdnaden och undersköterskan upplevde att han/hon fick ta hela ansvaret för den basala omvårdnaden. Det är dock sjuksköterskan som har omvårdnadsansvaret, men det var svårt när han/hon inte hade helheten av sina patienter. Allt detta försvårade samarbetet mellan sjuksköterskan och undersköterskan. 3. Uppdrag Vårt uppdrag var att införa PNV och därmed skapa närhet till patienten, öka patientens tillgänglighet och förbättra samarbetet mellan sjuksköterska och undersköterska. Syftet var även att förbättra arbetsmiljön för alla yrkeskategorier genom att skapa nya arbetsstationer för 1
sjuksköterskan och undersköterskan närmare sina patienter. Uppdraget innefattade även att se över befintliga förrådsutrymmen och möjligheten till nya närförråd för att underlätta omvårdnadsarbetet. Användandet av samtliga befintliga lokaler skulle ses över för att optimera utnyttjandet av dessa. 4. Tidsperspektiv Projektgruppen på kirurgiska kliniken ViN bildades i mars 2006. Officiell invigning av PNV hölls den 12:e juni 2008. 5. Projektgruppen på Kirurgiska kliniken ViN Projektledare: Carina Östervall, Sjuksköterska avd 11 Projektledare: Ann Olsson, Sjuksköterska avd 12 Linda Lovin, Sjuksköterska avd 11 Sara Falkerby, Sjuksköterska avd 12 Britt Jonander Karlsson, Undersköterska avd 11 Birgitta Karlsson, Undersköterska avd 11 Anne-Marie Johansson, Undersköterska avd 12 Laila Nybom, Undersköterska avd 12 Ivan Shabo, Specialistläkare Annika Ählström, Kliniksekreterare 6. Genomförande / Resultat Projektgruppen på kirurgiska kliniken ViN bildades med representanter från båda avdelningarna och med yrkeskategorierna; sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och sekreterare. I ett tidigt skede anordnades studiebesök för flertalet av medarbetarna till sjukhus som sedan flera år arbetat utifrån PNV; Karlstad sjukhus, Mälardalens sjukhus i Eskilstuna alternativt Nyköpings sjukhus. För att ytterligare förankra vårdmodellen PNV hos medarbetarna, cirkulerade boken Framtidens vårdmodell Patientnärmre vård, Hur gör man? (Inde 2006) på avdelningarna. De flesta medarbetarna fick även tillfälle att ta del av olika föreläsare angående PNV. För att hålla medarbetarna delaktiga i projektgruppens fortlöpande arbete gavs information via avdelningsmöten, PNV-länk på avdelningarnas hemsidor, projektgruppsprotokoll och MB-möten. Redan under våren 2006 infördes samordningsfunktionen för att frigöra administrativ tid från de patientansvariga sjuksköterskorna. Samordnarens huvudsakliga uppgift har varit att handlägga inkommande telefonsamtal, vägleda anhöriga och konsulter samt ha överblick vad som sker på avdelningen. För övrigt skiljer sig samordnarens arbetsuppgifter en del mellan avdelningarna, beroende av att avdelning 11 valt att alltid ha en sjuksköterska som samordnare medan avdelning 12 växlar den funktionen mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Bärbara telefoner införskaffades till de patientansvariga sjuksköterskorna i vårdlagen, vilket gjorde att hanteringen av inkommande telefonsamtal fick en bättre struktur. I 2
ett tidigt skede infördes även läsande rapport för eftermiddagspersonalen för att ytterligare frigöra tid från dagsjuksköterskorna. Samarbetet/teamarbetet började diskuteras under olika former på respektive avdelning. Dessa diskussioner har sedan fortgått och successivt medfört att nya former för samarbetet/teamarbetet fortsatt att utvecklas. Under tidens gång har vårdlagen försökt anpassa sitt teamarbete för PNV, trots att det fysiska avståndet undersköterska sjuksköterska patient fortfarande var stort. Som en del i att öka samarbetet infördes gemensamt morgonmöte för att alla skulle få vetskap om vad som sker på avdelningen under arbetspasset och hur vårdtyngden ser ut för de olika vårdlagen. Därmed har resurserna kunnat fördelas bättre mellan vårdlagen. Under sommaren 2006 arrangerades blädderblock på avdelningarna, där personalen hade möjlighet att brainstorma kring PNV. Detta låg sedan till grund för de olika problemområden som identifierades (rapport, rond, förråd samt anpassning av lokaler). Arbetsgrupper med sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och sekreterare bildades inom de olika problemområdena för att ge förslag på förändringar. Dessa förslag bearbetades och sammanställdes sedan av projektgruppen till ett par konkreta förslag på hur utnyttjandet av befintliga lokaler skulle kunna optimeras inklusive utformningen av moduler och nya närförråd. Förslagen presenterades därefter för den lokala klinikledningen och medarbetarna. Eftersom omstruktureringen av lokalutnyttjandet (för sittrond, in-/utskrivning, diktering, läsrapport, sekreterare, patient-/anhörigsamtal, vårdplanering, kvalitetsarbetande sjuksköterska/undersköterska, sjuksköterske-/undersköterskemöten samt olika förråd) skulle komma att kräva ytterligare planering och till viss del lokaler även utanför avdelningarna, bestämdes att införandet av PNV skulle ske i två faser. Första fasen innefattade att inrätta modulerna samt nya närförrådsutrymmen och andra fasen skulle komma att innefatta omstrukturering av lokalutnyttjandet. Det var redan från början givet att modulerna skulle inrättas i de korridorssmattar som tidigare hade inrymt närförråd och nya närförråd skulle skapas genom förrådsskåp i korridorerna samt skåp inne på patientsalarna. En lång process följde under våren 2007 till våren 2008 med att kontakta fastighetsförvaltning, arkitekt och säkerhetsenhet samt att få kostnadsförslag på alla installationer (modulernas burspråk, el, nätverk, ventilation och närförrådsskåp till patientsalarna) innan vi till sist fick slutgiltigt klartecken från klinikledningen. Under tidens gång gjordes även en riskanalys för att uppmärksamma eventuella hinder. I början av denna process togs ett beslut inom Landstinget i Östergötland att införa Vårdnära Service (VNS - inhyrd hantering av tvätt och förrådsartiklar med strukturerat förvarings- och beställningssystem). Detta medförde att våra huvudförråd för både patient-/personaltextilier och förrådsartiklar skulle komma att omstruktureras helt och hållet. Redan i detta skede insåg vi att avdelningarna skulle vinna lokalutrymmen som skulle komma andra fasen i införandet av PNV till godo. Projektgruppens arbete inriktade sig nu även på att planera för VNS på ett, för oss, optimalt sätt. Dessutom sågs lokalutnyttjandet över igen eftersom förutsättningarna nu skulle komma att förändras. VNS infördes i februari 2008 och installationerna för modulerna genomfördes i maj samma år. Genom att införa VNS fick vi loss två förrådsutrymmen som istället har fått funktionerna av ett sektionsrum och ett samtalsrum. Den tidigare sjuksköterskeexpeditionen inrymmer idag arbetsplats för samordnaren och dikteringsplatser för läkarna. Det finns två sektionsrum per avdelning för sittrond, läsrapport, diktering och sjuksköterske-/undersköterskemöten. Dessutom finns två samtalsrum per avdelning för patient-/anhörigsamtal, vårdplanering och kvalitetsarbetande sjuksköterska/ 3
undersköterska. In- och utskrivningssamtal sker på avdelning 11 i kombination med ett av sektionsrummen och på avdelning 12 i ett av samtalsrummen, eftersom undersökningsbrits och tvättställ finns att tillgå i dessa rum. In- och utskrivningar kan även ske i det traditionella behandlingsrummet på respektive avdelning. 7. Utvärdering För att kunna utvärdera införandet av PNV gjordes mätningar, innan och efter införandet, i form av antal inkommande telefonsamtal patientansvarig sjuksköterska behöver handlägga och antal patientringningar. Dessutom gjordes mätningar i form av enkäter till medarbetare och patienter. 7.1 Handläggning av inkommande telefonsamtal En viktig del i PNV är att avlasta patientansvarig sjuksköterska från en del administrativa arbetsuppgifter. Att mäta antal inkommande telefonsamtal som patientansvarig sjuksköterska behöver handlägga har syftat till att påvisa värdet av att införa samordningsfunktionen. Innan införandet var det respektive avdelnings fyra patientansvariga sjuksköterskor som gemensamt ansvarade för att ta hand om inkommande telefonsamtal. Ofta var det då samtal som behövde handläggas av någon av de andra, vilket medförde att mycket tid gick åt till att leta efter rätt patientansvarig sjuksköterska. De samtal som patientansvarig sjuksköterska hanterar dagtid, efter införandet av samordningsfunktionen, berör bara hans/hennes egna patienter. Mätningarna gjordes, vid båda tillfällena, under fem vardagar kl 07.00-15.00. Eftersom samordningsfunktionen redan hade införts när första mätningen genomfördes noterades (var för sig) både de samtal samordnaren själv hanterade och de samtal som kopplades vidare till patientansvarig sjuksköterska. Detta för att kunna göra en värdering av hur många samtal som skulle ha hanterats av de patientansvariga sjuksköterskorna utan samordningsfunktionen. Mätningarna visar att den patientansvariga sjuksköterskan i genomsnitt hanterar fyra samtal/ dagpass mot tolv samtal tidigare, om samordningsfunktionen inte hade funnits (figur 1). Figur 1 4
7.2 Antal patientringningar Syftet med att mäta antal patientringningar har varit att göra en viss bedömning av patienternas tillfredsställelse. Tanken var att modulernas placering nära vårdteamets egna patienter skulle medföra att sjuksköterskan/undersköterskan har bättre överblick av sina patienter och finns mer till hands i stunden, vilket skulle ge patienten ökad närhet till sin sjuksköterska/undersköterska med minskat behov av att använda larmknappen. Båda mätningstillfällena utfördes under fem vardagar kl 07.00-21.00 och visar en klar minskning (figur 2). Figur 2 7.3 Medarbetarenkäten Medarbetarenkäten utformades av projektgruppen inom KC och frågorna var inriktade på t.ex. arbetsmiljö, stress och tid för patientnära arbete. Enkäten var utformad så att respondenterna skulle skatta sina upplevelser på en 10-gradig skala, där 10 stod för den mest positiva upplevelsen. Första mätningen gjordes i december 2006 och enkäten lämnades ut i pappersform till samtliga medarbetare som arbetar direkt för avdelningarna (även dietist, sjukgymnast och kurator). Den uppföljande mätningen gjordes sju månader efter införandet av PNV för att det nya arbetssättet skulle hinna sätta sig hos medarbetarna, samt att införandet av Cosmic datajournal (som skedde drygt tre månader efter PNV) skulle hinna landa. Denna enkät mailades ut till motsvarande medarbetare. Några av de medarbetare som var delaktiga i den första undersökningen hade slutat och andra hade tillkommit istället. I denna enkät lade projektgruppen ViN till några frågor som berörde omstruktureringen av lokalutnyttjandet. Antalet respondenter skiljer sig åt i de båda mätningarna och därför har vi valt att presentera diagrammen med olika intervall på antal respondenter i de olika enkätfrågorna. Detta för att inte vilseledas av att de enskilda staplarna från den andra mätningen annars blir högre utan att det behöver stå för ett procentuellt högre värde. Diagrammen visar ändå tydligt hur upplevelserna har förskjutits åt det positiva eller negativa hållet, utan att specifikt titta på antalet svar för ett visst svarsalternativ. 5
7.3.1 Arbetstid för patientnära arbete Den i huvudsak viktigaste tanken med att införa patientnärmre vård var att vårdteamet skulle komma närmre sina patienter och lägga en större del av sin arbetstid på det patientnära arbetet. Utvärderingen av frågan Uppskatta hur stor del av din arbetstid du lägger på patientnära arbete visar tydlig förskjutning åt det positiva hållet. För alla yrkeskategorier tillsammans är det 63% (mot 49% tidigare) som lägger mer än 50% av sin arbetstid på patientnära arbete. Sjuksköterskegruppen påvisar en ökning från 21% till 65%. (figur 3). Figur 3 2006 2009 6
7.3.2 Arbetsmiljön på sjuksköterskeexpeditionen / i modulerna Frågan Hur upplever du arbetsmiljön på sjuksköterskeexpeditionen/i modulerna? påvisar en klar positiv förändring (figur 4). Att flytta sjuksköterskans administrativa arbetsplats ut från den kaotiska sjuksköterskeexpeditionen, sågs som en viktig åtgärd för att förbättra arbetsmiljön för alla medarbetarna. Figur 4 2006 2009 7
7.3.3 Upplevd stressnivå Resultatet av frågan Vilken grad av stress upplever du i arbetet? har totalt sett inte visat någon påtaglig förändring, varken åt det positiva eller negativa hållet (figur 5). Det är 40% av respondenterna som skattar sin grad av stress från 6-10 (10 = ingen stress) både före och efter införandet av PNV. Hos sjuksköterskegruppen ses dock en viss minskning av stress, då 40% skattar 6-10 efter införandet mot 33% innan. Figur 5 2006 2009 8
7.3.4 Samarbete I vårt uppdrag låg att förbättra samarbetet mellan sjuksköterskan och undersköterskan. PNV borde skapa förutsättningar för att samarbetet skulle förbättras även för övriga yrkeskategorier kring patienten. På frågan Hur upplever du samarbetet mellan de olika yrkeskategorierna? (figur 6) har 70% av undersköterskorna skattat 6-10 efter införandet, mot 57% innan. Dessutom har 100% av läkarna och sekreterarna/sjukgymnasterna/kurator/ dietist (mot 91% respektive 75% vid första mätningen) skattat 6 som lägst vid andra mätningen. Sjuksköterskegruppen har dock inte påvisat någon upplevd förbättring. Figur 6 2006 2009 7.4 Patientenkäten Patientenkäten har kommit att ingå i Östergötlands läns Landstings patientenkät, som skickas ut regelbundet var annan höst. Projektgruppen på KC kunde, inför utskicket 2007, påverka landstingets patientenkät så att frågor som var viktiga för utvärderingen av PNV lagts till. Vår utvärdering av patientenkäten kommer dock inte att kunna göras förrän efter att landstingets patientenkät, hösten 2009, har sammanställts. 9
8. Slutsatser Mätningarna av inkommande telefonsamtal har visat att det, vissa dagar, handlar om mer än 80 samtal/avdelning under dagtid. Då är det inte svårt förstå att det blir mycket rörigt och tidsödande för sjuksköterskorna om det inte finns en organiserad struktur för hanteringen av dessa samtal. Utan samordnare tog det dessutom ofta lång tid innan samtalen besvarades eftersom det inte fanns någon specifik person för det ändamålet. Genom införskaffandet av de modulbundna telefonerna slussas samtalen snabbt vidare till rätt person, vilket medför att avdelningens telefonlinje hålls mer öppen och tillgänglig för inkommande telefonsamtal. Detta måste ses som en betydande vinst för alla som behöver komma i kontakt med avdelningen. I medarbetarenkäten framgår det tydligt att personalen ser samordningsfunktionen som oumbärlig. Sjuksköterskorna har uttryckt en stor vinst i att bara få sina samtal att hantera och att det tog mycket tid samt var stressande att alltid behöva svara i avdelningstelefonen. Yrkeskategorier som arbetar delvis för avdelningen har uttryckt att deras arbete effektiviseras genom att samordnaren enkelt lotsar dem vidare till rätt person. Att antalet patientringningar skulle minska var förväntat, men att skillnaden skulle vara så påtaglig var svårt att förutse. Under mätningarna registrerades även antalet inneliggande patienter och trots att beläggningen var väldigt hög under andra mätningsperioden samt att det då dessutom fanns en patient som enskilt stod för extremt många ringningar, visar antalet patientringningar en klar minskning. Vi tolkar att PNV medfört att patienten fått ökat omhändertagande av sitt vårdteam och känner sig mer tillfredsställd i sin situation. Modulernas närhet till patientsalarna har medfört att sjuksköterskan, även under sitt administrativa arbete, kan höra och lättare uppmärksamma patienternas behov innan patienten behöver påkalla hjälp. Medarbetarenkätens svarsfrekvens var högre vid den uppföljande mätningen (85/133 respektive 110/156), vilket vi tror beror på att den då skickades ut via mail och att vi enkelt kunde skicka en påminnelse. Vid första mätningen var det dessutom besvärligare för respondenterna, eftersom de blev tvungna att mer aktivt se till att enkäten återlämnades. Flera av svaren i medarbetarenkäten påvisar inte någon signifikant förändring efter införandet av PNV, om man ser till alla respondenterna tillsammans. Däremot kan man urskilja yrkeskategorier som i olika frågor skattar en påtaglig förbättring. De svar som tydligt påvisar en positiv förändring är framförallt att sjuksköterskan ägnar mer tid till patientnära arbete, vilket är en av hörnstenarna i PNV. Dessutom upplevs arbetsmiljön i modulerna mycket positiv i jämförelse med den kaotiska sjuksköterskeexpeditionen. Att graden av stress fortfarande upplevs ganska hög kan delvis vara beroende av införandet av Cosmic datajournal under hösten 2009, vilket medarbetarna uttryckt varit väldigt stressande. Sjuksköterskegruppen upplever ändå en lägre stressnivå efter införandet av PNV, vilket kan vara beroende av telefonavlastningen och den lugnare arbetsmiljön i modulerna. I uppdraget låg även att förbättra samarbetet mellan sjuksköterskan och undersköterskan. Det förhållandevis långa tidsperspektivet (mars 2006 - juni 2008) har gett utrymme för att successivt hitta nya sätt att samarbeta och tänka i nya banor. Undersköterskorna skattar att samarbetet har förbättrats, vilket kan tala för att de nu inte upplever sig vara lika ensamma i den basala omvårdnaden. Det är endast sjuksköterskegruppen som inte upplever något förbättrat samarbete. Att ha ett gott samarbete kräver också att fortlöpande diskutera frågan i 10
gruppen och ha förståelse för varandras arbetsuppgifter. Ett ämne som kan behöva arbetas vidare med på respektive avdelning under olika former. Genom att VNS infördes fick vi tillgång till utrymmen som inte kunde förutses när vi planerade för att börja med första fasen och i ett senare skede gå vidare med andra fasen. Dessa utrymmen har medfört att andra fasen har kunnat genomföras på ett modifierat sätt. Fortfarande är det dock påtaglig brist på utrymmen för avdelningarnas rullande förråd (rullstolar, rollatorer mm). Det är dessutom fortfarande flera olika funktioner som behöver samsas i relativt få lokaler och det har varit svårt att optimera lokalutnyttjandet utan att funktionerna ska störa varandra för mycket. Detta beroende av att andra fasen ännu inte har genomförts fullt ut. Införandet av patientnärmre vård har inneburit många olika förändringar och det har underlättat att medarbetarna varit välvilliga och positiva till det nya arbetssättet. 9. Underlagsmaterial Delrapport juni 2007 Riskanalys januari 2008 Mätning av telefonringningar april 2007 Mätning av telefonringningar december 2008 Mätning av patientringningar april 2007 Mätning av patientringningar december 2008 Medarbetarenkät december 2006 Medarbetarenkät februari 2009 Patientenkät hösten 2007 Uppföljande patientenkät skickas ut hösten 2009 10. Referens Inde, M. 2006. Framtidens vårdmodell Patientnärmre vård, Hur gör man? Utvecklingsstaben, Landstinget i Värmland. Ett stort tack till projektgruppen för ett gott samarbete och till Johan Lindholm som hjälpt oss med den uppföljande medarbetarenkäten. 11