Cannabis som drog och påverkan Hur bemöter man denna klient Utveckling Sundsvall februari 2013 Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund Psykiatri Skåne Psykologiska institutionen, Lunds Universitet Marijuana har genom åren fått en högre halt THC Hasch ligger stabilt Skunk, ett sätt att odla Marijuana som framhäver dofter = marijuanarus kombinerat med lösningsmedelsrus Spice torkade kryddor från Asien = lätt lösningsmedelsrus Från 2004 tillsatser av forskningssubstanser som är syntetiska cannabinoider. 2011- övergång till enbart syntetiska cannabinoider 2013 Växtförädling av marijuanan för att få en lägre procenthalt Cannabidiol (CBD) Cannabisplantan innehåller över 412 kända ämnen som tillhör 18 olika klasser. 61 är cannabinoider, psykoaktiva substanser, som är fettlösliga. Δ-9-THC- Δ-8-THC- CBN- cannabinol CBD- cannabidiol (ej psykoaktiv) CBC- cannabichrome CBG- cannabigerol Delta-9-tetrahydrocannabinol-THC 11-hydroxy THC (100 ggr mer aktiv än THC THCCOOH (inaktiv) Metaboliter till urinblåsan THC-V En del blir kvar Vad händer? Cannabinoiderna agerar på CB1 receptorer, som sitter på GABA systemet och hindrar där igenom GABA systemets hindrande funktion. Belöningssystemet får en ökad frisättning av dopamin. Risk för problem i återupptagningsprocessen En minskad frisättning i frontalloben och de exekutiva funktionerna Informationsprocessen försämras oavsett hindrande eller förstärkande påverkan Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Ruset är en effekt av att aktiviteten i det mesolimbiska systemet ökar, och att frontalloben kopplas bort = illusioner Som att skruva upp volymen på en radio. Följande områden har hög täthet av CB1- receptorbindningar Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule hippocampus, (kognitiva funktioner) cerebrala cortex, (kognitiva funktioner) basala ganglierna, (motorisk kontroll) cerebellum, (motorisk kontroll) Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa områden. Output Amygdala förmågan att hantera komplex information, förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, självkritik och känslomässighet koncentrationen, Input uppmärksamheten, förmågan att lagra och att bearbeta ny information. 1
ÖVERVAKNINGS KAMERA Adaptation Komplext system! ÖVERVAKNINGS KAMERA Cannabis påverkan avseende Medicinsk aspekt Psykologisk och neuropsykologisk aspekt Social aspekt Det finns tre typer: Cannabis - indica - ruderalis - sativa De tre beredningarna är: Marijuana - Skunk Hasch Hascholja Och numera Spice Kryddat med olika syntetiska cannabinoider/forsknings substanser Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids experimenterande har två faser: Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av ökad tankeverksamhet, att personen blir utåtriktad, fnissig och pratsam. att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus, hjärtklappning, yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls, samt torrhet i ögon, mun och svalg. Fas 2 varar i ca tre tim och karakteriseras av att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och "flummar" för sig själv. att färger blir starkare, lukter mer framträdande, att samband som man kanske har anat tidigare nu framträder ganska klart. samt att tankeflykten är mycket utpräglad och associationerna talrika. 2
100% THC Akut påverkan 50 1 2 3 4 5 Eliminering 1/3 till blodbanan 2/3 till urinblåsan Kronisk Påverkan 6 veckor Fas 3 är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Det karakteriseras av: att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser. Det karakteriseras av: Fas 3: är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". När denna nivå har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt kvalitativt utnyttja sina tankeprocesser. Faktorer som samverkar till utveckling av cannabisberoende Cannabinoidernas inneboende egenskaper Självhjälpstest 10 frågor Individens psykologiska och/eller social brist Frekvens Tid i missbruk Tonårsperiod 15-18 år Testerna finnspå www.droginfo.com och www.hasselahelpline.se 3
Kognitiva funktioner Verbal förmåga (språklig förmåga) Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) Kognitiva funktioner Verbal förmåga (språklig förmåga) Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) Minnesprocessen Korttids/arbetsminne Långtidsminne- semantiskt, episodiskt Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) Minnesprocessen Korttids/arbetsminne Långtidsminne- semantiskt, episodiskt 19 Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) Gestaltminne (helhetsminne) Välfungerande Kvalitativ försämring Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) Välfungerande A B C D E Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) Gestaltminne (helhetsminne) A B C D E Kvalitativ försämring Försämring har noterats inom följande funktionsområden: Den språkliga förmågan. Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt. Förmågan att dra korrekta slutsatser. Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på. Flexibilitet i tanken. Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra. Minnessystemet 1. Korttidsminnet/arbetsminnet Man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten, svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller. 2. Episodiska långtidsminnet (personligt färgade händelser). Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln. Det episodiska minnet är nödvändigt för att du ska komma ihåg din historia se din nutid utifrån ditt eget sammanhang och kunna se in i framtiden. Förmågan att sätta samman en helhet av delar. En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli. 4
Förmågan att kunna orientera sig i rummet. Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag. Gestaltminnet, att återskapa mönster. Att det blir svårare att återskapa mönster samt att man låter sig styras av de nu rådande omständigheterna. Den sociala fasen i eliminationsprocessen hos unga: När verkligheten kommer tillbaka ska de unga fungera i en miljö de flytt ifrån. Aspekter som behöver beaktas blir då: Hur ser nuet ut. Hur planerar den unge sin dag Cannabis/Spice effekten då och funktion nu. Medvetandegöra förbättring av verbal förmåga, logiskanalytisk förmåga och minnesfunktionen. Familjesituationen Tillgång till vuxen förälder Att kunna backa i sin frihetssträvan Ta emot pedagogiskt stöd (ingen förberedelser för skolan) Ta emot socialt stöd (tex mot mobbning) Mognadsdiskussioner Ta emot psykologisk stöd (möts av likgiltighet, ej älskad) Utvärdering av positivt och negativa effekter på hur han/hon fungerar Upplevelsen av verklig inre kontroll Vem är ens familj och vem kan man umgås med Konflikten för tonåringen Utanförskap. Jag är unik. Jag lever ett alternativt liv utanför samhället Alkohol är ju tillåtet och det är mycket farligare än hasch Kärnkraft är farligt, inte hasch Om det etablerade samhället störtade samman skulle allt bli bättre Jag borde bo ute på landet med bara en ko Jag borde bo i en stuga i skogen och bara tillverka bra bongar. Jag fungerar inte bra utan hasch. Jag har en brist som måste kompenseras med att röka cannabis Identitet Positiv identitet som person Självständighet Oberoende Klarar sig själv Detta befäster identiteten. Beroende upplevs som att man hindras i sin personliga utveckling och skapar ångest. Mäktig utmaningar Klarar av, bekräftar att man finns som självständig individ. Självkänsla Tro på framtid Tro på förmåga. Uppmärksamhet Bli sedd som den person man är Rollförvirring negativ identitet Beroende föräldrar myndigheter Samhällsinsatser Maktlös Maktlöshetskänslor skapar ångest. Självförakt självskadebeteende Nonchalerad Känsla av att vara oviktig. Argument som cannabisrökare använder för att legitimera sitt eget bruk Spice Kryddat med olika syntetiska cannabinoider/forsknings substanser Spice innehåller inga kompensatoriska substanser Artikel finns på www.droginfo.com 5
Cannabisruset hos Spice Akut påverkan Kronisk påverkan John William Huffman Individer som använder dessa är idioter. Du vet inte vad substansen kommer att göra med dig. Det är som att spela rysk roulett eftersom vi inte har några data på giftighet vi vet inte vilka metaboliterna är och hur de fungerar och vi känner inte till farmakokinetiken (hur drogen uppför sig i kroppen). De kan med stor sannolikhet förhöja risken för framtid cancer. Hva er spesielt for JWH-018? Virker på samme måte som THC Binder seg 24 ganger sterkere til reseptoren. Virkningen blir derfor 24 ganger sterkere og mer intens og varer lenger opptil 24 timer Blir raskere avhengig Kan røykes og spises Hva er spesielt for JWH-018? Angst, panikkanfall Uro, rastløshet Psykotiske opplevelser og tilbakefall hos tidligere velregulerte brukere I sjeldne tilfelle (helst hos ikke regulære brukere) Kramper og epileptiske anfall Har blitt beskrevet av erfarne røykere som skremmende, pga styrken www.rusmiddeletaten.oslo.kommu ne.no 33 www.rusmiddeletaten.oslo.kommu ne.no 34 Effekter Biverkningar och faror Negativa effekter som uppstår omedelbart: Uttorkning Röda ögon En rätt udda pulserande känsla mellan ögonen, någon som har en teori angående denna? Negativa effekter som ofta uppstår dagen efter konsumtion av spice: Allmän bakfullhet liknande den vid bakfylla på grund av alkohol, fast utan illamående. Mentalt långsam förvirrad Tankspridd Jag pratade med gröna fyrkanter Det finns bieffekter som förekommer hos personer som rökt spice ett tag, sinnena försämras radikalt (försämrat luktsinne och försämrad syn sägs 1 av 10 personer få) och metallsmak förekommer ofta. Onormalt svettiga händer är också en av bieffekterna som förekommer bland de flesta spicerökarna. Andra bieffekter liknar de från cannabis: torr mun, eufori, överdrivna hungerkänslor, paranoia och ångest Vid överdosering kan personen i fråga svimma, hosta blod och få näsblod. Men då det fortfarande är ganska osäkert vad drogen innehåller så finns det inga konkreta svar om framtida bieffekter. 6
Flashback ger råd Hur röker jag Spice/Spice Gold? Det finns tre mer eller mindre vettiga sätt att röka Spice på, joint, pipa och bong. Det viktiga när du röker är att du får in röken ordentligt i lungorna, detta gör bäst igenom att du först fyller munnen med rök och sedan helt enkelt andas in ett djupt andetag, precis som du just skulle dyka under vattnet. En myt är att det blir bättre ju längre man håller inne röken, detta är dock fel. Test har visat att över 90 % av dom verksamma ämnena tas upp inom 5 sekunder så mer än så är bara onödigt att hålla inne röken. Dessutom har vissa användare rapporterat att det ger bäst resultat att blanda Spice med tobak. Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006). Onödiga kopplingar försvinner. Signalering mellan hjärnans olika delar blir effektivare. Det som inte används försvinner Det är bra om ungdomar exponeras för nya intryck och att de stimuleras att upptäcka. Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Det viktiga är hur vägen till en fullt utvecklad hjärna sett ut. Emotioner skapade av inre och yttre stress Intressant är att en fördröjd av förtunning, där hjärnan under en längre period har kvar många kopplingar, hänger samman med högre resultat på IQ-test Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll Tonårshjärnan transformeras till Vuxenhjärna Abstrakt tänkande. Att inte behöva se för att förstå. Impulskontroll Målformulering Motivation Interpersonell interaktion Resonemangsförmåga Positiv eller negativ feedback? Utvärdering av tidigare försök, värdering av beteende Bromsar. Hindra sig själv innan det går fel. Cannabis och inlärning Inlärning som kopplas till associationer, försvåras. Ju svårare associationer ju mer markant är försämringen. Material som inläres i ett cannabis-påverkat tillstånd blir sämre ihågkommet oavsett i vilket tillstånd man ska minnas. Material som har lärts in i ett drogfritt tillstånd och sedan ska kommas ihåg i påverkat tillstånd påverkas inte i samma grad. Förmågan att återberätta en kort historia försämras och uppblandas med nytt material Cannabis tycks accelerera den interna klockan i förhållande till den verkliga klocktiden. Den verbala sociala interaktion försämras under cannabis ruset. 7
THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex. Chan et al (2008). Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar. Padula et al (2007). Tidig debut försämrar uppmärksamhetsprocesserna (Ehrenreich et al., 1999), visuell avsökning och korttidsminne (Huestegge et al., 2002; 2004), samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under ett uppmärksamhetstest (Kempel et al., 2003). Cannabis effekter Regelbundna cannabis användare uppvisar en större och mer spridd aktivitet i hjärnan jämfört med normalgruppen när man ska utföra ett spatialt arbetsminnesprov. Vetenskapliga studier visar långttids effekter (efter 24 timmar till 28 dagar) på korttidsminne och uppmärksamhet. Den teoretiska bakgrunden till Haschavvänjningsprogrammet (HAP) en metod för behandling av cannabismissbruk. Thomas Lundqvist och Dan Ericsson 1984-2013 Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund Psykiatri Skåne Psykologiska institutionen, Lunds Universitet THC! 100! %! Introduktion 50 %! Motivational sessions x times Behandling av cannabismissbruk Fas 1" Medicinskt fokus" Introduction 1 + 2 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Original modellen > 24 år Manualbaserad modell, 17-24 år, > sex månader regelbundet missbruk Kort version < 17 år eller < 6 mån Haschsamtal Guiden Alla fem varianterna bygger Additional på de tre Sessions faserna for sessions family members Kan hämtas via www.cannabishjälpen.se och www.droginfo.com Sessions 1-6 Sessions 7-10 Sessions 11-18 Motivationssamtal Fas 2" Fas 3" Psykologiskt" Socialt fokus" fokus" Ångest! Förlängning känslor! Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor! 1! 2! 3! 4! 5! 47 6! 8
Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning (1): Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning (2): uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som stämmer med det som man vill beskriva. har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten. har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion. tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang. utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeenden (subjektiv perception) har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet. 49 Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning (3): har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld. Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras. cannabinoidernas påverkan och elimination samt fasindelningen under abstinensperioden. uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion. Varje diskussion bör innehålla att klienten ska lägga märke till det som sker jämföra med tidigare erfarenheter tänka efter och fundera på det som diskuteras 53 9