TUBERKULOS Enligt Världshälsoorganisationen utgör tuberkulos ett fortsatt stort problem i världen. Sjukdomen är globalt spridd och i världen är idag ungefär en tredjedel av alla människor infekterade med tuberkulos. Dessa människor har latent tuberkulos och av dessa insjuknar ca 8-9 miljoner i sjukdomen varje år. Varje år dör 2-3 miljoner människor av sjukdomen. I Sverige insjuknar drygt 400 personer årligen och av dessa dör mindre än 10 procent av sjukdomen. Tuberkulos är en smittsam infektionssjukdom som främst drabbar lungorna. Sjukdomen orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis och sprids från människa till människa. Det sker genom att en person med tuberkulos hostar ut smittsamma tuberkelbakterier i luften och inandas sedan av andra personer. Bakterierna kan sedan komma ner i lungorna där bakterierna kapslas in i lungvävnad och lymfkörtlar. Om bakterierna kommer ut bryter sjukdomen ut, men de kan även bli kvar där livet ut. När tuberkulosen bryter ut angrips organen och förstörs efter hand och det bildas stora hålrum, kaverner. Sjukdomsförloppet är ofta långdraget och även utan behandling kan personer leva lång tid med sjukdomen. Vid behandling medicinerar man under lång tid, minst 6 månader. Med rätt behandling är de flesta smittfria efter 2 veckor och efter hela behandlingen blir de flesta botade och permanent smittfria. Utan behandling dör ca hälften av de drabbade av sjukdomen inom 2 år efter insjuknande. Sjukdomen har under senare år fått förnyad aktualitet. Förekomsten ökar i flera länder bl.a. Östeuropa, Sydostasien och Afrikanska länder söder om Sahara. Kopplingen mellan HIV och tuberkulos leder till en ökad spridningsrisk och uppkomsten av resistenta bakteriestammar försvårar behandlingen av insjuknade. 1
Innehållsförteckning Sjukdomsbeskrivning... 3 Smittspridning... 3 Sjukdomsformer... 3 Behandling... 4 Sjukdomens historia... 4 HIV och tuberkulos... 6 Aktuellt läge för sjukdomen i Sverige... 7 Aktuellt läge för sjukdomen i Östeuropa och övriga världen... 7 Förebyggande åtgärder... 9 Referenser... 10 2
Sjukdomsbeskrivning Tuberkulos (tbc) är en smittsam infektionssjukdom som främst drabbar lungorna och orsakas av en bakterie, Mycobacterium tuberculosis. Denna bakterie påvisades av Robert Koch 1882. De flesta arter av mykobakterier är normalt ofarliga och återfinns i vår dagliga miljö. Sjukdomen är globalt spridd och i världen är idag ungefär en tredjedel av alla människor (2 miljarder) infekterade med tbc. Dessa människor har latent tbc och av dessa insjuknar ca 8-9 miljoner i sjukdomen varje år. Varje år dör ca 2-3 miljoner människor av sjukdomen. I Sverige insjuknar drygt 400 personer årligen och av dessa dör <10% av sjukdomen. Ett ökande problem är förekomsten av multiresistent tbc, tuberkelbakterierna är då motståndskraftiga mot de två viktigaste tbc-medlen. Det finns reservmedel men deras effektivitet är betydligt sämre. Smittspridning Smittspridning sker från människa till människa. Det sker genom att en person med tuberkulos hostar ut smittsamma tuberkelbakterier i luften och inandas sedan av andra personer. Bakterierna kan sedan komma ner i lungorna där bakterierna växer i lungvävnaden och lymfkörtlar. När bakterierna når lymfkörtlarna sätts kroppens immunförsvar in och de vita blodkropparna går till försvar. De vita blodkropparna reagerar mot bakterierna och en speciell typ av ärrvävnad, kallad tuberkler, bildas. Efter denna fas är bakterierna inkapslade i lungor och eventuellt andra organ. Om de kommer ut bryter sjukdomen ut men de kan även bli kvar där livet ut (latent tuberkulos). Sjukdomsformer Det finns flera sjukdomsformer av tuberkulos men lungtuberkulos är den mest dominerande i Sverige och i övriga världen. Lungtuberkulos kan uppträda i en primär och i en postprimär form. I Sverige förekommer den primära typen i huvudsak hos invandrade barn. Primärtuberkulos drabbar företrädesvis barn och uppträder i nära anslutning till infektionstillfället. Den kan förlöpa helt symptomfritt men vanligen förekommer symptom som feber och trötthet. Den kan även anta ett allvarligare förlopp med hög feber, påverkat allmäntillstånd och eventuellt tecken på hjärnhinneinflammation. Postprimär tuberkulos är den vanligaste formen av lungtuberkulos i världen och kan i princip uppträda när som helst efter primärinfektionen. Tidsförloppet varierar dock kraftigt, alltifrån några veckor upp till flera decennier. 3
Anledningen till att sjukdomen bryter ut beror dels på slumpen men kan även bero på en rad andra faktorer såsom: Nedsatt immunförsvar, främst på grund av HIV-infektion men även vid t.ex. mässling eller kikhosta Undernäring och trångboddhet Ålder (spädbarn, gamla och vuxna i 20-30 års ålder drabbas oftast) Missbruk av alkohol eller narkotika Lungsilikos (stendammslunga) När sjukdomen bryter ut är det oftast är det lungorna som angrips men vid postprimär tuberkulos kan även drabba lymfkörtlar, njurar, skelett, hud, binjurar och tarm. Det bildas stora hålrum (kaverner) i de angripna organen och de förstörs efter hand. Symptomen vid den postprimära formen växlar men kan till en början helt utebli. Efter en tid påverkas dock allmäntillståndet och i de flesta fall är det luftvägssymptom som gör att den drabbade uppsöker läkare. Kronisk hosta hör ofta till sjukdomsbilden. Sjukdomsförloppet är ofta långdraget och även utan behandling kan personer leva lång tid med sjukdomen. Utan behandling dör ca hälften av de drabbade av sjukdomen inom 2 år efter insjuknande. Behandling Tuberkulos är en allvarlig sjukdom men den går att bota om diagnosen ställs i tid och rätt behandling ges. Diagnosen tbc ställs oftast utifrån tidigare sjukdomshistoria och kompletteras med en röntgenbild. Man använder sig även av mikroskop och letar efter tuberkelbakterier i den sjukes upphostningar. Om upphostningarna innehåller bakterier innebär det att personen är smittsam. Medicinering sker under lång tid, minst 6 månader. Det är väldigt viktigt att personen som insjuknat är noga med att ta medicinen. Med rätt behandling är de flesta smittfria efter 2 veckor och efter hela behandlingen blir de flesta botade och permanent smittfria. Sjukdomens historia Tuberkulos har funnits i världen under årtusenden. Hippokrates ansåg att sjukdomen berodde på att hjärnan avsöndrar onormalt mycket slem. Överskottslem som rinner genom halsen ner i lungorna och får den lungsjukes bröst att låta som när ättika kokar. Hippokrates konstaterade att de flesta insjuknade var i åldern 20-30 år och att det var magra människor med fin hy och uppstickande skulderblad som var mest utsatta. Att det var människor i åldern 20-30 år som ofta blev drabbade visade sig helt rätt men anledningen till att människor var magra och hade uppstickande skulderblad skulle senare visa 4
sig bero på att de drabbade var tärda av sjukdomen. På 1800-talet trodde man att tbc var en ärftlig sjukdom eftersom den ofta drabbade barn och barnbarn till de som insjuknat i tbc. Förklaringen till detta var att de blev smittade inom familjen och att vissa familjer var mer mottagliga. Tbc uppträdde troligen för första gången i Sverige under 1100-talet men fick sitt stora uppsving i Sverige och Europa i och med att större städer växte fram. Så länge människor bodde glest och förmådde livnära sig på vad den egna jorden gav var tbc inget stort problem i det större perspektivet. När människor började leva tätt inpå varandra och under dåliga hygieniska förhållanden fick sjukdomen ordentligt fäste. Detta ledde till en explosionsartad spridning under 1700-talet. Ett par generationer tillbaka var tbc en vanlig sjukdom i Sverige. På 1930-talet dog mellan 7-8 tusen människor i tbc varje år i Sverige. Det innebar att tbc förorsakade vart tionde dödsfall. Då fanns inget botemedel mot sjukdomen. Kring år 1900 hade 100 000 svenskar tbc. I Sverige gick sjukdomen under namnet tvinsot som kommer av tvina, som betyder tyna, vissna, dö. Om man tittar på hela Europa vid tiden kring år 1900 så dog så många som en miljon människor årligen i tbc. Under 1800-talet dog det 3-4 miljoner människor i Europa årligen och då var tbc den sjukdom som orsakade flest dödsfall av alla sjukdomar. Under hela historien, fram till framtagningen av ett vaccin mot tbc, behandlades sjukdomen på alla möjliga sätt och med varierande framgång. Under tiden innan framtagningen av vaccin fanns inga bra mediciner. På medeltiden rekommenderades bl.a. åderlåtning och intagande av svalsten som man trodde sig kunna hitta i magen på svalungar. En vanlig behandlingsform under modernare tid var sanatorier där patienterna fick vila, frisk luft, vitaminer och specialkost. Under 1920-talet hittade ett fransk forskarlag ett effektivt vaccin mot tbc (Bacillus-Calmette-Guérin-vaccin) och 1927 infördes i Sverige vaccinering av små barn i stor skala. Denna vaccinering var obligatorisk fram till 1975. 5
HIV och tuberkulos Under slutet av 1990-talet och under början av 2000-talet har det skett ett trendbrott i nedgången av antalet tbc fall i flera europeiska länder. Trendbrottet beror förutom på invandring från länder med hög tbc förekomst till stor del på ökningen av antalet personer med HIV-infektion. De personer som är infekterade av HIV har nedsatt immunförsvar p.g.a. att HIV-infektionen bryter ner de vita blodkropparna som kroppen måste ha för att försvara sig mot tuberkelbakterien. Detta innebär att om sjukdomen vanligtvis bryter ut hos knappt var tionde av dem som har latent (vilande) tbc så bryter den ut hos betydligt fler av dem som är HIV-infekterade och har latent tbc. I Sverige är detta inget stort problem än så länge men i de delar av världen som är värst drabbade av HIV-epidemin är problemet stort. Detta gör att problemet med tbc ökar kraftigt eftersom chanserna till att få bukt med sjukdomen försämras. Ett annat problem med kombinationen HIV/tbc är att tbc blir svårare att diagnostisera jämfört med de sjukdomsfall där personen endast har tbc, eftersom tbc hos HIV-infekterade även ger andra symptom än de som vanligtvis finns. 6
Aktuellt läge för sjukdomen i Sverige Antalet som insjuknar i tbc i Sverige är drygt 400/år. År 2002 rapporterades 418 nya fall och detta motsvarar 4,7 nya fall tbc per 100 000 invånare. I förhållande till folkmängden är antalet alltså globalt sett väldigt lågt. Av dem som får sjukdomen två tredjedelar födda utanför Sverige. Av dessa är den största delen personer som kommer från länder i Syd- och Östeuropa, Afrika och Asien med hög förekomst av tuberkulos. Tbc har dock inte ökat i Sverige under de senaste åren. Däremot har det skett en ökning av resistent tbc och antalet patienter som återinsjuknar efter tidigare behandling. Ett annat problem är att diagnosen ofta ställs för sent i sjukdomsförloppet och att det i sin tur leder till ökad dödlighet. Aktuellt läge för sjukdomen i Östeuropa och övriga världen Figur 1. Förväntade fall av tbc 2001 (WHO). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är tbc ett enormt problem i världen. Det beror till största del på den bristande kontroll av sjukdomen som råder i bl.a. Sydostasien, Afrika (söder om Sahara) och Östeuropa. I världen dör fler människor av tbc än någon annan behandlingsbar sjukdom och tbc orsakar mer än 20 000 nya sjukdomsfall och ca 5 000 dödsfall varje dag. Enligt WHO är en 7
tredjedel av världens befolkning smittad av tbc och av världens flyktingar är ca hälften smittade. Av dessa insjuknar varje år omkring 8-9 miljoner i tuberkulossjukdom och av dessa dör drygt 2 miljoner av sjukdomen. Estimated TB incidence and mortality, 2002 Number of cases (thousands) Cases per 100 000 population Deaths from TB (including TB deaths in people infected with HIV) WHO region All forms (%) All forms Smearpositive Smearpositive Number (thousands) Per 100 000 population Africa 2354 (26) 1000 350 149 556 83 The Americas 370 (4) 165 43 19 53 6 Eastern Mediterranean 622 (7) 279 124 55 143 28 Europe 472 (5) 211 54 24 73 8 South-East Asia Western Pacific 2890 (33) 2090 (24) 1294 182 81 625 39 939 122 55 373 22 Global 8797 (100) 3887 141 63 1823 29 Figur 2. Uppskattad förekomst och dödlighet av tbc 2002 (WHO) I Öst- och Centraleuropa är den ökande spridningen av multiresistent tbc ett stort problem. I vårt närområde är det främst ökningen i Estland, Lettland, Litauen och Ryssland som oroar. I dessa länder beror ca vart fjärde fall på en multiresistent form av tbc. I ryska fängelser är sjukdomen väldigt vanlig. Bland övriga delar av Europa är förekomsten hög i Rumänien, forna Jugoslavien och har på senare tid även blivit ett större problem i Portugal. År 2001 var den genomsnittliga förekomsten av tbc ca 90 per 100 000 invånare i Östeuropa och i Västeuropa ca 11 per 100 000 invånare. Det innebär att förekomsten var ca 20 gånger högre i Östeuropa jämfört med Sverige. 8
Förebyggande åtgärder Förekomsten av tbc i ett land är tydligt kopplad till landets utvecklingsnivå. Som tidigare nämnts är trångboddhet, bristande hygien och undernäring faktorer som gör att sjukdomen lättare sprids. Det gör att det huvudsakliga arbetet fokuseras på att öka levnadsstandarden för människor i de värst drabbade områdena i världen. Förutom detta gör man insatser för att på ett snabbt, enkelt och billigt sätt säkert sätt hitta de personer som är smittspridare. Dessa människor måste sedan ges behandling för att de ska bli permanent smittfria. Det europeiska kontrollprogrammet mot tbc arbetar tillsammans med WHO för att reducera förekomsten av sjukdomen och med att förhindra spridningen av multiresistent tbc. Deras huvudsakliga aktiviteter är följande: Bistå länder vid införandet av direkt behandling av sjukdomsfall. Hjälpa kliniker och personal på laboratorier att utveckla deras tekniska och organisatoriska färdighet när det gäller upptäckt av och behandling av tbc. Följa upp tbc och multiresistent tbc. Framtagande av riktlinjer och utbildningsmaterial för organisationer. Koordination av arbetet mot tbc. 9
Referenser Socialstyrelsen/Smittskyddsinstitutet/Smittskyddsläkarföreningen, Tuberkulos Strategidokument 1997, Artikelnummer 1998-00-033, Nordstedts Tryckeri AB, Stockholm, april 1998. Smittskyddsinstitutet/Hjärtlungfonden, Tuberkulos i Sverige, ISSN 1103-4955, Graphium Print & Distribution 2001. Tallerud Berndt, Farsoter genom tiderna, ISBN 91-574-2683-X, Gummesson Tryckeri AB, Falköping 1991. Iwarson Sten, Infektionssjukdomar, ISBN 91-21-12213-X, Kristianstads Boktryckeri AB 1991. www.infomedica.se www.theglobalfund.org www.netdoktor.se www.analyskritik.se www.smittskyddsinstituet.se 10