KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset M von Euler 21 mars 2014 1
Stroke - en folksjukdom 25 000 personer insjuknar i Sverige årligen Den tredje vanligaste dödsorsaken, 20 % akut Vanligaste orsaken till funktionshinder hos vuxna Drabbar alla åldrar, ffa äldre 85 % ischemisk stroke 10 % pga karotisstenos M von Euler
Asymtomatisk karotisstenos >50-60 % karotisförträngning utan ipsilaterala symtom Ca 10 % av alla > 80 år Ökar risken för stroke med faktor 2-3 10-20 % av alla stroke i främre cirkulationen M von Euler 21 mars 2014 3
Naturalförloppet för asymtomatisk karotisstenos 282 måttliga karotisstenoser hos 258 patienter följdes i 7 år Progress till svår stenos hos 25.2% (n = 71) Incidens av ipsilateral stroke (2.13%; n = 6) och TIA (0.71%; n = 2) Risk för progress var högre hos patienter med Dubbel trombocythämning Rökare Hicks et al. Ann Vasc Surg 2014, in press M Von Euler 21 mars 2014 4
Medicinsk behandling att föredra - nuförtiden M von Euler 21 mars 2014 5
Metaanalys 11 studier med medicinsk behandling jmf kirurgisk åtgärd 3724 patienter Medelålder 66 år 61 % män Medicinsk behandling enbart: 1,4 % minskad andel ipsilateral stroke1985-2007 7,0 % minskad andel ipsilateral TIA/stroke1985-2007 Från 2001 mindre risk med medicinsk behandling än med åtgärd M von Euler 21 mars 2014 6
M von Euler 21 mars 2014 7
Medicinsk behandling Livsstilfaktorer Rökning Fysisk aktivitet och diet Farmakologisk behandling Statiner Antihypertensiv behandling Antitrombotisk behandling M von Euler 21 mars 2014 8
Rökning 1,5 % ökad risk stroke hos rökare med asymtomatisk karotisstenos Män som slutar röka minskar risken för stroke med 50 % (Framingham studien) Ju fler cig/d desto större risk Interstroke. O Donnell et al. Lancet 2010 M von Euler 21 mars 2014 9
Fysisk aktivitet och diet Undvika rött kött Äta mycket frukt Medelhavsdiet Undvika inaktivitet M von Euler 21 mars 2014 10
Statiner Heart Outcomes Prevention Study 20 536 patienter 40-80 år med kardiovaskulär risk Randomiserade 40 mg Simvastatin/placebo Statingrupp 25 % minskad strokerisk jmf placebo Diabetiker och ytterligare risk med atorvastatin 10 mg Minskad risk stroke 48 % Collins et al. Lancet 2004 Calhoun et al. Lancet 2004 M von Euler 21 mars 2014 11
Atorvastatin SPARCL substudie patienter med karotissteonos Atorvastatin 80 mg vs placebo N=1007 Randomiserad studie 51 % stenos (+/- 29 %) 33 % reduktion av risk stroke (p=0.02) 43 % reduktion av risk major coronary event (p=0.05) Absolut riskreduktion 1 %/år NNT 20 på 5 år Silesen et al Stroke 2008 M von Euler 21 mars 2014 12
Simvastatin 230 patienter, 318 karotisstenoser Karotisstenos > 40 % Kohortstudie 3,5 % regression i karotistenos i simvastatingruppen 6,4 % progress av stenosen i obehandlade gruppen Hegeland et al 2001 M von Euler 21 mars 2014 13
Antihypertensiv behandling 30-40 % reduktion av strokerisk om normotensiv (<140/90) Thiazider ACE-hämmare Angiotenisnreceptorblockerare Kalciumantagonist Bosch et al. BMJ 2002 Dahlöf et al. Lancet 2002
Trombocythämmare? Asymptomatic Cervical Bruit Study 372 patienter med >50 % karotisstenos Randomiserat till 325 mg ASA eller placebo Ingen skillnad i strokerisk Cote et al. Ann Int Med 1995 Namn Efternamn 21 mars 2014 15
Trombocythämmare Om sekundärprevention, 25 % minskad risk ASA (Trombyl ) 75 150 mg/d Klopidogrel (Plavix, Grepid, Klopidogrel m fl) 75 mg/d Kombination? Studier med kort uppföljningstid (7 d) har visat mindre förekomst av mikroembolier (Wong et al. Lancet 2010, Markus et al. Circulation 2005) M von Euler 21 mars 2014 16
Antikoagulantia Två Cochranerapporter omfattande 23 748 respektive 16 558 patienter ingen fördel med antikoagulantia jmf med ASA (Sandercock et al 2000, Berge et al 2002) SPIRIT studien visade ökad risk för stroke om Warfarin (Ann Neurol 1997) M von Euler 21 mars 2014 17
Följsamhet Medicin är bara effektiv om man tar den Glömska Bristande information Rädsla biverkningar Namn Efternamn 21 mars 2014 18
Bästa medicinska behandling Statinbehandling Simvastatin Atorvastatin Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumflödeshämmare Sluta röka Fysisk aktivitet och bra diet Mia von Euler 21 mars 2014 19