FOKUS PÅ TRYCKSÅR Ett Six Sigma projekt med målet att minska trycksårsförekomst på KSS Projektledare Siv Leijon Projektgrupp Sabina Bengtsson Karin Hagqvist-Karlsson Elly Toresten Sonja Wollecki Styrgrupp Tommy Fredriksson Lill-Marie Persson Morgan Persson Lars Ljungström Handledare Nils-Olof Olsson 2009-01-07
1. Bakgrund, problembeskrivning och syfte (Define) 1.1 Bakgrund Patienter som drabbas av trycksår upplever stort obehag, smärta och besvikelse över sin situation. Vårdtiden förlängs och kostnaderna ökar. För att klarlägga omfattningen av trycksår har ett flertal punktprevalensstudier genomförts på sjukhus i Sverige under de senaste tio åren. Resultatet visar i de flesta fall trycksårsprevalens mellan 10-20% (1,2,3,4). Problemet har uppmärksammats och för att öka patientsäkerheten ingår trycksår som ett av sex prioriterade områden i det patientsäkerhetsarbete som drivs av SKL, och regioner. Patientsäkerhet är i dag ett prioriterat område både nationellt och på SkaS. 1.2 Problemområde På Kärnsjukhuset i Skövde finns en vårdavdelning med uppdrag att vårda patienter med slutenvårdskrävande trycksår. Man upplever inte att problemet minskar och antalet vårdtillfällen med huvuddiagnos trycksår de två senaste åren (06-07) är oförändrat. Kärnsjukhuset hade 2007 sexton vårdtillfällen med huvuddiagnos trycksår, till en kostnad av 1 469 166 kr (endast direkt vårdplatskostnad). Antalet tillfällen där trycksår registrerats som bidiagnos var större men i båda fallen är troligen mörkertalet stort. De direkt sårrelaterade kostnaderna är avsevärda. De 44 sår som registrerade som bidiagnos 2007 tar ca 26 arbetstimmar per dag att lägga om (30 min/sår) och kostar ca 2200 kr/dag i materialkostnad vid en mindre standardomläggning. Enligt beräkningar från Landstinget i Jönköping är den totala kostnaden för för vård och behandling av trycksårspatienter per år 53 000 000 kronor (5) För att få en uppfattning om hur stort problemet är på KSS som helhet och om specifika rotorsaker kunde urskiljas och åtgärdas beslutades i januari -08 att utforma ett BlackBelt projekt med Six Sigma metodik kring trycksår. 1.3 Syfte och metod Projektets syfte är en minskad trycksårsförekomst samt snabbare läkning av befintliga trycksår på KSS. Arbetet har utförts enligt Six Sigma konceptet med DMAICL metodik. 2. Kartläggning av process, problembild och nuläge (Mesure-Analyse) 2.1 Process Omvårdnadsprocessen är generell men kan ha olika inriktningar. I projektet kartlades patientens väg genom vårdtillfället med speciellt fokus på trycksår/risk för trycksår. I processkartläggningen identifierade projektgruppen ett antal utvecklingsområden. Flera var relaterade till kunskap, dokumentation och brist på rutiner. 2.2 Problembild I processkartläggningen identifierades kunskaps- och rutinbrist som utvecklingsområden. För att bekräfta eller förkasta antagandet skickades en enkär ut till vårdpersonal. Avsikten var att ta reda på om man upplever sig ha fått utbildning om trycksår och trycksårsförebyggande åtgärder, dels i utbildningen dels på arbetsplatsen. Det efterfrågades även om man har rutiner för att identifiera riskpatienter och om det finns rutiner för vilka åtgärder som skall vidtas när risk har identifierats. Vad det gäller kunskapsdelen svarade 81 personer, av dessa ansåg sig 49% ha goda kunskaper om trycksår. Flertalet upplevde sig ha fått för lite utbildning om trycksårsorsaker (85%) och förebyggande åtgärder (80%) i sin yrkesutbildning.
Arbetsplatsens utbildning upplevdes som något bättre, 49% anser att det varit för lite utbildning om orsaker och 60% har fått för lite utbildning om förebyggande åtgärder. Vid en förfrågan till områdets gymnasieskolor angav man mellan två och fem lektionstimmar med trycksårsrelaterad undervisning per årskurs. Högskolan i Skövde kunde inte ange något specifikt timantal eller att trycksårsämnet ingår i någon specifik kurs. Med hjälp av undersökningsresultat från andra sjukhus i Sverige och projektgruppens egen yrkeserfarenhet vet man att trycksår förekommer i varierande grad. Med utgångspunkt från hypotesen varför ligger det en trycksårpatient i var fjärde säng på KSS gjorde projektgruppen ett orsak/verkan diagram. Ett antal tänkbara orsaker (x) identifieras; metod/rutin, material, miljö, personal, ledning, kommunikation, kunskap, och patient. Metod/rutin och kunskap valdes ut som viktiga, vilket bekräftades i en VMEA (variation mode and effect analysis). 2.3 Nuläge På Kärnsjukhuset har inte gjorts någon trycksårsinventering sedan 1996. Denna undersökning gjordes med hjälp av en enkät som 273 personer inom länssjukvård, primärvård och kommuner besvarade. Antal involverade vårdtagare var 9373. Av dessa hade 392 stycken trycksår eller begynnande tecken till trycksår. I sammanställningen finns inte redovisat närmar hur begreppet trycksår definierats eller hur resultaten samlats in. Projekt- och styrgrupp beslutar i ett tidigt skede att en punktprevalensstudie skulle göras. Dels för att få ett nuläge men också för att få ett utgångsvärde att mäta mot i framtida studier. Arbetet inleddes med att genomföra två pilotstudier dels för att testa instrumentet men också för att undersökarna skall få tillfälle att träna på proceduren. Det använda instrumentet är utformat av EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) och använt tidigare i Sverige och övriga Europa. Mindre ändringar gjordes för att passa förhållandena på Kärnsjukhuset. Pilotstudierna genomfördes 20/3-08 på avd 74 KSS och 30/4-08 på stroke avd KSS. Efter båda genomgångarna gjordes mindre anpassningar i undersökningsprotokollet. Alla undersökare upplevde att det var mycket värdefullt att få ett träningstillfälle. Punktprevalensstudien utfördes 9/6 08 efter att blivit uppskjuten en månad på grund av vårdförbundets strejk. Alla vårdavdelningar utom BB- och barnavdelningen besöktes av nio undersökare. Av 382 vårdplatserna var 318 st belagda. Antalet undersökta patienter var 258 st. Orsakerna till bortfall är dels att man inte önskade bli undersökt, dels att man inte befann sig på avdelningen eller också fanns skäl av mera etisk natur som gör att undersökaren avstår. Av de 258 undersökta patienterna hade 61 patienter (23,6 %) trycksår grad I IV, totala antalet sår är 86. Exkluderas grad I som innebär kvarstående missfärgning med hel hud, finns 47 patienter (16,6 %) med sår. Såret har uppstått på sjukhuset i 26 fall (33,3 %), i 27 fall vet man inte var patienten fått sitt sår. Det visar sig att patienter med Nortonpoäng 20 har signifikant större risk att få trycksår än patienter med Nortonpoäng >20. Åldersfördelningen av patienterna med Nortonpoäng 20 tyder på att ju äldre patienten är desto fler har Nortonpoäng 20. 67% av patienterna är över 75 år. Av de patienter som inte fått prevention har 26 st (10,1 %) Nortonpoäng 20. Av dessa 26 har 9 st sår. Av de patienter som fått preventiva åtgärder har 50 st (19,4 %) Nortonpoäng >20. Såren förekommer oftast på hälar och sakrum (19/19 %).
3. Hitta rotorsaker och skapa förbättringsidéer (Analyse Improve) Föra att hitta tänkbara rotorsaker analyserades punktprevalensstudiens resultat. Tillsammans med resultat från enkät till vårdpersonal, förfrågan till utbildare och processkartläggning bildade detta grund vid identifieringen av rotorsaker Rotorsaker kunskapsbrist, vilket kan härledas till resultat från enkät till vårdpersonal och utbildare samt resultat från prevalensstudie. Många olika typer av resultat visar sig ha sin grund i kunskapsbrist. Till exempel har 42 st av totalt 86 st sår inte fått någon prevention. I enkätsvar anser 85% av vårdpersonalen sig ha fått för lite utbildning om trycksårsorsaker, brist på metoder/rutiner baserade på processkartläggning och relaterat till resultat i prevalensstudien. I enkätfrågan angående rutiner ansåg sig 43% ha rutiner för att identifiera riskpatienter, detta står mot att endast 9 st gjorda Nortonbedömningar var utförda på de 258 undersökta patienterna. Troligen definieras begreppet rutiner olika, vilket i sig indikerar att samsyn saknas. Det brister i rutiner vid inskrivning av patienten, i 1/3 av fallen med sår vet vi inte om de fanns vid inkomst, detta kan också vara brister i dokumentation. Om prevention ges dokumenteras det inte. De preventiva åtgärder som vidtas (främst madrasser) finns inte alltid hos rätt patient. Ett antal patienter med sår saknade helt preventiva åtgärder. För att påverka ovanstående rotorsaker formulerar projektgruppen ett antal förbättringsförslag. Kort årligen återkommande utbildning för all vårdpersonal, vilket kan lösas genom att en medlem i sjukhusets trycksårsteam får tid i sin tjänst till detta. Ekonomiska resurser behöver tillföras för att kunna genomföra en utbildningsinsats. För 50% sjukskötersketjänst beräknas kostnaden till 200 000 kr/år. Om ett genomsnittligt vårdtillfälle enligt 2007 års beräkning kan sparas sjunker kostnaden med 104 940 kr och tjänsten blir helt kostnadsneutral vid två sparade vårdtillfällen. Kostnad per deltagare i två timmars utbildning beräknas till 440 kr Den muntliga undervisningen kombineras med en webbaserad kunskapsplattform som all personal har tillgång till överallt. Införandekostnaden är en engångskostnad som är knuten till utvecklingstiden. Baserat på 4 månaders arbete för två personer 50%, beräknas kostnaden till 132 480 kr. Driftsansvar och utveckling av sidan kan därefter knytas till utbildningstjänsten. För att förbättra kunskapsläget behöver utbildarna, Högskolan i Skövde och gymnasieskolorna i området, få vetskap om att sjukvården har behov av flera undervisningstillfällen som berör trycksårsområdet. Riskbedömning i Melior av patienter över 70 år eller med annan riskfaktor. När trycksårsrisk eller befintligt sår uppmärksammas skall åtgärdsplan startas. Utveckling av mallar startar i samarbete mellan projektgrupp och systemförvaltning och slutförs av systemförvaltningen som en del av ordinarie arbetsuppgifter. För att överbrygga brister i rutiner bör alla madrasser ha bättre trycksårsförebyggande egenskaper än den som användes som standardmadrass vid tiden för punktprevalensmätningen. Nuvarande standardmadrass Optimal M3 från Care of Sweden kostar 1690 kr. Madrass som rekommenderas upp till trycksår grad I Optimal 5 zon kostar 3190kr.Detta kan ställas
i relation till att det kostar ca 2200kr att hyra en Auto Air Select madrass i 10 dagar, vilket kan bli nödvändigt om patienten får sår. Projektets styrgrupp godkänner förbättringsförslagen och väljer att prioritera de som är utbildningsrelaterade. 4.Styra och övervaka den nya processen (Control) Vägen mot målet minskad trycksårsförekomst på KSS kan mätas genom att ta reda på om; vårdpersonalen gör riskbedömning (med vidhängande åtgärdsplan) på patienter över 70 år. Mätetal -andel pat för vilka riskbedömning och samtliga rek åtgärder utförts, kan utföras genom journalgranskning eller med hjälp av Cognos. vårdpersonalen får årlig utbildning, Mätetal andel personer som deltar/år per avdelning. Det finns flera lektionstillfällen med trycksårsutbildning i vårdutbildningar både på gymnasie- och högskolenivå, Mätetal antal timmar i kursplan. madrass med bättre trycksårsförebyggande egenskaper än den standard som nu används rekommenderas som förstahandsval (produktnamn) Mätetal - antal nyinköpta madrasser (preciseras med produktnamn). aktuell kunskap finns lättillgänglig på webben och används. Mätetal antal besökar enl Statcounter. Punktprevalensstudien kan upprepas om förslagsvis 2 år för att mäta om insatta åtgärder har haft någon inverka på trycksårsförekomsten på Kärnsjukhuset. Referenser 1. Lindholm et al. Trycksår-signifikant minskning genom vårdprogram och utbildning. Sår 2007;3(1):10-16 2. Gunningberg, L. Risk prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedish health-care settings. J Wound Care. 2004;13(7):286-90 3. Lindholm, C. Students learn about pressure ulcers, reserch methodology and to perform major quality audits results from 4 hospitals and 4 communitys. 16 Conference of the European Wound Management Association (Paper) Prag, 2006. 4. Gunningberg, L., Are patients with or at risk of pressure ulcers allocated appropriate prevention mesures? International Journal of Nursing Practice 2004; 11: 58-67 5. Erfarenheter av pilotprojekt i Vårdprevention http://www.lj.se/info_files/infosida31807/utvecklingskraft_20060518_0515_visa_an.pdf