Återkoppling till Sjukvårdsrådgivningen Skaraborg från Akutmottagningen KSS på hänvisningar

Återkoppling till Sjukvårdsrådgivningen Skaraborg från Akutmottagningen KSS på hänvisningar Etablering av ett nytt system FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Green Belt-spår Författare: Barbro Sydhagen och Birgit Samuelsson Distriktssköterskor Sjukvårdsrådgivningen Skaraborg

Rapport 2010:05 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Green Belt-spår FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Svante Lifvergren Överläkare, Utvecklingschef Skaraborgs sjukhus

Projektsammanfattning Bakgrund: Sjukvårdsrådgivningen (SVR) i Skaraborg ingår i det nationella nätverket 1177 som tillhandahåller medicinsk sjukvårdsrådgivning per telefon. År 2008 var antalet telefonkontakter 137 485 stycken. Av dessa hänvisades 12 000 patienter till Akutmottagningen (AM) KSS. SVR:s målsättning är att rätt patient hänvisas till rätt vårdnivå vid rätt tidpunkt. Rätt i detta sammanhang innebär att patientens medicinska tillstånd ska styra när och till vilken vårdinstans patienten ska hänvisas, och vid vilken tidpunkt patienten ska hänvisas vård. Ur patientens perspektiv tror vi att det är av största vikt att hänvisningarna blir rätt, eftersom patienten ska kunna känna sig trygg med våra råd och hänvisningar. Det är viktigt att de patienter som behöver vård hänvisas vid rätt tidpunkt, eftersom felaktigt hänvisade patienter kan få vänta länge och kanske få en sämre kvalitet på vården än om patienten hänvisats till rätt vårdnivå vid rätt tidpunkt. Personalen på SVR har fått indikationer från AM att man ibland felaktigt hänvisat en patient dit och saknar därför återkoppling och information om vad som hänt patienter man hänvisat. En återkoppling skulle sannolikt bidra till ett ökat lärande i hänvisningsprocessen och till ökad medicinsk faktakunskap hos personalen och därmed ökad kvalitet. Metod: Projektet som ingått i en Green Belt-utbildning enligt en i Skaraborg modifierad Six Sigmametodik undersökte möjligheten att hitta former för återkoppling på hur patienter med akut buksmärta hänvisas. Rotorsaker till problemet söktes och personal på SVR och AM samt en regionjurist har intervjuats. Resultat: De avgörande orsakerna till att ingen återkoppling sker är avsaknaden av en rutin för återkoppling och tolkning av sekretessbestämmelser. Dessa hinder för att kunna etablera ett återkopplingssystem har undanröjts och det ingår nu i vår arbetsuppgift att följa upp patienthänvisningar och arbetet inriktas på att utforma rutiner för detta. Konklusion: Återkopplingsrutiner kan ge ökad kunskap och bidra till en utveckling av telefonrådgivarnas yrkesroll. Detta kan bidra till att patienten får en säkrare bedömning och AM får rätt hänvisade patienter, vilket kan leda till en kvalitetsförbättring för alla parter.

Innehållsförteckning PROJEKTBAKGRUND... 1 PROJEKTSYFTE... 1 METOD... 2 D M A I C L... 2 DEFINE... 2 MEASURE... 4 ANALYZE... 5 IMPROVE... 5 CONTROL... 5 Resultat... 5 LEARN... 6 Diskussion... 6 REFERENSER... 7 BILAGA 1: Rutiner för återkoppling som ska införas 2010

Projektbakgrund Sjukvårdsrådgivningen (SVR) Skaraborg ingår i nätverket 1177. Projekt Vårdråd per telefon startades 2003 med syfte att landets sjukvårdsrådgivningar skulle kunna samverka och ha ett och samma telefonnummer i hela landet. SVR Skaraborg har arbetat med 1177:s rådgivningsstöd och telefoni som grund sedan våren 2007. Från 1 april 2009 har även SVR i Västra Götalandsregionen (VGR) 1177 som telefonnummer och kommer att samverka i större utsträckning. SVR:s uppdrag är bl.a. att ge medicinsk rådgivning samt bedöma vårdbehov och då hänvisa till rätt vårdnivå vid rätt tidpunkt. Sjuksköterskorna inom 1177 arbetar med ett nationellt rådgivningsstöd som grund. Rådgivningsstödet är byggt på evidensbaserad medicinsk information som möjliggör för sjuksköterskan att göra patientsäkra bedömningar. Ett väl fungerande SVR hjälper patienter att hamna rätt i vården. Ett 30-tal sjuksköterskor med lång arbetslivserfarenhet och erfarenhet från många olika specialiteter arbetar på SVR Skaraborg. Kvaliteten på rådgivningssamtalen bygger, tillsammans med rådgivningsstödet, på sjuksköterskornas medicinska, empatiska och kommunikativa kompetenser. Sedan våren 2007 svarar inte akutmottagningarna på Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) och Sjukhuset i Lidköping på samtal från allmänheten, utan dessa samtal går direkt till SVR. Under 2008 var antalet telefonkontakter 137 485 på SVR Skaraborg. Av dessa kontakter hänvisade SVR Skaraborg ca 12 000 patienter till akutmottagningen KSS (personligt meddelande, Ewa Schmidt, SVR Skaraborg). Projektsyfte Vårt syfte har varit att skapa rutiner för återkoppling mellan SVR Skaraborg och AM KSS på hänvisade patienter, så att rätt patient hänvisas till AM KSS vid rätt tidpunkt. Återkoppling i detta sammanhang innebär att sjuksköterskorna som arbetar på SVR får information om vad som hände patienten de hänvisade in. 1

Metod D M A I C L Metoden som använts under projektarbetet är Six Sigmas DMAIC-modell, vilket är en strukturerad metod för att minska/eliminera variation och fel i en process och därmed öka kundnöjdhet samt minska kvalitetsbristkostnader i den aktuella processen. De fem stegen som utgör basen i DMAIC Define, Measure, Analyze, Improve, Control följdes enligt en fastställd projektplan. Utöver dessa fem steg har vi även arbetat med ett sjätte steg Learn, som är ett steg som används inom Six Sigma-metoden på Skaraborgs Sjukhus (SkaS). Här följer en närmare beskrivning av de olika stegen i DMAICL: Define (Definiera): Detta steg handlar om att klargöra förutsättningar för projektet och förankra hos uppdragsgivaren. Bakgrund, syfte och potential till projektet definieras och projektets avgränsningar tydliggörs. Processen identifieras. Measure (Mäta): Kartläggning av nuläget och datainsamling sker för att skapa en tydlig bild av problemet. Processflöden kartläggs. Analyze (Analysera): Utifrån de kartlagda processerna identifieras variationskällor och rotorsaker dvs. huvudorsaker till problemet. I detta steg påbörjas utformningen av möjliga förbättringsidéer. Improve (Förbättra): Här utarbetas lösningar utifrån resultatet av rotorsaksanalysen. Det kan ibland handla om flera lösningsförslag. Vissa lösningsförslag förkastas eller omarbetas. Control (Säkra): I detta steg säkras och övervakas den nya processen för att inte falla tillbaka i gamla rutiner. Viktigt är att det tydligt framgår vem som ansvarar för den nya rutinen. Learn (Lära): Detta steg omfattar organisatoriskt lärande, vilket innebär att man bl.a. beskriver eventuella problem och hinder vid införandet av nya rutiner och utformar riktlinjer för framtida arbete (1). Dessutom ska man reflektera över det egna lärandet under projektresan; vad har varit lätt respektive svårt och hur kan man använda den kunskapen i sitt nästa förbättringsprojekt. Define Vi vill undersöka möjligheten att hitta former för en återkoppling (feedback) avseende de patienter som hänvisas till AM KSS. Personalen på SVR saknar i många fall en sådan återkoppling vad beträffar information om av vad som hänt patienten man hänvisat. En sådan återkoppling tror vi skulle bidra till ökad medicinsk kunskap, men också till ett ökat lärande och därmed till en ökad kvalitet. Personalen har också fått indikationer från akutmottagningen på att de ibland hänvisat fel patient dit, vilket är ytterligare en anledning till varför en återkoppling vore bra. Både SVR:s ledning och ledningen för AM KSS ställer sig positiva till vårt arbete. 2

Kontakt togs med FoU-centrum Skaraborg och vårt förbättringsarbete kom att ingå i en Green Belt-utbildning enligt Six Sigma-metodiken. För att få arbetet mer hanterbart har vi valt att titta på samtal och hänvisningar när det gäller akut buksmärta. Projektet avgränsades till problemet med brist på återkoppling från AM KSS till SVR på hänvisade patienter med akut buksmärta. Potentiella förbättringsområden är ökad trygghet för patenten, ökad patientsäkerhet, ökad medicinsk faktakunskap, adekvat tillgodosett vårdbehov och optimering av sjukvårdens resurser. Projektmålet är att skapa en rutin för återkoppling mellan SVR och AM KSS. Projektets avgränsningar samt den aktuella processen framgår av figur 1 och 2. Figur 1: Processöversikt nuläge Figur 2: Processen som projektet ska påverka 3

Measure I nuläget saknas rutiner för återkoppling mellan AM KSS och SVR på hänvisade patienter. Under april månad 2009 hänvisades 148 patienter med buksmärta till AM KSS från SVR Skaraborg, vilket är 36% av det totala antalet patienter med buksmärta som sökte AM KSS under samma månad (e-post med, Pierre Wallquist, 27 augusti 2009). Varför finns det ingen återkoppling idag? Flera olika orsaker är tänkbara (se figur 3). För att kartlägga problemet och processens nuvarande flöden tog vi kontakt med AM KSS (personlig kommunikation, Stellan Ahlström, 4 mars 2009) och vår referensgrupp (personlig kommunikation med kollegor på SVR 2 april 2009). Vi gjorde sedan studiebesök på AM KSS (studiebesök 30 mars 2009). Personalen var positiv till ett samarbete, men hade svårt att se hur en återkoppling skulle gå till bland annat p.g.a. personalskiften, högt arbetstempo och svårigheter att logistiskt hantera detta. Dessutom var sekreterarna tveksamma till att de skulle hinna med ytterligare arbetsuppgifter. Vi följde en av SVR:s hänvisningsjournalers väg på AM för att se om detta var en källa till lösningsförslag. Referensgruppen tillfrågades angående vad de anser är de tre främsta orsakerna till varför det inte finns någon återkoppling från AM KSS idag. Figur 3: Orsaker till brist på återkoppling till SVR från AM KSS 4

Analyze Vid genomgång av tänkbara hinder har vi tillsammans med vår referensgrupp identifierat flera orsaker som påverkar problemet: sekretesslagstiftningen tidsbrist olika huvudmän ny verksamhet teknik brist på rutiner Vi har funnit att brist på rutiner och sekretesslagstiftningen är problemets främsta rotorsaker. För att eliminera bristen på rutin för återkoppling får vi utarbeta en sådan rutin. För att finna en lösning på problemet med återkoppling p.g.a. sekretesslagstiftningen tog vi kontakt med regionjurist och har också haft ett möte med informationssäkerhetsansvariga vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Göteborg. Improve Efter kontakter med regionjurist (e-post med Torgny Königson 19 augusti 2009) och informationssäkerhetsansvariga på SU (personlig kommunikation med Barbro Laurin och Susan Lindahl 14 maj 2009) ser vi möjligheter till lösningsförslag, då det enligt juristen är tillåtet med journalgranskning om det ingår som arbetsuppgift i verksamheten. Enligt informationssäkerhetsansvariga är det tillåtet att läsa patientjournaler om man har patientens medgivande (muntligt sådant räcker). Om journalen är avidentifierad behövs inget medgivande. Lagtexten är tydlig med att patientuppgifter ska vara åtkomliga och användbara för den som är behörig medan obehöriga inte ska kunna ta del av patientuppgifter. Det ska gå att härleda och spåra vem som läst journalen. Lagar och förordningar som styr är Patientdatalagen (2008:355) (2) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) (3). Angående brist på rutiner har vi inlett ett samarbete med Catarina Karlberg, verksamhetsutveckling Skaraborgs Sjukhus (personlig kommunikation 24 september 2009), som ser positivt på ett ökat samarbete och kommunikation mellan verksamheterna. Detta innebär ytterligare eliminering av hinder för återkopplingsrutinen. Efter klargörande av jurist angående tolkning av sekretesslagstiftningen utformar vi förslag på rutin för patientjournalgenomgångar och tillgång till länssjukvårdens journalsystem Melior. Vi planerar fortlöpande redovisning, i utbildningssyfte, av resultatet från genomgången av patientjournalerna. Denna redovisning görs tillsammans med personalen på SVR. Vi har också för avsikt att införa regelbundna träffar med personalen på AM KSS (bilaga 1). Control Resultat Vårt förbättringsarbete har lett till att vi har undanröjt hinder för att skapa en rutin för återkoppling mellan AM och SVR. Vi har nu påbörjat detta nya arbete med att utveckla en uppföljningsbar rutin för ändamålet. Verksamhetschefen har utformat en arbetsbeskrivning gällande patientjournaluppföljning. 5

Learn Diskussion Varför behöver vi feedback? Feedback kan vara ett sätt att synliggöra och bekräfta. Vi har istället för feedback valt att använda det svenska ordet återkoppling. Att få återkoppling på sitt arbete skapar goda relationer, samspelet inom organisationen och kunskapsöverföringen ökar. Detta ger en känsla av gemenskap och tillhörighet vilket leder till effektivisering och ökad prestation (4). Hysong skriver i en artikel från 2009 att kontinuerlig feedback som ges skriftligt ökar noterbart effektiviteten, även annan form av feedback indikerar att effektiviteten ökar (5). Vid en rundringning till andra SVR i landet fann vi inga upprättade rutiner för återkoppling. Några hade gjort försök men inte lyckats skapa en hållbar rutin. Vi tror att den rutin vi nu utformar kommer att kunna användas för återkoppling till SVR både från länssjukvården och primärvården och skulle kunna användas även mellan andra verksamheter och i andra delar av landet. Genom att följa Six Sigma-metoden har vi lärt oss att man kan undanröja hinder som från början verkar omöjliga att ta sig förbi. Six Sigma är en bra metod att använda vid systematiskt förbättringsarbete och innebär att man prövar, förkastar eller inför en ny rutin. Det är viktigt att inte från början ha några förutfattade meningar om hur problemet ska lösas utan förutsättningslöst testa olika lösningsförslag. När vi startade projektet trodde vi oss ha ett lösningsförslag vilket visade sig inte vara genomförbart. Vår tanke var att hitta en lösning via SVR:s patientjournal. Vi följde därför journalen på dess väg från SVR och genom vårdprocessen på AM. Det visade sig under tiden vi arbetade med metodiken att detta förslag var svårt att vidareutveckla och kanske ingen bra lösning. I Green Belt-projektet har vi funnit att journalgranskning och regelbunden uppföljning kan vara en lösning för att få återkoppling. Genom att införa en rutin för återkoppling tror vi att den medicinska kunskapen hos personalen på SVR ökar genom lärandet från sammanställningen av patientjournalgranskningarna. Kontinuerliga möten med personalen på AM tror vi bidrar till ökat samarbete och bra kommunikation mellan våra verksamheter. Båda organisationerna kan ta tillvara den ökade kunskapen vi får genom den nya rutinen. Ett system enligt ovan anser vi ger en ökad kvalitet för den enskilda patienten och bidrar till resursoptimering. Genom ökad medicinsk kunskap hos personalen på SVR tror vi att rätt patient kommer till rätt vårdnivå vid rätt tidpunkt, vilket ökar patientsäkerheten och medför minskad kvalitetsbrist. 6

Referenser 1. Six Sigma i hälso- och sjukvården, Sveriges kommuner och landsting http://brs.skl.se/publikationer/index.jsp?http://brs.skl.se/publikationer/publdoc.jsp?sear chpage=/dummy&search_titn=%2239233%22&db=kata&from=1&toc_length=20 &currdoc=1 2010-05-25 2. Patientdatalagen (SFS2008:355) http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355 2010-05-25 3. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14 2010-05-25 4. Gunnarsson, S. Professionell feedback Medvetna mötens magi, 1 uppl. Stockholm: Gestalthusets förlag; 2009. 5. Hysong, S.J. Audit and Feedback Features Impact Effectiveness on Care Quality. Medical Care 2009; mars: 356-63 7

Rutiner för återkoppling som ska införas 2010. Förberedelser: Utbildning i Melior, kontakt med Catarina Karlberg och AM. Förslag: Utarbeta metod för journalgranskningen. Genomgång av journaler två dagar per månad per klinik, variation av tidpunkt i månaden. Jämförelse Melior och 1177-journaler. Genomgång av symtomgrupp alternativt alla hänvisade till kliniken. Vid behov uppföljning av enskilda fall. Jämförande statistik mellan funna journaler och antal hänvisningar. Ovanstående görs av personer utsedda av verksamhetschefen. Resultatet går man igenom i utbildningssyfte fortlöpande på utbildningsdagar för personalen Testperiod under våren 2010 för utvärdering av tidsåtgång och metod. Uppföljning: Statistik jämföres 2 ggr per år. Enkätundersökning på SVR angående nyttan av feedback efter ett år. Regelbundna träffar med AM upprättas förslagsvis 2-3 ggr per år Plan för genomgång av journaler. Testperiod två månader, april och maj 2010. Barn, Gyn, Inf, Kir, Med, Ort. två dagar per månad vid varierad tidpunkt. Utvärdering av rutin efter testperiod.

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg