Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister



Relevanta dokument
Statens Haverikommission utreder ett dödsfall Etikfråga? Ansvarsfråga? Verksamhetsfråga?

Säkerhetskultur, säkerhetsstyrning och accountability

KTH Skolan för Teknik och Hälsa Avdelningen för Systemsäkerhet

Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Händelseutredning Vad innebär det mer än en utredning? Håll Nollan

Nya föreskrifter och allmänna råd

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

SOSFS 2011:9 ersätter

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

MAS Riktlinje Åtgärder vid dödsfall

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Rutin vid hjärtstopp.

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET

Strålsäkerhetsmyndighetens kravbild gällande organisation och slutförvar

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Direktiv. Medicinteknisk utrustning för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Medicinsk utrustning Hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Händelseanalys. Händelseanalys

Dokumentnivå Anvisning

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Medicintekniska produkter (MTP)

SVANEN HEMTJÄNST AB KVALITETSBERÄTTELSE 2015/2016

Rutiner för f r samverkan

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

HKF 7321 HUDDINGE KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patient blev hemskickad begick självmord

Plan för intern kontroll 2017

Informationshantering och journalföring. Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

Verksamheten för personer med psykiska funktionsnedsättningar

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Juridiken kring hjälpmedel

Nutritionsdagen 2015

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

Hur ska bra vård vara?

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

EGENVÅRD. Regel för hälso- och sjukvård Sida 0 (4)

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År Annika Hoffsten Hultén

MAS Riktlinje Åtgärder vid dödsfall

AFS 2015:4 Organisatorisk och social arbetsmiljö

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

för hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

Dnr /2016. Marknadskontrollplan. Egentillverkade medicintekniska produkter

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Patientsäkerhetsberättelse

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Transkript:

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Lena Kecklund 1 2014-03-16

Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik Vägtrafik Sjöfart Luftfart Sjukvård Försvar Bygg och anläggning Etc. Haveri- och olycksutredning Riskanalys Säkerhetskultur MTO i tekniska projekt/hfe Utbildning Granskning Forskning 2 2014-03-16

Systemsäkerhetsperspektivet Människa Teknik Organisation 3

Viktiga förutsättningar Individen måste ges rätt förutsättningar för att kunna agera säkert: Utbildning, ledningssystem för säkerhet, ändamålsenlig teknisk utrustning, redundanta skyddssystem och barriärer, arbetstider, bemanning etc. Detta förutsätter i sin tur: Systemsäkerhetsperspektiv Ledningssystem för säkerhet Säkerhetskultur 4 2014-03-16

Vikten av ledningssystem för säkerhet Verktyg för att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Leda, styra och säkra verksamheten, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra Roller, arbetsuppgifter och ansvar ska vara tydligt definierade. Säkerhetskritiska arbetsmoment sker enligt fastställda rutiner. 5

Ledningens engagemang Kontinuerlig förbättring Rapportering Procedurer SMS Utredning Utbildning Uppföljning Dela erfarenheter 2014-03-16 6

7

Ett exempel Dödsfall natten den 17 oktober 2010 på Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Första olyckan inom vården som utreds av Statens haverikommission. Slutrapporten släpptes 2013-11-14 http://www.havkom.se/virtupload/reports/ro%202013_02.pdf SVT Nyheters reportage från seminarium om patientsäkerhet http://www.svt.se/nyheter/regionalt/abc/historiskt-seminarium-om-sakerhet-inom-varden 8 2014-03-16

Händelsen En hjärtsjuk kvinna flyttas fyra dagar efter operation från Thorax-kliniken till hjärtklinikens hjärtintensivavdelning som s.k. satellitpatient p.g.a. av platsbrist på Thoraxkliniken. På hjärtklinikens hjärtintensivavdelning kopplas hon upp mot övervakningssystemet för telemetri vid uppkoppling markeras inte uppgiften om patientens pacemaker i övervakningssystemet. Under natten påträffas hon livlös utan puls och andning. Trots övervakning så upptäcks dödsfallet först efter 1.5 timmar. 9 2014-03-16

Vad orsakade olyckan? En rad olika osäkra förhållanden med ursprung i bristande ledning och styrning av verksamheten gav upphov till brister i bl a: överrapportering mellan personalen omhändertagandet av satellitpatienter med avseende på t ex ansvar och rollfördelning mellan personalen rutiner för säkerhetskritiska arbetsmoment övervakning av patienten 10

Ledning och styrning av verksamheten Karolinska Universitetssjukhuset saknade ett systematiskt uppbyggt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Uttryckliga krav på systematiskt kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och sjukvård har funnits sedan början på 1990-talet. Genom Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet utökades kraven ytterligare med närmare angivna krav på införande och omfattning av ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 11

Ansvar för satellitpatienter Läkare på thoraxklinikens intensivvårdsavdelning hade det medicinska ansvaret för patienten under vistelsen på hjärtklinikens hjärtintensivavdelning. Läkare vid hjärtintensivavdelningen hade därför inga skäl att närmare sätta sig in i patientens medicinska status. Otydligheter kring i vilken grad läkare på hjärtintensiven var medicinsk ansvarig för satellitpatienter. Ingen kontakt togs med ansvarig läkare vid thoraxkliniken när patientens tillstånd behövde diskuteras. 12

Överrapportering Överrapportering i samband med personalbyte/skiftbyte genomfördes utan dokumenterad rutin eller checklista. Viktig medicinsk information om patienten överfördes muntligt i flera led. Uppgiften om patientens pacemaker nåde aldrig den undersköterska som kopplade upp patienten till övervakningssystemet för telemetri. 13

Ansvar inom hjärtintensivavdelningen Det var inte fastlagt vem av sjukvårdspersonalen som hade ansvaret för inskrivningen av patienter i övervakningsutrustningen med telemetri. Det var inte fastlagt vem av sjukvårdspersonalen som hade rätt respektive skyldighet att tysta larm från övervakningsutrustningen med telemetri. Det saknades närmare uppgifter om vem av sjukvårdspersonalen som skulle kontrollera patientens tillstånd och tolka EKG i samband med inträffade larm från övervakningsutrustningen med telemetri. 14

Arbetsfördelning och arbetsledning Hjärtintensivavdelningen hade motsägande rutiner för arbetsfördelning mellan sjuksköterskor som arbetade under nattpass. Nattetid fanns det ingen närvarande arbetsledande funktion för sjuk- och undersköterskor. 15

Användbarhet hos den tekniska utrustningen Mycket svag barriär för kontroll av pacemaker. Patientens pacemaker registrerades inte i övervakningsutrustningen med telemetri vid inskrivningen. Övervakningsutrustningen för telemetri registrerade pulserna från pacemakern som hjärtslag och larmade därför inte vid patientens hjärtstopp. Det finns rapporterade avvikelser som visar att det hänt tidigare. 16

17

Arbetsmiljö och arbetssätt Brister i övervakningsmiljön och skärmars placering. Ständigt flöde av larm risk för larmtrötthet. Den tekniska utrustningen tillmäts för stor betydelse på bekostnad av personlig kontroll av patienterna. Brister i arbetsmiljön har påpekats utan resultat. 18

Olika verksamheter samma brister och problem 19 2014-03-16

Ofta återkommande brister på ledningsnivå Brist på engagemang och prioritering av säkerhetsfrågor. Brist på kunskap och förståelse rörande säkerhet. Bristande uppföljning och återkoppling mellan olika nivåer i verksamheten. Saknar kunskap om operativa förutsättningar och tillstånd 20 2014-03-16

Ofta återkommande brister i riskhantering (1) Produktionsfokus. Gradvis förändring där högre risk accepteras normalisering av avvikelser. Man låter produktionen fortgå trots att förutsättningarna brister Säkerhet är inte integrerat i verksamhet och produktion. Otydliga säkerhetsmål, bristfällig uppföljning. Otillräcklig hantering av säkerhet i upphandlingar. Bristfällig uppföljning av krav mot t ex underleverantörer. 21 2014-03-16

Ofta återkommande brister i riskhantering (2) Säkerhetsrelaterad teknisk utrustning dåligt underhållen, ur funktion, dåligt anpassad efter verksamheten, används ej som avsett. Risker identifieras ej, identifierade risker hanteras ej. Otydliga ansvarsgränser inom organisationen och mot underleverantörer. Brister i kommunikation. Överlämningar, informationsspridning, samverkan 22 2014-03-16

Systemsäkerhet i arbetslivet: Förklaringar och gemensamma mönster Kecklund, Arvidsson & Lindvall Artikel i tidskriften Arbetsmarknad & Arbetsliv som publiceras under år 2014 23 2014-03-16

Tack! Mail: lena.kecklund@mto.se Web: www.mto.se 24 2014-03-16