Flickor med autism och/eller ADHD Växjö, Attention, 15.10.2015 Svenny Kopp Specialist i barn-och ungdomspsykiatri, med.dr. Gillbergcentrum, Göteborgs Universitet Psykiatri, Stenblommans Vårdcentral, Kungsbacka 1 Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? ovanligt tillstånd med tidig debut (2-3%) oskolmisslyckanden är vanliga oadhd är en riskdiagnos oflickor med ADHD och autism diagnosticeras senare än pojkar med samma diagnoser okunna ge flickorna rätt pedagogiskt stöd 2 Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning? oge föräldrar pedagogiskt stöd och minska föräldrastressen okunna ge farmakologisk behandling olivsperspektiv o Stödinsatser från samhället 3 1
Neurodevelopmental disorders (DSM-5) Begåvningshandikapp Social och kommunikativ störning Ospecificerad kommunikativ störning Autism ADHD Specifika inlärningssvårigheter Motoriska koordinationssvårigheter Tourettes syndrom och kronisk tic störning Vad påverkar den psykiska hälsan? God sömn Många goda sociala kontakter Goda kognitiva resurser Omhändertagande föräldrar God familjeekonomi 5 ADHD 2
Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte fixar skolan? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig mer? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir strul med kompisarna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så arg? 7 Vad innebär det att ha ADHD? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet Bristande tillgång till arbetsminne och styra sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra 8 Problem med DSM-5 och diagnosen ADHD hos flickor Kriterier satta efter pojkar 6-11 år Beteendet skall finnas i två olika miljöer 9 3
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan Pillande, skrivande, kladdande, tuggande Hyperpratar Hyperreagerar Hypersocial (vet vad alla gör) Lämnar aktiviteter (matbordet) Pedantiskt städande Tanketrängsel 10 Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga 11 Ladylike och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne 4
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren Pojken med ADHD är den vanliga ADHD-pojken medan flickan är den ovanliga ADHD flickan (Gaub & Carlson 1997) Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar 13 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) 14 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder Dödligheten är större hos unga kvinnor med ADHD än hs unga män 5
Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än hyperaktiva och impulsiva flickor(wheeler & Carlson 1994) Flickor med ADHD är mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002) 16 Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD? Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002) Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende (Blachman2002,Thurber 2002) Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002) Fler tonårsgraviditeter 17 Att leva med en tonårig flicka med ADHD Living at the edge of one s capcity (Hallberg et al. 2008) Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen Se till att hon tog sin medicin Hjälpa henne ur svåra situationer Ringde mödrarna många ggr per dag Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val Flickans mående kunde växla på sekunden Inte ovanligt med fysisk misshandel och grova förolämpningar gentemot modern Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska smärtsyndrom Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år) 6
ADHD-symptomen hos flickor varierar med åldern 19 Hur ser skolsvårigheterna ut? Kan inte lyssna/koncentrera sig Låtsas som hon förstått Dagdrömmer Pratar för mkt Frånvaro från vissa lektioner Är inte med i idrott Kommer för sent Skolkar utvalt Icke godkända betyg Lämnar inte in arbeten i tid Är oförskämd Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt beteende, som är grundat på för lite information Mer lättstressade, gör sämre val 7
Riskutveckling för flickor med ADHD Skolmisslyckande (Biederman et al.1999, Hinshaw, 2002) Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins 2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) Annat missbruk speciellt i kombination med uppförandestörning (Molina, Bukstein, Lynch,2002) Tidig graviditet (Barkley 1994, Arnold 1996) Olyckor 22 Riskutveckling för flickor med ADHD Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) Sexuella beteendeproblem (Monuteaux, Faraone, Gross, Biederman 2007) Ätstörning, depression och bipolär sjukdom (Biederman 2006) Sjävskadande beteende,självmordstankar, självmord (Rucklidge & Tannock) Språkliga svårigheter autistiska drag Ångest ADHD Flicka Trotssyndrom/ uppförandes törning Sömnsvårigheter Missbruk Depression 8
Differentialdiagnoser vid ADHD Autismspektrumstörning Bipolär sjukdom Depression Dyslexi Trotssyndrom PTSD 25 Diagnostiska svårigheter oförskoleflickor med extrem hyperaktivitet outagerande tonårsflickor oflickor i åldern 14-16 år otraumatiserade flickor 26 Vilka flickor med ADHD och/eller ASD upptäcks sent? De flesta flickor som inte har ett utagerande beteende utanför hemmet Begåvade flickor Flickor med emotionella svårigheter Flickor i tonåren med utagerande, struligt beteende Flickor med god social kompetens Flickor från socialt välfungerande, stödjande, ambitiösa familjer 9
Flickor med autismspektrumstörning Varför? Varför måste jag vara med andra barn? Varför är det så svårt att förstå vad människor menar? Varför är jag så rädd för så mycket? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste man kramas? Varför måste jag borsta tänderna? Varför måste jag gå till skolan? Moderns största oro vid söktillfället för 100 klinikflickor, Flickprojektet 1999-2001 Största problem(en) Procent % 1 Humörsutbrott 56% 2 Koncentrationssvårigheter 48% 3 Sociala interaktionssvårigheter 44% 4 Beteendeproblem 39% 5 ADL-hygien problem 32% 6 Energilös, igångsättningsproblem 30% 7 Kommunikationsproblem 29% 8 Hyperaktivitet 29% 9 Inlärningssvårigheter 25% 10 Emotionella problem 25% 30 10
Vad innebär det att ha autism? Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra människor Man har ingen drive för social interaktion Förstår inte meningen med att samtala Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser Problem med snabbhet i kognitiva processer Olika typer av ADHD Olika typer av autismer Andra tidiga svårigheter 0-3 år Tidigt hyperaktiv Försenad språkutveckling Trillar ofta Lyssnar inte 33 11
Språkförsening/avvikelse vid autism Kan se ut på flera olika sätt Jollrar-babypratar inte/eller mkt lite Börjar prata senare Börjar aldrig tala Börjar prata men talutvecklingen avstannar under något år Talutvecklingen går tillbaka Tidig talutveckling med avancerade ord tidigt Annan språkrytm Stereotypa fraser Echolali Initierar mer sällan ett samtal eller svarar på tilltal 34 Förspråkliga brister =sammanhängande med gemensam uppmärksamhet vid autism Annorlunda blick Bristande glädje i blicken Brist på turtagning mellan barn och förälder Pekar inte, visar inte eller tittar inte åt samma håll 35 Vad ligger bakom de autistiska symptomen? (The default network) Svårt att avläsa ansiktsuttryck Långsammare i att känna igen kända ansikten Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka) Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker, tankar om andras behov Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan att se delar och helheter Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet, avslutar inte uppgifter 12
DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan) 2013 Förändringar från DSM-IV: En diagnos istället för flera = Autism(ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd) Två kriteriegrupper istället för tre= Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en symptomgrupp Sensoriska kriterier ingår under stereotypier DSM-5 Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8) varav alla 3 inom socialinteraktion - kommunikation och minst en på repetitivt beteende Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos Könskvot för Aspergers syndrom/högfungerande autism Könskvot (pojkar:flickor) 4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993) 2:1 (S.Lesinskiene 2000) 1.5:1 (M-L.Mattila 2003) 39 13
Lorna Wing 1981 *Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men det visade sig att dom hade samma sociala interaktions problem som pojkarna *Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska problem 40 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD McLennan et al. 1993 Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor 41 Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen Föräldrar skattade mer sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem hos flickor än pjkar Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 42 14
Flickor med ASD och special intressen Pysslar, konstruerar Ritar, målar Läsa (fantasy, manga) Serier Olika kulturer Samlar på saker Parfymer, krämer Kända personer, musikband Kyrktorn Pippi Långstrump Dekaler Smink, utseende 43 Flickor med ASD och special intressen Hundar Katter Fåglar Arabiska fullblod Andra hästar Små gnagare Dinosaurier Ormar 44 Vad flickor med autism sagt om människor och djur Rädd för andra människor Vill ha kamrater, men vet inte hur man gör Tycker inte om människor Irriterar sig på människor Vill helst inte prata med någon Tycker bättre om djur Förstår djuren Känner sig som ett djur 45 15
ätstörning Ångest Sömnsvårigheter Autismspektrumstörning Flicka Trotssyndrom i hemmet 46 Andra diagnoser som flickor med autism oftare får * ADHD * Selektiv mutism * Anorexia nervosa *Tvångssyndrom 47 Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Mer ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Är ensam Undviker kravsituationer och vägrar Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter- speciell mat Leker ofta djur Inte ovanligt med specialintressen/eller projekt 16
Vilka flickor upptäcks med ADHD, och/eller ASD upptäcks tidigt? Flickor med mycket försenad språkutveckling Flickor med tidiga utbrott på dagis och skola och där hon slår andra Mycket stora svårigheter att lära sig läsa Flickor med frekventa tics Flickor med svår DAMP Att ta med hem Upptäck flickor tidigare Tro på föräldrarnas berättelse Förstå att det finns olika sätt att bete sig på i olika miljöer för flickan Prioritera flickremisser Screena för både ADHD och autistiska symptom tidigt Tänk alltid på ADHD och autism vid depression och suicidförsök 17