Bengt Jeppsson. Kirurgiska kliniken SUS Malmö 2012-01-14

INTRODUKTION TILL PRAKTISK VÄTSKETERAPI VID GASTROINTESTINAL KIRURGI Bengt Jeppsson Kirurgiska kliniken SUS Malmö 20120114

VÄTSKESORTIMENT Elektrolytlösningar används för att täcka extracellulära salt och vattenförluster. Det vätskesortiment som förekommer vid UMAS framgår ur tab 1. Överst anges innehållet i extracellulärvätskan. Tabell 1 INFUSIONSLÖSNINGAR Katjoner (mmol/l) Anjoner (mmol/l) Kcal MOSM Na K Ca Mg Cl HCO3 HPO4 Acetat Rehydrering Op Extracellulär vätska Rehydrex med glukos 142 4 2.5 1.5 103 27 3 290 70 45 25 270 klorid 154 154 2 (Ringer 147 4 2.3 156 290 Ringeracetat 130 4 2 1 110 30 2 Chockbehandling ECVförluster Macrodex med NaCl Ringeracetat Ringerdextran 60 Albumin 50 mg/ml 154 154 300 130 4 2 1 110 30 270 130 2 Syrabasrubbning Tribonat 21 2 20 0 bikar Bonat (0.6 M) 60 60 klorid Rehydrex med 25 ml glucos är en isoton, balanserad elektrolytlösning avsedd för rehydreringsoch underhållstillförsel. Den lämpar sig bra för preoperativ rehydrering och är standardlösningen för peroperativ vätsketillförsel. klorid, s k fysiologisk koksalt, är inte fysiologisk och inducerar vid snabb tillförsel en hyperkloremisk acidos. Den är avsedd att täcka natriumkloridförluster. På samma sätt finns Ringers lösning som utöver natriumklorid har en liten tillsats av kalium och kalcium. Denna användes allt mindre för att undvika sammanblandning med Ringeracetat. Denna är en balanserad elektrolytlösning där en del av kloridinnehållet utbytts mot acetat vilket metaboliseras snabbt i levern till motsvarande mängd bikarbonat. Ringeracetat användes vid initial chockterapi. Dessutom finns kolloidala lösningar Macrodex med klorid och Ringer Dextran 60. Den senare är en 3procentig, isoosmolär, buffrad och lätt hyperonkotisk kolloidlösning. Den ger en måttlig volymexpansion och elektrolytsammansättningen liknar den i plasma. Eftersom medelmolekylvikten är lägre än den för Macrodex påverkas plasmaviskositeten och därmed mikrocirkulationen mer gynnsamt. Detta tillsammans med interaktion med faktor VIII torde ge en adekvat trombosprofylax om detta är önskvärt perioperativt. Albumin 50 mg har samma onkotiska effekt som plasma och ökar den cirkulerande blodvolymen. 2

För korrektion av syrabasrubbningar finns Tribonat och bikarbonat. bikarbonat skapar såväl natriumöverskott som koldioxidöverskott. Koldioxiden kan vädras ut via lungorna. Vid metabolisk acidos med samtidig dålig lungfunktion bör inte bikarbonat användas utan istället Tribonat. Tribonat är en kombinationsbuffert med en organisk buffert, protonacceptor, bikarbonat och acetat (tab 2). Denna lösning kan tillföras i perifer ven. Den bör inte ges vid njurinsufficiens. Den innehåller fosfor som avser att minska den hypofosfatemi som ses vid korrektion av metabolisk acidos. Tabell 2 TRIBONAT (, 250, 500 ML) Trometanol (Tris) 150 (organisk buffert, protonacceptor) Acetat bikarbonat Dinatriumfosfat 10 Fördelar: 1) Mindre risk för överkompensation 2) Minimal påverkan på PaCO 2 3) Låg Natillförsel 4) Låg osmolalitet (720) 5) Fosfortillskott Kolhydratlösningar är avsedda för tillförsel av energi och fritt vatten. Glucos är den viktigaste och i dag enda kolhydratkällan. Som framgår av tab 3 finns det glucos i stigande koncentration från 50 till mg/ml med olika standardiserade elektrolyttillsatser. I princip skall den 5procentiga lösningen användas för preoperativ vätsketillförsel medan den 10procentiga lösningen är standardlösningen för postoperativ kolhydrattillförsel. Tabell 3 INFUSIONSLÖSNINGAR Katjoner (mmol/l) Anjoner (mmol/l) Kcal MOSM Hypotona Kolhydratlösningar Na K Ca Mg Cl HCO3 HPO4 Acetat Glykos 50 mg/ml 200 300 Glykos mg/ml 0 600 Glykos mg/ml med Na, K 20 1.5 23 0 750 Tillsatslösningar med elektrolyter används för att täcka dygnsbehovet då elektrolytinnehållet i standardlösningen inte är tillfredsställande. Addex ammoniumklorid användes för att korrigera metabolisk alkalos, framförallt vid ventrikelsekretförluster då lösningen ger H + och Cl. Ammoniumjoner metaboliseras till urea i levern och urea utsöndras via njurarna. Försiktighet vid tillförsel vid dålig leverfunktion! Det finns två tillsatslösningar för kalium, Addex och Addex klorid. Om en patient är alkalotisk p g a kloridförluster är tillförsel av Addexklorid att föredra framför Addex, som mer skall användas till patienter med acidos. Addex Magnesium bör ges med försiktighet vid njursvikt. AddexElektrolyt innehåller samtliga 3

elektrolyter. Kalciumklorid kan ges outspätt intravenöst vid manifest hypokalcemi men tillsätts ofta 500 ml glucoslösning. Fosfat i form av Addiphos bör alltid ges i den posttraumatiska fasen. Tribonat finns också som tillsatslösning i form av Addex THAM. TILLSATSLÖSNINGAR AddexAmmoniumklorid 4M (2.4 mg/ml) (20 ml) 1 ml = 4 NH 4 +, 4 Cl Addexklorid (20 ml) 1 ml = 4 Na +, 4 Cl Addex (10 ml) 1 ml = 2 K +, 1.4 Ac, 0.4 fosfat Addexklorid 150 mg/ml (20 ml) 1 ml = 2 K +, 2 Cl AddexMagnesium (10 ml) 1 ml = 1 Mg 2+, 1 SO 4 2 AddexElektrolyt Na + 1,3, K + 0,7, Ca 2+ 0,6, Mg 2+ 0,6, Cl 1,3, Ac 0,7, Fosfat 0,25 CalciumSandoz 1 ml = 9 mg Ca bikarbonat 50 mg/ml ( ml 1 ml = 0.6 Na +, 0.6 HCO 3 AddexTham (150 ml) buffertkapacitet 150 mmol/50 ml PERIOPERATIV VÄTSKEBEHANDLING Preoperativt Patienter som tas in för elektiv kirurgi uppvisar sällan störningar av vätskebalansen. De vanligaste förekommande rubbningarna är elektrolytrubbningar orsakade av diuretikaterapi med hypokalemi och hypomagnesemi. Dessutom förekommer ibland malnutrition men detta behandlas i annat kompendium. Peroperativt Under operationen förlorar patienten vätska och elektrolyter genom perspiration, urinproduktion, exsudation, och förskjutning av vätska från extracellulärrummet till intracellulärrummet där storlekarna av dessa förluster framgår av tab 4. Den peroperativa förlusten är huvudsakligen hypoton och varierar mellan 200 till 600 ml per timme. Tabell 4 PEROPERATIVT Förluster Perspiratio 50250 ml/h Urinproduktion Exsudation Förlust av ECV Hypoton förlust ml/h 200 ml/h ml/h 200600 ml/h Riktlinjer för den peroperativa behandlingen är att ersätta vattenförluster och hålla en kontinuerlig kolhydrattillförsel. Den peroperativa behandlingen består av 2.5procentig glucoslösning varvat med Ringeracetat. Dessutom ges Macrodex, plasma eller Albumin för att ersätta proteinförluster och som plasma expander. Det är viktigt att hålla en konstant låg kolhydrattillförsel eftersom patienter inte kan svara med vanliga tecken på hypoglykemi. Det finns risk för detta då leverns glukogenförråd kan vara tömda preoperativt och glukoneogenesen inte fungerar. 4

RIKTLINJER FÖR PEROPERATIV BEHANDLING Ersätt vattenförluster Kolhydrattillförsel Glukos 2.5 eller 5 % Ringeracetat (Macrodex, plasmaalbumin) I samband med operation sker en del hormonella förändringar som har direkt effekt på vätskebalansen. Vid allt kirurgiskt trauma sker en frisättning av ADH och aldosteron. Denna frisättning gör att patienter i samband med operation har en tendens till vätske och natriumretention. Man får vidare en frisättning av de vanliga stresshormonerna adrenalin, kortison och glukagon vilka genom en glukogenolys och glukoneogenes samverkar till en blodsockerstegring. Man får samtidigt en ökning av BMR (basal metabolic rate) vilket leder till en ökad energikonsumption. Glukoneogenesen leder i sin tur till en proteolys och patienterna är i en negativ kvävebalans. HORMONELLA FÖRÄNDRINGAR ADH Vätskenatriumretention Aldosteron BMR Ökad energikonsumtion Glykogenolys Adrenalin Blodsockerstegring Glukoneogenes Kortison, Glukagon Negativ kvävebalans Graden av dessa förändringar står givetvis i relation till det operativa traumats storlek. De finns dock alltid i någon utsträckning. Allt som vi gör med patienten för att mildra stressituationen såsom adekvat smärtlindring etc, minskar också de hormonella förändringarna. Postoperativt Inför ordinationer av den postoperativa vätsketillförseln är det viktigt att bedöma pat:s förluster. POSTOPERATIVA VÄTSKEFÖRLUSTER 1. Extrarenala A. Perspiratio insensibilis (relativt litet elektrolyter) 600 ml (12 ml/kg/dygn eller 20.5 ml/m 2 /h). Betingas av: vattenånga i utandningsluft (ca 0ml). Avdunstning från kroppsytan (ca 600 ml) 2. Renala förluster 3. Sonder, drän etc B. Svettning (elektrolytrik). Vid feber ökar förlusterna med c:a 200300 ml/1 o C över 37 o C. C. Faeces (ca 200 ml H 2 O/dygn Det är lättast att kompensera för de renala förlusterna och förluster via sonder och drän etc då vi får dessa direkt uppmätta i ml. Övriga förluster är perspiratio insensibilis som är elektrolytfattig och betingas av vattenånga i utandningsluften och avdunstning från kroppsytan. Den uppgår till max 1 liter per dygn. Till detta kommer svettning som är elektrolytrik och ökar med stigande temperatur. Förluster via faeces kan vi i regel bortse ifrån i det tidiga postoperativa förloppet. 5

Riktlinjer för den postoperativa tillförseln är att ersätta vattenförluster och att hålla en konstant kolhydrattillförsel som inte bör understiga 200 g glucos per dag. Detta minskar glukoneogenesen. Cirka 200 g per dag är den obligata kolhydratillförsel kroppen bör ha för att i en akut situation täcka energibehov av vitala organ såsom hjärta, hjärna och röda blodkroppar. Utöver detta skall vi ge patientens basala behov av natrium och kalium samt extra förluster. RIKTLINJER FÖR POSTOPERATIV BEHANDLING Ersätt vattenförluster. Kolhydrattillförsel. Minskar glukoneogesen 200 g Salter: Na+ 1 mmmol/kg/dygn. K+ 0.5 mmol/kg/dygn. Glucos 10 %. Standardlösning för postoperativ vätsketillförseln är 10procentig glucos med elektrolyttillsats. Följande exempel illustrerar den rutinmässiga postoperativa vätsketillförseln: En 65årig man, tidigare frisk, opereras med en främre resektion p g a cancer. Under operationsdygnet erhåller pat 2 liter 2.5procentig glucos, 500 ml Macrodex och 1 liter Ringeracetat. Han erhåller dessutom 4 enheter blod. Patienten väger kg, och morgonen dag 1 har han en temperatur på 38.5. Man uppskattar hans volymbehov till mellan 2 till 3 liter och väljer att ersätta honom med 2 liter 10procentig glucos med tillsats av Na och K. Man väljer här att ge honom lite mindre volym än den beräknade för att undvika vätskeretention och svullnad i anastomosområdet i lilla bäckenet. Han får standardtillförsel av Na och K. En hypokalemi underhåller en postoperativ tarmparalys och det är därför viktigt att adekvat substituera K. Pat får samma vätsketillförsel fram till tredje postoperativa dagen. Det intressanta är att notera patientens urinvolymer som går ner sakta under dag 1 och 2 för att öka på dag 3. Denna dag kan man räkna med att han också nu är mer mobiliserad och hans stressvar minskar och därmed också hans ADH och aldosteronpådrag med upphävande av den vätskeretention som föreligger omedelbart postoperativt. Tabell 5 HB Erytrocyter, volymfr Kreatinin TILLFÖRSEL Vätska per os/sond Glucos 2.5 % Glucos 10 % Ringeracetat VÄTSKEBALANSLISTA Opdag Dag 1 Dag 2 Dag 3 102 31 70 141 3.4 60 SUMMA VÄTSKETILLFÖRSEL FÖRLUSTER Urin Sond/kräkning Ptvikt Blodtillförsel 1850 300 2 påsar 143 3.8 300 600 139 3.7 60 0 1300 2550 85 6

Hur länge är det då tillfyllest att endast ge patienten lågprocentig glucostillförsel efter operation. Under förutsättning att patienten inte har någon malnutrition preoperativt kan man ge en hypokalorisk kolhydrattillförsel under max en vecka. I dag får patienten i regel börja inta peroral tillförsel så fort det postoperativa illamåendet hävts. I samband med bukkirurgi kan man i regel på tredje, fjärde till femte dagen postoperativt avgöra med relativt stor säkerhet om patienten uppvisar ett normalt postoperativt förlopp eller en komplikation kan förväntas. Om patienten vid denna tidpunkt misstänks ha en komplikation till exempel på grund av stigande temperatur, ökande tarmparalys, svårmobilisering eller tilltagande smärtor skall man direkt ge patienten TPN. Om man inte med säkerhet kan avgöra detta men inte är nöjd med enbart kolhydrattillförsel är tillförsel av nutritionslösningar via perifer ven fullgoda alternativ. Dessa lösningar ger ett hyggligt basalt tillskott av alla näringsämnen. Vätsketerapi vid gastroenterologiska sjukdomstillstånd Det är bra att rekapitulera den normala fysiologiska sekretionen i magtarmkanalen. Av fig nedan framgår de volymer och dess elektrolytinnehåll som dagligen secerneras i gastrointestinalkanalen. Det är lätt att förstå att det uppstår väldigt olika rubbningar vid förluster av olika sekretioner. Na + K + Cl HCO 3 H + Volym Perspiratio 20 10 45 Saliv 30 20 30 10 Ventrikel 50 15 120 5 50 Galla 145 5 35 500 Pankreas 1 5 75 Tarm 120 10 25 2500 7

Vätskebalansrubbning vid förlust av ventrikelsekret Detta är den vanligaste rubbningen och drabbar alla patienter med hinder i ventrikel eller pylorus såsom ulcus och tumör och vid kontinuerligt ventrikeldränage via sond. Kroppen förlorar utöver vatten framförallt vätejoner, kloridjoner och i viss utsträckning kaliumjoner. Vattenförlusten täcks i första hand från extracellulärrummet. En extracellulär dehydrering leder till stigande hematokrit och minskande cirkulerande plasmavolym. Patienten upplever stark törst. Kloridförlusten är större än natrium och vi får i ECV ett överskott på natrium. Kloridjonerna ersättes av bikarbonatjoner och det utvecklas en hypokloremisk alkalos. Denna kompenserar kroppen genom att retinera kolsyra så att vätejoner kan frigöras genom dissociation av H 2 CO 3. Ventilationen minskar. Njurarna deltar också i kompensationen genom en ökad utsöndring av bikarbonat med samtidigt minskad vätejonutsöndring. förlusten kompenseras huvudsakligen från intracellulärrummet. joner vandrar ut ur celler medan natriumjoner och vätejoner vandrar in. Man får en extracellulär hypokloremisk och hypokalemisk alkalos och intracellulär acidos. Många patienter behandlas i dag med syrahämmare vilka minskar vätejonkoncentrationen i magsaften. Vätejoner ersätts då till stor del av natriumjoner med en motsvarande höjning av ph. Förlusten blir på samma sätt då större av natriumjoner. VÄTSKEBALANSRUBBNING VID FÖRLUST AV VENTRIKELSAFT Förluster: H 2 O H + Cl 7090 mmol/l 120 mmol/l 1020 mmol/l (H 2 Receptorblockerare) K + ECV ICV, törst, hemokoncentration Cl förlust > Na + förlust överskott av Na + i ECV Cl ersättes av HCO 3 hypoklorämisk alkalos Kompensation: CO 2 retention H 2 CO 3 HCO 3 + H + Njurar: förlust av Na HCO 3 K + förlust kompenseras från ICV, Na + +H + ICV Extracellulär alkalos + intracellulär acidos Hypokalemisk alkalos Följande fall illustrerar det praktiska handläggandet: Det rör sig om en 37årig man, 70 kg, med långvariga epigastralgier. Har på senare tid fått en exacerbation av sina smärtor. En vecka före ankomsten till akutintaget tillstöter småkräkningar efter måltider. Patienten söker akut på kvällen, efter att han sedan två dygn inte fått behålla någon vätska alls. Hans laboratorieprov framgår ur vätskebalanslistan. Patienten har högt Hb och haematokrit och också en kreatininstegring. Han uppvisar en hyponatremi och hypokalemi samt ett kalcium i nedre normalgränsen. Patienten är kraftigt metabolt alkalotisk med base excess på 16, han retinerar koldioxid men kan trots detta hålla en adekvat PO 2 koncentration. 8

Tabell 6 VÄTSKEBALANSLISTA Dag 1 Dag 2 Dag 3 HB Erytrocyter, volymfr Leukocyter Kreatinin Calcium Basöverskott Vätejonaktivitet, Bph Koldioxid, BPCO 2 Oxygen, B PO 2 168 52 7.9 600 133 3.2 2.2 +16 7.52 7.8 9.5 136 510 134 3.6 2.6 +3.8 104 3 138 4.7 2.6 2.5 TILLFÖRSEL Calcium Vätska per os/sond Glucos 2.5 % NaCl 1 10 200 300 SUMMA VÄTSKETILLFÖRSEL 00 5000 3300 FÖRLUSTER Urin Sond/kräkning 2300 10 1500 450 Ptvikt 70 En metabolisk alkalos skall behandlas om ph är 7.50 eller över, eftersom phvärden över 7.55 kan vara letala. För att lösa denna situation börjar vi med att uppskatta patientens vätskebehov. Patienten har kräkts kontinuerligt i nästan 2 dygn. Vi kan misstänka att patienten har ett ulcus i pylorus eller bulbus duodeni med total stopp i denna region. Patienten har sedan insjuknandet förlorat 33.5 liter vätska i ventrikelsekret och salivförluster samt cirka 1.5 liter perspiratio och urin och bör således ha ett initialt deficit på cirka drygt 5 liter. Man väljer att tillföra 5075 % av denna volym initialt. För att beräkna den mängd syra som behöver tillföras för full kompensation används formel: 0.3 x BE x KV = totalt syrabehov (mmol). Vi får då fram att patienten behöver cirka 3 mmol syra för full kompensation. Eftersom patienten redan har flera kompensationsmekanismer verksamma väljer vi att i första omgången ge halva det beräknade behovet för att inte överkompensera patienten. Man kan korrigera en metabolisk alkalos på i princip tre sätt: Lättare metabolisk alkalos kan behandlas med tillförsel av natriumklorid. Genom att öka kloridkoncentrationen i ECV minskas bikarbonatkoncentrationen. Ammoniumklorid ger tillskott av vätejoner och kloridjoner. Saltsyra kan ges i en apoteksberedd lösning på 60 mmol per 500 ml koksalt. Den ges i en takt av 10 mmol per timme via central venkateter. 9

RIKTLINJER FÖR ALKALOSBEHANDLING Insättes vid ph > 7.50 ph NaCl Cl HCO 3 NaCl NH 4 Cl, Obs! leverfunktion HCl 60 mmol/500 mmol 10 mmol/h i CVK 0.3 x BE x kg = syrabehov (mmol) "Halvregeln" Obs! K, Ca Patienten korrigeras enligt den första modellen och erhåller 2 liter koksalt samt 2 liter 5procentig glucos med extra tillsats av natrium. Dessutom ges en relativt kraftig kaliumtillförsel för att behandla hypokalemin vilken ytterligare förvärras vid korrektionen. Två timmar efter det att infusionsterapin startats får patienten generella kloniska kramper i extremiteterna. Detta betingas av att patientens joniserade kalkhalt sjunker i plasma vid rehydrering. Han ligger redan vid nedre normalgränsen på Skalk och vid en kraftig alkalos föreligger ytterligare minskning av den joniserade kalkhalten. Joniserad kalk är väsentlig för normal perifer neurotransmission och vid en akut brist får man en tetani. Detta kallas tetania gastrica eftersom det ofta ses vid kraftig metabol alkalos, utlöst av ventrikelsjukdom. Den korrigeras enklast genom tillförsel av 10 ml kalciumkloridlösning. På morgonen den 17 noteras att pat har blivit utspädd, hans kreatinin sjunker och urinvolym tilltar. Hans base excess har minskat. Tillförseln fortsätter enligt samma principer och på dag tre kan patienten börja inta vätska per os och de akuta problemen är överståndna. Vätskebalansrubbning i förluster av galla och pancreassaft Förluster via gallfistlar eller pancreasfistlar är betydligt ovanligare. Man får då förluster av en alkalisk vätska och förlusterna kan vara betydande. Man förlorar dessutom stora mängder natrium och kalium. Förlusten av alkalisk substans ger tendens till phförskjutning åt det sura hållet. Förlusten av bikarbonat kompenseras genom en ökad ventilation så att koldioxidretentionen minskar. Man får genom förlusten av bas en kompensatorisk ökning av klorid i extracellulärrummet (ECV). Det uppkommer en hyperkloremisk acidos. Vätskeförlusterna leder till hemokoncentration. Det föreligger också en renal kompensation med ökad utsöndring av vätejoner och retention av bikarbonat. Dessutom har man en intracellulär kompensation där vätejoner vandrar intracellulärt i ett utbyte mot kalium och natrium. VÄTSKEBALANSRUBBNING VID FÖRLUSTER AV GALLA OCH PANKREASSAFT Förluster: Na + 2002 mmol/l K + 1020 mmol/l HCO 3 1 mmol/l H 2 O Förlust av bikarbonat. Kompensatorisk ökning av Cl Acidos Respiratorisk kompensation (ökad ventilation) p CO 2 EVC Hemokoncentration Renal kompensation: ökad utsöndring av H + och retention av HCO 3 Intracellulär kompensation: H + vandrar intracellulärt i utbyte K + och Na + 10

Detta tillstånd illustreras av följande sjukhistoria: En 65årig man som väger 62.1 kg, inkom med buksmärtor och en 10 kg viktnedgång samt tyst ikterus. Man finner en tumörförändring i övre delen av choledochus, denna kan inte dräneras endoscopiskt varför det anlägges ett PTCdränage där spetsen ligger i duodenum för internt dränage. Det interna dränaget fungerar inte och patienten får stora förluster av pancreasduodenalsaft och galla via PTC:n med dagliga förluster över 3 liter. Som framgår ur vätskebalanslistan är patienten intorkad, har lågt albumin, lågt natrium och ett högt kalium samt en metabolisk acidos med base excess 13. Tabell 7 HB Erytrocyter, volymfr Leukocyter Kreatinin Albumin Glucos Calcium Basöverskott TILLFÖRSEL VÄTSKEBALANSLISTA Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 127 46 9.0 81 29 7.7 127 6.1 13 7.7 127 6.0 5 114 38 138 7.6 126 5.3 2.1 2.5 4.6 127 4.2 Vätska per os/sond Glucos 5 % NaCl Glucos 10 % 160 500 160 0 2 1050 160 1075 Na bic 120 60 SUMMA VÄTSKETILLFÖRSEL 3500 40 6050 5075 FÖRLUSTER Urin PTC 1050 3375 Ptvikt 62 0+ 3475 1650 2600 0 1150 1075 Vi börjar med att uppskatta patientens vätskedeficit. Han uppvisar tecken på påtaglig till svår dehydrering (se nedan) och bör ha ett vätskedeficit på 4 till 6 liter. Vi beräknar därefter tillförsel av buffert enligt formeln och finner att patienten har ett behov av 2 mmol bas. Som tidigare nämnts är det viktigt att inte överkorrigera. En alkalos är farligare än en acidos. Pat har stora natriumförluster (1150 mmol natrium/l). Kompenseras detta enbart med natriumklorid får man ett överskott av kloridjoner. Därför skall det förlorade natriumet ersättas till 2/3 med natriumklorid och till 1/3 med natriumbikarbonat eller liknande. Man fortsätter tillförseln på samma sätt de följande dagarna. Patientens acidos korrigeras och samtidigt sjunker Skalium. Trots relativt stor natriumtillförsel ligger fortfarande natrium i underkant efter tre dagars terapi. Samtidigt som pat:s vätskebalansrubbning korrigeras riktas åtgärder för att minska den stora förlusten via PTCkatetern. 11

RIKTLINJER FÖR ACIDOSBEHANDLING Kontrollera lungfunktion, cirkulation bikarbonat. 150 mmol Na + binder 1 l H 2 O laktat, acetat Organisk buffert, Tribonat 0.3 x BD x kg = basbehov (mmol) Obs! Na, K, Glykos "Halvregeln" Ileus Ileus kan ur många synpunkter delas in i hög och låg ileus. Med hög ileus menas ett tarmhinder i tunntarmen ned till mellersta delen av ileum. Vid sådant tillstånd sker en snabb förlust av vätska genom kräkningar. Dehydrering utvecklats snabbt och de vanliga kliniska och röntgenologiska ileustecknen saknas. Låg ileus förekommer vid hinder vid terminala ileum och colon. Vid detta tillstånd sker ett visst vätskeutbyte i tarmkanalens övre delar. Dehydrering utvecklas därför långsammare och då patienten kommer till sjukhus föreligger ofta varierande grad av dehydrering och cirkulationspåverkan. Hög ileus Här förloras avsevärda mängder digestionssaft med kräkningar och stora förluster uppkommer på kort tid. Vid tillståndet förloras tillsammans med ventrikelsekret även gallapancreassekret och tarmsaft varefter förlusten i stort sett är neutral. Föreligger någon phrubbning så är den vanligen metabolisk acidos betingad av dehydrering och cirkulationspåverkan. Utöver den vanliga kirurgiska bedömningen är det viktigt att bedöma: grad av dehydrering och grad av cirkulationspåverkan. Det gäller att bedöma den uppkomna bristen hos patienten samt ersätta detta utöver det normala dygnsbehovet. Vätskebristen kan grovt indelas i följande grader: Måttlig dehydrering innebär att det saknas påtagliga tecken på intorkning eller cirkulationspåverkan. Patienten klagar över törst. Bristen motsvarar 23 % av kroppsvikten och hos en vuxen motsvarar detta 15002500 ml. Påtaglig dehydrering medför nedsatt hudturgor, torra slemhinnor och nedsatt urinproduktion. Den perifera cirkulationen är i stort sett intakt. Detta motsvarar en brist på 5 % av kroppsvikten vilket är ungefär 350000 ml. Svår dehydrering innebär chock. Förutom de kliniska tecknen på intorkning ses också en påverkan av den perifera cirkulationen. Hemokoncentration föreligger men också en allvarlig sänkning av natrium i serum. Bristtillståndet motsvarar maximalt l0 % av kroppsvikten eller 007000 ml. HÖG ILEUS Snabb dehydrering och elektrolytrubbning Förluster: H 2 O, Na +, HCO 3, Cl, K + PH sällan rubbning: ibland metabolisk acidos Observera: dehydrering och Cirkulationspåverkan Måttlig dehydrering (23 %) 1500 Påtaglig dehydrering (5 %) 350000 Svår dehydrering (510 %) 007000 12

Följande patientexempel illustrerar ett högt ileus: Det är en 23årig kvinna som appendectomerats för tre år sedan och för ett år sedan haft en subileusattack. Hon inkom med sex timmars anamnes på intervallsmärtor och kräkningar. Kliniska diagnosen av ileus är uppenbar. Av laboratoriestatus framgår att patienten är måttligt dehydrerad. Ett observandum är leukocytosen som i frånvaro av annan direkt anledning skulle kunna betingas av en hotande strangulation och skärper indikation för tidig operation. Tabell 8 HB Erytrocyter, volymfr Leukocyter Kreatinin Amylas Basöverskott TILLFÖRSEL Glucos 5 % Ringeracetat NaCl VÄTSKEBALANSLISTA Dag 1 Dag 2 Dag 3 161 49 17.6 74 142 3.8 2.1 + 0 150 135 4.9 160 145 4.4 SUMMA VÄTSKETILLFÖRSEL FÖRLUSTER Urin 500+ 10 Patienten har en kort anamnes och hennes vätskeförlust torde ligga i storleksordningen två liter. Den uppkomna vätskebristen utgörs i det närmaste av isoton vätska. Det är rimligt i detta läge att starta med en parallell infusion av ml Ringeracetat och ml 5procentig glucos med tillsats av mmol natrium och 20 mmol kalium. En begynnande diures markerar att patienten är färdig för operation. HÖG ILEUSBEHANDLING Ersätt: det normala behovet Pågående förluster Uppkommen brist Ringeracetat 5 % Glykos Albumin Låg ileus Vid detta tillstånd utvecklas vätske och elektrolytrubbningarna långsamt. På grund av lång anamnes kommer patienter ofta in i ett påtagligt dehydrerat tillstånd med cirkulationspåverkan. Låga ileustillstånd orsakas ofta av tumörer och vi rör oss här då också med en äldre grupp patienter ofta med andra sjukdomar som komplicerar bilden. 13

LÅG ILEUS Vätske och elektrolytrubbningar utvecklas långsamt Förluster: H 2 O, NaCl, K + Metabolisk acidos Ofta påtaglig dehydrering och cirkulationspåverkan En patienthistoria illustrerar: En 75årig kvinna som tidigare gallopererats, har angina pectoris och cor incomp och medicinerar regelbundet med Lanacrist och Aldactone. Hon inkommer med fyra dygns anamnes på buksmärtor, kräkningar och upphävd faecesavgång. Vid undersökning på akutmottagningen är patienten påverkad och uppvisar tecken på påtaglig till svår dehydrering med dålig perifer cirkulation. Ur inkomstproven noteras att patienten är intorkad, har en lätt kreatininstegring och ligger relativt lågt i natrium och kalium samt är lätt acidotisk. Tabell 9 HB Erytrocyter, volymfr Leukocyter Kreatinin Glucos Basöverskott Vätejonakt, BpH Koldioxid, BPCO 2 Oxygen, PPO 2 TILLFÖRSEL VÄTSKEBALANSLISTA Dag 1 Dag 2 Dag 2 Dag 3 Dag 3 158 48 2.9 164 10.2 133 3.5 4.5 7. 3.1 7.9 128 36.5 3.9 134 2.7 6.0 127 37.4 6.6 136 3.5 134 37.8 8.9 228 127 3.1 2.0 7.47 3.3 18.7 Ringeracetat Glucos 5 % Na bic Glucos 10 % 160 2500 2500 250 2 00 NaCl Albumin 5 % 500 SUMMA VÄTSKETILLFÖRSEL 4990 4550 3350 00 FÖRLUSTER Urin Sond/kräkning Transversostomi 690 Ptvikt 60 665 1175 1050 1650 1430 126 36.1 267 127 3.5 Vi får räkna med att denna patient har ett initialt bristtillstånd på 005000 ml samt under de fyra gångna dygnen haft ett vätskebehov av ytterligare ml. Operationsindikationen är här inte överhängande och det är rimligt att ge patienten en förberedelsetid på åtminstone 12 timmar preoperativt för att få henne i så gott skick som möjligt. Hennes hjärtsjukdom begränsar sannolikt 900 0 14

infusionstakten. Av det beräknade deficit är det rimligt att initialt ge c:a hälften, ungefär fyra liter. Detta ges under 8 till 12 timmar. Vi beräknar mängden bas som skall tillföras för att korrigera base excess, och får då fram att patienten behöver cirka mmol bas. Genom att tillföra 2 liter Ringeracetat korrigerar vi patientens acidos samtidigt som hon tillföres vatten och elektrolyter. Utöver detta ges 2 liter 5procentig glucos med ytterligare tillsats av 160 natrium och kalium. Det är i detta läge med en lång anamnes viktigt att parallellt med vätsketerapin också ge kolloider i form av plasma eller albumin för att förbättra den perifera mikrocirkulationen. Efter 12 timmar tas nya prov. Vi finner då att trots excessiv natriumtillförsel hennes Snatrium inte har stigit och kalium sjunkit ytterligare. Hennes metabola acidos har försämrats sannolikt beroende på att vi förbättrat hennes perifera mikrocirkulation och sköljt ut ytterligare sura produkter. I detta läge tillförs ytterligare kalium, mer bikarbonat och då patienten svarar med begynnande diures kan hon nu efter ytterligare några timmar tas till operation och erhålla en transversostomi. LÅG ILEUSBEHANDLING Principer som vid hög ileus Tar längre tid Viktigt med kolloider Stomiflöden Patienter med framför allt ileostomi kan ibland uppleva att stomin plötsligt producerar stora mängder vätska (stomiflöden). Detta kan uppträda vid banala gastroenteriter, antibiotikabehandling, utlandsresor etc, men kan också uppträda utan någon synlig anledning och det kan snabbt leda till dehydrering. Patientexempel: 31årig man, som proktocolektomerats för sju år sedan p g a ulcerös colit, inkommer med ökat stomiflöde som startade efter ett besök i en pizzeria. Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Kroppsvikt HB EVF Kreatinin Basöverskott Albumin TILLFÖRSEL Glucos 5 % NaCl 55 165 48 120 125 3.7 5 42 160 2500 5000 54 159 46 127 3.8 3 39 300 5000 55 157 45 90 132 3.8 ±0 37 300 5000 56 150 42 82 134 3.9 0 34 300 00 55 147 79 137 3.9 0 32 300 SUMMA VÄTSKETILLFÖRSEL 7500 00 00 7000 6000 FÖRLUSTER Urin Stomi 720 60 1050 60 1200 6050 1150 5 1070 4200 56 1 39 77 138 4.0 0 31 300 1350 20 15

Patienten var vid inkomsten påtagligt intorkad, ordinerades fasta, intravenös vätsketillförsel och Imodium. Stomiflödet kompenseras liter för liter med dropp (NaCl). Vid långvariga stomiflöden måste även magnesiumförluster kompenseras. Patienterna kan själva kompensera enklare tillbud med att öka sitt intag av koksalttabletter. STOMIFLÖDEN Ökat NaClintag Magnesiumförluster Imodium 16